elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)

1 Medizinische Inhalte (CDA Body)

Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.

1.1 Überblick

1.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.

In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt⁵, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

⁵ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40).

Opt	Sektion / Titel	Code	Kap	Pos
[O]	Brieftext	BRIEFT	Link	1
[M]	Anforderung	55115-0	Link	2
[M]	Anamnese	11329-0	Link	3
[R2]	Indikation	18785-6	Link	4
[O]	Patientenstatus / Patientenangaben	55108-5	Link	5
[R2	Aktuelle Untersuchung	55111-9	Link	6
[O]	Frühere Untersuchungen	55114-3	Link	7
[O]	Frühere Befunde	18834-2	Link	8
[O]	Komplikationen	55109-3	Link	9
[M]	Befund	18782-3	Link	10
[R2]	Zusammenfassung / Ergebnis	55112-7	Link	11
[O]	Verdachtsdiagnose	19005-8	Link	12
[O]	Schlussfolgerung	55110-1	Link	13
[O]	Empfehlung	18783-1	Link	14
[O]	Abschließende Bemerkungen	ABBEM	Link	15

Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt.

Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.

1.1.4 Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)

Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.

Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.

Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.

1.1.4.1 Strukturbeispiel

<text> 
   ... 
   <paragraph> 
   <caption>Source of Measurement</caption> 
   <linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml> 
   </paragraph> 
   ... 
</text>  

1.2 Sektionen aus Überweisung

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.

1.2.1 Anforderung

Der Inhalt dieser Sektion bildet ab, was der zuweisende Arzt überprüft/ausgeschlossen wissen will. Idealerweise kommt dieser Inhalt aus einer elektronischen Überweisung. Sollte die elektronische Überweisung ein Codierungsschema erhalten, so wurde in der Arbeitsgruppe die Möglichkeit eines für den Zweck von Überweisungen erweiterten APPC diskutiert.

1.2.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Anforderung
Definition	Gewünschte Untersuchung (Organ, Methode)
Codierung	LOINC: 55115-0 Requested imaging studies information
Konformität	[M]

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“).

1.2.1.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Anforderung	Bezeichnung	Anforderung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.1 Anforderung (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.1"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55115-0" displayName="Requested imaging studies information" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Anforderung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Anf...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Anf...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Anf...ung) @code CONF 1 … 1 F 55115-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Requested imaging studies information hl7:title ST 1 … 1 M (Anf...ung)   CONF Elementinhalt muss "Anforderung" sein hl7:text ED 1 … 1 M Sollten keine Information vorhanden sein, so kann ein Standardtext eingefügt werden (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“). (Anf...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Anf...ung)

1.2.2 Anamnese

In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.

1.2.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde
Codierung	LOINC: 11329-0 History general
Konformität	[M]

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Eine Codierung in Level 3 ist nicht vorgesehen.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).

1.2.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	AnamneseBildgebendeDiagnostik	Bezeichnung	Anamnese (BildgebendeDiagnostik)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.2 Anamnese (BildgebendeDiagnostik) (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.2"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="11329-0" displayName="History general" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Anamnese</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ana...tik) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ana...tik) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Ana...tik) @code CONF 1 … 1 F 11329-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F History general hl7:title ST 1 … 1 M (Ana...tik)   CONF Elementinhalt muss "Anamnese" sein hl7:text ED 1 … 1 M Sollten keine Information vorhanden sein, so kann ein Standardtext eingefügt werden (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“). (Ana...tik) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ana...tik)

1.2.3 Indikation

In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.

1.2.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Indikation
Definition	Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
Codierung	LOINC: 18785-6 Reason for study
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.2.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Indikation	Bezeichnung	Indikation
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.3 Indikation (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.3"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18785-6" displayName="Reason for study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Indikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ind...ion) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ind...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.3 hl7:code CE 1 … 1 M (Ind...ion) @code CONF 1 … 1 F 18785-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Reason for study hl7:title ST 1 … 1 M (Ind...ion)   CONF Elementinhalt muss "Indikation" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Ind...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ind...ion)

1.3 Sektionen der Untersuchung

In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.

1.3.1 Patientenstatus/Patientenangaben

Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

1.3.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Patientenstatus/Patientenangaben
Definition	Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
Codierung	LOINC: 55108-5 Clinical presentation
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.1.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.4 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	PatientenStatusAngaben	Bezeichnung	Patientenstatus / Patientenangaben
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.4
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.4 Patientenstatus / Patientenangaben (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55108-5" displayName="Clinical presentation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Patientenstatus / Patientenangaben</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pat...ben) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Pat...ben) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Pat...ben) @code CONF 1 … 1 F 55108-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Clinical presentation hl7:title ST 1 … 1 M (Pat...ben)   CONF Elementinhalt muss "Patientenstatus / Patientenangaben" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Pat...ben) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Pat...ben)

1.3.2 Aktuelle Untersuchung

Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

1.3.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Aktuelle Untersuchung
Definition	Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
Codierung	LOINC: 55111-9 Current imaging procedure descriptions
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O]

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionelle Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie SOLL die mittlere Parenchymdosis und die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, SOLL bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird Gycm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (wie auch im DICOM-Standard vorgesehen). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes⁶ fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gym² = 10.000 Gycm² = 1.000.000 cGycm² = 1.000.000 µGym².

DICOM Code	Display Name	Beschreibung	Einheit
113507	Administered activity	Applizierte Aktivität	MBq
111636	Entrance Exposure at RP	Eingangsdosis	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637	Accumulated Average Glandular Dose	Mittlere Parenchymdosis (AGD)	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722	Dose Area Product Total	Dosisflächenprodukt (DAP)	Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813	CT Dose Length Product Total	Dosislängenprodukt (DLP)	mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839	Effective Dose	Effektive Dosis	mSv

Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).

⁶ Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

1.3.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.5 ref elgabbr-	Gültigkeit	2019‑07‑30 14:22:46 Andere Versionen mit dieser Id: AktuelleUntersuchung vom 2015‑09‑24 AktuelleUntersuchung vom 2012‑01‑12
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AktuelleUntersuchung	Bezeichnung	Aktuelle Untersuchung
Beschreibung Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis oder auch Kontrastmittelgabe (Präparat und Menge).
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.5
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Containment Strahlenexposition Entry DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.5 Aktuelle Untersuchung (2015‑09‑24) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.5 Aktuelle Untersuchung (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel (ohne Level 3) <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Aktuelle Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Beispiel	Strukturbeispiel Aufnahme der Patientendosis <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Aktuelle Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text>      ... Lesbarer Textbereich ...     <paragraph> Informationen zur Patientendosis </paragraph>    <table>       <thead>         <tr>           <th>Parameter</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="OBS-1">           <td>Dosislängenprodukt</td>          <td>230</td>          <td>mGycm</td>        </tr>        <tr ID="OBS-2">           <td>Effektive Dosis</td>          <td>2.5</td>          <td>mS</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->   <!-- entry fuer Codierung der Angaben zur Patientendosis -->   <entry typeCode="DRIV">     <!-- Dosislängenprodukt -->     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113813" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="CT Dose Length Product Total"/>      <text>         <reference value="#OBS-1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="230" unit="mGy.cm"/>    </observation>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">     <!-- Effektive Dosis -->     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113839" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Effective Dose"/>      <text>         <reference value="#OBS-2"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="mSv"/>    </observation>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Akt...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Akt...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.5 hl7:code CE 1 … 1 M (Akt...ung) @code CONF 1 … 1 F 55111-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Current imaging procedure descriptions hl7:title ST 1 … 1 M (Akt...ung)   CONF Elementinhalt muss "Aktuelle Untersuchung" sein hl7:text ED 1 … 1 M Der Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für die Angaben zur Patientendosis über das medizinisch-radiologische Verfahren: Die effektive Dosis oder Parameter zur Patientendosis MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.</paragraph> (Akt...ung) hl7:entry 0 … * Im Falle eines Befundes für Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionelle Radiologie, Mammographie oder Nuklearmedizin: Unabhängig von der Modalität zur Codierung des Dosisparameters nach DCM in Level 3. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (DYNAMIC) (Akt...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Akt...ung)

1.3.2.3 Strahlenexposition-Entry

Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.

Id	1.2.40.0.34.11.5.3.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑09‑24
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Strahlenexpositionentry	Bezeichnung	Strahlenexposition Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.3.3
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation Quantity Measurement Observation. (Str...try) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Str...try) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14 hl7:templateId II 1 … 1 R (Str...try) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.3.3 hl7:code CE 1 … 1 M (Str...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.166 ELGA_Dosisparameter (DYNAMIC) hl7:text ED 1 … 1 M (Str...try) hl7:reference 1 … 1 M @value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text. (Str...try) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Str...try) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime TS 1 … 1 M Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden. (Str...try) hl7:value PQ 1 … 1 M (Str...try) @unit cs 1 … 1 R Physikalische Einheit des Messwertes entsprechend der Vorgabe in ELGA_Dosisparameter @value real 1 … 1 R Größe des Messwertes.

1.3.3 Frühere Untersuchungen

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

1.3.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Untersuchungen
Definition	Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 55114-3 Prior imaging procedure descriptions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	FruehereUntersuchungen	Bezeichnung	Frühere Untersuchungen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.6
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.6 Frühere Untersuchungen (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.6"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55114-3" displayName="Prior imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Frühere Untersuchungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fru...gen) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Fru...gen) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.6 hl7:code CE 1 … 1 M (Fru...gen) @code CONF 1 … 1 F 55114-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Prior imaging procedure descriptions hl7:title ST 1 … 1 M (Fru...gen)   CONF Elementinhalt muss "Frühere Untersuchungen" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Fru...gen) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Fru...gen)

1.3.4 Frühere Befunde

In dieser Sektion werden alle früheren, nur als Text zur Verfügung stehenden, Befunde, welche zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden, aufgelistet.

1.3.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Befunde
Definition	Aufzählung früherer Befunde (ohne Bildmaterial), deren Ergebnis bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 18834-2 Comparison.study
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.4.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.7 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	FruehereBefunde	Bezeichnung	Frühere Befunde
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.7
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.7 Frühere Befunde (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.7"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18834-2" displayName="Comparison.study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Frühere Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fru...nde) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Fru...nde) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.7 hl7:code CE 1 … 1 M (Fru...nde) @code CONF 1 … 1 F 18834-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Comparison.study hl7:title ST 1 … 1 M (Fru...nde)   CONF Elementinhalt muss "Frühere Befunde" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Fru...nde) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Fru...nde)

1.3.5 Komplikationen

1.3.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Komplikationen
Definition	Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
Codierung	LOINC: 55109-3 Complications
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.5.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.8 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Komplikationen	Bezeichnung	Komplikationen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.8
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.8 Komplikationen (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.5.2.8 "/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55109-3" displayName="Complications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Komplikationen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Kom...nen) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Kom...nen) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.8 hl7:code CE 1 … 1 M (Kom...nen) @code CONF 1 … 1 F 55109-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Complications hl7:title ST 1 … 1 M (Kom...nen)   CONF Elementinhalt muss "Komplikationen" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Kom...nen) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Kom...nen)

1.4 Ergebnissektionen

In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.

1.4.1 Befund

Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.

In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.

Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

1.4.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Befund
Definition	Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
Codierung	LOINC: 18782-3 Study observation
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren), Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) und Addendum (Termine, Kontrollen, Wiederbestellung) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®⁷ angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.

⁷ BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology

1.4.1.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.9 ref elgabbr-	Gültigkeit	2022‑11‑16 09:13:25 Andere Versionen mit dieser Id: Befund vom 2012‑01‑12
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Befund	Bezeichnung	Befund
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.9
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.5.3.2 Containment Kodierung des Befundtextes DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.5.3.1 Containment BI-RADS® Klassifikation DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Allgemein <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Befund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Beispiel	Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation <ClinicalDocument>   <section>     <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>    <!-- Code der Sektion -->     <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>    <!-- Titel der Sektion -->     <title>Befund</title>    <!-- Textbereich der Sektion -->     <text>       <paragraph>         <content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis. </content>      </paragraph>      <table>         <thead>           <tr>             <th>Klassifikation</th>            <th>Wert</th>          </tr>        </thead>        <tbody>           <tr>             <td>BI-RADS</td>            <td ID="birads">4A</td>          </tr>          <tr>             <td>ACR</td>            <td ID="acr">2</td>          </tr>        </tbody>      </table>    </text>    <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->     <!-- Entry fuer die Codierung des Befundtextes -->     <entry>       <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">         <!-- Text Observation -->         <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12"/>        <code code="121071" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Finding"/>        <value type="ED">           <reference value="#finding-1"/>        </value>      </observation>    </entry>    <!-- entry fuer ELGA BI-RADS® Codierung -->     <entry>       <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">         <!-- Mammography Observation -->         <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/>        <code code="36625-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Breast Mammogram"/>        <text>           <reference value="#birads"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>        <effectiveTime value="20110830103000+02"/>        <value type="CD" code="MA.II.A.5.4A" codeSystem="1.2.40.0.34.5.49" codeSystemName="ELGA_MammogramAssessment"/>      </observation>    </entry>  </section></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Befund) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Befund) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.9 hl7:code CE 1 … 1 M (Befund) @code CONF 1 … 1 F 18782-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Study observation hl7:title ST 1 … 1 M (Befund)   CONF Elementinhalt muss "Befund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für Mammographie: Klassifikationen nach BI-RADS® oder nach ACR Index MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein. Empfohlen wird die Angabe der BI-RADS® Klassen in arabischen Ziffern. (Befund) hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.2 Kodierung des Befundtextes (DYNAMIC) (Befund) hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (DYNAMIC) (Befund) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Befund)

1.4.1.3 Spezifikation des Entry Elements für Codierung des Befundtextes

Id	1.2.40.0.34.11.5.3.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑03‑24
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	BefundtextKodierung	Bezeichnung	Kodierung des Befundtextes
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.3.2
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.2 Kodierung des Befundtextes (2014‑03‑24) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Bef...ung) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Bef...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R (Bef...ung) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12 hl7:code CE 1 … 1 M (Bef...ung) @code CONF 1 … 1 F 121071 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.840.10008.2.16.4 (DCM) @codeSystemName 1 … 1 F DCM @displayName 1 … 1 F Finding Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value[@xsi:type='INT'] hl7:value[@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value[@xsi:type='BL'] hl7:value[@xsi:type='ST'] hl7:value[@xsi:type='CV'] hl7:value[@xsi:type='TS'] hl7:value[@xsi:type='RTO'] hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ'] hl7:value[@nullFlavor] hl7:value[@xsi:type='CD'] hl7:value[@xsi:type='ED'][not(@nullFlavor)]   Constraint Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ, ED hl7:value PQ C (Bef...ung) wo [@xsi:type='PQ'] hl7:value IVL_PQ C (Bef...ung) wo [@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value INT C (Bef...ung) wo [@xsi:type='INT'] hl7:value IVL_INT C (Bef...ung) wo [@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value BL C (Bef...ung) wo [@xsi:type='BL'] hl7:value ST C (Bef...ung) wo [@xsi:type='ST'] hl7:value CV C (Bef...ung) wo [@xsi:type='CV'] hl7:value TS C (Bef...ung) wo [@xsi:type='TS'] hl7:value RTO C (Bef...ung) wo [@xsi:type='RTO'] hl7:value RTO_QTY_QTY C (Bef...ung) wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value RTO_PQ_PQ C (Bef...ung) wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ'] hl7:value C (Bef...ung) wo [@nullFlavor] hl7:value CD C (Bef...ung) wo [@xsi:type='CD'] hl7:value ED 1 … 1 M (Bef...ung) wo [@xsi:type='ED'] hl7:reference 1 … 1 M @value: Referenz auf die Level 2 Id des Befundtextes. (Bef...ung)

1.4.1.4 Spezifikation des Entry Elements für BI-RADS® Klassifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.3.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑03‑24 Andere Versionen mit dieser Id: KlassifikationBIRADS vom 2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	KlassifikationBIRADS	Bezeichnung	BI-RADS® Klassifikation
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.3.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Kla...ADS) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Kla...ADS) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Kla...ADS) @code CONF 1 … 1 F 36625-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Breast Mammogram hl7:text ED 1 … 1 M (Kla...ADS) hl7:reference 1 … 1 M @value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text. (Kla...ADS) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Kla...ADS) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime TS 1 … 1 M Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden. (Kla...ADS) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value[@xsi:type='INT'] hl7:value[@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value[@xsi:type='BL'] hl7:value[@xsi:type='ST'] hl7:value[@xsi:type='CV'] hl7:value[@xsi:type='TS'] hl7:value[@xsi:type='RTO'] hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ'] hl7:value[@nullFlavor] hl7:value[@xsi:type='CD'][not(@nullFlavor)]   Constraint Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ hl7:value PQ C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='PQ'] hl7:value IVL_PQ C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value INT C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='INT'] hl7:value IVL_INT C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value BL C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='BL'] hl7:value ST C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='ST'] hl7:value CV C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='CV'] hl7:value TS C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='TS'] hl7:value RTO C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='RTO'] hl7:value RTO_QTY_QTY C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value RTO_PQ_PQ C (Kla...ADS) wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ'] hl7:value C (Kla...ADS) wo [@nullFlavor] hl7:value CD 1 … 1 M (Kla...ADS) wo [@xsi:type='CD']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.55 ELGA_MammogramAssessment (DYNAMIC)

1.4.2 Zusammenfassung/Ergebnis

In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.

1.4.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Zusammenfassung/Ergebnis
Definition	Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
Codierung	LOINC: 55112-7 Document summary
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Ergebnisses handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.2.2 Strukturbeispiel

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.10 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	ZusammenfassungErgebnis	Bezeichnung	Zusammenfassung / Ergebnis
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.10
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.10 Zusammenfassung / Ergebnis (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.10"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55112-7" displayName="Document summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Zusammenfassung / Ergebnis</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Zus...nis) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Zus...nis) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.10 hl7:code CE 1 … 1 M (Zus...nis) @code CONF 1 … 1 F 55112-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Document summary hl7:title ST 1 … 1 M (Zus...nis)   CONF Elementinhalt muss "Zusammenfassung / Ergebnis" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Zus...nis) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Zus...nis)

1.4.3 Verdachtsdiagnose

In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.

1.4.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Verdachtsdiagnose
Definition	Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
Codierung	LOINC: 19005-8 Impression
Konformität	[O]

Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.11 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Verdachtsdiagnose	Bezeichnung	Verdachtsdiagnose
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.11
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.11 Verdachtsdiagnose (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.11"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="19005-8" displayName="Impression" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Verdachtsdiagnose</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ver...ose) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ver...ose) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.11 hl7:code CE 1 … 1 M (Ver...ose) @code CONF 1 … 1 F 19005-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Impression hl7:title ST 1 … 1 M (Ver...ose)   CONF Elementinhalt muss "Verdachtsdiagnose" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Ver...ose) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ver...ose)

1.4.4 Schlussfolgerung

In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial.

Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel Empfehlung).

1.4.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Schlussfolgerung
Definition	Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung
Codierung	LOINC: 55110-1 Conclusions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.4.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.12 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Schlussfolgerung	Bezeichnung	Schlussfolgerung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.12
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.12 Schlussfolgerung (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55110-1" displayName="Conclusions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Schlussfolgerung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Sch...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Sch...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.12 hl7:code CE 1 … 1 M (Sch...ung) @code CONF 1 … 1 F 55110-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Conclusions hl7:title ST 1 … 1 M (Sch...ung)   CONF Elementinhalt muss "Schlussfolgerung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Sch...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Sch...ung)

1.4.5 Empfehlung

In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.

Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.

1.4.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Empfehlung
Definition	Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
Codierung	LOINC: 18783-1 Study recommendation
Konformität	[O]

Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.5.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.13 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Empfehlung	Bezeichnung	Empfehlung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.13
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.13 Empfehlung (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18783-1" displayName="Study recommendation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Empfehlung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Emp...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Emp...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.13 hl7:code CE 1 … 1 M (Emp...ung) @code CONF 1 … 1 F 18783-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Study recommendation hl7:title ST 1 … 1 M (Emp...ung)   CONF Elementinhalt muss "Empfehlung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Emp...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Emp...ung)

1.4.6 Addendum

Diese Sektion beinhaltet all jene verbalen Informationen, welche in keiner der anderen Sektionen sinnhaft dargestellt werden können. Dazu zählen beispielhaft Nebenbefunde und persönliche Anmerkungen an den Einweiser/Zuweiser.

1.4.6.1 Überblick

Titel der Sektion	Addendum
Definition	Zusätze, Nebenbefunde, Anmerkungen, etc.
Codierung	LOINC: 55107-7 Addendum
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.6.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.14 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Addendum	Bezeichnung	Addendum
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.14
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.14 Addendum (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.14"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55107-7" displayName="Addendum" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Addendum</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Add...dum) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Add...dum) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.14 hl7:code CE 1 … 1 M (Add...dum) @code CONF 1 … 1 F 55107-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Addendum hl7:title ST 1 … 1 M (Add...dum)   CONF Elementinhalt muss "Addendum" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Add...dum) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Add...dum)

1.5 Einleitende und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.

• DICOM Object Catalog
• Brieftext
• Schlüsselbilder

1.5.1 DICOM Object Catalog

Diese Sektion ist rein technischer Natur. Sie enthält eine Liste aller in dem gegenständlichen Befund referenzierten DICOM Objekte und die sie enthaltenden Serien bzw. Studien. Sie enthält auch all jene Informationen, welche zum Zugriff auf die Objekte von Nöten sind.

Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten und der zugehörigen Uniform Resource Locators (URL) im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Die Arbeitsgruppe hat sich hier für eine eigene, technische Arbeitsgruppe ausgesprochen. Im angeführten Code-Beispiel sind zu Demonstrationszwecken allgemeingültige URL verwendet.

1.5.1.1 Überblick

Titel der Sektion	-
Definition	Listet alle referenzierten Objekte und die sie enthaltenden Serien und/oder Studien sowie all jene DICOM Attribute, die für den Zugriff auf die Objekte nötig sind.
Codierung	121181 aus DICOM (Context Group CID 7001) DICOM Object Catalog
Konformität	[R2]

Diese Sektion MUSS, sofern angegeben, die erste im Body sein.

Da diese Sektion ausschließlich maschinenlesbare Information enthält und auch nicht zur Anzeige gedacht ist, darf sie weder ein section/title -Element noch ein section/text -Element enthalten. In dieser Sektion sind nur Level 3 Elemente enthalten.

1.5.1.2 Spezifikation

1.5.1.2.1 DICOM

Id	2.16.840.1.113883.10.20.6.1.1	Gültigkeit	2014‑03‑24 Andere Versionen mit dieser Id: DOCS vom 2012‑01‑12
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DOCS	Bezeichnung	DICOM Object Catalog Sektion Allgemein
Beschreibung	DICOM Object Catalog section. Muss angeführt werden wenn das Dokument Referenzen auf DICOM Bilder aufweist. Des Weiteren muss diese Sektion die erste Sektion des Dokuments sein.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.10.20.6.1.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6 Containment Study Act DYNAMIC
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.1.1"/>  <code code="121181" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="DICOM Object Catalog"/>  <entry>     <!-- ************ Study *************** -->     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6"/>      <id root="1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805"/>      <code code="113014" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Study"/>      <!-- ************ Series*************** -->       <entryRelationship typeCode="COMP">         <act classCode="ACT" moodCode="EVN">           <id root="1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051"/>          <code code="113015" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Series">             <qualifier>               <name code="121139" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Modality"/>              <value code="CR" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Computed Radiography"/>            </qualifier>          </code>          <!-- ************ SopInstance UID *************** -->           <!-- 2 References (chest PA and LAT) -->           <!--reference to image 1 (PA) -->           <entryRelationship typeCode="COMP">             <observation classCode="DGIMG" moodCode="EVN">               <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8"/>              <id root="1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3"/>              <code code="1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1" codeSystem="1.2.840.10008.2.6.1" codeSystemName="DCMUID" displayName="Computed Radiography Image Storage"/>              <text mediaType="application/dicom">                 <reference value="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/dicom"/>              </text>              <effectiveTime value="20060823223232"/>            </observation>          </entryRelationship>          <!--reference to image 2 (LAT) -->           <entryRelationship typeCode="COMP">             <observation classCode="DGIMG" moodCode="EVN">               <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8"/>              <id root="1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232231422.3"/>              <code code="1.2.840.10008.5.1.4.1.1.1" codeSystem="1.2.840.10008.2.6.1" codeSystemName="DCMUID" displayName="Computed Radiography Image Storage"/>              <text mediaType="application/dicom">                 <reference value="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232231422.3&contentType=application/dicom"/>              </text>              <effectiveTime value="20060823223142"/>            </observation>          </entryRelationship>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section DICOM Object Catalog section. MUSS angeführt werden, wenn das Dokument Referenzen auf DICOM Bilder aufweist. Des Weiteren MUSS diese Sektion die erste Sektion des Dokuments sein. (DOCS) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (DOCS) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.6.1.1 hl7:code CE 1 … 1 M (DOCS) @code CONF 1 … 1 F 121181 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.840.10008.2.16.4 (DCM) @codeSystemName 1 … 1 F DCM @displayName 1 … 1 F DICOM Object Catalog hl7:title NP Dieses Element ist NICHT ERLAUBT. (DOCS) hl7:text NP Dieses Element ist NICHT ERLAUBT. (DOCS) hl7:entry 1 … * M Jeder Entry Knoten bildet eine Studie ab. Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6 Study Act (DYNAMIC) (DOCS)

1.5.1.2.2 Study Act

Id	2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6	Gültigkeit	2014‑03‑24 Andere Versionen mit dieser Id: StudyAct vom 2013‑10‑03 StudyAct vom 2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	StudyAct	Bezeichnung	Study Act
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30031 Containment Series Act DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6 Study Act (2014‑03‑24) ref elga-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Stu...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Stu...Act) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6 hl7:id II 1 … 1 R (Stu...Act) @root uid 1 … 1 R OID der Studien UID. @extension st 0 NP NP/nicht anwesend   Dieses Attribut darf nicht vorkommen, da DICOM Studien IDs nur durch eine OID gekennzeichnet sind [1]. hl7:code CE 1 … 1 M (Stu...Act) @code CONF 1 … 1 F 113014 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.840.10008.2.16.4 (DCM) @codeSystemName 1 … 1 F DCM @displayName 1 … 1 F DICOM Study hl7:text ST 0 … 1 Optionale Beschreibung der Studie. (Stu...Act) hl7:effectiveTime TS 0 … 1 Zeitpunkt an dem die Studie gestartet wurde. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungs-leitfadens „CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.11.1] (Stu...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30031 Series Act (DYNAMIC) (Stu...Act) wo [hl7:act [hl7:code [@code='113015']]]

1.5.1.2.3 Series Act

Id	1.2.40.0.34.11.30031	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SeriesAct	Bezeichnung	Series Act
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8 Containment SopInstance (DICOM Service Object Pair) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30031 Series Act (2012‑01‑12) ref elga-
Beispiel	Beispiel <!-- Entry fuer die Codierung des Befundtextes --> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12"/>  <code code="121071" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Finding"/>  <value type="CD">     <reference value="#finding1"/>  </value></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act Series Act Zulässige NullFlavor: NAV  (vorübergehend nicht verfügbar) (Ser...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:id II 1 … 1 R (Ser...Act) @root uid 1 … 1 R OID der Series UID. @extension st 0 NP NP/nicht anwesend   Dieses Attribut darf nicht vorkommen, da DICOM Series IDs nur durch eine OID gekennzeichnet sind [1]. hl7:code CD 1 … 1 M (Ser...Act) @code CONF 1 … 1 F 113015 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.840.10008.2.16.4 (DCM) @codeSystemName 1 … 1 F DCM @displayName 1 … 1 F DICOM Series hl7:qualifier CR 1 … 1 M (Ser...Act) hl7:name CD 1 … 1 M (Ser...Act) @code CONF 1 … 1 F 121139 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.840.10008.2.16.4 (DCM) @codeSystemName 1 … 1 F DCM @displayName 1 … 1 F Modality hl7:value CD 1 … 1 M (Ser...Act) @codeSystem CONF 1 … 1 F 1.2.840.10008.2.16.4 (DCM) hl7:text ST 0 … 1 Optionale Beschreibung der Series. (Ser...Act) hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 Zeitpunkt an dem die Studie gestartet wurde. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungs-leitfadens „CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.11.1] (Ser...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8 SopInstance (DICOM Service Object Pair) (DYNAMIC) (Ser...Act) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

1.5.1.2.4 SopInstance (DICOM Service Object Pair)

Id	2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SopInstance	Bezeichnung	SopInstance (DICOM Service Object Pair)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8 SopInstance (DICOM Service Object Pair) (2012‑01‑12) ref elga-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation SopInstance observation. Zulässige NullFlavor: NAV  (vorübergehend nicht verfügbar) (Sop...nce) @classCode cs 1 … 1 F DGIMG @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Sop...nce) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8 hl7:id II 1 … 1 R DICOM SOP Instance UID. (Sop...nce) @root uid 1 … 1 R OID der „DICOM SOP Instance UID“. @extension st 0 NP NP/nicht anwesend hl7:code CD 1 … 1 M SOP UID (SOP Class). (Sop...nce) @codeSystem CONF 1 … 1 F 1.2.840.10008.2.6.1 (DICOM UID) @codeSystemName 1 … 1 F DCMUID hl7:text ED 0 … 1 @value: WADO Referenz als URI (Sop...nce) @mediaType st 1 … 1 F application/dicom hl7:reference 1 … 1 M (Sop...nce) hl7:effectiveTime TS 0 … 1 @value: Zeitpunkt wird unter value codiert und nicht mittels high/low Elementen. (Sop...nce)

1.5.2 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1

HINWEIS: Mit Hilfe dieser Sektion kann das Logo der Organisationseinheit im Befund übermittelt werden. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.3 Brieftext

1.5.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Brieftext
Definition	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung …“
Codierung	ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] (falls ein Logo angegeben wird)

1.5.3.2 Spezifikation

1.5.3.2.1 Sektion Allgemein

Id	1.2.40.0.34.11.1.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Brieftext	Bezeichnung	Brieftext
Beschreibung	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Containment Logo Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->   <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->   <title>Brieftext</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text/>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion (optionales Logo) -->   <entry>     <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Container zur Angabe des Brieftexts. (Bri...ext) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Bri...ext) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1.2.1 hl7:code CE 1 … 1 M Code der Sektion. (Bri...ext) @code CONF 1 … 1 F BRIEFT @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40 @displayName 1 … 1 F Brieftext hl7:title ST 1 … 1 R (Bri...ext)   CONF Elementinhalt muss "Brieftext" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>). (Bri...ext) hl7:entry 0 … 1 Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden. Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2). Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC) (Bri...ext)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.

1.5.4 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2

Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.5 Abschließende Bemerkungen

1.5.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Abschließende Bemerkungen
Definition	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. z.B. Abschließende Worte, Gruß
Codierung	ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.5.5.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.1.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑07‑14
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	AbschliessendeBemerkung	Bezeichnung	AbschliessendeBemerkung
Beschreibung	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.2 AbschliessendeBemerkung (2012‑07‑14) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.2"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="ABBEM" displayName="Abschließende Bemerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->   <title>Abschließende Bemerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Container zur Angabe der abschließenden Bemerkungen. (Abs...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Abs...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1.2.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Abs...ung) @code CONF 1 … 1 F ABBEM @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40 @displayName 1 … 1 F Abschließende Bemerkungen hl7:title ST 1 … 1 R (Abs...ung)   CONF Elementinhalt muss "Abschließende Bemerkungen" sein hl7:text ST 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. (Abs...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Abs...ung)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen. 

1.5.6 Schlüsselbilder

In dieser Sektion werden Links (URLs) zu Schlüsselbildern gespeichert. Die Links sind vor allem für den Aufruf von bereits gerenderten Bildern (JPG) gedacht, da DICOM beim Zugriff auf Serien die Information zu Schlüsselbildern mitliefert.

1.5.6.1 Überblick

Titel der Sektion	Schlüsselbilder
Definition	In diesem Abschnitt werden Links zu den Key-Images gespeichert (ein technischer Vorgang, welcher vom RIS/PACS zu realisieren ist. Ist aus Kompatibilitätsüberlegungen zu WG20 erhalten geblieben).
Codierung	55113-5 KEY IMAGES
Konformität	[O]

Wenn im Befund „Bildgebende Diagnostik“ Bilder referenziert werden, vor allem bei Schnittbild-Serien, so sind die Key-Images normalerweise beim DICOM Zugriff ebenfalls verfügbar. Folglich wird diese Sektion im Normalfall nicht nötig sein.