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→Konsultations- oder Überweisungsgrund
|description=Der generische ärztliche Befund umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt.
}}
{{#customtitle:Outpatient ReportÄrztlicher Befund (generisch)}}
{{#css:
{{elga-cdaps-2.06.2:Lizenzinformationen}}
=Ärztlicher Befund (generisch)Einleitung =
==StatusAbgrenzung==Der Leitfaden ist noch ''Ärztliche Befunde'' sind nicht abgestimmtzur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Ein technischer Normierungs- und Abstimmungs-Prozess zur Erprobung der Spezifikation wird 2018 durchgeführt: <br/>Sie sind also '''NICHT'''STU-Ballot:* ''Vollautomatische Zusammenfassungen' ' der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (Standard for Trial Use Ballotwie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.* Fortschreibungsdokumente, dient zur Freigabe welche von Prä-Standards, die in der Praxis evaluiert mehreren GDA bearbeitet werden sollen).Erst nach Absolvieren eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standardund dieses gegenseitig updaten.
* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann. {{ILF:Zielgruppe}} = Informationen über dieses Dokument = {{ILF:Allgemeines}}{{ILF:Verbindlichkeit}} ==Klassifizierung Harmonisierung==Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese. Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens '''Ärztlicher Befund (generisch)''' erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung. Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden. <br/>Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen. ==Autoren und Mitwirkende== ===Autoren==='''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen: {| class="wikitable"! Name! Organisation! |-| Mag. Dr. Stefan Sabutsch| ELGA GmbH, HL7 Austria| Herausgeber, Autor|- |} ===Mitwirkende==='''Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund''': Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft). (Stand 23.8.2017) {{ILF:Hinweis auf verwendete Grundlagen}}{{ILF:Hinweise zur Nutzung des Leitfadens}}{{ILF:Bedienungshinweise}}{{ILF:Disclaimer}}{{ILF:Impressum}} =Technischer Hintergrund===Hierarchie der Implementierungsleitfäden==Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt. <br/> [[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]<br/> *'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden'''**CDA Header,„ELGA Spielregeln“**Wiederverwendbare Templates**Grundlage für alle Dokumente *'''Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen)''':**Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)<ref group=Anm.> Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen</ref>**Pflegesituationsbericht**Laborbefund & Mikrobiologie**Befund Bildgebende Diagnostik**E-Medikation **Ärztlicher Befund (generisch): '''Addendum''' je Dokumenttyp: ***Befund Augenheilkunde und Optometrie***Befund Kardiologie***usw. '''Anmerkungen'''<references group=Anm./> {{BeginYellowBox}}{||-|Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus <br />"'''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]]'''" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] <br />in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.|-|}{{EndYellowBox}} [[Kategorie:ILF|Hierarchie der Implementierungsleitfäden]] ==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + Bezeichnung der Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt.Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet. <br/>''Anmerkung:'' Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
<div class="landscape">
| Ärztlicher Befund
| Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
|-
| 1-L
| Outpatient Progress note
| Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
|style="background:lightblue"| Neu - siehe [[Leitfaden_PHC_Statusbericht|Leitfaden PHC-Statusbericht]]
|-
| 1-L
| Anesthesiology Consult note
| Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Forensic medicine Referral note
| Befund Gerichtsmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
|-
| 1-L
| 80575-4 4
| Cardiac surgery Consult note
| Befund Herzchirurgie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Allergy and immunology Consult note
| Befund Immunologie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Internal medicine Consult note
| Befund Innere Medizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| Pediatrics Consult Note
| Befund Kinder- und Jugendheilkunde
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Child and adolescent psychiatry Note
| Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Clinical genetics Consult note
| Befund Medizinische Genetik
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Emergency medicine Note
| Befund Notfallmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Palliative care Consult Note
| Befund Palliativmedizin
|style="background:lightblue"| Neu|-| <del>1-D</del>| <del>68818-4</del>| <del>Pediatrics Note</del>| <del>Pädiatrischer Befund</del>|style="background:blue"| Entfernen
|-
| 1-L
| Pharmacology Consult note
| Befund Pharmakologie und Toxikologie
|style="background:lightblue"| Neu - oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
|-
| 1-L
| Reproductive endocrinology and infertility Consult note
| Befund Reproduktionsmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Sleep medicine Consult note
| Befund Schlafmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Sports medicine Consult note
| Befund Sportmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Trauma Consult note
| Befund Unfallchirurgie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Dentistry Consult note
| Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 67862-3
| Preoperative evaluation and management Note
| Präoperativer Befund <ref group="Anmerkung">Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuelle eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.</ref>|style="background:lightblue"| Neu
|-
|}
<references group="Anmerkung" />
= Administrative Daten (CDA Header) =
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.
Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter
[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Outpatient Report Data Set].
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!
{| class="wikitable"
! colspan="9" style="font-weight:bold; background-color:#95a0c1; width: 85%;" | CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
|-
| colspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung
| Element
| Kardinalität
| Konformität
| Änderung zum ALF
| Link zur Spezifikation
|-
| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments
| realmCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2
| typeId
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften
| templateId
| 1..*
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Dokumenten-ID
| id
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp
| code
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)
| title
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)
| effectiveTime
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Vertraulichkeitscode
| confidentialityCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments
| languageCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets
| setId
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)
| versionNumber
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Komponente für die Patientendaten
| recordTarget
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| colspan="3" | Patientendaten
| patientRole
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System
| id
| 1..*
| M
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" | Adresse des Patienten
| addr
| 0..1
| R
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten
| telecom
| 0..*
| R
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" | Patient
| patient
|
|
|
|
|-
| colspan="3" |
| Name des Patienten
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="3" |
| Codierung des Geschlechts des Patienten
| administrativeGenderCode
| 1..1
| R
|
|
|-
| colspan="3" |
| Geburtsdatum des Patienten
| birthTime
| 1..1
| R
|
|
|-
| colspan="3" |
| Familienstands des Patienten
| maritalStatusCode
| 0..1
| O
|
|
|-
| colspan="3" |
| Religionsbekenntnisses des Patienten
| religiousAffiliationCode
| 0..1
| O
|
|
|-
| colspan="3" |
| Sprachfähigkeiten des Patienten
| languageCommunication
| 0..*
| O
|
|
|-
| colspan="3" |
| Gesetzlicher Vertreter des Patienten
| guardian
| 0..*
| R
|
|
|-
| colspan="3" |
| Geburtsort des Patienten
| birthPlace/place
| 0..1
| O
|
|
|-
| colspan="4" | Verfasser des Dokuments (Person)
| author
| 1..*
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Funktionscode des Verfassers
|
|
| functionCode
| 0..1
| R
|
|
|-
|
| Zeitpunkt der Dokumentverfassiung
|
|
| time
| 1..1
| R
|
|
|-
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.
|
|
| assignedAuthor
| 1..1
| R
|
|
|-
|
|
| Identifikation des Verfassers im lokalen System
|
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
|
|
| Fachrichtung des Verfassers
|
| code
| 0..1
| R
|
|
|-
|
|
| Kontaktdaten des Verfassers
|
| telecom
| 0..*
| O
|
|
|-
|
|
| Personendaten des Verfassers
|
| assignedPerson
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| Name der Person
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat
|
| representedOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| OID der Organisation aus dem GDA-Index
| id
| 1..*
| M
|
|
|-
| Verfasser des Dokuments (Gerät)
|
|
|
| author
| 1..*
| M
| ?
|
|-
|
| Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)
|
|
| time
| 1..1
| R
|
|
|-
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)
|
|
| assignedAuthor
| 1..1
| R
| ?
|
|-
|
|
| Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)
|
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
|
|
| Datenerstellendes Gerät
|
| assignedAuthoringDevice
| 1..1
| M
| ?
|
|-
|
|
|
| Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes
| manufacturerModelName
| 0..1
| R
|
|
|-
|
|
|
| Bezeichnung der datenerstellenden Software
| softwareName
| 0..1
| R
|
|
|-
|
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)
|
| representedOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| OID der Organisation aus dem GDA-Index
| id
| 1..*
| M
| ?
|
|-
| Personen der Dateneingabe
|
|
|
| dataEnterer
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde
|
|
| time
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Personendaten der schreibenden Person
|
|
| assignedEntity
| 1..1
| R
|
|
|-
| Verwahrer des Dokuments
|
|
|
| custodian
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| assignedCustodian
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
| Organisation des Verwahrers
|
| representedCustodianOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)
|
|
| id
| 1..1
| R
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Name des Verwahrers
|
|
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Kontaktdaten des Verwahrers
|
|
| telecom
| 0..*
| R
|
|
|-
|
| Adresse des Verwahrers
|
|
| addr
| 1..1
| M
|
|
|-
| Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
|
|
|
| informationRecipient
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| intendedRecipient
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)
|
|
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| receivedOrganization
| 0..1
| O
|
|
|-
| Rechtlicher Unterzeichner
|
|
|
| legalAuthenticator
|
| C
| Änderung?
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
|
|
|
|
| 1..1
| M
|
|
|-
| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
|
|
|
|
| 0..1
| O
|
|
|-
| automatisch erstellte Dokumente
|
|
|
|
| 0..0
| NP
|
|
|-
| Weitere Unterzeichner
|
|
|
| authenticator
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Weitere Beteiligte
|
|
|
| participant
|
|
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Fachlicher Ansprechpartner
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| R
| Änderung
|
|-
|
| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Hausarzt
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Angehörige
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Versicherter/Versicherung
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Betreuende Organisation
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Weitere Behandler
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
| Zuweisung und Ordermanagement
|
|
|
| inFulfillmentOf
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Gesundheitsdienstleistung
|
|
|
| documentationOf/serviceEvent
| 1..*
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| code
|
|
|
|
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| effectiveTime
|
|
|
|
|-
| Bezug zu vorgehenden Dokumenten
|
|
|
| relatedDocument
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]
|-
| Einverständniserklärung
|
|
|
| authorization
|
| NP
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Komponente für den Patientenkontakt
|
|
|
| componentOf
| 0..1
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Informationen_zum_Patientenkontakt|ALF]]
|-
|
| Patientenkontakt
|
|
| encompassingEncounter
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl
|
|
| id
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Codierung des Patientenkontakts
|
|
| code
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Zeitraum des Patientenkontakts
|
|
| effectiveTime
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Komponente für die verantwortliche Person
|
|
| responbleParty
| 0..1
| O
|
|
|-
|
|
| Entität der verantwortlichen Person
|
| assignedEntity
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Komponente Organisation
|
|
| location
| 1..1
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| AKL:Bezeichnung?
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| healthCareFacility
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| Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand
| serviceProviderOrganization
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=Fachlicher Inhalt (CDA Body)=
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{| | colspan="2"| '''Verwendete Abkürzungen '''|-| ÄB | Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)|-| ALF | Allgemeiner Implementierungsleitfaden|-| EBÄ | Entlassungsbrief Ärztlich|-| LAB | Laborbefund|-| PS | Patient Summary|-| SPEZ | noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung|} {| class="wikitable"! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion! style="font-weight: bold;" | Synonyme! style="font-weight: bold;" | Optionalität! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion! style="font-weight: bold;" | Herkunft|-| colspan="3" | Brieftext (Logo)| Anrede| O|| [[elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext|ALF]]|-| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches| O| ICPC2,ICD-10| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen| O| Diagnosen| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Medikationsliste| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation| O| Medikation| [[httpsILF://artPatient_Summary#Medikationsliste|PS]] |-decor| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| O| Allergien| [[ILF:Patient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|PS]]|-| colspan="3" | Anamnese| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | O|| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|'''ÄB''' ]] |-| | colspan="2" |Schwangerschaften| | O| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus|[[ILF:Patient_Summary#Schwangerschaften|PS]] |-| | colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate| | O| Medical Devices|[[ILF:Patient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|PS]] |-| | colspan="2" |Beeinträchtigungen| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen| O| ICF| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|PS]] |-| | colspan="2" |Impfungen| | O| Impfungen| [[ILF:Patient_Summary#Impfungen|PS]] |-| | colspan="2" | Lebensstil| Lebensstilfaktoren| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| || Alkohol| Alkoholkonsum| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| || Nikotin| Rauchen| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| | colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente| Rechtliche Dokumente| O|| [[ILF:Patient_Summary#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente|PS]] |-| colspan="3" | Vorbefunde| Erhobene Befunde (frühere Befunde)| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Dekurs| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose| O| Diagnosen ICD-10| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|'''ÄB''']] |-| | colspan="2" | Körperliche Untersuchung| Ganzkörperuntersuchung| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|'''ÄB''']] |-| | colspan="2" | Vitalparameter| | O| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...org/decor/services/RetrieveDataSet?id| [[elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter |ALF]] |-| | colspan=1"2" | Fachspezifische Diagnostik| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments| O| | Addendum|-| | colspan="2" | Ausstehende Befunde| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.40E2.080.349EAusstehende_Befunde.77E2.180.29C|EBÄ]] |-| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe &languageTherapien| O|Leistungen (KAL)|[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|'''ÄB''']] |-| colspan=de"3" | Empfohlene Medikation| Weitere Medikation| O| Medikation| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|'''ÄB''']] |-DE&effectiveDate| colspan=2017"3" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| O| Leistungen (KAL)| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|'''ÄB''']] |-06| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| O| Codierte Diagnosen| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|'''ÄB''']] |-26T00| colspan="3" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| O|| [[ILF:00Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Weitere Informationen| Hinweise| O|| [[ILF:00&formatPatient_Summary#Weitere_Informationen|PS]] |-| colspan=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop"3" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| O|| [[elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen| Outpatient Report Data SetALF]] mit Beschreibung. Ein Art|-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten | colspan="3" | Beilagen| Attachments| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (hierarchischenÄrztlich) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.#Beilagen|EBÄ]] |}
==Technische Spezifikation==
Definitionen der Sections unter finden Sie [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop hier]. === Konsultations- oder Überweisungsgrund === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations- oder Überweisungsgrund |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“ |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' |-|}
==== Entry Level Spezifikation ==== {{elga-cdaopr-:1.2.0640.0.34.11.13.3.6/dynamic}}{{:1.2:Konsultations-_oder_Überweisungsgrund.40.0.34.777.2.10.1/dynamic}} === Frühere Erkrankungen === === Medikationsliste === [AKL: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?] === Allergien und Intoleranzen ===
=== Anamnese ===
* Fachspezifische Anamnese
=== Vorbefunde Schwangerschaften === === Medizinische Geräte und Implantate === === Anamnese === === Beeinträchtigungen === === Impfungen === === Lebensstil === === Alkohol === === Nikotin === === Willenserklärungen und andere juridische Dokumente ===
{| class="wikitable" width="100%"
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory laboratory data Narrative“
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|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
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=== Körperliche Untersuchung ===
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=== Vitalparameter ===
=== Fachspezifische Diagnostik ===
=== Ausstehende Befunde ===
=== Durchgeführte Maßnahmen ===
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Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)
=== Empfohlene Maßnahmen ===
=== Zusammenfassende Beurteilung ===
=== Wichtige Hinweise ===
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|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
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|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, "Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"
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===Art-Decor verstehen===
{{ILF:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Hilfeseite: Art-Decor Tabellen verstehen}}
