Bearbeiten von „elga-cdabgd-2.06.2:Ergebnissektionen“ (Abschnitt)

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==Ergebnissektionen==
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In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.
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===Befund===
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Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.
  
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In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.
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Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.
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====Überblick====
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{| class="wikitable" width="100%"
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befund
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18782-3<br/>Study observation
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)'''''
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|}
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Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren), Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) und Addendum (Termine, Kontrollen, Wiederbestellung) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
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In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
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Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
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Eine '''Ausnahme''' bildet hier die '''Mammographie''', unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®<sup>7</sup> angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
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Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.
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<sup>7</sup> BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology
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====Spezifikation====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.2.9/dynamic}}
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====Spezifikation des Entry Elements für Codierung des Befundtextes====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.3.2/dynamic}}
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====Spezifikation des Entry Elements für BI-RADS® Klassifikation====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.3.1/dynamic}}
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===Zusammenfassung/Ergebnis===
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In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.
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====Überblick====
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{| class="wikitable" width="100%"
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Zusammenfassung/Ergebnis
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55112-7<br/>Document summary
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
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|}
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Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Ergebnisses handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
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====Strukturbeispiel====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.2.10/dynamic}}
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===Verdachtsdiagnose===
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In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.
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====Überblick====
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{| class="wikitable" width="100%"
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Verdachtsdiagnose
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 19005-8<br/>Impression
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
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|}
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Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.
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Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
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====Spezifikation====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.2.11/dynamic}}
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===Schlussfolgerung===
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In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial.
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Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Empfehlung|Empfehlung]]).
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====Überblick====
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{| class="wikitable" width="100%"
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schlussfolgerung
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55110-1 <br/>Conclusions
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
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|}
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Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
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====Spezifikation====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.2.12/dynamic}}
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===Empfehlung===
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In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.
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Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.
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====Überblick====
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{| class="wikitable" width="100%"
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Empfehlung
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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18783-1 <br/>Study recommendation
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
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|}
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Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten.
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Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
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====Spezifikation====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.2.13/dynamic}}
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===Addendum===
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Diese Sektion beinhaltet all jene verbalen Informationen, welche in keiner der anderen Sektionen sinnhaft dargestellt werden können. Dazu zählen beispielhaft Nebenbefunde und persönliche Anmerkungen an den Einweiser/Zuweiser.
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====Überblick====
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{| class="wikitable" width="100%"
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Addendum
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Zusätze, Nebenbefunde, Anmerkungen, etc.
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55107-7<br/>Addendum
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|- 
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
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|}
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Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
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====Spezifikation====
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{{:1.2.40.0.34.11.5.2.14/dynamic}}

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