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Version vom 26. September 2017, 14:03 Uhr

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ELGA mitClaim.png
ELGA CDA
Implementierungsleitfäden
HL7 Implementation Guide for CDA® R2:
Entlassungsbrief (Ärztlich)
Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
20. März 2017
2.06.2
Entwurf




Inhaltsverzeichnis

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1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus nachfolgend genannten Personen:

Autoren
Kürzel Organisation Person1
Herausgeber, Editor, Projektleiter, ELGA CDA Koordinator
SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch
Autor, Moderator der Arbeitsgruppe (2008-2012)
JBR CodeWerk Software Services and Development GmbH Jürgen Brandstätter
Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation Person1
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer Milan Kornfeind, Robert Hawliczek, Jürgen Schwaiger, Gerhard Holler
Ärztekammer Tirol Ludwig Gruber
Initiative-ELGA Christian Husek, Susanna Michalek
Krankenhausträger
Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich
Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG Tilman Königswieser, Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. Hubert Leitner, Walter Schwab-Ganster, Birgit Fürst, Monika Hoffberger, Daniela Sturm, Brigitte Walzl
Wiener Krankenanstaltenverbund Konrad Hölzl
Salzburger Landeskliniken Reinhard Eberl
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Stefan Rausch-Schott
Länder und Projekte
Land OÖ / e-Care Projekt Benedikt Aichinger
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“ Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW)
Sozialversicherung
Allg. Unfallversicherungsanstalt Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Barbara Kaller
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft Martin Asenbaum
Softwarehersteller / Befundprovider
Health Communication Service GmbH Eduard Schebesta, Christoph Unfried
shm sana health management GmbH Jochen Peter Gallob
Systema Human Information Systems GmbH Reinhard Egelkraut
Telekom Austria Peter Uher, Arnold Lengauer
T-Systems Austria GesmbH Karl Holzer
x-tention Christian Ametz
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics
Normung
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege” Babette Dörr, Natalie Lottersberger
ELGA GmbH
ELGA GmbH Andrea Klostermann, Carina Seerainer, Oliver Kuttin
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation Person1
Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer
ELGA GmbH Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer
Österreichische Ärztekammer Günther Wawrowsky, Reinhold Renner
OÖ Gesundheits- und Spitals AG Johannes Bretbacher
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Christian Gierlinger
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH Jürgen Engelbrecht
NÖ Landesklinikenholding Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl
NÖ Landesheime Eva Friessenbichler, Roland Nefischer
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie Thomas Schubert
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds Wolfgang Hiessl
Salzburger Landeskliniken Evelyn Müller
Medizinische Universität Wien Wolfgang Dorda
Wiener Gebietskrankenkasse Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner
Innomed GmbH Gerhard Stimac
Health Communication Service Gmbh Herbert Thomas
Tieto IT Services Johannes Rössler
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten Thomas Hrdinka
Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich Organisation Person1
Laborbefund Fachhochschule Technikum Wien Stefan Sauermann, Alexander Mense
Befund bildgebende Diagnostik AIMC Martin Weigl
Lindner TAC Andreas Lindner

1 Personen sind ohne Titel angegeben


3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten, elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.1.1 Entlassungsbrief (Ärztlich)

Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Ärztlich) als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärzte sowie an andere Gesundheitsdienstanbieter, die bei Bedarf die weitere Betreuung oder Pflege übernehmen.

Im Kranken- und Kuranstaltengesetz wird der ärztliche Entlassungsbrief als übersichtliche und zusammengefasste Darstellung der Angaben und Empfehlungen bzw. Anordnungen definiert, "[…] die für eine allfällige weitere ärztliche, psychologische, psychotherapeutische und pflegerische Betreuung oder Betreuung durch Hebammen notwendigen Angaben und Empfehlungen sowie allfällige notwendige Anordnungen für die Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, Angehörige der gehobenen medizinisch-technischen Dienste oder Heilmasseure zur unerlässlich gebotenen Betreuungskontinuität zu enthalten hat.“ (KaKUG §24, Abs.2)

3.2 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

speziell für die Dokumentenklasse

Entlassungsbrief (Ärztlich)

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.  

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. Der CDA Befund “Entlassungsbrief Ärztlich“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.

4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden.

4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“

4.1.1 Allgemeines

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt2 in einer Krankenanstalt.

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen.

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA Dokumenten vor. Die CDA Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

  • Krankenhausinformationssystem ist bereit CDA Dokumente konform zu den Implementierungsleitfäden herzustellen

4.1.4 Akteure

  • Für die ärztliche Entlassungsdokumentation
    • Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“) Vidierender Arzt (Rechtlich Verantwortlicher)
  • Für die Pflege-Entlassungsdokumentation
    • Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
  • Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

4.1.5 Auslöser/Trigger

  • Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen

4.1.6 Relevanz zum vorliegenden Dokument

Das vorliegende Dokument behandelt nur den ärztlichen Teil der Entlassungsbriefe.

Für die Pflege-Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden „HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Entlassungsbrief (Pflege)“.


2 Auch tagesklinische Aufenthalte werden zu den stationären Aufenthalten gezählt. Bei zeitlich begrenzten Serien von tagesklinischen Aufenthalten (z.B. Chemotherapiezyklus) kann ein Entlassungsbrief am Ende der Serie erstellt werden. Bei zeitlich unbegrenzten Serien von Tageskliniken-Aufenthalten (zB psychiatrische Versorgung, HIV-Therapie) empfiehlt es sich, nach jeweils drei Monaten einen Entlassungsbrief zu erstellen.


5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Ärztlich)“.

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • XML Metainformationen
  • Wurzelelement
  • Hoheitsbereich („realmCode“)
  • Dokumentformat („typeId“)
  • Dokumenten-Id („id”)
  • Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
  • Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
  • Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.10.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

5.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

5.1.10.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2"/>

  <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->

  <!-- EIS „Basic“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>
5.1.10.1.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich)
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich)
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Enhanced“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Full support“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.3

5.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

5.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“.

Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der in der erstellenden Einrichtung üblichen Form.

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“ …) oder Abteilungen inkludieren.

Beispiele:

  • „Vorläufiger Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
  • „Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
  • „Entlassungsbrief“

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

5.1.10.3 Dokumentenklasse (“code”)

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.

5.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Alle ärztlichen Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

11490-0, Physician Discharge summary

5.1.10.3.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
   <code  code="11490-0"
          displayName="Physician Discharge summary"
          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC" />
         	:
</ClinicalDocument>
5.1.10.3.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code des Dokuments
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11490-0
(aus Value-Set „ELGA_Dokumentenklassen“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Physician Discharge summary
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • Patient („recordTarget/patientRole“)
  • Verfasser des Dokuments („author“)
  • Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
  • Verwahrer des Dokuments („custodian“)
  • Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
  • Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
 Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.8 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.8.1 Weitere Beteiligte („participants“)

Im ärztlichen Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

5.2.8.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:  

5.2.8.1.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard Konf Art des Beteiligten
1..1 [M] Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner
0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1 [O] Hausarzt
0..* [O] Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..* [O] Angehörige
0..* [O] Versicherter/Versicherung
0..1 [O] Betreuende Organisation

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
 Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente3 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die Entscheidung lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ der Entlassungsbriefe angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

  • serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
  • serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt


3 Katalog Medizinischer Einzelleistungen

5.4.1.3 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLSTATAUF"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
     <effectiveTime>
          <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
          <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
     </effectiveTime>
   </serviceEvent>
</documentationOf>

5.4.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.4.1.4.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
documentationOf POCD_MT000040.DocumentationOf 1..1 M Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent POCD_MT000040.ServiceEvent 1..1 M Gesundheitsdienstleistung
5.4.1.4.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung
@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLSTATAUF
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief
5.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.4.1.4.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
performer POCD_MT000040.Performer1 0..0 NP Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

5.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.7 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.9 Informationen zum Patientenkontakt

5.9.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.10.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.

5.10.1.3 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

       <!-- Aufenthaltszahl -->
       <id root="2.16.40.1.2.3.4.5.6.7.8"
           extension="Az123456"
           assigningAuthorityName="Amadeus Spital" />
       <!-- Stationärer Aufenthalt -->
       <code
            code="IMP"
            displayName="inpatient encounter"
            codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
            codeSystemName="HL7:ActCode"/>
       <!-- Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) -->
       <effectiveTime>
            <low value="20081224082015+0100"/>
            <high value="20081225113000+0100"/>
       </effectiveTime>

       <!-- Verantwortliche Person
                  (Abteilungsvorstand oder ärztlicher Direktor) 
       -->
       <responsibleParty>
          <assignedEntity>
            <id nullFlavor="UNK"/>
            <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
            <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@amadeusspital.at"/>
            <assignedPerson>
               <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
            </assignedPerson>
         </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Entlassende Organisation -->
      <location>
         <healthCareFacility>
            <serviceProviderOrganization>
                <id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
                    assigningAuthorityName="GDA Index"/>
                <name>Amadeus Spital</name>
                <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
                <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
                <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
                <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
                <addr>
                    <streetName>Mozartgasse</streetName>
                    <houseNumber>1-7</houseNumber>
                    <postalCode>1234</postalCode>
                    <city>St.Wolfgang</city>
                    <state>Salzburg</state>
                    <country>AUT</country>
                </addr>
             </serviceProviderOrganization>
          </healthCareFacility>
       </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

5.10.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.10.1.4.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
componentOf POCD_MT000040.Component1 1..1 M Komponente für den Patientenkontakt
encompassingEncounter POCD_MT000040.encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
5.10.1.4.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl
  • UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, diese ist jedoch unbekannt
@root uid 1..1 M OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
@extension st 1..1 M Aufenthaltszahl
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat<br7>z.B.: „Amadeus Spital“
5.10.1.4.3 Änderung 3: code

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Codierung des Patientenkontakts
@code cs 1..1 M Fester Wert: IMP
@displayName st 1..1 M Fester Wert: inpatient encounter
@codeSystem uid 1..1 O Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
@codeSystemName st 1..1 O Fester Wert: HL7:ActCode
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.
z.B.: Stationärer Aufenthalt
5.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2].

Als verantwortliche Person MUSS

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung

oder

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, der Ärztliche Direktor der Organisation

angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
responsibleParty POCD_MT000040.ResponsibleParty 0..1 R2 Komponente für die verantwortliche Person
assignedEntity POCD_MT000040.AssignedEntity 1..1 M Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.
5.10.1.4.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

  • id
    • Konformität geändert auf [R].
    • Mindestanforderung:
      • ID aus dem GDA-Index
        • Zugelassene nullFlavor:
          • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
          • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
    • Empfohlene weitere IDs:
      • DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, SWIFT/BIC)
  • telecom
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: tel
    • Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
  • addr
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
    • Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3


6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden


3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

  • EIS „Enhanced“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
  • EIS „Full support“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

6.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

6.1.5.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

6.1.5.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt Sektion Kap Pos
[O] Brieftext 6.5.1 1
[R2] Pflegediagnosen 6.3.1 2
[R2] Mobilität 6.3.2 3
[R2] Körperpflege und Kleiden 6.3.3 4
[R2] Ernährung 6.3.4 5
[R2] Ausscheidung 6.4.6 6
[R2] Hautzustand 6.3.6 7
[R2] Atmung 6.3.7 8
[R2] Schlaf 6.3.8 9
[R2] Schmerz 6.3.9 10
[R2] Orientierung und Bewusstseinslage 6.3.10 11
[R2] Soziale Umstände und Verhalten 6.3.11 12
[R2] Kommunikation 6.3.12 13
[R2] Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 6.3.13 14
[O] Vitalparameter 6.3.14 15
[O] Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung 6.3.15 16
[R2] Medikamentenverabreichung 6.3.16 17
[O] Anmerkungen 6.3.17 18
[R2] Entlassungsmanagement 6.4.1 19
[R2] Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 6.4.2 20
[O] Abschließende Bemerkungen 6.5.2 21
[O] Beilagen 6.4.3 22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

6.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können4.

Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)


4 In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.

6.2.1 Risiken

Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.2.3 Hilfsmittel und Ressourcen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.3 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

6.3.1 Pflegediagnosen

6.3.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID - -
Titel der Sektion Pflegediagnosen
Definition Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) 		[M]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

6.3.1.2 Spezifikation

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30011
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑01‑31
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenAlleEISBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (2015‑01‑31)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.1"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced” -->
   ... oder ...   <!-- Im Falle von EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.2"/>  <!-- ELGA EIS „Full support” -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Pflegediagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support” -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Pflegediagnosen-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M
Treetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
hl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.
Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).
ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2013‑04‑17
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenEnhancedBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30011InklusionKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.1
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.
Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).
ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Treetree.pnghl7:entry
NP

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2013‑04‑17
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnosenFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeBetreuungsdiagnosenFullBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnosen (full)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30011InklusionKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.3.3.1ContainmentKgreen.png Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2020.1)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.2 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full) (2013‑04‑17)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.2
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFDIAG
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Information für den menschlichen Leser.
Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).
Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).
ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
6.3.1.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
    • An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
  • Empfehlungen für weitere Spalten
    • In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
    • In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
    • In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
    • In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
6.3.1.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
6.3.1.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Problem (codiert)
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD
@code cs 1..1 M Fester Wert: 160245001
(aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: No current problems or disability
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT
originalText ED 1..1 M MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.

6.3.2 Mobilität

6.3.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Mobilität
Erläuterung der möglichen Inhalte5 Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen.

Mögliche Risiken6 (beispielhaft):
Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese

Codierung ELGA: PFMOB, „Mobilität“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]


5 Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
6 Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.

6.3.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMobilitaetBezeichnungMobilität
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.3 Mobilität (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.3"/>  <!--Code der Sektion -->
  <code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!--Titel der Sektion -->
  <title>Mobilität</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMOB
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Mobilität" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.3 Körperpflege und Kleiden

6.3.3.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Körperpflege und Kleiden
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden.

Mögliche Risiken(beispielhaft):
Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Strumpfanzieher

Codierung ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.3.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameKoerperpflegeKleidenBezeichnungKörperpflege und Kleiden
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Körperpflege und Kleiden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFKLEI
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Körperpflege und Kleiden" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.4 Ernährung

6.3.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ernährung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.

ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben.

Mögliche Risiken(beispielhaft):
Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Schnabelbecher, Spezialbesteck

Codierung ELGA: PFERN, „Ernährung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameErnaehrungBezeichnungErnährung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ernährung</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFERN
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Ernährung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.5 Ausscheidung

6.3.5.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ausscheidung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl).

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis)
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Katheter, Stoma, Inkontinenzversorgung, Einmalkatheterismus

Codierung ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.5.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAusscheidungBezeichnungAusscheidung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.6
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.6 Ausscheidung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.6"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ausscheidung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.6
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFAUS
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Ausscheidung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.6 Hautzustand

6.3.6.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hautzustand
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement.

Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben.

Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden.
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage)
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial

Codierung ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.6.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.7
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHautzustandBezeichnungHautzustand
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.7
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.7 Hautzustand (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.7"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Hautzustand</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.7
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFHAUT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Hautzustand" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.7 Atmung

6.3.7.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Atmung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung.

Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,…

Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds

Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Pneumoniegefährdung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten

Codierung ELGA: PFATM, „Atmung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.7.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAtmungBezeichnungAtmung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.8 Atmung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Atmung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFATM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Atmung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.8 Schlaf

6.3.8.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.

Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Schlafwandeln
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Für Rituale benötigte Gegenstände

Codierung ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.8.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑05‑06
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Schlafen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSchlafBezeichnungSchlaf
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Schlaf</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSCHL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Schlaf" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.9 Schmerz

6.3.9.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.10
Parent Template ID IHE PCC Pain Assessment Panel Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4
Titel der Sektion Schmerz
Definition Informationen zu Schmerzen und pflegerische Maßnahmen zur Schmerztherapie.

Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztagebuch

Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Inadäquates Bewegungsmuster
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), PCA-Pumpe, Port-a-Cath (wenn für Schmerztherapie erforderlich)

Codierung LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.9.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.10
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSchmerzBezeichnungSchmerz
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.10
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.10 Schmerz (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced” und „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.10"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4"/>   —-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->
  <code code="38212-7" displayName="Pain Assessment Panel" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Schmerz</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.10
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F38212-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="38212-7" displayName="Pain Assessment Panel" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Schmerz" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.10 Orientierung und Bewusstseinslage

6.3.10.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11
Parent Template ID -
Titel der Sektion Orientierung und Bewusstseinslage
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage.

Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ...

Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ...
Mögliche Risiken(beispielhaft):
Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Sensormatte

Codierung ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.10.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.11
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameOrientierungBewusstseinslageBezeichnungOrientierung und Bewusstseinslage
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.11 Orientierung und Bewusstseinslage (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.11"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Orientierung und Bewusstseinslage</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.11
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFORIE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Orientierung und Bewusstseinslage" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.11 Soziale Umstände und Verhalten

6.3.11.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12
Parent Template ID -
Titel der Sektion Soziale Umstände und Verhalten
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten.

Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …)
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Verwahrlosungstendenz

Codierung ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.11.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.12
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2013‑10‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSozialeUmstaendeUndVerhaltenBezeichnungSoziale Umstände und Verhalten
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.12 Soziale Umstände und Verhalten (2013‑10‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Soziale Umstände und Verhalten</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.12
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFSOZV
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Soziale Umstände und Verhalten" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.12 Kommunikation

6.3.12.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13
Parent Template ID -
Titel der Sektion Kommunikation
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Kommunikation und Interaktion.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer

Codierung ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.12.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.13
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameKommunikationBezeichnungKommunikation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.13 Kommunikation (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Kommunikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.13
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFKOMM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Kommunikation" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.13 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

6.3.13.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14
Parent Template ID -
Titel der Sektion Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive).

Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Überlastung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Brustprothese, Perücke

Codierung ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.13.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.14
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRollenwahrnehmungSinnfindungBezeichnungRollenwahrnehmung und Sinnfindung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.14
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.14 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.14"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Rollenwahrnehmung und Sinnfindung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.14
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFROLL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue

6.3.14 Vitalparameter

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)

6.3.14.1 Spezifikation

6.3.14.1.1 Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section POCD_MT000040.Section 0..1 O Container zur Angabe der Vitalparameter

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden
6.3.15.2.3 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.

6.3.16 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

6.3.16.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18
Parent Template ID -
Titel der Sektion Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen.

z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, …
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Inadäquates Bewegungsmuster
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Verbandmaterial

Codierung ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

6.3.16.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.18
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑09‑17
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegerelevanteinformationenzurmedizinischenbehandlungBezeichnungPflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.18
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.2.8ContainmentKgreen.png RisikenDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.9ContainmentKgreen.png Hilfsmittel und RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.18 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung (2015‑09‑17)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.18"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFMEDBEH" displayName="Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.18
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMEDBEH
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMEDBEH" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" displayName="Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:component
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)

6.3.17 Medikamentenverabreichung

6.3.17.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15
Parent Template ID -
Titel der Sektion Medikamentenverabreichung
Erläuterung der möglichen Inhalte Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit.

Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung).

Erlaubt ist auch die Zitierung einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums7 .
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Mangelnde Compliance des Patienten
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Medikamentenuhr, Dispenser

Codierung ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

7 Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.

6.3.17.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.15
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikamentenverabreichungBezeichnungMedikamentenverabreichung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.15
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.2.9ContainmentKgreen.png Hilfsmittel und RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.15 Medikamentenverabreichung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.15"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFMED" displayName="Medikamentenverabreichung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikamentenverabreichung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.15
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMED
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMED" displayName="Medikamentenverabreichung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Medikamentenverabreichung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Treetree.pnghl7:component
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)


6.3.18 Anmerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.4 Administrative Sektionen

6.4.1 Entlassungsmanagement

6.4.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.16 ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.17
Parent Template ID IHE PCC Discharge Disposition Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32		 IHE PCC Discharge Disposition Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32
Titel der Sektion Entlassungsmanagement
Erläuterung der möglichen Inhalte Alle Informationen zum Entlassungsmanagement.

Notwendige organisatorische weiterführende Maßnahmen, wie z.B. Verordnungen, Beantragungen, Gebührenbefreiungen, mitgegebene Gegenstände, weiterführende Betreuungen, …

Wichtiger Hinweis: Wenn ein ärztlicher Entlassungsbrief existiert, SOLLEN ärztliche Termine, Kontrollen und Wiederbestellung NICHT in dieser Sektion vermerkt werden. Diese Daten sind im ärztlichen Entlassungsbrief in der entsprechenden Sektion anzuführen.

Codierung LOINC: 8650-4, „Hospital discharge disposition“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA Entlassungsmanagement-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.2) 		[R2]
ELGA Entlassungsmanagement-Entry

(1.2.40.0.34.11.3.3.2)

6.4.1.2 Spezifikation

Entlassungsmanagement (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30012
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsmanagementAlleEISBezeichnungEntlassungsmanagement (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30012 Entlassungsmanagement (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.16"/>   —-- ELGA EIS „Enhanced” -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32"/>   —-- IHE PCC --> … oder …   <!-- Im Falle von EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.17"/>   —-- ELGA EIS „Full support” -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32"/>   —-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="8650-4" displayName="Hospital discharge disposition" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Entlassungsmanagement</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support” -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Entlassungsmanagement-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.2"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M
Treetree.png@code
CONF1 … 1F8650-4
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="8650-4" displayName="Hospital discharge disposition" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
hl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsmanagement" sein
hl7:text
1 … 1M

Entlassungsmanagement (Enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.16
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsmanagementEnhancedBezeichnungEntlassungsmanagement (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.16
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30012InklusionKgreen.png Entlassungsmanagement (alle EIS)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.16 Entlassungsmanagement (enhanced) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.16"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="8650-4" displayName="Hospital discharge disposition" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Entlassungsmanagement</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support” -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Entlassungsmanagement-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.2"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.16
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30012 Entlassungsmanagement (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F8650-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="8650-4" displayName="Hospital discharge disposition" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsmanagement" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Treetree.pnghl7:entry
NP

Entlassungsmanagement (Full Support)

Id1.2.40.0.34.11.3.2.17
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2013‑04‑17
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png EntlassungsmanagementFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsmanagementFullBezeichnungEntlassungsmanagement (full)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.17
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30012InklusionKgreen.png Entlassungsmanagement (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.3.3.2ContainmentKyellow.png eHV_Entry_Geplantes_EntlassungsdatumDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.17 Entlassungsmanagement (full) (2013‑04‑17)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.17"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="8650-4" displayName="Hospital discharge disposition" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Entlassungsmanagement</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support” -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Entlassungsmanagement-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.2"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.17
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30012 Entlassungsmanagement (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F8650-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="8650-4" displayName="Hospital discharge disposition" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsmanagement" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.3.3.2 eHV_Entry_Geplantes_Entlassungsdatum (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV


6.4.2 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (gemäß Heimaufenthaltsgesetz bzw. Unterbringungsgesetz) sind in dieser Sektion mitzuteilen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.4.4 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.5 Einleitende- und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):

  • Brieftext
  • Abschließende Bemerkungen

6.5.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.5.3 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.6 Maschinenlesbare Elemente

6.6.1 ELGA Pflegediagnosen-Entry

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.1
Parent Template ID ELGA Problem/Bedenken-Entry:
1.2.40.0.34.11.1.3.5

6.6.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2020‑08‑31 15:40:40
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2015‑10‑15
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2014‑06‑01
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2014‑05‑25
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2013‑11‑07
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png PflegeBetreuungsdiagnoseEntry vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label2020.1
NamePflegeBetreuungsdiagnoseEntryBezeichnungPflege- und Betreuungsdiagnose Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.6ContainmentKyellow.png Problem EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<entry>
  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.1"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.5"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <!-- ID des Pflegediagnose-Entry -->
    <id root=" " extension=" "/>    <!-- Code des Pflegediagnose-Entry -->
    <code nullFlavor="NA"/>    <!-- Statuscode des Pflegediagnose-Entry -->
    <statusCode code="active"/>    <!-- Zeitintervall des Pflegediagnose-Entry -->
    <effectiveTime>
      <low value=" "/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>    <!-- Exakt ein Problem-Entry -->
    <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
      <!-- ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/>         :       </observation>    </entryRelationship>  </act></entry>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.3.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.5
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.27
Treetree.pnghl7:id
1 … 1R
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M
 CONF
@code muss "active" sein
oder
@code muss "suspended" sein
oder
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.AT.TZ1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.AT.TZ0 … 1
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … 1MBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ffalse
 Schematron assertrole error 
 testhl7:observation/hl7:code[@code='282291009' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'] 
 MeldungObservation.code ProblemEntry MUSS 282291009 aus Snomed-CT sein 


Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden Änderungen:

6.6.1.1.1 Änderung 1: Template Ids

Zusätzliche templateId für „ELGA Pflegediagnose-Entry“ ist anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA Pflegediagnose-Entry
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3.3.1
templateId II 1..1 M ELGA Problem/Bedenken-Entry
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5
templateId II 1..1 M IHE PCC Concern Entry
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
templateId II 1..1 M IHE PCC Problem Concern Entry:
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.5
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27
6.6.1.1.2 Änderung 2: statusCode

Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene Problem/Bedenken befindet („noch aktiv“, „bereits beendet“, …).

Im Falle von Pflegediagnosen werden nur „aktive“ Diagnosen angegeben. Die Liste der erlaubten Werte wird daher eingeschränkt auf:

  • active (Die Pflegediagnose ist noch aktuell)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
statusCode CS CNE 1..1 M Status Code
@code cs 1..1 M Fester Wert: active

Hinweis: Da das Element statusCode auf „active“ gesetzt ist, MUSS entsprechend der Problem/Bedenken-Entry-Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens das high-Element des Zeitintervalls des Pflegediagnose-Entry weggelassen werden. Des Weiteren MUSS das high-Element des Zeitintervalls des Problem-Entry mit nullFlavor=UNK angegeben werden (siehe Kapitel „Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry“)

6.6.1.1.3 Änderung 3: Problem (entryRelationship)

Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).

Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entryRelationship POCD_MT000040.EntryRelationship 1..1 M ELGA Problem-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.6)

Bei der Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry“
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ
@inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: false
6.6.1.1.3.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry.

Einschränkung 1: Code des Problem-Entry

  • Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden
  • Fester Wert: 282291009, Diagnosis

Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry

  • Das high-Element des Zeitintervalls MUSS mit nullFlavor=UNK angegeben werden.

Einschränkung 3: Problem (codiert oder uncodiert)

  • Das Problem MUSS codiert angegeben werden
    • Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
    • Die Wahl des Codesystems ist frei.
    • Als @displayName der codierten Pflegediagnose SOLL der „Kurztext“ der Codebeschreibung angegeben werden.


6.6.2 ELGA Entlassungsmanagement-Entry

Dieses Element dient zur maschinenlesbaren Dokumentation des „geplanten Entlassungsdatums“.

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.2
Parent Template ID IHE PCC Encounter Disposition Entry:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2

6.6.2.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.3.2Gültigkeit ab2018‑08‑20 10:45:45
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png EntlassungsmanagementEntry vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameeHV_Entry_Geplantes_EntlassungsdatumBezeichnungeHV_Entry_Geplantes_Entlassungsdatum
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:entry
1 … 1M
Treetree.pnghl7:act
1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.3.2
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@assigningAuthorityName
st1 … 1FELGA
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@assigningAuthorityName
st1 … 1FIHE PCC
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FGEPLENTLDAT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.28
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FELGA_EntlassungsmanagementArt
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FGeplantes Entlassungsdatum
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:text
1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
cs1 … 1RReferenz auf section/text Element
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:statusCode
1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
1 … 1M
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
0 … 1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs0 … 1FNI


7 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

7.1 Überblick

7.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

7.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt4, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden


4 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

7.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

  • EIS „Enhanced“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
  • EIS „Full support“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

7.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen. Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

7.1.5.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt Sektion Kap Pos
[O] Brieftext 6.4.1 1
[M] Aufnahmegrund Epikrise 6.2.2 2
[M] Diagnose bei Entlassung 6.2.3 3
[O] Rehabilitationsziele 6.4.4 4
[O] Outcome Measurement 6.4.5 5
[O] Durchgeführte Maßnahmen 6.4.6 6
[M]5 Letzte Medikation 6.2.7 7
[M]6 Empfohlene Medikation 6.2.8 8
[M] Weitere empfohlene Maßnahmen.
Mögliche Subsections:		 6.2.9 9
[R2] Termine, Kontrollen, Wiederbestellung 6.2.9.3
[R2] Entlassungszustand 6.2.9.4
[R2] Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege 6.2.9.5
[O] Zusammenfassung des Aufenthalts 6.2.10 10
[O] Abschließende Bemerkungen 6.4.2 11
[R2] Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken Sekundäre Sektionen 6.3.1 12
[O] Erhobene Befunde
Mögliche Subsections:		 6.3.2 13
[R2] Ausstehende Befunde 6.3.2.3
[R2] Auszüge aus erhobenen Befunden 6.3.2.4
[R2] Operationsbericht 6.3.2.5
[R2] Beigelegte erhobene Befunde 6.3.2.6
[R2] Vitalparameter 6.3.2.7
[O] Anamnese 6.3.3 14
[O] Frühere Erkrankungen 6.3.4 15
[O] Untersektion „Bisherige Maßnahmen“ 6.3.4.4
[O] Medikation bei Einweisung 6.3.5 16
[O] Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 6.3.6 17
[O] Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 6.3.7 18
[O] Beilagen 6.3.8 19

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen


5 Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich
6 Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten

7.2 Primäre Sektionen

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt.

7.2.1 Epikrise

Definition: „Epikrise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis; zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung im Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie Empfehlungen zu weiter durchzuführender Therapie.“
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage)

Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen:

  • Aufnahmegrund
  • Diagnose bei Entlassung
  • Durchgeführte Maßnahmen
  • Letzte Medikation
  • Empfohlene Medikation
  • Weitere empfohlene Maßnahmen
    • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion)
    • Entlassungszustand (Untersektion)
  • Zusammenfassung des Aufenthalts

Die Sektionen der Epikrise SOLLEN so kurz wie möglich gehalten sein.

Die Darstellung dieser Sektionen SOLL, wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungsdokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“).

Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten.

7.2.2 Aufnahmegrund

7.2.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.1
Parent Template ID IHE PCC Reason for Referral Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Titel der Sektion Aufnahmegrund
Definition Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund wird nicht bekannt gegeben“).

Codierung LOINC: 42349-1, „Reason for Referral“
Konformität [M]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1)
für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

7.2.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Aufnahmegrund vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAufnahmegrundBezeichnungAufnahmegrund
BeschreibungDer Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (2015‑10‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.1"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Reason for Referral"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Aufnahmegrund</title>   !-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry/></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42349-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FReason for Referral
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Aufnahmegrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.2.3 Diagnose bei Entlassung

7.2.3.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.2 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Parent Template ID - IHE PCC Discharge Diagnosis Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Titel der Sektion Entlassungsdiagnosen
ODER
Diagnosen bei Entlassung
Definition In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
Codierung LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“
Konformität [M]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
[O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif		 [M]
ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
[O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

7.2.3.2 Spezifikation

Entlassungsdiagnose (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30003
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsdiagnoseAlleEISBezeichnungEntlassungsdiagnose (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30003 (2017‑07‑26 16:14:39)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.2"/>  <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.3"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="11535-2" displayName="Hospital Discharge DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Entlassungsdiagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Entlassungsdiagnose-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M
Treetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:title
  • hl7:title
Treetree.pnghl7:title
ST
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treetree.pnghl7:title
ST
 CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Entlassungsdiagnose (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsdiagnoseEnhancedBezeichnungEntlassungsdiagnose (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30003InklusionKgreen.png Entlassungsdiagnose (alle EIS)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.2
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:title
  • hl7:title
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST
 CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Treetree.pnghl7:entry
NP

Entlassungsdiagnose (full support)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png EntlassungsdiagnoseFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsdiagnoseFullBezeichnungEntlassungsdiagnose (full support)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30003InklusionKgreen.png Entlassungsdiagnose (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.1ContainmentKyellow.png Entlassungsdiagnose EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.3
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:title
  • hl7:title
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST
 CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Treetree.pnghl7:entry
1 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Entlassungsdiagnose Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.2.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Tabellarische Darstellung der Daten
  • Empfehlungen
    • -

Bei EIS Full Support sind Diagnosen verpflichtend codiert anzugeben. Freitext zu den codierten Diagnosen kann im menschenlesbaren narrativen Block angegeben werden.

Wird KEIN Freitext angegeben und sind alle menschenlesbaren Informationen dieselben wie im maschinenlesbaren Teil, SOLL das mit dem @typeCode=“DRIV“ angezeigt werden (siehe Kapitel maschinenlesbare Elemente der Sektion). Der Empfänger kann in diesem Fall den narrativen Block bei der automatischen Übernahme der Diagnosen ignorieren.

7.2.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
7.2.3.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Problem (codiert)
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD
@code cs 1..1 M Fester Wert: 160245001
@displayName st 1..1 M Fester Wert: No current problems or disability
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT
originalText ED 1..1 M MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Diagnosen“) angegeben wurde.

7.2.4 Rehabilitationsziele

7.2.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.26
Parent Template ID -
Titel der Sektion Rehabilitationsziele
Definition Die Rehabilitationsziele werden zu Beginn des Reha-Aufenthaltes gemeinsam mit den Patienten definiert.

Sie sollen ICF-orientiert formuliert werden (International Classification of Functioning, Disability and Health) und betreffen vor allem individuelle Aktivitäts- und Teilhabe-Ziele der Patienten (beruflich, Arbeitsplatz, Verrichtungen des täglichen Lebens, soziale Teilhabe, Sportausübung ...).
Auf den Reha-Zielen basieren die für die Patienten individuell kombinierten rehabilitativen Maßnahmen (Therapien, Schulungen ...), die das Reha-Team gemeinsam mit den Patienten iR. des Reha-Aufenthaltes umsetzt.
Insbesonders bei den ärztlichen Kontrollen und bei der ärztlichen Schlussuntersuchung wird ua. auch die Ziele-Erreichung geprüft und dokumentiert.

Codierung ELGA-Section: REHAZIELE, "Rehabilitationsziele"
OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

7.2.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.26
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2017‑02‑20
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRehabilitationszieleBezeichnungRehabilitationsziele
Beschreibung
Die Rehabilitationsziele werden zu Beginn des Reha- Aufenthaltes gemeinsam mit den Patienten definiert.
Sie sollen ICF-orientiert formuliert werden (International Classi- fication of Functioning, Disability and Health) und betreffen vor allem individuelle Aktivitäts- und Teilhabe-Ziele der Patienten (beruflich, Arbeitsplatz, Verrichtungen des täglichen Lebens, soziale Teilhabe, Sportausübung ...).
Auf den Reha-Zielen basieren die für die Patienten individuell kombinierten rehabilitativen Maßnahmen (Therapien, Schulun- gen ...), die das Reha-Team gemeinsam mit den Patienten iR. des Reha-Aufenthaltes umsetzt.
Insbesonders bei den ärztlichen Kontrollen und bei der ärztli- chen Schlussuntersuchung wird ua. auch die Ziele-Erreichung geprüft und dokumentiert.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.26
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.26 Rehabilitationsziele (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.26"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="REHAZIELE" displayName="Procedure Narrative" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Rehabilitationsziele</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RELGA.
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.26
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FREHAZIELE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="REHAZIELE" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" displayName="Rehabilitationsziele"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Rehabilitationsziele" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.2.5 Outcome Measurement

7.2.5.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.27
Parent Template ID -
Titel der Sektion Outcome Measurement
Definition Das Outcome Measurement oder die medizinische Ergebnis-Messung erfolgt mittels (indikationsspezifischer) Scores und Lebensqualitätsfragebögen zu Beginn und vor Ende des Reha-Aufenthaltes und unterstützt die objektive Dokumentation der Reha-Ziele-Erreichung.
Codierung ELGA-Section: OUTCOMEMEAS "Outcome Measurement"
OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

7.2.5.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.27
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2017‑02‑20
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameOutcomeMeasurementBezeichnungOutcome Measurement
Beschreibung
Das Outcome Measurement oder die medizinische Ergebnis- Messung erfolgt mittels (indikationsspezifischer) Scores und Lebensqualitätsfragebögen zu Beginn und vor Ende des Reha- Aufenthaltes und unterstützt die objektive Dokumentation der Reha-Ziele-Erreichung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.27
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.27 Outcome Measurement (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.27"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="OUTCOMEMEAS" displayName="Outcome Measurement" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Outcome Measurement</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.27
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FOUTCOMEMEAS
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="OUTCOMEMEAS" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" displayName="Outcome Measurement"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Outcome Measurement" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Rehabilitation - Ergebnismessung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.2.6 Durchgeführte Maßnahmen

7.2.6.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Durchgeführte Maßnahmen
Definition Kurzbeschreibung sämtlicher, während des Aufenthalts durchgeführter, Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.

Diese Sektion ist Teil der Epikrise, und SOLL daher kurz und prägnant geschrieben sein. Lange Beschreibungen (OP-Berichte, etc.) werden in Sektion „Erhobene Befunde“ abgelegt.

Codierung LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

7.2.6.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2017‑02‑20
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png DurchgefuehrteMassnahmen vom 2015‑10‑15
  • Kblank.png DurchgefuehrteMassnahmen vom 2014‑01‑05
  • Kblank.png DurchgefuehrteMassnahmen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameDurchgefuehrteMassnahmenBezeichnungDurchgeführte Maßnahmen
BeschreibungKurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durchgeführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.4 Durchgeführte Maßnahmen (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.4 Durchgeführte Maßnahmen (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="29554-3" displayName="Procedure Narrative" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Durchgeführte Maßnahmen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29554-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Procedure Narrative" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Durchgeführte Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.2.7 Letzte Medikation

7.2.7.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Letzte Medikation
Definition Die zuletzt im Spital gegebene Medikation (als Empfehlung zur weiteren Medikation für andere stationäre Einrichtungen).
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine letzte Medikation“).
Codierung LOINC: 10160-0, „History of medication use“
Konformität [M] bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten

[O] KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS die Sektion „Empfohlene Medikation“ angegeben sein.

Konformität Level 3 [NP]

7.2.7.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLetzteMedikationBezeichnungLetzte Medikation
BeschreibungDie zuletzt im Spital gegebene Medikation.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.5 Letzte Medikation (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10160-0" displayName="History of medication use" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Letzte Medikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Konditionale Konformität:
bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten: M
Sonst: O, KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS „Empfohlene Medikation“ angegeben sein. 
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10160-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="10160-0" displayName="History of medication use" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Letzte Medikation" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

7.2.8 Empfohlene Medikation

7.2.8.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.7 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.8
Parent Template ID - IHE PCC Hospital Discharge Medications Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22
Titel der Sektion Empfohlene Medikation
Definition Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung.
Sollte eine Umstellung der Medikation vorgenommen worden sein, sollte eine Begründung im Standard-Text der Sektion angegeben werden.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“).
Codierung LOINC: 10183-2, „Hospital discharge medications“
Konformität [M] bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich
[O] KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten. In diesem Fall MUSS die Sektion „Letzte Medikation“ angegeben sein.
Konformität Level 3 [NP]
ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)		 [M]
ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

7.2.8.2 Spezifikation

Empfohlene Medikation (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30004
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEmpfohleneMedikationAlleEISBezeichnungEmpfohlene Medikation (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30004 Empfohlene Medikation (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.7"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->
  <!--… oder …-->
  <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.8"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10183-2" displayName="Hospital discharge medications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Empfohlene Medikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:35">Arzneimittel</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Einnahme</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Dosierung</th>          <th styleCode="xELGA_colw:20">Hinweis</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="vpos-4">
          <td>
            <content styleCode="bold">Diazepam Actavis 10 mg Tabletten </content>            <br/>            (1 x 20
Stück)           </td>          <td>täglich</td>          <td>1-0-0-0</td>          <td/>          <td>
            <content styleCode="bold">
              Start: content>06.05.2014              <br/>              <content styleCode="bold">Ende: </content>              17.05.2014              <br/>              <content styleCode="bold">Art der Anwendung: zum Einnehmen</content>            </content>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M
Treetree.png@code
CONF1 … 1F10183-2
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.png@displayName
1 … 1FHospital discharge medications
 Beispiel<code code="10183-2" displayName="Hospital discharge medications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
hl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Medikation" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Empfohlene Medikation (Enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.7
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEmpfohleneMedikationEnhancedBezeichnungEmpfohlene Medikation (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.7
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30004InklusionKgreen.png Empfohlene Medikation (alle EIS)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.7 Empfohlene Medikation (enhanced) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Konditionale Konformität:
bei Entlassungsbrief in den niedergelassenen Bereich: M
Sonst: O, KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten. In diesem Fall MUSS „Letzte Medikation“ angegeben sein. 
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.7
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30004 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10183-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHospital discharge medications
 Beispiel<code code="10183-2" displayName="Hospital discharge medications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Medikation" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Treetree.pnghl7:entry
NP

Empfohlene Medikation (Full Support)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2014‑05‑14
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png EmpfohleneMedikationFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEmpfohleneMedikationFullBezeichnungEmpfohlene Medikation (full support)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30004InklusionKgreen.png Empfohlene Medikation (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Verordnung Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.2ContainmentKgreen.png Medikation Verordnung Entry No Drug TherapyDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.8 Empfohlene Medikation (full support) (2014‑05‑14)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Konditionale Konformität:
bei Entlassungsbrief in den niedergelassenen Bereich: M
Sonst: O, KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten. In diesem Fall MUSS „Letzte Medikation“ angegeben sein. 
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.8
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30004 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10183-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHospital discharge medications
 Beispiel<code code="10183-2" displayName="Hospital discharge medications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Medikation" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.2'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.2 Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.2 Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy (DYNAMIC)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.2']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
7.2.8.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Tabellarische Darstellung der Daten
  • Empfehlungen
    • Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
      • Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
      • Einnahme (d.h. Frequenz)
      • Dosierung
      • Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
      • Zusatzinformationen
        • Einnahmestart - Einnahmeende
        • Art der Anwendung

Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Empfohlene Medikation“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.

Abbildung 2: Vorgabe für die Darstellung der "Empfohlenen Medikation".
Abbildung 2: Vorgabe für die Darstellung der "Empfohlenen Medikation".

7.2.8.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Verweis auf den Leitfaden e-Medikation [2]:
Das Element MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „e-Medikation“.


[Ausklappen]
Auszug aus e-Medikation


7.2.9.1.11.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente < id> und < reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden): 

<entry>
  <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.2'/>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>
    <id root='' extension=' '/>
    <code code='182849000'
          displayName='no drug therapy prescribed'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
          codeSystemName='SNOMED CT'/>
    <text>
	    <reference value='#...'/>
    </text>
    <statusCode code='completed'/>
    <consumable>
      <manufacturedProduct classCode='MANU'>
        <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/>
        <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/>
        <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'>
          <code nullFlavor='NA'/>
        </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
    </consumable>
 </substanceAdministration>
</entry>

id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten.

reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“) angegeben wurde.

7.2.10 Weitere empfohlene Maßnahmen

7.2.10.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.9
Parent Template ID IHE PCC Care Plan Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31
HL7 CCD 3.16:
2.16.840.1.113883.10.20.1.10
Titel der Sektion Weitere empfohlene Maßnahmen
Definition Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation). z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).
Codierung LOINC: 18776-5, „Treatment plan“
Konformität [M]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

7.2.10.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png WeitereMassnahmen vom 2015‑05‑29
  • Kblank.png WeitereMassnahmen vom 2013‑11‑07
  • Kblank.png WeitereMassnahmen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameWeitereMassnahmenBezeichnungWeitere empfohlene Maßnahmen
BeschreibungWeitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation).
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.10ContainmentKgreen.png Termine, Kontrollen, WiederbestellungDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.11ContainmentKgreen.png EntlassungszustandDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.24ContainmentKgreen.png Empfohlene Anordnungen PflegeDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.9 Weitere empfohlene Maßnahmen (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.9"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.10"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="18776-5" displayName="Treatment plan" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Weitere empfohlene Maßnahmen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!--
Beliebig viele Untersektionen, falls bekannt

Mögliche Untersektionen:
*) Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
*) Entlassungszustand
-->
  <component>
    <section> : </section>  </component></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.9
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.10
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F18776-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FTreatment plan
 Beispiel<code code="18776-5" displayName="Treatment plan" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Weitere empfohlene Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.10 Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.24 Empfohlene Anordnungen Pflege (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue


7.2.10.3 Untersektion „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“

7.2.10.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.10
Parent Template ID -
Titel der Sektion Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
Definition Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und Wiederbestellungen
Codierung ELGA: TERMIN, „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]
7.2.10.3.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.10
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameTermineKontrollenWiederbestellungBezeichnungTermine, Kontrollen, Wiederbestellung
BeschreibungAuflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und Wiederbestellungen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.10
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.10 Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.10"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="TERMIN" displayName="Termine, Kontrollen, Wiederbestellung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Termine, Kontrollen, Wiederbestellung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.10
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FTERMIN
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="TERMIN" displayName="Termine, Kontrollen, Wiederbestellung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Termine, Kontrollen, Wiederbestellung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.


7.2.10.4 Untersektion „Entlassungszustand“

7.2.10.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.11
Parent Template ID IHE PCC Functional Status Assessment Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17
HL7 CCD 3.4:
2.16.840.1.113883.10.20.1.5
Titel der Sektion Entlassungszustand
Definition Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit bzw. -fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuüben
Codierung LOINC: 47420-5, „Functional status assessment“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
7.2.10.4.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.11
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Entlassungszustand vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungszustandBezeichnungEntlassungszustand
BeschreibungInformationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.11"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.5"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Entlassungszustand</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.11
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F47420-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FFunctional status assessment
 Beispiel<code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungszustand" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.2.10.5 Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“

Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.

Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung

7.2.10.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.24
Parent Template ID
Titel der Sektion Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege
Definition Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 GuKG
Codierung LOINC: 56447-6, „Plan of care note“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
7.2.10.5.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.24
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png EmpfohleneAnordnungenPflege vom 2013‑09‑09
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEmpfohleneAnordnungenPflegeBezeichnungEmpfohlene Anordnungen Pflege
Beschreibung
Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege.
Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.24
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.24 Empfohlene Anordnungen Pflege (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.24"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="56447-6" displayName="Plan of care note" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title> Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege </title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.24
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F56447-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="56447-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Plan of care note" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.2.11 Zusammenfassung des Aufenthalts

7.2.11.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.12
Parent Template ID IHE PCC Hospital Course Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5
Titel der Sektion Zusammenfassung des Aufenthalts
Definition Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs).
Diese Beschreibung ist Teil der Epikrise und sollte nur angegeben werden, wenn dies durch die Länge des Briefes unbedingt notwendig ist.
Falls eine Zusammenfassung angegeben ist, sollte sie möglichst kurz und prägnant verfasst sein.
Codierung LOINC: 8648-8, „Hospital course“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

7.2.11.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.12
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Aufenthaltszusammenfassung vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAufenthaltszusammenfassungBezeichnungZusammenfassung des Aufenthalts
BeschreibungKurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs).
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.12 Zusammenfassung des Aufenthalts (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.12"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="8648-8" displayName="Hospital course" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Zusammenfassung des Aufenthalts</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.12
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F8648-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="8648-8" displayName="Hospital course" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Zusammenfassung des Aufenthalts" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.3 Sekundäre Sektionen

Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:

  • Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
  • Erhobene Befunde
    • Untersektion: „Ausstehende Befunde“
    • Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
    • Untersektion: „Operationsbericht“
    • Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
    • Untersektion: „Vitalparameter“
  • Anamnese
  • Frühere Erkrankungen
  • Medikation bei Einweisung
  • Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
  • Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
  • Beilagen

 

7.3.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

7.3.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13
Parent Template ID -
Titel der Sektion Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Definition Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
Codierung LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.

Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).

Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.

7.3.1.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.13
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2012‑07‑14
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAllergienUnvertraeglichkeitenRisikenBezeichnungAllergien, Unverträglichkeiten und Risiken
BeschreibungBeschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.13 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken (2012‑07‑14)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.13
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48765-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.


7.3.2 Erhobene Befunde

7.3.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14
Parent Template ID IHE PCC Hospital Studies Summary Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Titel der Sektion Erhobene Befunde
Definition Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel).
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen.
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Codierung LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

7.3.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.14
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2013‑11‑07
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Befunde vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBefundeBezeichnungErhobene Befunde
Beschreibung
Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde, …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen (OP-Berichte, etc).
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen.
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.14
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 6 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.2.2.15ContainmentKgreen.png Ausstehende BefundeDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.16ContainmentKgreen.png Auszüge aus erhobenen BefundenDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.23ContainmentKgreen.png OP-BerichtDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.17ContainmentKgreen.png Beigelegte erhobene BefundeDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.6ContainmentKgreen.png Vitalparameter (enhanced)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.7ContainmentKgreen.png Vitalparameter (full)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.14 Erhobene Befunde (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.14"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="11493-4" displayName="Hospital discharge studies summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Erhobene Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!--
Mindestens eine Untersektion
Mögliche Untersektionen:
*) Ausstehende Befunde
*) Auszüge aus erhobenen Befunden
*) Operationsbericht
*) Beigelegte erhobene Befunde
*) Vitalparameter
-->
  <component>
    <section> : </section>  </component></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.14
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11493-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Auswahl1 … 
Mögliche Untersektionen:
  • Ausstehende Befunde
  • Auszüge aus erhobenen Befunden
  • OP-Bericht
  • Beigelegte erhobene Befunde
  • Vitalparameter
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1EIS Enhanced
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC)
wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1EIS Full
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC)
wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue


7.3.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“

7.3.2.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ausstehende Befunde
Definition Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Codierung ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
7.3.2.3.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.15
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAusstehendeBefundeBezeichnungAusstehende Befunde
Beschreibung
Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.15
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiele
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.15"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ausstehende Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.15
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEFAUS
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Ausstehende Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.


7.3.2.4 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“

7.3.2.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16
Parent Template ID -
Titel der Sektion Auszüge aus erhobenen Befunden
Definition Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.
Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.
Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc.
Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
Codierung ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
7.3.2.4.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.16
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png AuszuegeBefunde vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAuszuegeBefundeBezeichnungAuszüge aus erhobenen Befunden
Beschreibung
Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.
Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings soll zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.16
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEFERH" displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Auszüge aus erhobenen Befunden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.16
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEFERH
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="BEFERH" displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Auszüge aus erhobenen Befunden" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.3.2.5 Untersektion „Operationsbericht“

7.3.2.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23
Parent Template ID -
Titel der Sektion Operationsbericht
Definition Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA.
Codierung ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
7.3.2.5.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.23
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2013‑02‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameOPBerichtBezeichnungOP-Bericht
BeschreibungOperationsbericht
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.23
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.23"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="OPBER" displayName="Operationsbericht" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Operationsbericht</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.23
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FOPBER
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="OPBER" displayName="OP-Bericht" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Operationsbericht" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.


7.3.2.6 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“

7.3.2.6.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17
Parent Template ID -
Titel der Sektion Beigelegte erhobene Befunde
Definition Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden7.
Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.
Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
Codierung ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [M]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry

(1.2.40.0.34.11.1.3.1)

7 Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.

7.3.2.6.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.17
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBeigelegteBefundeBezeichnungBeigelegte erhobene Befunde
BeschreibungBeinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden.
Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.17
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.17"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEFBEI" displayName="Beigelegte erhobene Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Beigelegte erhobene Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.17
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEFBEI
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FBeigelegte erhobene Befunde
 Beispiel<code code="BEFBEI" displayName="Beigelegte erhobene Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Beigelegte erhobene Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
7.3.2.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
  • Empfehlungen
    • -

7.3.2.7 Untersektion „Vitalparameter“

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

7.3.4 Anamnese

7.3.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18
Parent Template ID IHE PCC History of Present Illness Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
Titel der Sektion Anamnese
Definition Anamnese des Patienten
Codierung LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
7.3.4.1.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.18
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png AnamneseAerztlich vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnamneseAerztlichBezeichnungAnamnese (ärztlich)
BeschreibungAnamnese des Patienten.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.18
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.18 Anamnese (ärztlich) (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.18"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Anamnese</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.18
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10164-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of present illness
 Beispiel<code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.3.5 Frühere Erkrankungen

7.3.5.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19
Parent Template ID -
Titel der Sektion Frühere Erkrankungen
Definition Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.
Die Sektion kann Untersektionen enthalten
Codierung LOINC: 11348-0, „History of past illness“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
7.3.5.1.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.19
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png FruehereErkrankungen vom 2015‑09‑24
  • Kblank.png FruehereErkrankungen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameFruehereErkrankungenBezeichnungFrühere Erkrankungen
BeschreibungListe der bisherigen Krankheiten des Patienten.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.19
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.25ContainmentKgreen.png Bisherige MaßnahmenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.19 Frühere Erkrankungen (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.19"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Frühere Erkrankungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.19
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11348-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (DYNAMIC)


7.3.5.2 Untersektion „Bisherige Maßnahmen“

7.3.5.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
Parent Template ID -
Titel der Sektion Bisherige Maßnahmen
Definition Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden.
Codierung LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported)
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
7.3.5.2.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.25
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑09‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBisherigeMassnahmenBezeichnungBisherige Maßnahmen
BeschreibungEnthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.25
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (2015‑09‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.25"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="67803-7" displayName="History of Procedures - Reported" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title> Bisherige Maßnahmen </title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.25
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F67803-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="67803-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of Procedures - Reported" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Bisherige Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)


7.3.6 Medikation bei Einweisung

7.3.6.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21
Parent Template ID - IHE PCC Admission Medication History
Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Titel der Sektion Medikation bei Einweisung


Definition Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann.
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.
Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
Codierung LOINC: 42346-7, „Medications on admission“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
und
ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1) 		[O]
ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
und/oder
ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)
Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

7.3.6.2 Spezifikation

Medikation bei Einweisung (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30005
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationEinweisungAlleEISBezeichnungEmpfohlene Medikation (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.20"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->
   … oder …   <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.21"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="42346-7" displayName="Medications on admission" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikation bei Einweisung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:35">Arzneimittel</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Einnahme</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Dosierung</th>          <th styleCode="xELGA_colw:20">Hinweis</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>      </thead>      <tfoot>
        <tr>
          <td> Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angaben des
Patienten.</td>        </tr>      </tfoot>      <tbody>
        <tr ID="vpos-2">
          <td>
            <content styleCode="bold">Nasivin 0,05 % - Nasen tropfen</content>            <br/>             (1 x 15 ml)           </td>          <td>täglich</td>          <td/>          <td>3 x 1 Tropfen</td>          <td>
            <content styleCode="bold">Art der Anwendung: </content>             zum Einnehmen           </td>        </tr>        <tr ID="apos-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">Ciproxin 400mg</content>          </td>          <td>2
Wochen</td>          <td>1-1-1-0</td>          <td>3 x 1 Tropfen</td>          <td>
            <content styleCode="bold">Art der Anwendung: </content>             zum Einnehmen           </td>        </tr>      </tbody>    </table>     Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angabe des Patienten.   </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>     :   </entry>   und/oder   <entry>
     :     <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M
Treetree.png@code
CONF1 … 1F42346-7
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

Medikation bei Einweisung (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.20
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationEinweisungEnhancedBezeichnungMedikation bei Einweisung (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30005InklusionKgreen.png Empfohlene Medikation (alle EIS)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.20
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42346-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Treetree.pnghl7:entry
NP

Medikation bei Einweisung (full)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.21
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2014‑05‑14
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png MedikationEinweisungFull vom 2013‑11‑12
  • Kblank.png MedikationEinweisungFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationEinweisungFullBezeichnungMedikation bei Einweisung (full)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.21
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30005InklusionKgreen.png Empfohlene Medikation (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Verordnung Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Abgabe Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.3ContainmentKgreen.png Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self MedicationDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.21 Medikation bei Einweisung (full) (2014‑05‑14)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.21
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42346-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R
 CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Auswahl0 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry[hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
wo [hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV


7.3.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Tabellarische Darstellung der Daten
  • Empfehlungen
    • Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
      • Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
      • Einnahme (d.h. Frequenz)
      • Dosierung
      • Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
      • Zusatzinformationen
        • Einnahmestart - Einnahmeende
        • Art der Anwendung
      • Quelle der Information („Angabe des Patienten“ oder „e-Medikation“)

Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Medikation bei Einweisung“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets. Medikation bei Einweisung.

7.3.6.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
7.3.6.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Ist der narrative Text vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet, aber keine Informationen über Medikation bei Einweisung vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente <id> und <reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden): 

<entry>
  <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'/>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>
    <id root=' ' extension=' '/>
    <code code='408350003'
          displayName='patient not on self-medications'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
          codeSystemName='SNOMED CT'/>
    <text>
	    <reference value='#...'/>
    </text>
    <statusCode code='completed'/>
    <consumable>
      <manufacturedProduct classCode='MANU'>
        <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/>
        <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/>
        <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'>
          <code nullFlavor='NA'/>
        </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
    </consumable>
 </substanceAdministration>
</entry>

id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten (sofern eine VerordnungsID aus der e-Medikation vorliegt, ist diese zu verwenden, sonst eine lokal generierte ID).

reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Medikation bei Einweisung“) angegeben wurde.

7.3.7 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

7.3.7.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.22
Parent Template ID -
Titel der Sektion Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Definition Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts (deckt die gesamte Historie über den gesamten Aufenthalt ab)
Codierung LOINC: 18610-6, „Medication administered“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

7.3.7.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.22
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationAufenthaltBezeichnungVerabreichte Medikation während des Aufenthalts
BeschreibungSämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.22
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.22 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.22"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="18610-6" displayName="Medication administered" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Verabreichte Medikation während des Aufenthalts</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.22
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F18610-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="18610-6" displayName="Medication administered" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.


7.3.8 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

7.3.10 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden


7.4 Einleitende und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):

  • Brieftext
  • Abschließende Bemerkungen

7.4.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

7.4.3 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

7.5 Maschinenlesbare Elemente

7.5.1 ELGA Entlassungsdiagnose-Entry

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.3.1
Parent Template ID ELGA Problem/Bedenken-Entry:
1.2.40.0.34.11.1.3.5

7.5.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2020‑08‑31 12:27:03
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png EntlassungsdiagnoseEntry vom 2015‑09‑19
  • Kblank.png EntlassungsdiagnoseEntry vom 2014‑05‑14
  • Kblank.png EntlassungsdiagnoseEntry vom 2014‑04‑01
  • Kblank.png EntlassungsdiagnoseEntry vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png EntlassungsdiagnoseEntry vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameEntlassungsdiagnoseEntryBezeichnungEntlassungsdiagnose Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.6ContainmentKyellow.png Problem EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Entlassungsdiagnose Entry (2015‑09‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<entry>
  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.1"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.5"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <!-- ID des Entlassungsdiagnose-Entry -->
    <id root=" " extension=" "/>    <!-- Code des Entlassungsdiagnose-Entry -->
    <code nullFlavor="NA"/>    <!-- Statuscode des Entlassungsdiagnose-Entry -->
    <statusCode code="active|suspended|aborted|completed"/>    <!-- Zeitintervall des Entlassungsdiagnose-Entry -->
    <effectiveTime>
      <low value=" "/>      <high value=" "/>    </effectiveTime>    <!-- Exakt ein Problem-Entry -->
    <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
      <!-- ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/>         :       </observation>    </entryRelationship>  </act></entry>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.3.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.5
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.27
Treetree.pnghl7:id
1 … 1R
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M
 CONF
@code muss "active" sein
oder
@code muss "suspended" sein
oder
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.AT.TZ1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.AT.TZ0 … 1
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … 1M
Bei der Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten.
Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ffalse
 Constraint

Zugelassenes Codesystem im „Problem“ : Die aktuell gültige und vom BMG herausgegebene Version des ICD-10 (am Terminologieserver) ODER SNOMED-CT, codeSystem: z.B. 1.2.40.0.34.5.56 (passend zur ICD-10-Version), @codeSystemName: z.B. ICD-10 BMG 2014 oder eine aktuellere Version

 Schematron assertrole error 
 testhl7:observation/hl7:code[@code='282291009' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'] 
 MeldungObservation.code (ProblemEntry) MUSS 282291009 aus Snomed-CT sein 
 Schematron assertrole error 
 testhl7:observation/hl7:value/@nullFlavor or hl7:observation/hl7:value[starts-with(@codeSystem,'1.2.40.0.34.5.')] or hl7:observation/hl7:value[@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'] or hl7:observation/hl7:value[@code='160245001'][@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'] 
 MeldungObservation.value (ProblemEntry) MUSS aus dem Codesystem-Zweig 1.2.40.0.34.5. gewählt werden (die aktuell gültige und vom BMG herausgegebene Version des ICD-10) oder aus dem Codesystem SNOMED CT (2.16.840.1.113883.6.96) oder als "No current problems or disability" code 160245001 aus SNOMED CT (2.16.840.1.113883.6.96) kodiert sein. 

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

7.5.1.1.1 Änderung 1: Template Ids

Zusätzliche templateId für „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ ist anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2.3.1
7.5.1.1.2 Änderung 2: Problem (entryRelationship)

Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1). Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entryRelationship POCD_MT000040. EntryRelationship 1..1 M ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6)
Bei der Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten.
Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ
@inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: false
7.5.1.1.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry.

Einschränkung 1: Code des Problem-Entry

  • Die Problemart im Element < code> MUSS Diagnose sein
    • Fester Wert: 282291009, Diagnosis
<code code='282291009' displayName='Diagnosis'   codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/>

Einschränkung 2: Problem (codiert oder uncodiert)

  • Das Problem MUSS codiert angegeben werden
    • Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
  • Zugelassenes Codesystem im „Problem“ <value>: Die zum Zeitpunkt der Erstellung gültige und vom BMG herausgegebene Version des ICD-10 (am Terminologieserver) ODER SNOMED CT
  • codeSystem: z.B. 1.2.40.0.34.5.56 (passend zur ICD-10-Version) oder 2.16.840.1.113883.6.96
  • codeSystemName: z.B. ICD-10 BMG 2014 oder eine aktuellere Version oder SNOMED CT

Beispiel: 

<!-- Problem (codiert) -->
 <value xsi:type='CD' 
        code='F30' displayName='Manische Episode'
        codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
   <orignalText> ... </originalText>
 </value>

Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

9 Anhang

9.1 Inhalte des OP-Berichtes

Im Folgenden ist angeführt, welche Informationen ein OP-Bericht als Teil des Entlassungsbriefes enthalten soll. Diese Angaben sind nicht harmonisiert und stellen daher keinesfalls eine verbindliche Vorgabe dar, sondern sind als Hilfestellung zur sinnvollen Bereitstellung von Informationen zu einer erfolgten Operation für nachbehandelnde Ärzte zu verstehen.

  • Fachabteilung/Organisationseinheit, Station/Ambulanz
  • Datum der Operation
  • Beteiligte: Operateur
  • Anästhesist
  • OP-Indikation: Die Angabe erfolgt in Form von Freitext, da aufgrund der Heterogenität eine Standardisierung der Codierung nicht möglich ist und die Aussagekraft für die niedergelassenen Ärzte höher ist.
  • Durchgeführte Operation: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
  • OP-Diagnose: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
  • Histologie entnommen: ja/nein
  • Implantate: Die Angabe von verwendeten Implantaten erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.

9.2 Referenzen

[1] ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/CDA
[2] ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: e Medikation [OID 1.2.40.0.34.7.8.6], http://www.elga.gv.at/CDA

9.3 Revisionsliste

Version Datum Änderungsgrund
1.00 06.07.2009 Erste Version des Implementierungsleitfadens. Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.00
rc1 		22.08.2011 Erster „Release candidate“ der zweiten Version des Implementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten ELGA CDA Harmonisierungsphase. Veröffentlicht für internen Review innerhalb der Arbeitsgruppe.
2.00
FWGD 		10.10.2011 Fertigstellung des „Final Working Group Draft“. Veröffentlicht für öffentlichen Review.
2.01 21.12.2012 Einarbeiten der Änderungen aus Ballot, Überarbeitung, Typos
2.01a 04.03.2013 Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen; Änderungen in Tabellen: Tabelle in 4.2.8.1. wo -> wenn 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.1.2 und 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.4.2. und einer -dosis, "einer" eingefügt
2.01a 09.04.2013 4.5.2.2.8.2.2: effectiveTime.event@code Codeliste auf Value Set geändert
2.01a 18.04.2013 Hinweis auf mögliche Änderungen bei den Medikationsdaten durch das Redesign des Projektes e-Medikation
2.02 24.06.2013 Umbenennung des weiteren Beteiligten „Einweisender/Zuweisender Arzt“ in „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“
2.02 24.06.2013 4.5.4: Namespace Korrektur bei Unterelementen von Element <pharm:quantity>
2.02 24.06.2013 Umbenennung der Section Falsch: "Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten" in "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken"
2.02 03.07.2013 Änderung der namespaces von numerator und denominator zu „hl7v3“
2.02 03.07.2013 Kardinalität von 0..* auf 1..* geändert von:
- Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
- Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2)
2.02 03.07.2013 Beschreibung geändert bei Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2): Hinweis, dass neben/oder statt ELGA MedikationVerordnung-Entry kann auch ein maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationAbgabe-Entry“ (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 - korrigiert) zulässig ist
2.02 19.08.2013 4.3.2.7.1. Beschreibungstext Vitalparameter hinzugefügt
2.02 21.08.2013 Untersektion Hinzugefügt: 4.2.7.6. Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“ zur der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz
2.02 23.08.2013 4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“ und 4.3.2.6. Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“ Hinweise auf Einbettung des Laborbefundes eingefügt
2.02 05.09.2013 LOINC Code und displayName für durchgeführte Maßnahmen korrigiert und gleichgezogen. Neu: code= 29554-3 displayName=Procedure arrative
2.02 16.09.2013 Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a 25.02.2014 DisplayName für LOINC 29554-3 (durchgeführte Maßnahmen) korrigiert auf displayName=Procedure Narrative
2.03 06.03.2014 Version des ICD-10 in Kapitel 4.5.1.2.2.1.2 aktualisiert auf ICD-10 BMG 2014 (1.2.40.0.34.5.56)
2.03 25.03.2014 Aktualisierung der Medikations-Entries bei Sektionen „Empfohlene Medikation“ und „Medikation bei Einweisung“ auf aktuellen e-Medikations Leitfaden
2.03 28.03,2014 TemplateIDs vergeben
1.2.40.0.34.11.8.1.3.2 no-drug-therapy-prescribed
1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 patient-not-on-self-medications
2.03 31.03.2014 4.5.1.2.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry: Erläuterung zur Verwendung hinzugefügt
2.03a 07.05.2014 Kapitel 3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich), Die Formulierung "vorläufige Entscheidung" in “Entscheidung” geändert.
2.03a 07.05.2014 Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Die Verwendung des ELGA MedikationVerordnung-Entry in EIS Full Support von [M] auf [O] geändert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a 24.07.2014 Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a 24.07.2014 Typos in Tabellen korrigiert: alle Strukturelemente kleingeschrieben
2.03a 07.08.2014 4.2.6.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.2.6.2 entsprechend angepasst.
2.03a 26.08.2014 4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ Definition erweitert: Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit, bzw. Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuüben
2.03a 26.08.2014 Dokumenteninformation auf Seite 6: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt
2.03a 26.08.2014 4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“: Beispiele angeführt
2.03b 01.09.2014 4.3.5.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.2 entsprechend angepasst.
Version 2.05
2.05 12.03.2014 Seite 5: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05 07.10.2014 2.1.4 Akteure für ärztliche und pflegerische Dokumentation umbenannt:
2.05 21.11.2014 3.1.2.3. Dokumentenklasse displayName für LOINC 11490-0 auf "Physician Discharge summary" geändert
2.05 26.11.2014 4.1.3.2 Darstellung der Überblicktsabelle verbessert
2.05 26.11.2014 Typos verbessert
Version 2.06
2.06 10.09.2015 Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06 12.10.2015 Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06 20.07.2015 3.2.2.1.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M]
2.06 21.07.2015 4.1.3.2. Tabellarische Darstellung der Sektionen: Neue Untersektion „Bisherige Maßnahmen“ hinzugefügt
2.06 30.09.2015 ELGA EingebettetesObjekt-Entry [O] zugelassen für:
4.2.2. Aufnahmegrund
4.2.3. Diagnose bei Entlassung
4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen
4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen
4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“
4.2.7.6. Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege
4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts
4.3.2.5. Auszüge aus erhobenen Befunden
4.3.3. Anamnese
4.3.4. Frühere Erkrankungen
4.3.4.4. Bisherige Maßnahmen
2.06 28.10.2015 4.2.3.3.6.1.4 Vorgabe 4 ELGA Problem-Entry: Verweis auf Value Set „ELGA_NoInformation“ entfernt, da fester Wert
2.06 31.08.2015 4.2.6.3.6 Spezifikation für das ELGA MedikationVerordnung-Entry, Verweis auf den Leitfaden e-Medikation ergänzt.
2.06 21.07.2015 4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken: Sektion auf [R2] (Angeben, wenn vorhanden) gesetzt, Standard-Vorgaben und Formulierung für „Keine Allergien“
2.06 21.07.2015 4.3.4.4. Neue Sektion „Bisherige Maßnahmen“ (mit TemplateID)
2.06 28.09.2015 4.3.4.4. TemplateID für Sektion „Bisherige Maßnahmen“ richtig eingetragen: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
2.06 16.07.2015 4.5.1.2.2.1.2 Einschränkung 2 für Diagnosen: es muss immer die aktuell gültige Version des ICD-10 verwendet werden.
Version 2.06.1 (Nebenversion)
…betrifft Implementierung (erste Spalte)
02.02.2016 4.2.3.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3: Vorgaben für Freitext zu Diagnosen ergänzt.
02.02.2016 4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen: In der beispielhaften Aufzählung möglicher Maßnahmen wurde "Präventionsmaßnahmen" hinzugefügt
27.01.2016 4.5.1.2.2.1.2 Angabe des aktuell gültige Version des ICD-10 nun im Value Set „ELGA_Problemkataloge" (1.2.40.0.34.10.169).
Version 2.06.2 (Nebenversion)
x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
01.08.2016 Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
01.08.2016 Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
13.11.206 2.1.Anwendungsfall ENTL01: Fußnote für den Umgang mit tagesklinischen Aufenthalten hinzugefügt
09.09.2016 3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“): Strukturbeispiel und Spezifikation auf korrekte Werte gemäß Value Set korrigiert: für ActCode IMP = displayName "inpatient encounter"
25.03.2016 4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Structured
x 21.07.2016 Sections für Dokumente aus Rehabilitationseinrichtungen hinzugefügt:
4.2.4 Rehabilitationsziele [O]
4.2.5 Outcome Measurement [O]
23.08.2016 4.2.7. Letzte Medikation: Beschreibung verbessert
10.11.2016 4.2.9.3.2 Name der Template IHE PCC 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 auf „Care Plan Section“ verbessert
x 10.11.2016 4.3.2.6. Fehlende Spezifikation für Untersektion „Operationsbericht“ ergänzt
10.11.2016 4.3.5.1 „Medikation bei Einweisung“: Beschreibung für die Quellenangabe verbessert
26.04.2016 4.3.5.3.6.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind: Das id-Element genauer beschrieben, für den Fall, dass keine VerordnungsID vorliegt und Text angepasst.
23.08.2016 4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts: Beschreibung verbessert
10.11.2016 Ergebnisse des HL7 Ballots und Typos eingepflegt.
02.08.2016 3.3.1.1, 3.3.1.3.3, .6.1.3.4, 3.6.1.3.5, 4.2.3.3.6.1.4, 4.1.2, 2.8.3.6.1, 4.3.5.3.6.1, 4.2.1, 4.2.3.1, 4.2.3.3.5, 4.2.6.1, 4.3.2.4.1, 4.3.2.5.1 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben
Version 2.06.3 (Nebenversion)
x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
15.07.2021 Klarstellung: Der spezielle Leitfaden bezieht sich auf die Hauptversion 2
Version 2.06.4 (Nebenversion)
x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
31.10.2023 Problem Entry 1.2.40.0.34.11.1.3.6: Entfernung des Constraints und des Asserts, die für den Entlassungsbrief Ärztlich regelten, dass für observation.value ein Code aus dem Value-Set ELGA_Problemkataloge zu wählen ist.
Version 2.06.5 (Nebenversion)
x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
29.01.2024 Entlassungsdiagnose Entry 1.2.40.0.34.11.2.3.1: SNOMED CT kann für die Dokumentation von Entlassungsdiagnosen verwendet werden.
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