| [geprüfte Version] | [Markierung ausstehend] |
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| − | ==Allgemeine Sektionen-Templates== | + | ==CDA Body in EIS "Basic"== |
| − | Dieses Kapitel beschreibt ELGA Sektionen-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.
| + | Neben den allgemein gültigen Aussagen über den grundsätzlichen Aufbau eines CDA Body, spezifiziert dieser Allgemeine Implementierungsleitfaden auch die Vorgaben, die ein ELGA Dokument in Interoperabilitätsstufe EIS "Basic" erfüllen muss. |
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| − | ===Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys=== | + | ===Dokumente gemäß dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden=== |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| + | Der CDA Body kann unstrukturiert ("nonXMLBody") oder strukturiert ("structuredBody") angegeben werden. Die grundsätzlichen Richtlinien von CDA sind einzuhalten. |
| − | |-
| + | Dieser Leitfaden macht keine speziellen Vorgaben für die Strukturierung des medizinisch-inhaltlichen Teils (CDA Body), dies erfolgt durch die jeweiligen speziellen Leitfäden. |
| − | ! style="text-align:left" width="20%" |Sektion
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| − | !Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
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| − | !Konformität Level 3 (Entry)
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| − | |-
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| − | |[[#Brieftext |Brieftext]]
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| − | |0..1 O||Anrede oder Begrüßung (Freitext)
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| − | |0..1 O (falls Logo angegeben)
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| − | |-
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| − | |[[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung |Abschließende Bemerkungen]]
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| − | |0..1 O||Grußformel am Ende des Briefes (Freitext)
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| − | |0..0 NP
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| − | |-
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| − | |[[#Beilagen |Beilagen]]
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| − | |0..1 O
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| − | |Sonstige Beilagen (außer ''Willenserklärungen und andere juridische Dokumente'')
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| − | |1..* M
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| − | |-
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| − | |[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente]]
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| − | |0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente (Freitext)
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| − | |0..0 NP
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| − | |-
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| − | |[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion]]
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| − | |0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente
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| − | |0..0 NP
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| − | |-
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| − | |[[#Anmerkungen |Anmerkungen]]
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| − | |0..1 O
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| − | |Nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten (Freitext)
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| − | |0..0 NP
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| − | |-
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| − | |[[#Vitalparameter_-_kodiert |Vitalparameter - kodiert]]
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| − | |0..1 O
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| − | |Kodierte Informationen zu den Vitalparametern
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| − | |1..* M
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| − | |-
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| − | |[[#Vitalparameter_-_unkodiert |Vitalparameter - unkodiert]]
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| − | |0..1 O
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| − | |Angabe von Vitalparametern (Freitext)
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| − | |0..0 NP
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| − | |-
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| − | |[[#.C3.9Cbersetzung|Übersetzung]]
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| − | |0..1 O
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| − | |Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes
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| − | |0..0 NP
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| − | |-
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| − | |[[#Risiken |Risiken - Subsektion]]
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| − | |0..1 O
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| − | |Risiken zur übergeordneten Sektion (Freitext)
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| − | |0..0 NP
| |
| − | |-
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| − | |[[#Hilfsmittel_und_Ressourcen |Hilfsmittel und Ressourcen]]
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| − | |0..1 O
| |
| − | |Hilfsmittel und Ressourcen zur übergeordneten Sektion (Freitext)
| |
| − | |0..0 NP
| |
| − | |-
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| − | |}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys''
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| − | <!-- Querformat -->
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| − | <div class="landscape">
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| − | ===Brieftext===
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| − | Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.
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| − | {{BeginYellowBox}}
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| − | Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
| |
| − | Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
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| − | {{EndYellowBox}}
| |
| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}
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| | | | |
| − | ===Abschließende Bemerkung===
| + | Siehe "[[#Allgemeiner_Aufbau_des_CDA_Body|Allgemeiner Aufbau des CDA Body]]". |
| − | Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen.
| + | {{BeginILFBox}} |
| − | {{BeginYellowBox}} | + | <u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/> |
| − | Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
| + | Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentenklasse (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund etc.), MUSS dieser angewandt werden. |
| − | Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
| + | Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich ("CDA Header") als auch im medizinischen Bereich ("CDA Body"), wie beispielsweise: |
| − | {{EndYellowBox}}
| + | * Welche Art von CDA Body ist zugelassen (nonXMLBody, structuredBody) |
| − | ====Spezifikation====
| + | * Welche Sektionen sind anzugeben (verpflichtend, optional) |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}
| + | * Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen) |
| − | | + | * In welcher Granularität soll die Sektion angegeben werden (mit maschinenlesbaren Einträgen) |
| − | ===Beilagen===
| + | * Welche Codelisten werden für die maschinenlesbaren Einträge verwendet |
| − | ====Spezifikation====
| + | * Reihenfolge der Sektionen im Dokument |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}
| + | * etc. |
| − | | + | {{EndILFBox}} |
| − | ====Textbereich der Sektion====
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| − | Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3): | |
| − | Vorgaben:
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| − | * Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
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| − | | |
| − | ====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
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| − | Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
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| − | | |
| − | ===Willenserklärungen und andere juridische Dokumente===
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| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}
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| − | | |
| − | ====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
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| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}
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| − | | |
| − | ===Anmerkungen ===
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| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}
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| − | | |
| − | ===Vitalparameter - kodiert===
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| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}
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| − | | |
| − | ====Vorgaben zur Text-Gestaltung====
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| − | Vorgaben:
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| − | * Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform | |
| − | * Reihenfolge der Informationen:
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| − | ** Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
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| − | ** Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry) | |
| − | ** Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry) | |
| − | * Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry) | |
| − | | |
| − | ====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
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| − | Es MÜSSEN maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
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| − | | |
| − | === Vitalparameter - unkodiert===
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| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}} | |
| − | | |
| − | ===Übersetzung ===
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| − | Sections können Sub-Sections mit Übersetzungen des narrativen Textes in andere Sprachen beinhalten. Der Language-Code muss aus dem Value Set ELGA_LanguageCode gewählt werden.
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| − | | |
| − | Beispiel mit deutscher Übersektion:
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| − | <pre class="ilfbox_code">
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| − | <section>
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| − | <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13" assigningAuthorityName="ELGA"/>
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| − | <id root="..." extension="..."/>
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| − | <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
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| − | <title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>
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| − | <text>keine Allergien bekannt</text>
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| − | <component>
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| − | <!-- Übersetzung -->
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| − | <section>
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| − | <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.8"/>
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| − | <title>Allergie ed Intolleranze</title>
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| − | <text>Nessuna Allergia Nota</text>
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| − | <languageCode code="it-IT"/>
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| − | </section>
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| − | </component>
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| − | </section>
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| − | </pre>
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| − | | |
| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}
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| − | | |
| − | ===Risiken ===
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| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}
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| − | | |
| − | ===Hilfsmittel und Ressourcen===
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| − | ====Spezifikation====
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| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}
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