| [geprüfte Version] | [Markierung ausstehend] |
|
|
| − | ===Sektionen=== | + | =====CDA Level 3===== |
| − | CDA bietet die Möglichkeit Sektionen mit sogenannten "templateId"-Elementen zu versehen. Mit diesen Elementen ist es möglich, analog zur ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung für das gesamte Dokument, auch einzelne Sektionen zu kennzeichnen. | + | CDA-Dokumente, die auch Level 3 konform sind, beinhalten zusätzlich zu der lesbaren Text-Sektion auf dem Niveau von Einzelinformationen maschinenauswertbare Komponenten, so genannte ''entry''-Elemente (wie beispielsweise "systolischer Blutdruck"). |
| | | | |
| − | Diese Kennzeichnung ist speziell für Prüfmittel (z.B.: Schematron) wichtig, da über diese Kennzeichnungen die zugrundeliegenden Regeln zur Befüllung der Sektion zugeordnet und abgeprüft werden können.
| + | Eine Anwendung kann damit Daten wie eine einzelne Beobachtung, Prozedur, Medikamentengabe etc. identifizieren und verarbeiten. Selbst die Anwesenheit von bestimmten Einzelinformationen kann durch Vorgaben (Templates-Konzept) verpflichtend gemacht werden. |
| − | {{BeginILFBox}}
| + | |
| − | <u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
| + | Alle relevanten medizinischen Daten MÜSSEN im "menschenlesbaren Teil", dem narrativen Block (title und text-Elemente der Sections) enthalten sein. Für die maschinenlesbaren Einträge (''entry'') kommen '''Entry-Level-Templates''' zum Einsatz. Dies MÜSSEN inhaltlich konsistent zum lesbaren Textbereich sein und sollen zusätzlich die entsprechenden Inhaltsstellen im Textbereich referenzieren. Zusätzliche maschinenlesbare Informationen können angegeben werden, sofern sie nicht dargestellt werden müssen und auch nicht Bestandteil des signierten Originalbefundes sind. Sind die narrativen Daten direkt von den maschinenlesbaren abgeleitet und daher inhaltlich gleich, wird das im Entry durch das Attribut typeCode="DRIV" angegeben. Hier kann ausschließlich der maschinenlesbare Teil ohne Informationsverlust zur Weiterverarbeitung verwendet werden. |
| − | Welche templateId angegeben werden muss, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.
| + | <pre class="ilfbox_code"> |
| − | {{EndILFBox}}
| + | <section> |
| − | Grundsätzlich können von speziellen Leitfäden folgende Elemente einer Section hinzugefügt werden:
| + | <code |
| − | * [[#Untersektionen_.E2.80.93_Hierarchischer_Aufbau|Untersektionen]],
| + | code="42349-1" |
| − | * [[#.C3.9Cbersetzung|Übersetzungs-Subsektionen]] in unterschiedlicher Sprache, wenn abweichend vom Gesamtdokument
| + | displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung" |
| − | * [[#Strukturen_in_Level_3|Maschinenlesbare Entry-Elemente]]
| + | codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" |
| − | * [[#Einbetten_von_Dokumenten.2FMultimedia-Dateien|Multimedia-Elemente]] für Grafiken und Attachments
| + | codeSystemName="LOINC" /> |
| − | * [[#Author_Body|Verfasser (Author)]], wenn abweichend vom Gesamtdokument oder von der übergeordneten Struktur
| + | <title>Aufnahmegrund</title> |
| − | * [[#Informant_Body|Informant]], wenn abweichend vom Gesamtdokument oder von der übergeordneten Struktur
| + | <text> |
| − | * [[#External_Document_Entry|Dokumentenverweise]] Verweise auf Quelldokumente (aus denen eine Information entnommen wurde)
| + | … Medizinischer Text … |
| − | ===="Kodiert" und "unkodiert" Sektionen====
| + | </text> |
| − | Damit das Vorhandensein von maschinenlesbaren Werten in Sektionen klarer auszudrücken, werden manche Sektionen in zwei unterschiedlichen Templates mit dem Nachsatz "kodiert" und "unkodiert" angegeben (z.B. "[[#Vitalparameter_-_kodiert|Vitalparameter - kodiert]]" und "[[#Vitalparameter_-_unkodiert|Vitalparameter - unkodiert]]").
| + | <entry> |
| − | * '''kodiert''': Alle Informationen, die für diese Sektionen als maschinenlesbare Information vorgesehen sind, MÜSSEN alle entsprechenden Entrys enthalten.
| + | … HL7 Version 3 RIM Klassen (Beobachtung, Prozedur, …) mit Codes … |
| − | * '''unkodiert''': Diese Sektionen enthalten KEINE maschinenlesbaren Informationen, Entrys sind VERBOTEN.
| + | </entry> |
| | + | </section> |
| | + | </pre> |
