Pflegesituationsbericht

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Aktuelle Version vom 22. Juli 2021, 16:16 Uhr

ELGA mitClaim.png
ELGA CDA
Implementierungsleitfäden
HL7 Implementation Guide for CDA® R2:
Pflegesituationsbericht
Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
15. Juli 2021
2.06.3
Entwurf




Inhaltsverzeichnis

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1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens (2014-2015)
Dieser Implementierungsleitfaden wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ auf Basis des Implementierungsleitfadens Entlassungsbrief Pflege erstellt. Die AG bestand aus den unten genannten Personen.

Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe ist wichtig festzuhalten, dass das vorliegende Dokument auf Basis der Struktur des Pflegeentlassungsbriefes erstellt wurde, um die Kompatibilität der beiden pflegerischen ELGA-Dokumente zu erhalten.

Die im Pflegeentlassungsbrief bereits definierten Sektionen und deren Benennung waren das Ergebnis eines pragmatischen berufsgruppenübergreifenden Konsenses, welches in der Folge für die vorliegende Version nicht mehr geändert werden konnte. Für die Folgeversion empfehlen die Mitglieder der Arbeitsgruppe dringend bei der Überarbeitung anerkannte pflegewissenschaftliche Erkenntnisse zu berücksichtigen.

Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation Person1
Herausgeber, Projektleiter, Moderator, Autor
ELGA GmbH Stefan Sabutsch
Krankenhausträger und Pflegeheime
AKH Wien David Bayer
AUVA Inge Hiebler
BB Wien Elfriede Binder
BHS Linz Babette Dörr
Caritas Socialis Roland Eschner
Fonds Soziales Wien Alexander Eder, Wolfgang Pfleger
Gespag Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
KABEG Claudia Oberdorfer
KAGes-Management / Pflege Jürgen Engelbrecht, Birgit Fürst, Renate Ranegger
KAV Wien Konrad Hölzl, Heidelinde Grosinger
KAV-GED - GPM Gabriele Kolacek
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Marie Christine Vencour
MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege Gabriele Hintermayer
NÖ Landesheime Roland Nefischer
Österreichisches Hilfswerk Karin Fürst
Pensionsversicherungsanstalt Beate Heiss
Salzburger Landeskliniken Clemens Kahrer, Christian Hahn
St. Anna Kinderspital Barbara Hahn
TILAK Beate Czegka, Franz Rauchegger
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Stefan Rausch-Schott
Volkshilfe Wien Sonja Paulesich
Volkshilfe Steiermark Judith von Musil
Wiener Gebietskrankenkasse Karl Blauensteiner
Wiener Gebietskrankenkasse Brigitte Kirner
Wiener Sozialdienste Robert Em
OÖ Gesundheitsfons Wolfgang Hießl
Berufsverband
ÖGKV Michaela Schaller, Brigite Lagler
IT-Unternehmen, Beratung, Ausbildung
A1 Jan Nicolics
care center Software GmbH Herwig Loidl
Codewerk Jürgen Brandstätter
Consilium GmbH Thomas Schubert
ELGA GmbH Carina Seerainer
ELGA Bereich OÖ Martin König
FH Joanneum, Institut eHealth Robert Mischak
SobIT GmbH Alexander Urbanec
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer
ELGA GmbH Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin
Medizinische Universität Wien Thomas Wrba
BHS Michael Hubich
Caritas Kurt Schalek
KAV-Generaldirektion (GED) - Geschäftsbereich Pflegemanagement Christine Luhan
NÖ Landeskliniken-Holding Thomas Pökl
Österreichisches Hilfswerk Walter Marschitz
Rotes Kreuz Monika Wild
Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten Gisela Jung
Stabsstelle Qualitätsmanagement in der Pflege (SALK) Monika Petschenig
TILAK Christian Stark
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Wera Reiser
X-Tention Carmen Schönauer
CompuGroup Medical / Systema Helmut Leimer
SVC Martin Asenbaum
Systema Herbert Matzenberger, Michael Vorstandlechner
Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt Teresa Kurzbauer-Millner
Technikum Wien Stefan Sauermann

1 Personen sind ohne Titel angegeben


3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierba-ren Leitfäden veröffentlicht.

3.1.1 Pflegesituationsbericht

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Der Leitfaden basiert im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.

3.2 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

speziell für die Dokumentenklasse

Pflegesituationsbericht

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ und vom “Entlassungsbrief Pflege“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Der CDA Befund “Pflegesituationsbericht“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen. Da einige Teile des Dokuments ident sind zum “Entlassungsbrief Pflege“, werden diese auf die entsprechenden Teile des Leitfadens “Entlassungsbrief Pflege“ referenziert.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] ] und
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.


4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Pflegesituationsberichte herangezogen wurden.

4.1 Anwendungsfall SIB01: „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“

4.1.1 Allgemeines

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in der mobilen Pflege, in Pflegeeinrichtungen, die nicht dem KAKuG unterliegen, in teilstationären Einrichtungen oder im Betreuten Wohnen; typischerweise vor einer Aufnahme in eine Krankenanstalt, bei Wechsel der Pflege- oder Betreuungseinrichtung oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.

Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Es kann angegeben werden, wann die Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden2.

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).

Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

  • Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

4.1.4 Akteure

  • Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
  • Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
  • Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

4.1.5 Auslöser/Trigger

In folgenden Situationen kann der Pflegesituationsbericht erstellt werden:

  • Aufnahme in eine stationäre Einrichtung
  • Beendigung des Betreuungsverhältnisses
  • Bereitstellung der Information für andere GDA


2 Erfassung: author.time, dataEnterer.time; Freigabe: legalAuthenticator.time, Publikation: clinicalDocument.effectiveTime

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Pflegesituationsbericht“.

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • XML Metainformationen
  • Wurzelelement
  • Hoheitsbereich („realmCode“)
  • Dokumentformat („typeId“)
  • Dokumenten-Id („id”)
  • Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
  • Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
  • Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.10.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

5.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

5.1.10.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Pflegesituationsbericht -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12"/>

  <!--
        In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
  -->

  <!-- EIS „Basic” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>
5.1.10.1.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.12
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pflegesituationsbericht
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pflegesituationsbericht
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Pflegesituationsbericht in EIS „Full support“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.3

5.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

5.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsbericht

Der Titel des Dokuments SOLL „Pflegesituationsbericht“ sein.

Da im code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen der Dokumente unterschieden wird, KANN der Titel auch die darüber hinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. oder Hinweise zur Abteilung / Organisation enthalten. Natürlich müssen auch „vorläufige“ Situationsbericht freigegeben („vidiert“) werden (siehe Weitere Beteiligte).

5.1.10.3 Dokumentenklasse (“code”)

5.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Alle Pflegesituationsberichte werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

28651-8, Nurse Transfer note

5.1.10.3.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
   <code code="28651-8" displayName="Nurse Transfer note" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>
5.1.10.3.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code des Dokuments
@code cs 1..1 M Fester Wert: 28651-8
(aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Nurse Transfer note
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • Verfasser des Dokuments („author“)
  • Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
  • Verwahrer des Dokuments („custodian“)
  • Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
  • Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.7 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.7.1 Patient („recordTarget/patientRole“)

Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflegesituationsbericht die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden.

5.2.7.1.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr-Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist.

5.2.7.1.2 Strukturbeispiel
<addr use="TMP">
  <streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine>
  <postalCode>7000</postalCode>
  <city>Eisenstadt</city>
  <country>AUT</country>
</addr>

5.2.7.2 Weitere Beteiligte („participants“)

Im Pflegesituationsbericht ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.

5.2.7.2.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsbericht

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.2.7.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard Konf Art des Beteiligten
1..1 [M] Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner
0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1 [O] Hausarzt
0..* [O] Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..* [O] Angehörige
0..* [O] Versicherter/Versicherung
0..1 [O] Betreuende Organisation

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte

Hier kann überblicksartig angegeben werden, welche Art der Gesundheitsdienstleistung im Dokument beschrieben ist. Eine genaue Angabe der einzelnen Leistungen ist an dieser Stelle nicht beabsichtigt.

Es wird der fixe Wert „GDLPUB“ („Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsSituationsbericht“ angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden. Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses zum Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments noch nicht bekannt ist, kann „Unbekannt“ angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

  • serviceStartTime: Beginn des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses
  • serviceStopTime: Ende oder Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses

5.4.1.3 Strukturbeispiel

Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses bekannt ist: 

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLPUB"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
    <effectiveTime>
      <low value="20121117000000+0100"/>
      <high value="20150128000000+0100"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses nicht bekannt ist: 

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLPUB"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
    <effectiveTime>
      <low value="20121117000000+0100"/>
      <high nullFlavor="UNK"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

5.4.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.4.1.4.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
documentationOf POCD_MT000040.DocumentationOf 1..1 M Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent POCD_MT000040.ServiceEvent 1..1 M Gesundheitsdienstleistung
5.4.1.4.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLPUB“ („Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung“) angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung
@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLPUB
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief
5.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt des Beginns

bis zum

Zeitpunkt des Endes oder der Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses.

Wenn der Zeitraum, der Zeitpunkt des Beginns oder des Endes des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses unbekannt ist, kann das durch die Angabe von „Unbekannt“ (nullFlavor="UNK") im High oder Low-Element ausgedrückt werden.

5.4.1.4.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
performer POCD_MT000040.Performer1 0..0 NP Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

5.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.7 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.9 Informationen zum Patientenkontakt

5.9.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.10.1.2 Spezielle Vorgaben für den Pflegesituationsbericht

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Pflegesituationsberichte“ derzeit die Bedeutung des „„Pflege- oder Betreuungsverhältnis“.

5.10.1.3 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

      <!-- Fallzahl oder Klientennummer -->
      <id root="1.2.40.0.34.3.1.x.x.x"
          extension="123456789012"
          assigningAuthorityName="Fonds Soziales Wien" />

      <!-- Pflege- oder Betreuungsverhältnis -->
      <code code="HH" displayName="Home health" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7:ActCode" />

      <!-- Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses -->
      <effectiveTime>
        <low value="20121224082015+0100"/>
        <high value="20121225113000+0100"/>
      </effectiveTime>

      <!--      Verantwortliche Person (Abteilungsvorstand oder  Pflegebereichsleitung) -->
      <responsibleParty>
        <assignedEntity>
          <id nullFlavor="UNK"/>
          <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
          <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@akh-wien.at"/>
          <assignedPerson>
            <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
          </assignedPerson>
        </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Pflegende oder betreuende Organisation  -->
      <location>
        <healthCareFacility>
          <serviceProviderOrganization>
            <id root="2.16.40.1.2.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
            <name>AKH Wien</name>
            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>
            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>
            <telecom value="http://www.akh-wien.at"/>
            <addr>
              <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
              <houseNumber>18-20</houseNumber>
              <postalCode>1090</postalCode>
              <city>Wien</city>
              <state>Wien</state>
              <country>AUT</country>
            </addr>
          </serviceProviderOrganization>
        </healthCareFacility>
      </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

5.10.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.10.1.4.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
componentOf POCD_MT000040.Component1 1..1 M Komponente für den Patientenkontakt
encompassingEncounter POCD_MT000040.encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
5.10.1.4.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine ID
  • UNK … Patient hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
@root uid 1..1 M OID der Liste der ID(z.B. Fallzahl oder Klientennummer) der Organisation
@extension st 1..1 M ID (Fallzahl oder Klientennummer)
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat<br7>z.B.: „Amadeus Spital“
5.10.1.4.3 Änderung 3: code

Der Implementierungsleitfaden lässt alle Formen der nicht-stationären Pflege und Betreuung zu.

Für die Entlassung aus stationären Aufnahmen SOLL der Leitfaden „Pflegerischer Entlassungsbrief“ verwendet werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Codierung des Patientenkontakts
@code cs 1..1 M Aus Value Set ELGA_ActEncounterCode
Mögliche Werte (Beispiele):
AMB: ambulatory (Pflege oder Betreuung in Ambulanz)
HH: home health (Hausbetreuung, mobile Betreuung, betreutes Wohnen)
NONAC: inpatient non-acute (stationäre Pflege, Pflegeheim, Altenheim)
SS:short stay (Tagesbetreuung, Tageszentrum)
@displayName st 1..1 M
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: HL7:ActCode
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.
z.B.: Pflege im Tageszentrum
5.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt des Beginns

bis zum

Zeitpunkt des Endes oder der Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses.

Wenn der Zeitraum, der Zeitpunkt des Beginns oder des Endes des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses unbekannt ist, kann das durch die Angabe von „Unbekannt“ (nullFlavor="UNK") im High oder Low-Element ausgedrückt werden.

5.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2].

Als verantwortliche Person MUSS die (gesetzliche) pflegerische Leitung der Organisation angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
responsibleParty POCD_MT000040.ResponsibleParty 0..1 R2 Komponente für die verantwortliche Person
assignedEntity POCD_MT000040.AssignedEntity 1..1 M Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.
5.10.1.4.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die berichtende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

  • id
    • Konformität geändert auf [R].
    • Mindestanforderung:
      • ID aus dem GDA-Index
        • Zugelassene nullFlavor:
          • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
          • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
      • Empfohlene weitere IDs:
        • DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, SWIFT/BIC)
  • telecom
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: tel
    • Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
  • addr
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
    • Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3


6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden


3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

  • EIS „Enhanced“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
  • EIS „Full support“
    • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

6.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

6.1.5.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

6.1.5.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt Sektion Kap Pos
[O] Brieftext 6.5.1 1
[R2] Pflegediagnosen 6.3.1 2
[R2] Mobilität 6.3.2 3
[R2] Körperpflege und Kleiden 6.3.3 4
[R2] Ernährung 6.3.4 5
[R2] Ausscheidung 6.4.6 6
[R2] Hautzustand 6.3.6 7
[R2] Atmung 6.3.7 8
[R2] Schlaf 6.3.8 9
[R2] Schmerz 6.3.9 10
[R2] Orientierung und Bewusstseinslage 6.3.10 11
[R2] Soziale Umstände und Verhalten 6.3.11 12
[R2] Kommunikation 6.3.12 13
[R2] Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 6.3.13 14
[O] Vitalparameter 6.3.14 15
[O] Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung 6.3.15 16
[R2] Medikamentenverabreichung 6.3.16 17
[O] Anmerkungen 6.3.17 18
[R2] Entlassungsmanagement 6.4.1 19
[R2] Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 6.4.2 20
[O] Abschließende Bemerkungen 6.5.2 21
[O] Beilagen 6.4.3 22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

6.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können4.

Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)


4 In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.

6.2.1 Risiken

Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.2.3 Hilfsmittel und Ressourcen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.3 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

6.3.1 Pflegediagnosen

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.3 Mobilität

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.5 Körperpflege und Kleiden

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.7 Ernährung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.9 Ausscheidung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.11 Hautzustand

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.13 Atmung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.15 Schlaf

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.17 Schmerz

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.19 Orientierung und Bewusstseinslage

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.21 Soziale Umstände und Verhalten

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.23 Kommunikation

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.25 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.27 Vitalparameter

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.30 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.32 Medikamentenverabreichung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


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Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

6.3.34 Anmerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


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Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.4 Administrative Sektionen

6.4.1 Pflege- und Betreuungsumfang

6.4.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.12.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Pflege- und Betreuungsumfang
Erläuterung der möglichen Inhalte Alle Informationen zur Beschreibung des Pflege- und Betreuungsumfangs.

Berufsgruppe und zeitlicher Umfang (Wochentage und Stunden an denen die Person betreut wird), Informationen zur Pflegegeldstufe, Gebührenbefreiungen oder Sozialhilfe, …

Codierung ELGA: PUBUMF, “Pflege- und Betreuungsumfang”
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

6.4.1.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.12.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab2015‑10‑20
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Pflegeundbetreuungsumfang vom 2015‑09‑20
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePflegeundbetreuungsumfangBezeichnungPflege- und Betreuungsumfang
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.12.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.12.2.2 Pflege- und Betreuungsumfang (2015‑10‑20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11. 12.2.2"/>  <!-- ELGA EIS „Full support” -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PUBUMF" displayName="Pflege- und Betreuungsumfang" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Pflege- und Betreuungsumfang</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.12.2.2
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CE1 … 1M
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPUBUMF
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PUBUMF" displayName="Pflege- und Betreuungsumfang" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M
 CONF
Elementinhalt muss "Pflege- und Betreuungsumfang" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.


6.4.2 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (gemäß Heimaufenthaltsgesetz bzw. Unterbringungsgesetz) sind in dieser Sektion mitzuteilen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.4.4 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.5 Einleitende- und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):

  • Brieftext
  • Abschließende Bemerkungen

6.5.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.5.3 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

6.6 Maschinenlesbare Elemente

6.6.1 ELGA Pflegediagnosen-Entry

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

7 Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

9 Anhang

9.1 Referenzen

[1] ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/CDA
[2] ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Pflegerischer Entlassungsbrief. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.3.6], http://www.elga.gv.at/CDA

9.2 Revisionsliste

Version Datum Änderungsgrund
Version 2.06
2.06 10.09.2015 Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06 16.04.2015 Erste Version des Implementierungsleitfadens. Versionsnummer wird parallel zu den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden gehalten.
2.06 12.10.2015 Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06 31.08.2015 1.1.1 Erweiterte Beschreibung des Leitfadens und Referenz auf Entlassungsbrief Pflege
2.06 31.08.2015 3.1.2.2. Präzisiert: auch „vorläufige“ Befunde müssen vidiert sein
2.06 30.08.2015 3.1.2.3. Formulierung verbessert: …Status „vorläufig“ oder „abgeschlossen“
2.06 20.07.2015 3.2.2.2.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M]
2.06 29.09.2015 3.3.1.2 Strukturbeispiel: Namen des Elements <high> nachgetragen
2.06 21.07.2015 3.3.1.3.3. effectiveTime: Beschreibung der Verwendung des NullFlavors sprachlich korrigiert
2.06 21.07.2015 3.6.1.3.4. effectiveTime: Wie in 3.3.1.3.3 ServiceEvent NullFlavor UNK zugelassen
2.06 21.07.2015 3.6.1.3.5. responsibleParty gleichgezogen mit Entlassungsbrief Ärztlich: [R2] mit Kardinalität 0..1, AssignedEntity entsprechend [M] und Kard 1..1
2.06 31.08.2015 3.6.1.3.6. Text „entlassende Organisation“ geändert auf „berichtende Organisation“
2.06 21.07.2015 4.3. und 4.6.1. Notation der OID des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief ohne geschwungene Klammer
2.06 31.08.2015 4.3.14 Vitalparameter: Verweis auf Entlassungsbrief Pflege statt auf Allgemeinen Leitfaden.
2.06 21.07.2015 4.4.1.3.3. Code der Sektion korrigiert in PUBUMF
Version 2.06.2 (Nebenversion)
x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
07.11.2016 Einarbeiten des Feedbacks aus dem Ballot: Kleine Typos und Formatierung verbessert, Korrektur in der Liste der Teilnehmer der Arbeitsgruppe.
01.08.2016 Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
01.08.2016 Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
25.03.2016 Korrektur der Nummerierung der Positionen in Tabelle 4.1.3.3
25.03.2016 4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Structured
02.08.2016 3.3.1.1, 3.3.1.3.3, 3.6.1.3.4, 3.6.1.3.5, 4.1.2, 4.1.3.2, 4.2.1, Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben
Abgerufen von „http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&oldid=141858“