Bearbeiten von „ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)“ (Abschnitt)

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[geprüfte Version][Markierung ausstehend]
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=Medizinische Inhalte (CDA Body)=
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==Allgemeiner Aufbau des CDA Body==
 
==Allgemeiner Aufbau des CDA Body==
 
Der CDA Body eines CDA-Dokuments kann entweder "strukturiert" oder "unstrukturiert" angegeben werden.
 
Der CDA Body eines CDA-Dokuments kann entweder "strukturiert" oder "unstrukturiert" angegeben werden.
 
*scope
 
*scope
 
Alle anderen Attribute, wie z.B. rowspan sind explizit VERBOTEN!
 
Alle anderen Attribute, wie z.B. rowspan sind explizit VERBOTEN!
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=====bestimmte Zeilen der Tabelle ausblenden / aufklappbar machen=====
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In bestimmten Anwendungsszenarien ist es sinnvoll, einzelne Zeilen einer Tabelle auszublenden. Damit wird der Fokus auf wesentliche Informationen gelenkt. Die ausgeblendeten Daten können bei Bedarf durch einen Klick auf „Alles anzeigen“ am unteren Rand der Tabelle wieder eingeblendet werden.
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Um dieses Verhalten zu ermöglichen, sind zwei Schritte erforderlich:
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1. Zunächst muss im Stylesheet die Option "enableCollapsableTables" aktiviert sein. Diese sorgt auch dafür, dass Tabellen automatisch ausklappbar sind, wenn sie mehr als zehn Zeilen umfassen. <br/>
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2. Danach müssen die Zeilen, die ausgeblendet werden sollen, entsprechend markiert werden. Dafür wird im ersten <td> Element ein ID-Attribut gesetzt, welches mit "expandable_row" beginnt, wie man auch im folgenden Beispiel in der letzten Zeile der Tabelle sieht.
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=====Strukturbeispiel=====
 
=====Strukturbeispiel=====
 
Eine Tabelle hat das folgende Aussehen:
 
Eine Tabelle hat das folgende Aussehen:
 
       </tr>
 
       </tr>
 
       <tr>
 
       <tr>
−
         <td>n. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
+
         <td ID="expandable_row_2">n. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
 
         <td>n. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
 
         <td>n. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
 
       </tr>
 
       </tr>
 
Achtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT.  
 
Achtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT.  
 
{{EndYellowBox}}
 
{{EndYellowBox}}
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==CDA Body in EIS "Basic"==
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Neben den allgemein gültigen Aussagen über den grundsätzlichen Aufbau eines CDA Body, spezifiziert dieser Allgemeine Implementierungsleitfaden auch die Vorgaben, die ein ELGA Dokument in Interoperabilitätsstufe EIS "Basic" erfüllen muss.
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===Dokumente gemäß dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden===
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Der CDA Body kann unstrukturiert ("nonXMLBody") oder strukturiert ("structuredBody") angegeben werden. Die grundsätzlichen Richtlinien von CDA sind einzuhalten.
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Dieser Leitfaden macht keine speziellen Vorgaben für die Strukturierung des medizinisch-inhaltlichen Teils (CDA Body), dies erfolgt durch die jeweiligen speziellen Leitfäden.
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Siehe "[[#Allgemeiner_Aufbau_des_CDA_Body|Allgemeiner Aufbau des CDA Body]]".
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{{BeginILFBox}}
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<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
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Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentenklasse (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund etc.), MUSS dieser angewandt werden.
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Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich ("CDA Header") als auch im medizinischen Bereich ("CDA Body"), wie beispielsweise:
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* Welche Art von CDA Body ist zugelassen (nonXMLBody, structuredBody)
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* Welche Sektionen sind anzugeben (verpflichtend, optional)
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* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
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* In welcher Granularität soll die Sektion angegeben werden (mit maschinenlesbaren Einträgen)
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* Welche Codelisten werden für die maschinenlesbaren Einträge verwendet
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* Reihenfolge der Sektionen im Dokument
 +
* etc.
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{{EndILFBox}}
 +
 +
==Allgemeine Sektionen-Templates==
 +
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Sektionen-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.
 +
 +
===Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys===
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="20%" |Sektion
 +
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
 +
!Konformität Level 3 (Entry)
 +
|-
 +
|[[#Brieftext |Brieftext]]
 +
|0..1 O||Anrede oder Begrüßung (Freitext)
 +
|0..1 O (falls Logo angegeben)
 +
|-
 +
|[[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung |Abschließende Bemerkungen]]
 +
|0..1 O||Grußformel am Ende des Briefes (Freitext)
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|[[#Beilagen |Beilagen]]
 +
|0..1 O
 +
|Sonstige Beilagen (außer ''Willenserklärungen und andere juridische Dokumente'')
 +
|1..* M
 +
|-
 +
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente]]
 +
|0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente (Freitext)
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion]]
 +
|0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|[[#Anmerkungen |Anmerkungen]]
 +
|0..1 O
 +
|Nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten (Freitext)
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|[[#Vitalparameter_-_kodiert |Vitalparameter - kodiert]]
 +
|0..1 O
 +
|Kodierte Informationen zu den Vitalparametern
 +
|1..* M
 +
|-
 +
|[[#Vitalparameter_-_unkodiert |Vitalparameter - unkodiert]]
 +
|0..1 O
 +
|Angabe von Vitalparametern (Freitext)
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|[[#.C3.9Cbersetzung|Übersetzung]]
 +
|0..1 O
 +
|Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|[[#Risiken |Risiken - Subsektion]]
 +
|0..1 O
 +
|Risiken zur übergeordneten Sektion (Freitext)
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|[[#Hilfsmittel_und_Ressourcen |Hilfsmittel und Ressourcen]]
 +
|0..1 O
 +
|Hilfsmittel und Ressourcen zur übergeordneten Sektion (Freitext)
 +
|0..0 NP
 +
|-
 +
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys''
 +
<!-- Querformat -->
 +
<div class="landscape">
 +
===Brieftext===
 +
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.
 +
{{BeginYellowBox}}
 +
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
 +
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
 +
{{EndYellowBox}}
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}
 +
 +
===Abschließende Bemerkung===
 +
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen. 
 +
{{BeginYellowBox}}
 +
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
 +
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
 +
{{EndYellowBox}}
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}
 +
 +
===Beilagen===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}
 +
 +
====Textbereich der Sektion====
 +
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
 +
Vorgaben:
 +
* Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
 +
 +
====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
 +
Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
 +
 +
===Willenserklärungen und andere juridische Dokumente===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}
 +
 +
====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}
 +
 +
===Anmerkungen ===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}
 +
 +
===Vitalparameter - kodiert===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}
 +
 +
====Vorgaben zur Text-Gestaltung====
 +
Vorgaben:
 +
* Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
 +
* Reihenfolge der Informationen:
 +
** Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
 +
** Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
 +
** Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
 +
* Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)
 +
 +
====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
 +
Es MÜSSEN maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
 +
 +
=== Vitalparameter - unkodiert=== 
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}
 +
 +
===Übersetzung ===
 +
Sections können Sub-Sections mit Übersetzungen des narrativen Textes in andere Sprachen beinhalten. Der Language-Code muss aus dem Value Set ELGA_LanguageCode gewählt werden.
 +
 +
Beispiel mit deutscher Übersektion:
 +
<pre class="ilfbox_code">
 +
<section>
 +
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13" assigningAuthorityName="ELGA"/>
 +
  <id root="..." extension="..."/>
 +
  <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 +
  <title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>
 +
  <text>keine Allergien bekannt</text>
 +
  <component>
 +
      <!-- Übersetzung -->
 +
      <section>
 +
        <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.8"/>
 +
        <title>Allergie ed Intolleranze</title>
 +
        <text>Nessuna Allergia Nota</text>
 +
        <languageCode code="it-IT"/>
 +
      </section>
 +
    </component>
 +
</section>
 +
</pre>
 +
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}
 +
 +
===Risiken ===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}
 +
 +
===Hilfsmittel und Ressourcen===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}
 +
 +
==Maschinenlesbare Elemente==
 +
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Entry-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.
 +
 +
===Eingebettetes Objekt Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}
 +
 +
===Logo Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}
 +
 +
===Vitalparameter Gruppe Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
 +
 +
====Vitalparameter (component)====
 +
Jeder Vitalparameter ist als Komponente der Vitalparametergruppe angeführt. Es MUSS mindestens ein Vitalparameter angegeben werden.
 +
 +
Jeder Vitalparameter des ''Vitalparameter Gruppe Entry'' ist in Form eines ELGA Vitalparameter Entry (1.2.40.0.34.6.0.11.3.24) anzugeben.
 +
 +
===Vitalparameter Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
 +
 +
===Serienmessung Vitalparameter Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
 +
 +
===Serienmessung Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}
 +
 +
===Serienmessungs-Gruppe Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
 +
 +
===Serienmessungs-Werte Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
 +
 +
===Serienmessungs-Periode Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}
 +
 +
===Problem Concern Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}
 +
 +
===Problem Entry===
 +
Das ''Problem Entry'' erlaubt die Dokumentation eines Gesundheitsproblems,  das verschiedene Ausprägungen haben kann:
 +
* Diagnose (Diagnosis)
 +
* Problem (Problem)
 +
* Zustand (Condition)
 +
* Symptom (Symptom)
 +
* Befund (Finding)
 +
* Beschwerde (Complaint)
 +
* Funktionelle Einschränkung (Functional limitation)
 +
 +
Da es sich bei einem Problem technisch um eine ''observation'', also eine dokumentierte Beobachtung handelt, erhält sie den fixen StatusCode "completed". Der Status des Gesundheitsproblems selbst kann über das darin liegende Entry ''"Problem Status Observation"'' angegeben werden.
 +
Um welches Problem es sich handelt, wird im value-Element angegeben.
 +
 +
====effectiveTime====
 +
Die effectiveTime (die "medizinisch relevante Zeit") ist der Zeitraum, zu dem die Beobachtung für den Patienten gilt. Für z.B. einen Arzt, der heute einen Patienten in der Klinik behandelt und einen Herzinfarkt dokumentiert, der vor fünf Jahren aufgetreten ist, liegt die effectiveTime fünf Jahre zurück.
 +
* '''low''' ("Beginn des Problems")
 +
** Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist (z.B. der Start der Erkrankung oder Beginn der Symptome). Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK")
 +
* '''high''' ("Ende des Problems")
 +
** Gibt den Zeitpunkt an, seit dem die zugrunde liegende Erkrankung nicht mehr besteht ("Zustand nach" oder "status post"). Wenn es nicht angegeben ist, gilt das Problem als weiterhin bestehend. Wenn bekannt ist, dass das Problem nicht mehr auftritt, dann MUSS ein effectiveTime.high angegeben werden. Wenn das Datum der Lösung nicht bekannt ist, dann wird der nullFlavor "UNK" angegeben.
 +
 +
====Weitere Informationen====
 +
Das ''Problem Entry'' erlaubt die Angabe weiterer Informationen zum Problem:
 +
* qualifier: Typ der Diagnose (Haupt-, Nebendiagnose, Dauerdiagnose)
 +
* targetSiteCode / Laterality Qualifier: Seitenlokalisation und anatomische Lage (links, rechts)
 +
* Problem Status Observation: Medizinischer Status des Gesundheitsproblems (bestehend, nicht mehr bestehend)
 +
* Certainty Observation: Diagnosesicherheit (bestätigt, unbestätigt, Verdacht, ...)
 +
* Severity Observation: Schweregrad der Erkrankung (schwer, mittel, leicht)
 +
* Comment Entry: Kommentar
 +
 +
{{BeginILFBox}}
 +
Ob das Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
 +
{{EndILFBox}}
 +
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}
 +
 +
===Severity Observation===
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}
 +
===Certainty Observation===
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}
 +
===Problem Status Observation===
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}
 +
===Comment Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}
 +
===External Document Entry===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}
 +
 +
==Sonstige Templates (Fragmente)==
 +
Bei den nachfolgenden Templates handelt es sich um Compilations oder auch Template-Fragmente, die mehrfach wiederkehrende Teilabschnitte von Templates abbilden. Innerhalb einer Compilation werden keine Template-Id's angegeben, der Typ des Templates ist "nicht spezifiziert".
 +
 +
===Address Compilation===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}
 +
===Address Compilation Minimal===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}
 +
===Assigned Entity===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}
 +
===Assigned Entity with id, name, addr and telecom===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.41/dynamic}}
 +
===Assigned Entity Body===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.16/dynamic}}
 +
===Assigned Entity Body with name, addr and telecom===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.29/dynamic}}
 +
===Author Body===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}
 +
===Device Compilation===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}
 +
===Informant Body===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}
 +
===Laterality Qualifier===
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.42/dynamic}}
 +
===Narrative Text Reference===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}
 +
===Organization Compilation with name===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}
 +
===Organization Compilation with id, name===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}
 +
===Organization Compilation with id, name, tel, addr===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.7/dynamic}}
 +
===Organization Compilation with name, addr minimal===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}
 +
 +
===Organization Compilation with name, addr minimal and telecom===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.30/dynamic}}
 +
 +
===Organization Name Compilation===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}
 +
===Original Text Reference===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}
 +
===Participant Body===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.13/dynamic}}
 +
===Performer Body ===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.17/dynamic}}
 +
 +
===Person Name Compilation G1===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.26/dynamic}}
 +
===Person Name Compilation G1 M===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}
 +
===Person Name Compilation G2===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}
 +
===Person Name Compilation G2 M===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}
 +
===Time Interval Information minimal===
 +
====Spezifikation====
 +
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}
 +
</div>
 +
<!-- Hochformat -->
 +
<div class="portrait">

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