ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Im Sinne einer transparenten Arbeitsweise und zum Zweck der Harmonisierung und Kommunikation der Ergebnisse, welche im Zuge der Entwicklung des CDA-Leitfadens "Ambulanzbefund" erarbeitet wurden, werden diese in bewährter Weise auf der Wiki-Seite der HL7 Austria verfügbar gemacht.

1.2 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.4 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.5 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im "Allgemeinen Implementierungsleitfaden" (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema "Ambulanzbefund".

6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt	Sektion			Kap	Pos
Test	Test			Test	Test

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

6.2 Brieftext

Id	1.2.40.0.34.11.1.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Brieftext	Bezeichnung	Brieftext
Beschreibung	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Containment Logo Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->   <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->   <title>Brieftext</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text/>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion (optionales Logo) -->   <entry>     <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Container zur Angabe des Brieftexts. (Bri...ext) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Bri...ext) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1.2.1 hl7:code CE 1 … 1 M Code der Sektion. (Bri...ext) @code CONF 1 … 1 F BRIEFT @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40 @displayName 1 … 1 F Brieftext hl7:title ST 1 … 1 R (Bri...ext)   CONF Elementinhalt muss "Brieftext" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>). (Bri...ext) hl7:entry 0 … 1 Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden. Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2). Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC) (Bri...ext)

6.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2021‑02‑19 09:29:53 Andere Versionen mit dieser Id: elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert vom 2019‑05‑22 09:29:32
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0.0+20201119
Name	elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert	Bezeichnung	Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
Beschreibung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“  Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“  Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten" Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-4  Konsultations- oder Überweisungsgrund  Datensatz
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (2019‑05‑22 09:29:32) ref at-cda-bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.17"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text>... Lesbarer Textbereich ...</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (elg...ert)   elgagab-data​element-4  Konsultations- oder Überweisungsgrund  Datensatz @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (elg...ert) @root oid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (elg...ert) wo [not(@nullFlavor)] hl7:code CE 1 … 1 M (elg...ert) @code CONF 1 … 1 F 46239-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Chief complaint+Reason for visit hl7:title ST 1 … 1 M (elg...ert)   CONF Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Angabe des Überweisungs- oder Konsultationsgrundes. Die Angabe kann in unstrukturierter Form erfolgen oder tabellarisch. (elg...ert)   Beispiel unstrukturiert <text>Der Patient klagt über obstruktive Miktionsbeschwerden im Sinne von Pollakisurie, Nykturei drei- bis viemals, kleine Harnportionen und abgeschwächten Harnstrahlt</text>   Beispiel strukturierte Angabe in Form einer Tabelle <text>   <table>     <thead>       <tr>         <th styleCode="xELGA_colw:55">Bezeichnung</th>        <th>Codesystem</th>        <th>Code</th>      </tr>    </thead>    <tbody>       <tr ID="Reason1">         <td ID="reason_nar_1">Pollakisurie</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U02</td>      </tr>      <tr ID="Reason2">         <td ID="reason_nar_2">Schmerzhafte Miktion</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U01</td>      </tr>    </tbody>  </table></text> hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:informant 0 … * Quelle für die enthaltene Information Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) (elg...ert) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true

6.4 Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.2.47 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2021‑02‑19 09:30:00 Andere Versionen mit dieser Id: elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundKodiert vom 2019‑11‑05 10:43:44
Status	Aktiv	Versions-Label	1.1.0+20201123
Name	elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundKodiert	Bezeichnung	Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
Beschreibung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“  Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“  Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten" Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-4  Konsultations- oder Überweisungsgrund  Datensatz
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30 Containment Konsultationsgrund Problem Concern Entry (1.1.0+20201123) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47 Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert (2019‑11‑05 10:43:44) ref at-cda-bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.47"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text>... Lesbarer Textbereich ...</text>  <entry>     <!-- Act mit folgender Template ID: 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30 -->     <!-- ... -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (elg...ert)   elgagab-data​element-4  Konsultations- oder Überweisungsgrund  Datensatz @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (elg...ert) @root oid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (elg...ert) wo [not(@nullFlavor)] hl7:code CE 1 … 1 M (elg...ert) @code cs 1 … 1 F 46239-0 @codeSystem uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 @displayName st 0 … 1 F Chief complaint+Reason for visit @codeSystemName st 0 … 1 F LOINC hl7:translation CD 0 … * Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden. (elg...ert) @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 R @displayName st 0 … 1   @codeSystemName st 0 … 1   ips:designation ST 0 … * Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden. (elg...ert) @language cs 1 … 1 R hl7:title ST 1 … 1 M (elg...ert)   CONF Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Die Angabe des Konsulations- bzw. Überweisungsgrundes MUSS in strukturierter Form (tabellarisch) erfolgen.  (elg...ert)   Beispiel <text>   <table>     <thead>       <tr>         <th styleCode="xELGA_colw:55">Bezeichnung</th>        <th>Codesystem</th>        <th>Code</th>      </tr>    </thead>    <tbody>       <tr ID="Reason1">         <td ID="reason_nar_1">Pollakisurie</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U02</td>      </tr>      <tr ID="Reason2">         <td ID="reason_nar_2">Schmerzhafte Miktion</td>        <td>ICPC2</td>        <td>U01</td>      </tr>    </tbody>  </table></text> hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:informant 0 … * Quelle für die enthaltene Information Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:entry 1 … * M Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30 Konsultationsgrund Problem Concern Entry (DYNAMIC) (elg...ert) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV   DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt. @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true hl7:component 0 … * R Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) (elg...ert) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true

6.5 Medikationsliste - unkodiert

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.2.9 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2021‑02‑19 08:46:14 Andere Versionen mit dieser Id: elgagab_section_AktuelleMedikationUnkodiert vom 2018‑11‑28 16:52:11
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0.0+20201105
Name	elgagab_section_AktuelleMedikationUnkodiert	Bezeichnung	Aktuelle Medikation - unkodiert
Beschreibung Narrative Sektion (kein entry-Element) Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) und stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar. Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“ Vorgeschlagene Standard-Texte:  „Keine bestehende Medikation“  "Bestehende Medikation nicht erhoben oder nicht erhebbar" Gutes Beispiel: "Angabe wie bei empfohlener Medikation" Schlechtes Beispiel: „drei Antihypertensiva" Freitext, keine Codierung! Synonyme: Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 2 Konzepte Id Name Datensatz elgagab-data​element-185  Medikationsliste  Datensatz elgagab-data​element-267  Bestehende Medikation  Datensatz
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9 Aktuelle Medikation - unkodiert (2018‑11‑28 16:52:11) ref at-cda-bbr- Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20) ref at-cda-bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.9"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of Medication use Narrative"/>  <title>Aktuelle Medikation</title>  <text/>  <author>     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->   </author>  <informant>     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->   </informant>  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (elg...ert)   elgagab-data​element-185  Medikationsliste  Datensatz elgagab-data​element-267  Bestehende Medikation  Datensatz @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (elg...ert) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (elg...ert) wo [not(@nullFlavor)] hl7:code CE 1 … 1 M (elg...ert) @code CONF 1 … 1 F 10160-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F History of Medication use Narrative hl7:title ST 1 … 1 M (elg...ert)   CONF Elementinhalt muss "Aktuelle Medikation" sein -oder- Elementinhalt muss "Überwachte Medikamente" sein hl7:text ED 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Die Angabe der Medikation kann als Freitext oder in strukturierter Form, laut den Spezifikationen der Patient Summary, erfolgen. (elg...ert) hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:informant 0 … * Quelle für die enthaltene Information Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) (elg...ert) @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 1 … 1 F true

6.6 Medikationsliste PS - kodiert

Id	1.2.40.0.34.11.13.2.16 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑11‑27 16:43:52
Status	Entwurf	Versions-Label	0.1
Name	MedikationslistenSection_PS	Bezeichnung	Medikationsliste PS
Beschreibung Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung aller relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate. Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum. Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 6 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Containment Medikation Verordnung Entry eMedikation DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Containment Medikation Abgabe Entry eMedikation DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.27 Containment ELGA Medikationsstatement (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Containment Übersetzung (0.1) DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Medikationsliste</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente -->   <entry>     <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>  </entry>  <!-- und/oder -->   <entry>     <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Med..._PS) hl7:templateId II 1 … 1 M (Med..._PS) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.2.16 hl7:id II 0 … 1 (Med..._PS) hl7:code CE (extensible) 1 … 1 M (Med..._PS) @code CONF 1 … 1 F 10160-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Med..._PS)   CONF Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein hl7:text ED 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Med..._PS) hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (Med..._PS) hl7:informant 0 … * Quelle für die enthaltene Information Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (Med..._PS) Auswahl 1 … * Elemente in der Auswahl: hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC) hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC) hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC) hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC) (Med..._PS) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC) (Med..._PS) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC) (Med..._PS) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC) (Med..._PS) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true

6.7 Allergien und Intoleranzen - unkodiert

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.2.41 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2021‑02‑19 08:46:24 Andere Versionen mit dieser Id: elgagab_section_allergienIntoleranzenUnkodiert vom 2019‑07‑18 09:52:06
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0.0+20201105
Name	elgagab_section_allergienIntoleranzenUnkodiert	Bezeichnung	Allergien und Intoleranzen - unkodiert
Beschreibung Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.  Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden.  Wenn Allergien prinzipiell nicht dokumentiert werden, kann diese optionale Sektion auch komplett wegfallen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-258  Allergien und Intoleranzen  Datensatz
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41 Allergien und Intoleranzen - unkodiert (2019‑07‑18 09:52:06) ref at-cda-bbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.41"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Allergies and adverse reactions Document"/>  <title>Allergien und Intoleranzen</title>  <text/>  <author>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->   </author>  <informant>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->   </informant></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (elg...ert)   elgagab-data​element-258  Allergien und Intoleranzen  Datensatz @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (elg...ert) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (elg...ert) wo [not(@nullFlavor)] hl7:code CE 1 … 1 M (elg...ert) @code CONF 1 … 1 F 48765-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Allergies and adverse reactions Document hl7:title ST 1 … 1 M (elg...ert)   CONF Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Der Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung.  (elg...ert) hl7:author 0 … * R Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:informant 0 … * R Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) (elg...ert) hl7:component 0 … * R Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des Elements  Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) (elg...ert) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true

6.8 Allergien und Intoleranzen - kodiert

Id	1.2.40.0.34.11.13.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2016‑11‑10 20:39:16
Status	Entwurf	Versions-Label	0.1
Name	AllergienUnvertraeglichkeiten	Bezeichnung	Allergien und Intoleranzen
Beschreibung Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten. Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.  Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.  Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.1 Containment Allergien und Intoleranzen Entry (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Containment Übersetzung (0.1) DYNAMIC
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.1"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Allergien und Intoleranzen</title>  <text/>  <author>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->   </author>  <informant>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->   </informant>  <entry typeCode="DRIV">     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.1 'Allergien und Unverträglichkeiten Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (All...ten) hl7:templateId II 1 … 1 M (All...ten) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.2.1 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (optional) (All...ten) hl7:code CE (extensible) 1 … 1 M (All...ten) @code CONF 1 … 1 F 48765-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (All...ten)   CONF Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Der Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung.  (All...ten) hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (All...ten) hl7:informant 0 … * Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (All...ten) hl7:entry 1 … * R Enthält die codierte Angabe der Allergien und Intoleranzen Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.1 Allergien und Intoleranzen Entry (DYNAMIC) (All...ten) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text>  Elements </text> Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC) (All...ten) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true

7 Fachlicher Inhalt - Maschinenlesbare Elemente

Aktuelle Schwangerschaft Entry

Id	1.2.40.0.34.11.13.3.10 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑03‑11 18:08:12
Status	Entwurf	Versions-Label	0.1
Name	SchwangerschaftsEntry	Bezeichnung	Aktuelle Schwangerschaft
Beschreibung Informationen über eine aktuelle Schwangerschaft. Angegeben wird ein Kennzeichen (ja/nein).  Liegt eine aktuelle Schwangerschaft vor (ja), kann auch der voraussichtliche Geburtstermin angegeben werden (Schätzung oder Berechnung nach letzter Regelblutung oder Eisprung) sowie das Datum der Schätzung/Berechnung.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.10
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.24 Containment Erwartetes Geburtsdatum (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.17 Containment ELGA ExternalDocument (0.1) DYNAMIC
Beziehung	Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.33 Social history observation (DYNAMIC) ref ccd1- Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5 Pregnancy Observation (2013‑12‑20) ref epsos-
Beispiel	Strukturbeispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.10"/>  <code code="11449-6" displayName="Pregnancy Status" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <statusCode code="completed"/>  <value value="false"/>  <author>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->   </author>  <informant>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->   </informant>  <entryRelationship>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.24 'Erwartetes Geburtsdatum' (2017-08-23T21:55:44) -->   </entryRelationship>  <reference>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->   </reference></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation R (Sch...try) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Sch...try) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.3.10 hl7:code CE (extensible) 1 … 1 M (Sch...try) @displayName st 0 … 1 F Pregnancy Status @codeSystemName st 0 … 1 F LOINC @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 @code cs 1 … 1 F 11449-6 hl7:statusCode CS (erforderlich) 1 … 1 M (Sch...try) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Zeitpunkt der Beobachtung Die Angabe des high-Elements entfällt. (Sch...try) hl7:low IVXB_TS 1 … 1 R (Sch...try) hl7:high IVXB_TS NP (Sch...try) hl7:value BL 1 … 1 R Im Element value wird angegeben, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt oder nicht. Erlaubte Werte:  Wenn keine aktuelle Schwangerschaft vorliegt: @value="false" Wenn aktuell eine Schwangerschaft vorliegt: @value="true" (Sch...try) @value 0 … 1   hl7:author 1 … * R Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (Sch...try) hl7:informant 1 … * R Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (Sch...try) hl7:entryRelationship 0 … 1 R Angabe des errechneten Geburtstermins Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.24 Erwartetes Geburtsdatum (DYNAMIC) (Sch...try) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:reference 0 … 1 Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Schwangerschaft angegeben. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC) (Sch...try)