1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/static-2023-02-02T155045

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2023‑02‑02 15:50:45 Andere Versionen mit dieser Id: atcdabbr_entry_Problem vom 2022‑06‑02 15:10:36 atcdabbr_entry_Problem vom 2021‑02‑19 12:55:41 atcdabbr_entry_Problem vom 2020‑11‑06 10:08:41 atcdabbr_entry_Problem vom 2019‑01‑18 09:59:00
Status	Entwurf	Versions-Label	1.1.2
Name	atcdabbr_entry_Problem	Bezeichnung	Problem Entry
Beschreibung Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden. Ob ein Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem Kontext des jeweiligen speziellen Implementierungsleitfadens. Das Problem Entry erlaubt die Dokumentation eines Gesundheitsproblems, das verschiedene Ausprägungen (im code-Element) haben kann : Diagnose (Diagnosis) Problem (Problem) Zustand (Condition) Symptom (Symptom) Befund (Finding) Beschwerde (Complaint) Funktionelle Einschränkung (Functional limitation) Um welches Problem es sich handelt, wird im value-Element angegeben. Da es sich bei einem Problem technisch um eine observation, also eine dokumentierte Beobachtung handelt, erhält sie den fixen StatusCode "completed". Der Status des Gesundheitsproblems selbst kann über das darin liegende Entry "Problem Status Observation" angegeben werden.  Die effectiveTime ("medizinisch relevante Zeit") ist der Zeitraum, zu dem die Beobachtung für den Patienten gilt. Für z.B. einen Arzt, der heute einen Patienten in der Klinik behandelt und einen Herzinfarkt dokumentiert, der vor fünf Jahren aufgetreten ist, liegt die effectiveTime fünf Jahre zurück. effectiveTime.low („Beginn des Problems“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist (z.B. der Start der Erkrankung oder Beginn der Symptome). Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK") effectiveTime.high („Ende des Problems“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem die zugrunde liegende Erkrankung nicht mehr besteht ("Zustand nach" oder „status post“). Wenn es nicht angegeben ist, gilt das Problem als weiterhin bestehend. Wenn bekannt ist, dass das Problem nicht mehr auftritt, dann MUSS ein effectiveTime.high angegeben werden. Wenn das Datum der Lösung nicht bekannt ist, dann wird der nullFlavor "UNK" angegeben. Weitere Informationen: Das Problem Entry erlaubt die Angabe weiterer Informationen zum Problem: value.qualifier: Typ der Diagnose (Haupt-, Nebendiagnose, Dauerdiagnose) targetSiteCode / Laterality Qualifier: Seitenlokalisation und anatomische Lage (links, rechts) entryRelationship.Problem Status Observation: Medizinischer Status des Gesundheitsproblems (bestehend, nicht mehr bestehend) entryRelationship.Certainty Observation: Diagnosesicherheit (bestätigt, unbestätigt, Verdacht, ...) entryRelationship.Severity Observation: Schweregrad der Erkrankung (schwer, mittel, leicht) entryRelationship.Criticality Observation: Kritikalität des Gesundheitsproblems (lebensbedrohend, nicht lebensbedrohend, unbekannt) entryRelationship.Comment Entry: Kommentar
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 12 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Inklusion Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Inklusion Original Text Reference (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 Containment Laterality Qualifier (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Containment Performer Body (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Containment Participant Body (1.0.1+20210628) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Containment Comment Entry (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 Containment Severity Observation (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35 Containment Criticality Observation (1.0.1+20210628) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 Containment Certainty Observation (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 Containment Problem Status Observation (1.0.0+20210219) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2022‑06‑02 15:10:36) ref at-cda-bbr- Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2021‑02‑19 12:55:41) ref at-cda-bbr- Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2020‑11‑06 10:08:41) ref at-cda-bbr- Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2019‑01‑18 09:59:00) ref at-cda-bbr- Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC) ref ch-pcc- Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel Diagnose codiert <cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">   <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>  <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>  <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->   <statusCode code="completed"/>  <cda:effectiveTime>     <cda:low value="20190817121500+0200"/>  </cda:effectiveTime>  <cda:value xsi:type="CD" code="cs" codeSystem="1.2.3.999">     <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->     <!-- qualifier für Art der Diagnose -->     <cda:qualifier>       <cda:name code="106229004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>      <cda:value code="8319008" displayName="Principal diagnosis (contextual qualifier) (qualifier value)" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>  </cda:value>  <cda:targetSiteCode>     <cda:qualifier>       <cda:name code="272741003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Laterality"/>      <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>    <cda:qualifier>       <cda:name code="106233006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Topographical modifier"/>      <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>    </cda:qualifier>  </cda:targetSiteCode>  <cda:author>     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->   </cda:author>  <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->   </cda:entryRelationship></cda:observation>
Beispiel	Beispiel Uncodierte Angabe des Gesundheitsproblems <cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">   <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>  <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/>  <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->   <statusCode code="completed"/>  <cda:effectiveTime>     <cda:low value="20190817121800+0200"/>  </cda:effectiveTime>  <cda:value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">     <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->     <originalText>       <reference value="#MyRef1"/>    </originalText>  </cda:value>  <cda:author>     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->   </cda:author>  <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->   </cda:entryRelationship></cda:observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation Container zur Angabe eines Problems (Diagnose etc). (atc...lem) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN @negationInd bl 1 … 1 R SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden. Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde. hl7:templateId II 1 … 1 M ELGA (atc...lem) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 hl7:templateId II 1 … 1 M HL7 CCD Problem observation (atc...lem) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 hl7:templateId II 1 … 1 M IHE Problem Entry (atc...lem) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 hl7:id II 1 … * M ID des Problem-Entry.  Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll sich die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (atc...lem) hl7:code CD 1 … 1 M Code des Problems. Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben. Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden. (atc...lem)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) hl7:text ED 1 … 1 M (atc...lem) hl7:reference TEL 1 … 1 M Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen. Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen. (atc...lem) @value 1 … 1 R   Schematron assert role  error     test starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http')     Meldung The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme.   hl7:statusCode CS 1 … 1 M Muss unabhängig von effectiveTime auf „completed“ gesetzt werden. Der medizinische Status des Problems wird im entryRelationship.Problem Status Observation angegeben. (atc...lem) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (atc...lem) hl7:low TS.AT.VAR 1 … 1 R „Beginn des Problems“: Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist. Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK") (atc...lem) hl7:high TS.AT.VAR 0 … 1 C „Ende des Problems“: muss angegeben werden, wenn das Problem nicht mehr besteht. Wenn nicht angegeben, gilt das Problem als weiterhin bestehend.  Ist kein Datum der Lösung bekannt, wird der nullFlavor "UNK" angegeben. (atc...lem) Auswahl 1 … 1 Gesundheitsprobleme dürfen nur wie folgt angegeben werden: Codierte Angabe des Gesundheitsproblems: @value enthält den Code des Gesundheitsproblems einem Value Set (ICD-10, ICPC2 ...). Codierte Angabe ohne passenden Code: xsi:type='CD', nullFlavor: OTH In diesem Fall ist das Element <translation> verpflichtend. originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems! Uncodierte Angabe: xsi:type='CD', nullFlavor: NA In diesem Fall ist die Textreferenz <originalText> verpflichtend. originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems! Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! Für Diagnosen kann ein gültiger Code aus der vom für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums veröffentlichen aktuellen ICD-10 Liste herangezogen werden. Elemente in der Auswahl: hl7:value[not(@nullFlavor)] hl7:value[@nullFlavor='OTH'] hl7:value[@nullFlavor='NA'] hl7:value CD 0 … 1 Codierte Angabe des Gesundheitsproblems Codesysteme bitte in der aktuellen Version verwenden. Z.B.: 1.2.40.0.34.5.184 - ICD-10 BMASGK   1.2.40.0.34.5.175 - ICPC2 (International Classification of Primary Care) 2.16.840.1.113883.6.254 - ICF (WHO International Classification of Function) 2.16.840.1.113883.6.96 - SNOMED CT etc. (atc...lem) wo [not(@nullFlavor)] @xsi:type 1 … 1 F CD @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 R Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC) Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.  Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. hl7:originalText ED 0 … 1 R Textinhalt, der codiert wurde. (atc...lem) hl7:reference TEL 1 … 1 M Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. (atc...lem) @value 1 … 1 R   Schematron assert role  error     test starts-with(@value,'#')     Meldung The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.   hl7:qualifier CR 0 … * R Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems.  z.B. zur Angabe der Art der Diagnose. (atc...lem) wo [hl7:name [@code='106229004']] hl7:name CD 1 … 1 M (atc...lem) @code CONF 1 … 1 F 106229004 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT) hl7:value CD 1 … 1 M (atc...lem)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.23 elgagab_Art_der_Diagnose_VS (DYNAMIC) hl7:translation CD 0 … * Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.  z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist. (atc...lem) hl7:value CD 0 … 1 Codierte Angabe des Gesundheitsproblems ohne passenden Code (atc...lem) wo [@nullFlavor='OTH'] @xsi:type 1 … 1 F CD @nullFlavor cs 1 … 1 F OTH Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC) Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.  Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. hl7:originalText ED 0 … 1 R Textinhalt, der codiert wurde. (atc...lem) hl7:reference TEL 1 … 1 M Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. (atc...lem) @value 1 … 1 R   Schematron assert role  error     test starts-with(@value,'#')     Meldung The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.   hl7:translation CD 1 … * M Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.  z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist. (atc...lem) hl7:value CD 0 … 1 Uncodierte Angabe des Gesundheitsproblems (atc...lem) wo [@nullFlavor='NA'] @xsi:type 1 … 1 F CD @nullFlavor cs 1 … 1 F NA   Beispiel Nicht-codierte Diagnosen <value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">   <originalText>     <reference value="#diag4_diagNotCoded"/>  </originalText></value> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC) Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.  Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. hl7:originalText ED 1 … 1 M Textinhalt, der codiert wurde. (atc...lem) hl7:reference TEL 1 … 1 M Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. (atc...lem) @value 1 … 1 R   Schematron assert role  error     test starts-with(@value,'#')     Meldung The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.   hl7:target​Site​Code CD 0 … * R Anatomische Lage des Problems Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 Laterality Qualifier (DYNAMIC) (atc...lem) hl7:performer 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC) (atc...lem) hl7:author 0 … * R Dieses Author-Element KANN verwendet werden, um anzugeben, wer das Problem dokumentiert hat. Wenn nicht angegeben, gilt das jeweils "darüberlegende" Author-Element (Section, Document) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) (atc...lem) hl7:informant 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) (atc...lem) hl7:participant 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC) (atc...lem) hl7:entryRelationship 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Comment Entry (DYNAMIC) (atc...lem) @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 R Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung des Schweregrads des Gesundheitsproblems Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 Severity Observation (DYNAMIC) (atc...lem) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 R Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Kritikalität des Gesundheitsproblems. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35 Criticality Observation (DYNAMIC) (atc...lem) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 R Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Gewissheit, mit der das Gesundheitsproblem Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 Certainty Observation (DYNAMIC) (atc...lem) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … 1 R Klinischer Status des Gesundheitsproblems Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 Problem Status Observation (DYNAMIC) (atc...lem) @typeCode cs 1 … 1 F REFR @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true