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| | {{#seo: | | {{#seo: |
| − | |title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0) | + | |title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.1) |
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| | |keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder | | |keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder |
| | |description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. | | |description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. |
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| − | {{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}} | + | {{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.1+20240911)}} |
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| | <!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--> | | <!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--> |
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| | |Namespace = ILF | | |Namespace = ILF |
| | |Type = Implementierungsleitfaden | | |Type = Implementierungsleitfaden |
| − | |Version = 3.0.0+2023#### | + | |Version = 3.0.1+20240911 |
| | |Submitted = ELGA GmbH | | |Submitted = ELGA GmbH |
| | |Copyright = © HL7 Austria 2023 | | |Copyright = © HL7 Austria 2023 |
| − | |Date = 08.08.2023 | + | |Date = 11.09.2024 |
| − | |Status = in Bearbeitung | + | |Status = normativ |
| | |Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren | | |Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren |
| | |Period = n.a. | | |Period = n.a. |
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| | |Realm = Austria | | |Realm = Austria |
| | }} | | }} |
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| | + | {{ILF-TOC limit|5}} |
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| | --> | | --> |
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| | + | <!-- |
| | {{Underconstruction}} | | {{Underconstruction}} |
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| | {{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}} | | {{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}} |
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| | | Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> | | | Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> |
| | |- | | |- |
| − | | International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref> | + | | International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref> |
| | | World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref> | | | World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref> |
| | |- | | |- |
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| | | | |
| | ==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards== | | ==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards== |
| − | '''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''
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| − |
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| | Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>. | | Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>. |
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Zeile 164: |
| | * HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref> | | * HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref> |
| | * HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> | | * HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> |
| − | * HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> | + | * HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref> |
| | | | |
| | Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. | | Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. |
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| | ===Bezug zu DICOM Structured Report=== | | ===Bezug zu DICOM Structured Report=== |
| − | Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. | + | Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)#Referenzen|[1]]] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. |
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| − | Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel. | + | Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)#Referenzen|[1]]] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel. |
| | + | |
| | + | Die Transformation wird außerdem im Part "DICOM PS3.20 2024b - Imaging Reports using HL7 Clinical Document Architecture" [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)#Referenzen|[5]]] des DICOM Standards beschrieben. |
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| | ==Verbindlichkeit== | | ==Verbindlichkeit== |
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| | {{EndILFBox}} | | {{EndILFBox}} |
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| − | Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert. | + | Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Befund bildgebende Diagnostik, die im Zeitraum von November 2023 bis Februar 2024 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert. |
| | | | |
| | Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung. | | Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung. |
| | | | |
| − | Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. | + | Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2024-1) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. |
| | ==Revision der Leitfäden== | | ==Revision der Leitfäden== |
| | Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. | | Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. |
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Zeile 375: |
| | Teilnehmer der Arbeitsgruppe | | Teilnehmer der Arbeitsgruppe |
| | | | |
| − | Rainer Anzböck (DATA Cooperation, RIS), Martin Baumgartner (KH Hietzing), Henrik Blau (Dedalus), Klaus Buttinger (Salzkammergut-Klinikum Bad Ischl, Radiologie), Matthias Elmer (OÖG, PACS/KUK), Ingrid Freund (WIGEV, Med. Physik), Stefanie Gmeiner (ÖÄK), Reinhard Grurl (OÖG, Strahlenschutz), Bettina Kohl (WIGEV, IT), Raffael Lukas Korntheuer (ITSV), Josef Moser (HCS), Michael Radl (KAGes, RIS), Florian Rameder (NÖLGA, PM, RIS, Medsquare), Robert Schmölzer (medicforce), Melanie Strasser (x-tention), Peter Urban (devoteam), Silvia Winkler (Sigmasoft, DICOM Austria), Heidrun Zink (AUVA) | + | Rainer Anzböck (DATA Cooperation, RIS), Martin Baumgartner (KH Hietzing), Henrik Blau (Dedalus), Klaus Buttinger (Salzkammergut-Klinikum Bad Ischl, Radiologie), Matthias Elmer (OÖG, PACS/KUK), Ingrid Freund (WIGEV, Med. Physik), Stefanie Gmeiner (ÖÄK), Reinhard Grurl (OÖG, Strahlenschutz), Bettina Kohl (WIGEV, IT), Raffael Lukas Korntheuer (ITSV), Josef Moser (HCS), Michael Radl (KAGes, RIS), Florian Rameder (NÖLGA, PM, RIS, Medsquare), Robert Schmölzer (medicforce), Melanie Strasser (x-tention), Peter Urban (devoteam), Silvia Winkler (Sigma Software Solutions OG, DICOM Austria), Heidrun Zink (AUVA) |
| | | | |
| | <sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben. | | <sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben. |
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| | =Funktionale Anforderungen= | | =Funktionale Anforderungen= |
| | ==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA== | | ==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA== |
| − | Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten. | + | Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten. |
| | Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt. | | Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt. |
| | | | |
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| | *[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]] | | *[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]] |
| | *[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]] | | *[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]] |
| | + | |
| | + | Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen. |
| | | | |
| | <div class="landscape"> | | <div class="landscape"> |
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| | *@displayName="Unspecified body region CT" | | *@displayName="Unspecified body region CT" |
| | *@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" | | *@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" |
| − | | Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study" | + | | Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study" |
| | |- | | |- |
| | | colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]] | | | colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]] |
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Zeile 452: |
| | | ./hl7at:formatCode | | | ./hl7at:formatCode |
| | | | | | |
| − | *@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000" | + | *@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.1+20240911" |
| | *@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37" | | *@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37" |
| − | *@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO" | + | *@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.1+20240911" |
| | | Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens. | | | Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens. |
| | |- | | |- |
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| | | colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]] | | | colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]] |
| | |R [0..1] | | |R [0..1] |
| − | |./documentationOf[1]/serviceEvent/ | + | |./documentationOf[x]/serviceEvent/ |
| | effectiveTime/high | | effectiveTime/high |
| | | | | | |
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Zeile 624: |
| | | | |
| | =Vorgaben zum medizinischen Inhalt= | | =Vorgaben zum medizinischen Inhalt= |
| − | TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)
| + | Der "Befund bildgebende Diagnostik" besteht im Bereich der medizinischen Daten zumindest aus den Sections "Anamnese" und "Befund", wobei bei bestimmten Untersuchungen (z.B. Mammographie, Computertomographie, nuklearmedizinische Untersuchungen) zusätzlich die Section "Durchgeführte Untersuchung" angegeben werden muss. Folgende Grafik zeigt die dadurch mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys. |
| | + | |
| | + | [[Datei:Gliederung Befund.png|thumb|none|200px|<ref group="Abbildung">Gliederung nach obligatorischen Befundbereichen</ref>: Gliederung nach obligatorischen Befundbereichen]] |
| | + | |
| | + | Innerhalb der Section "Durchgeführte Untersuchung", die mehrfach in einem Befund geführt werden kann, lässt sich die beim Patienten aufgetretene Strahlenexposition nicht nur textuell, sondern auch codiert dokumentieren. Außerdem ist es möglich, bei Bedarf die Patientendosis aus der Aktivität eines applizierten Radiopharmakons bei nuklearmedizinischen Untersuchungen codiert zu hinterlegen. |
| | + | |
| | + | Ähnlich verhält es sich mit der Section "Befund", die eine Codierung der angewendeten Klassifikation und dem dabei gewählten Wert ermöglicht. Diese Strukturierung ist in der folgenden Grafik abgebildet. |
| | + | |
| | + | [[Datei:Strukturierung Untersuchung Befund.png|thumb|none|500px|<ref group="Abbildung">Strukturierung von "Durchgeführte Untersuchung" und "Befund"</ref>: Strukturierung von "Durchgeführte Untersuchung" und "Befund"]] |
| | | | |
| | =Anwendungsfälle / User Stories= | | =Anwendungsfälle / User Stories= |
| − | Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden. | + | Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“ herangezogen wurden. |
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| | ==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“== | | ==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“== |
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| | ==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“== | | ==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“== |
| | ===Allgemeines=== | | ===Allgemeines=== |
| − | Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt. | + | Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt. |
| | + | |
| | ===Befund=== | | ===Befund=== |
| | Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt. | | Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt. |
| Zeile 658: |
Zeile 672: |
| | | | |
| | =Dataset= | | =Dataset= |
| − | Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.
| + | {| class="wikitable" |
| | + | ! style="width: 25%" |Name |
| | + | ! style="width: 40%" |Beschreibung |
| | + | ! style="width: 20%" |Mapping |
| | + | |- style="vertical-align:top;" |
| | + | | Datum der Dokumenterstellung |
| | + | | Relevantes Datum des Dokuments. |
| | + | | /ClinicalDocument/effectiveTime |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Patient |
| | + | | Der Patient, an dem eine oder mehrere Untersuchungen durchgeführt werden |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget |
| | + | |- |
| | + | | Name |
| | + | | Titel, Vornamen, Nachnamen |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/name |
| | + | |- |
| | + | | Geburtstdatum |
| | + | | Geburtstdatum der Person |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/birthTime |
| | + | |- |
| | + | | Geschlecht |
| | + | | Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/administrativeGenderCode |
| | + | |- |
| | + | | LokaleID |
| | + | | Identifikator des Patienten im lokalen IT-System (patientenbezogen, nicht fallbezogen) |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/id[1] |
| | + | |- |
| | + | | SVNR |
| | + | | Sozialversicherungsnummer |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/id[2] |
| | + | |- |
| | + | | Adresse |
| | + | | Straße, Hausnummer, PLZ, Ort <br /> Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse (Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...) |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/addr |
| | + | |- |
| | + | | Kontaktdaten |
| | + | | Telefon, Handy, E-Mail, etc. |
| | + | | /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/telecom |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" |Autor (Dokument) |
| | + | | Der Autor, Urheber oder Dokumentersteller ist die Person, die hauptursächlich etwas verursacht oder veranlasst oder als Initiator, Anstifter, Verfasser oder Verursacher wirkt. Der Autor kann auch ein "Dokument-erstellendes Gerät" sein, etwa ein Computerprogramm, das automatisch Daten zu einem Patienten in Form eines Befunds oder einer Zusammenfassung kombiniert. |
| | + | | /ClinicalDocument/author |
| | + | |- |
| | + | | Zeitpunkt der inhaltlichen Fertigstellung |
| | + | | Der Zeitpunkt, zu dem das Dokument verfasst bzw. inhaltlich fertiggestellt wurde. |
| | + | | /ClinicalDocument/author/time |
| | + | |- |
| | + | | Kontaktdaten |
| | + | | Telefon, Handy, E-Mail, etc. |
| | + | | /ClinicalDocument/author/assignedAuthor/telecom |
| | + | |- |
| | + | | Adresse |
| | + | | Straße, Hausnummer, PLZ, Ort <br /> Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse (Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...) |
| | + | | /ClinicalDocument/author/assignedAuthor/representedOrganization/addr |
| | + | |- |
| | + | | Name |
| | + | | Dokumentverfasser als Person oder Device (im Fall der zentralen Anwendung). |
| | + | | /ClinicalDocument/author/assignedAuthor/assignedPerson<br /> <br /> ODER<br /> <br /> /ClinicalDocument/author/assignedAuthor/assignedAuthoringDevice |
| | + | |- |
| | + | | Organisation |
| | + | | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.<br /> <br /> Name, Kontaktdaten |
| | + | | /ClinicalDocument/author/assignedAuthor/representedOrganization/name |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Eintragende Person (Schreibkraft) (Dokument) |
| | + | | Datenverarbeitende Person. Die Person, die Daten für Befund dokumentiert. |
| | + | | /ClinicalDocument/dataEnterer |
| | + | |- |
| | + | | Zeitpunkt der Dokumentation |
| | + | | Der Zeitpunkt, zu dem die Daten für den Befund von der Schreibkraft dokumentiert wurden.<br /> <br /> Hinweis: wird aktuell nicht angezeigt. |
| | + | | /ClinicalDocument/dataEnterer/time |
| | + | |- |
| | + | | Name |
| | + | | Titel, Vornamen, Nachnamen |
| | + | | /ClinicalDocument/dataEnterer/assignedEntity/assignedPerson |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | '''Verwahrer des Dokuments''' |
| | + | | GDA |
| | + | | /ClinicalDocument/custodian |
| | + | |- |
| | + | | Organisation |
| | + | | ID, Name, Kontaktdaten, Adresse |
| | + | | /ClinicalDocument/custodian/assignedCustodian/representedCustodianOrganization |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Unterzeichnende Person (Dokument) |
| | + | | Der "Rechtliche Unterzeichner" oder "Hauptunterzeichner" |
| | + | | /ClinicalDocument/legalAuthenticator |
| | + | |- |
| | + | | Zeitpunkt der Unterzeichnung |
| | + | | Der Zeitpunkt, zu dem das Dokument unterzeichnet wurde.<br /> <br /> Hinweis: wird aktuell nicht angezeigt |
| | + | | /ClinicalDocument/legalAuthenticator/time |
| | + | |- |
| | + | | Adresse |
| | + | | w.o. |
| | + | | /ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/addr |
| | + | |- |
| | + | | Kontaktdaten |
| | + | | Telefon, Handy, E-Mail, etc. |
| | + | | /ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/telecom |
| | + | |- |
| | + | | Name |
| | + | | Titel, Vornamen, Nachnamen |
| | + | | /ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/assignedPerson |
| | + | |- |
| | + | | Organisation |
| | + | | Name, Kontaktdaten, Adresse |
| | + | | /ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/representedOrganization |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung |
| | + | | |
| | + | | /ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent |
| | + | |- |
| | + | | Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung |
| | + | | |
| | + | | /ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/effectiveTime |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Anforderung |
| | + | | Der Inhalt der Anforderung bildet ab, was der zuweisende Arzt überprüft/ausgeschlossen wissen will. Idealerweise kommt dieser Inhalt aus einer elektronischen Überweisung. |
| | + | | section "Anforderung" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Anamnese |
| | + | | Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. |
| | + | | section "Anamnese" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Konsultations- oder Überweisungsgrund |
| | + | | Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. bildgebende Untersuchung). |
| | + | | section "Konsultations- oder Überweisungsgrund" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Status, Diagnostik und Befunde |
| | + | | Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. |
| | + | | section "Status, Diagnostik und Befunde" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Durchgeführte Untersuchung |
| | + | | Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen. |
| | + | | section "Section Durchgeführte Untersuchung" |
| | + | |- |
| | + | | Strahlenexposition |
| | + | | Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin (Wert inklusive Einheit). |
| | + | | section "Durchgeführte Untersuchung" / entry "Strahlenexposition Entry" |
| | + | |- |
| | + | | Radiopharmakon |
| | + | | Dokumentation der Patientendosis aus der Aktivität des applizierten Radiopharmakons bei nuklearmedizinischen Untersuchungen (Wert inklusive Einheit). |
| | + | | section "Durchgeführte Untersuchung" / entry "Radiopharmakon Entry" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Frühere Untersuchungen und Befunde |
| | + | | In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen und Befunde mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden. |
| | + | | section "Section Frühere Untersuchungen und Befunde" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Komplikationen |
| | + | | Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind. |
| | + | | section "Section Komplikationen" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Befund |
| | + | | Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. |
| | + | | section "Section Befund" |
| | + | |- |
| | + | | Klassifikation |
| | + | | Zur Befundung angewendete Klassifikation und Bewertung. |
| | + | | section "Befund" / entry "Klassifikation Entry" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Diagnose |
| | + | | Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). |
| | + | | section "Section Diagnose - kodiert" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Zusammenfassende Beurteilung |
| | + | | Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. |
| | + | | section "Section Zusammenfassende Beurteilung" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Verdachtsdiagnose |
| | + | | In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt. |
| | + | | section "Section Verdachtsdiagnose" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Weitere empfohlene Maßnahmen |
| | + | | Empfehlungen für die weiteren Maßnahmen für die Behandlung und Diagnostik des Patienten (z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.) als Freitext exklusive Medikations-Empfehlungen. |
| | + | | section "Section Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert" |
| | + | |- |
| | + | | style="font-weight:bold;" | Section Beilagen |
| | + | | Sonstige Beilagen |
| | + | | section "Section Beilagen" |
| | + | |- |
| | + | |} |
| | | | |
| − | TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=
| |
| − | TODO: Dataset in Art-Decor umbenennen
| |
| | | | |
| − | Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.
| |
| | <div class="landscape"> | | <div class="landscape"> |
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| | | | |
| | 0..* C | | 0..* C |
| − | | [[#Documentation Of Service Event - Labor und Mikrobiologie|Documentation Of Service Event - Labor und Mikrobiologie]] | + | | [[#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Documentation Of Service Event - Befund bildgebende Diagnostik]] |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| | |relatedDocument | | |relatedDocument |
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| | |- | | |- |
| | |}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers'' | | |}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers'' |
| − |
| |
| − | ==Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen==
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| | | | |
| | ==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys== | | ==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys== |
| Zeile 855: |
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| | |- | | |- |
| | | colspan="4" |Anforderung | | | colspan="4" |Anforderung |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.1 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.131 |
| − | | 1..1 M | + | | 0..1 O |
| | | [[#Anforderung|Template-Spezifikation]] | | | [[#Anforderung|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| | | colspan="4" |Anamnese | | | colspan="4" |Anamnese |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.2 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10 |
| | | 1..1 M | | | 1..1 M |
| | | [[#Anamnese|Template-Spezifikation]] | | | [[#Anamnese|Template-Spezifikation]] |
| | + | |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="6" |"Frühere Erkrankungen und Maßnahmen" können codiert oder uncodiert angegeben werden: |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Fr.C3.BChere_Erkrankungen_und_Ma.C3.9Fnahmen_-_unkodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Fr.C3.BChere_Erkrankungen_ICD-10_und_Ma.C3.9Fnahmen_-_kodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Problem Concern Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 |
| | + | | 1..* M |
| | + | | [[#Problem_Concern_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | ELGA History of Procedures |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 |
| | + | | 0..* R |
| | + | | [[#ELGA_History_of_Procedures|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Fachspezifische Anamnese |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Fachspezifische_Anamnese|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="6" |"Schwangerschaften" können codiert oder uncodiert angegeben werden: |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Schwangerschaften - unkodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Schwangerschaften_-_unkodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Schwangerschaften - kodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Schwangerschaften_-_kodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Aktuelle Schwangerschaft Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 |
| | + | | 1..1 M |
| | + | | [[#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Bisherige Schwangerschaften Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 |
| | + | | 0..* R |
| | + | | [[#Bisherige_Schwangerschaften_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="6" |"Medizinische Geräte und Implantate" können codiert oder uncodiert angegeben werden: |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Medizinische_Ger.C3.A4te_und_Implantate_-_unkodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Medizinische Geräte und Implantate - kodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Medizinische_Ger.C3.A4te_und_Implantate_-_kodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Medical Device Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 |
| | + | | 1..* M |
| | + | | [[#Medical_Device_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="6" |"Beeinträchtigungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden: |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Beeinträchtigungen - unkodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Beeintr.C3.A4chtigungen_-_unkodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Beeinträchtigungen - kodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Beeintr.C3.A4chtigungen_-_kodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Functional Status Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 |
| | + | | 1..* M |
| | + | | [[#Functional_Status_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="6" |"Impfungen" können codiert oder uncodiert angegeben werden: |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Impfungen - unkodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Impfungen_-_unkodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Impfungen - kodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Impfungen_-_kodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Immunization Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 |
| | + | | 0..* O |
| | + | | [[#Immunization_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Immunization Entry Impfung nicht angegeben |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="6" |"Lebensstil" kann codiert oder uncodiert angegeben werden: |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Lebensstil - unkodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Lebensstil_-_unkodiert|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Indikation | + | | |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.3 | + | | colspan="3" | Lebensstil - kodiert |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Lebensstil_-_kodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 |
| | + | | 1..1 M |
| | + | | [[#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 |
| | | 0..1 R | | | 0..1 R |
| − | | [[#Indikation|Template-Spezifikation]] | + | | [[#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Patientenstatus / Patientenangaben | + | | |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.4 | + | | |
| | + | | colspan="2" | Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 |
| | + | | 1..1 M |
| | + | | [[#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | |
| | + | | colspan="2" | Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | colspan="4" |Konsultations- oder Überweisungsgrund |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 |
| | | 0..1 O | | | 0..1 O |
| − | | [[#Patientenstatus.2FPatientenangaben|Template-Spezifikation]] | + | | [[#Konsultations-_oder_.C3.9Cberweisungsgrund|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Aktuelle Untersuchung | + | | colspan="4" |Status, Diagnostik und Befunde |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.5 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Status.2C_Diagnostik_und_Befunde|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Status |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Status|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Vitalparameter |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Vitalparameter_-_unkodiert|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Fachspezifische Diagnostik |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 |
| | | 0..1 R | | | 0..1 R |
| − | | [[#Aktuelle_Untersuchung|Template-Spezifikation]] | + | | [[#Fachspezifische_Diagnostik|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Ausstehende Befunde |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Ausstehende_Befunde|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | |
| | + | | colspan="4" |Durchgeführte Untersuchung |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84 |
| | + | | 0..* C |
| | + | | [[#Durchgef.C3.BChrte_Untersuchung|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | |
| | | | | | |
| | | colspan="3" |Strahlenexposition Entry | | | colspan="3" |Strahlenexposition Entry |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.3.3 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183 |
| | | 0..* O | | | 0..* O |
| − | | [[#Strahlenexposition-Entry|Template-Spezifikation]] | + | | [[#Strahlenexposition_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Frühere Untersuchungen | + | |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.6 | + | | |
| − | | 0..1 O | + | | colspan="3" |Radiopharmakon Entry |
| − | | [[#Fr.C3.BChere_Untersuchungen|Template-Spezifikation]] | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.184 |
| | + | | 0..* O |
| | + | | [[#Radiopharmakon_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Frühere Befunde | + | |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.7 | + | | colspan="4" |Frühere Untersuchungen und Befunde |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.132 |
| | | 0..1 O | | | 0..1 O |
| − | | [[#Fr.C3.BChere_Befunde|Template-Spezifikation]] | + | | [[#Fr.C3.BChere_Untersuchungen_und_Befunde|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| | | colspan="4" |Komplikationen | | | colspan="4" |Komplikationen |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.8 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.133 |
| | | 0..1 O | | | 0..1 O |
| | | [[#Komplikationen|Template-Spezifikation]] | | | [[#Komplikationen|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| | | colspan="4" |Befund | | | colspan="4" |Befund |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.9 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 |
| | | 1..1 M | | | 1..1 M |
| | | [[#Befund_3|Template-Spezifikation]] | | | [[#Befund_3|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Zusammenfassung / Ergebnis | + | |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.10 | + | | |
| − | | 0..1 R | + | | colspan="3" | Klassifikation Entry |
| − | | [[#Zusammenfassung.2FErgebnis|Template-Spezifikation]] | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Befund_3|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | |
| | + | | colspan="4" |Diagnose |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Diagnose_.28kodiert.29|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Problem Concern Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 |
| | + | | 1..* M |
| | + | | [[#Problem_Concern_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | colspan="4" |Zusammenfassende Beurteilung |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Zusammenfassende_Beurteilung|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Gesundheitsproblem Bedenken Entry |
| | + | | 1.2.40.0.34.11.13.3.6 |
| | + | | 0..* O |
| | + | | [[#Gesundheitsproblem_Bedenken_Entry|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| | + | |
| | | colspan="4" |Verdachtsdiagnose | | | colspan="4" |Verdachtsdiagnose |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.11 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.135 |
| | | 0..1 O | | | 0..1 O |
| | | [[#Verdachtsdiagnose|Template-Spezifikation]] | | | [[#Verdachtsdiagnose|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Schlussfolgerung | + | | colspan="4" |Weitere empfohlene Maßnahmen |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.12 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 |
| | | 0..1 O | | | 0..1 O |
| − | | [[#Schlussfolgerung|Template-Spezifikation]] | + | | [[#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Termine.2C_Kontrollen.2C_Wiederbestellungen|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| − | | colspan="4" |Empfehlung | + | | |
| − | | 1.2.40.0.34.11.5.2.13 | + | | colspan="3" | Empfohlene Anordnungen Pflege |
| − | | 0..1 O | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 |
| − | | [[#Empfehlung|Template-Spezifikation]] | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Empfohlene_Anordnungen_Pflege|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Geplante Untersuchungen |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Geplante_Untersuchungen|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Konservative Therapie |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Konservative_Therapie|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | |
| | + | | colspan="3" | Chirurgische Therapie |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 |
| | + | | 0..1 R |
| | + | | [[#Chirurgische_Therapie|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| | + | |
| | | colspan="4" |Abschließende Bemerkungen | | | colspan="4" |Abschließende Bemerkungen |
| − | | 1.2.40.0.34.11.1.2.2 | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70 |
| | | 0..1 O | | | 0..1 O |
| | | [[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Template-Spezifikation]] | | | [[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Template-Spezifikation]] |
| | + | |- |
| | + | | colspan="4" |Beilagen |
| | + | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 |
| | + | | 0..1 O |
| | + | | [[#Beilagen|Template-Spezifikation]] |
| | |- | | |- |
| | |}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik'' | | |}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik'' |
| Zeile 934: |
Zeile 1.394: |
| | ==CDA Templates== | | ==CDA Templates== |
| | | | |
| − | =ALT= | + | ===Document Level Template=== |
| − | '''''TODO ab hier Leitfaden V2, zu überarbeiten (Templates einfügen, Beschreibungen in Templates ergänzen)
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.17/dynamic}} |
| − | Kapitelaufbau Governance beachten: https://wiki.hl7.at/index.php?title=ART-DECOR_Governance&stable=0#Inhalt'''''
| |
| | | | |
| − | =Administrative Daten (CDA Header)= | + | ===Header Level Templates=== |
| − | Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.
| + | {{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | + | {{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für den Befund bildgebende Diagnostik angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen. |
| | | | |
| − | ==Dokumentenstruktur==
| + | Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen: |
| − | ===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
| + | * /ClinicalDocument/templateId[1-3] |
| − | Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
| + | * /ClinicalDocument/code + translation |
| − | * XML Metainformationen | + | * /ClinicalDocument/title |
| − | * Wurzelelement | + | * /ClinicalDocument/sdtc:statusCode |
| − | * Hoheitsbereich („realmCode“) | + | * /ClinicalDocument/hl7at:terminologyDate |
| − | * Dokumentformat („typeId“) | + | * /ClinicalDocument/hl7at:formatCode |
| − | * Dokumenten-Id („id”) | + | * /ClinicalDocument/hl7at:practiceSettingCode |
| − | * Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) | + | * /ClinicalDocument/hl7:componentOf/hl7:encompassingEncounter |
| − | * Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) | + | {{EndYellowBox}} |
| − | * Sprachcode des Dokuments („languageCode“) | |
| − | * Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)
| |
| | | | |
| − | <div class="violet">
| + | ====Teilnehmende Parteien==== |
| − | Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/>
| + | Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''': |
| − | Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
| |
| − | </div>
| |
| | | | |
| − | {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
| + | =====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)===== |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}
| + | Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}
| |
| − | }}
| |
| | | | |
| − | ===Elemente mit speziellen Vorgaben===
| + | Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann. |
| − | ====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====
| |
| − | Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.
| |
| | | | |
| − | =====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“===== | + | =====Weitere Beteiligte („participants“)===== |
| − | Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.
| + | Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden. |
| | | | |
| − | =====Strukturbeispiel=====
| + | Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen. |
| − | <pre class="orange">
| |
| − | <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
| |
| − | :
| |
| − | <!-- ELGA CDA Dokumente -->
| |
| − | <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
| |
| − |
| |
| − | <!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ -->
| |
| − | <templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/>
| |
| − | | |
| − | <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->
| |
| − | <!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ -->
| |
| − | <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/>
| |
| − | ... oder ...
| |
| − | <!-- EIS „Full support“ -->
| |
| − | <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/>
| |
| − | :
| |
| − | </ClinicalDocument>
| |
| − | </pre>
| |
| − | | |
| − | =====Spezifikation=====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''
| |
| − | | |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''
| |
| − | | |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''
| |
| − | '''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''
| |
| − | | |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/>
| |
| − | '''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Dokumentenklasse (“code”)====
| |
| − | Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren.
| |
| − | | |
| − | Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.
| |
| − | | |
| − | Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen.
| |
| | | | |
| − | Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen.
| + | =====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)===== |
| | + | Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]. |
| | | | |
| − | In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.
| + | ====Service Events („documentationOf/serviceEvent“)==== |
| − | | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.55/dynamic}} |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |- style="background:yellow"
| |
| − | | 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund
| |
| − | |- style="background:white"
| |
| − | | 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung
| |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“
| |
| − | | |
| − | =====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====
| |
| − | Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:
| |
| − | | |
| − | '''18748-4, Diagnostic imaging study'''
| |
| − | | |
| − | =====Strukturbeispiel=====
| |
| − | <pre class="orange">
| |
| − | <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
| |
| − | :
| |
| − | <code code="18748-4"
| |
| − | displayName="Diagnostic imaging study"
| |
| − | codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| |
| − | codeSystemName="LOINC" />
| |
| − | :
| |
| − | </ClinicalDocument>
| |
| − | </pre>
| |
| − | | |
| − | =====Spezifikation=====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | |
| − | |-
| |
| − | ! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Titel des Dokuments („title“)====
| |
| − | Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
| |
| − | =====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====
| |
| − | Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden.
| |
| − | | |
| − | Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.
| |
| − | | |
| − | ==Teilnehmende Parteien==
| |
| − | ===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
| |
| − | Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
| |
| − | * Patient („recordTarget/patientRole“)
| |
| − | * Verfasser des Dokuments („''author''“)
| |
| − | * Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)
| |
| − | * Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)
| |
| − | * Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup>
| |
| | | | |
| | + | ====Bezug zu vorgehenden Dokumenten==== |
| | <div class="violet"> | | <div class="violet"> |
| | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> | | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> |
| − | Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
| + | Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. |
| | </div> | | </div> |
| | | | |
| − | {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
| + | '''Achtung''': bei der Erstellung von CDA Dokumenten aus DICOM SR liegt eine „Transformation“ vor, bei der im CDA Dokument der originale DICOM SR als „ParentDocument“ anzugeben ist. Dieser Anwendungsfall steht jedoch nicht im Fokus dieses Leitfadens und es sei hier ausdrücklich auf die Hinweise im Kapitel [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Bezug_zu_DICOM_Structured_Report|Bezug zu DICOM Structured Report]] verwiesen. |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}
| |
| − | {{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}
| |
| − | }}
| |
| | | | |
| | + | <!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--> |
| | | | |
| − | <sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.
| + | ===Section und Entry Level Templates=== |
| | | | |
| − | ===Elemente mit speziellen Vorgaben=== | + | ====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur==== |
| − | Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':
| |
| − | | |
| − | Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 0..1|| [O] || Hausarzt
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 0..*|| [O] || Angehörige
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung
| |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | 0..1|| [O] || Betreuende Organisation
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | <sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.
| |
| − | | |
| − | ====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====
| |
| − | Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden.
| |
| − | | |
| − | Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.
| |
| − | | |
| − | ====Weitere Beteiligte („participants“)====
| |
| − | Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.
| |
| − | | |
| − | Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.
| |
| − | | |
| − | ====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====
| |
| − | Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}
| |
| − | {{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}
| |
| − | {{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}
| |
| − | {{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | | |
| − | <!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)-->
| |
| − | =Medizinische Inhalte (CDA Body)=
| |
| − | Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.
| |
| − | ==Überblick==
| |
| − | | |
| − | ===Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur=== | |
| | Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. | | Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. |
| | | | |
| Zeile 1.211: |
Zeile 1.455: |
| | In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt. | | In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt. |
| | | | |
| − | ===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“=== | + | ====Tabellarische Darstellung der Sektionen==== |
| − | Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt<sup>5</sup>, wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
| |
| − | {{BeginYellowBox}}
| |
| − | Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
| |
| − | {{EndYellowBox}}
| |
| − | | |
| − | | |
| − | <sup>5</sup> Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
| |
| − | | |
| − | ===Tabellarische Darstellung der Sektionen=== | |
| | Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „'''ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40)'''. | | Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „'''ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40)'''. |
| | | | |
| | {| class="wikitable" width="100%" | | {| class="wikitable" width="100%" |
| | |- | | |- |
| − | !style="text-align:left" width="5%" | Opt ||style="text-align:left" width="50%" | Sektion / Titel ||style="text-align:left" width="10%" | Code ||style="text-align:left" width="5%" | Kap ||style="text-align:left" width="5%" | Pos | + | !style="text-align:left" width="5%" | Opt ||style="text-align:left" width="50%" | Sektion / Titel ||style="text-align:left" width="10%" | Code ||style="text-align:left" width="5%" | Kap |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Brieftext||BRIEFT||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Brieftext|Link]]||1 | + | |'' [O]''||Brieftext||BRIEFT||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Brieftext|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#F4C789" | | |- style="background:#F4C789" |
| − | |''''' [M]'''''||Anforderung||55115-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anforderung|Link]]||2 | + | |'' [O]''||Anforderung||55115-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Anforderung|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#F4C789" | | |- style="background:#F4C789" |
| − | |''''' [M]'''''||Anamnese||11329-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anamnese|Link]]||3 | + | |''''' [M]'''''||Anamnese||10164-2||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Anamnese|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#F4C789" | | |- style="background:#F4C789" |
| − | |''[R2]''||Indikation||18785-6||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Indikation|Link]]||4 | + | |''[O]''||Konsultations- oder Überweisungsgrund||46239-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Konsultations-_oder_.C3.9Cberweisungsgrund|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Patientenstatus / Patientenangaben||55108-5||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Patientenstatus.2FPatientenangaben|Link]]||5 | + | |'' [O]''||Status, Diagnostik und Befunde||424836000||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Status.2C_Diagnostik_und_Befunde|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [R2''||Aktuelle Untersuchung||55111-9||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Aktuelle_Untersuchung|Link]]||6 | + | |''''' [C]'''''||Durchgeführte Untersuchung||55111-9||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Durchgef.C3.BChrte_Untersuchung|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Frühere Untersuchungen||55114-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.BChere_Untersuchungen|Link]]||7 | + | |'' [O]''||Frühere Untersuchungen und Befunde||55114-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Fr.C3.BChere_Untersuchungen_und_Befunde|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Frühere Befunde||18834-2||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.BChere_Befunde|Link]]||8 | + | |'' [O]''||Komplikationen||55109-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Komplikationen|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Komplikationen||55109-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Komplikationen|Link]]||9 | + | |'''''[M]'''''||Befund||18782-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Befund_3|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'''''[M]'''''||Befund||18782-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Befund_3|Link]]||10 | + | |''[O]''||Diagnose||439401001||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Diagnose_.28kodiert.29|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [R2]''||Zusammenfassung / Ergebnis||55112-7||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Zusammenfassung.2FErgebnis|Link]]||11 | + | |'' [O]''||Zusammenfassende Beurteilung||67781-5||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Zusammenfassende_Beurteilung|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Verdachtsdiagnose||19005-8||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Verdachtsdiagnose|Link]]||12 | + | |'' [O]''||Verdachtsdiagnose||19005-8||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Verdachtsdiagnose|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Schlussfolgerung||55110-1||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Schlussfolgerung|Link]]||13 | + | |'' [O]''||Weitere empfohlene Maßnahmen||59772-4||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Empfehlung||18783-1||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Empfehlung|Link]]||14 | + | |'' [O]''||Abschließende Bemerkungen||ABBEM||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Link]] |
| | | | |
| | |- style="background:#FFFFFF" | | |- style="background:#FFFFFF" |
| − | |'' [O]''||Abschließende Bemerkungen||ABBEM||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Link]]||15 | + | |'' [O]''||Beilagen||BEIL||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version_3)#Beilagen|Link]] |
| | | | |
| | |} | | |} |
| | ''Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen'' | | ''Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen'' |
| | | | |
| − | In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt. <p style="color:orange"> Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.</p> | + | <p style="color:orange"> Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.</p> |
| | | | |
| − | ===Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)=== | + | ====Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)==== |
| − | Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den ''Web Access to DICOM Persistent Objects (''WADO'')'' enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks. | + | Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den ''Web Access to DICOM Persistent Objects (''WADO'')'' enthalten. Diese werden als <linkHtml> dargestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks. |
| | | | |
| | Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist. | | Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist. |
| Zeile 1.284: |
Zeile 1.519: |
| | Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken. | | Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken. |
| | {{EndYellowBox}} | | {{EndYellowBox}} |
| − | ====Strukturbeispiel==== | + | =====Strukturbeispiel===== |
| | | | |
| | <pre class="orange"> | | <pre class="orange"> |
| Zeile 1.297: |
Zeile 1.532: |
| | </pre> | | </pre> |
| | | | |
| − | ==Sektionen aus Überweisung== | + | ====Anforderung==== |
| − | Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.131/dynamic}} |
| − | ===Anamnese=== | + | |
| − | In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.
| + | ====Anamnese==== |
| − | ====Überblick==== | + | {{BeginILFBox}}Aufgrund des Umfangs wird diese Section nur ausschnittsweise betrachtet. Die vollständige Spezifikation des Templates ist dem '''[[ILF:Ambulanzbefund_(Version_1)#Anamnese|Implementierungsleitfaden Ambulanzbefund (Version 1.3.1)]]''' zu entnehmen. |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | + | {{EndILFBox}} |
| − | |-
| + | |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}} |
| | + | |
| | + | =====Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}} |
| | + | |
| | + | =====Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert ===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}} |
| | + | |
| | + | ======Problem Concern Entry====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}} |
| | + | |
| | + | ======ELGA History of Procedures====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}} |
| | + | |
| | + | =====Fachspezifische Anamnese===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.98/dynamic}} |
| | + | |
| | + | =====Schwangerschaften - unkodiert===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}} |
| | + | |
| | + | =====Schwangerschaften - kodiert===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}} |
| | + | |
| | + | ======Aktuelle Schwangerschaft Entry====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}} |
| | + | |
| | + | ======Bisherige Schwangerschaften Entry====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | =====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert===== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | =====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert===== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 10164-2<br/>History of Present illness
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ======Medical Device Entry====== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}} |
| − | |}
| |
| | | | |
| − | Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.
| + | =====Beeinträchtigungen - unkodiert===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}} |
| | | | |
| − | Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).
| + | =====Beeinträchtigungen - kodiert===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}} |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | ======Functional Status Entry====== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}} | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}} |
| | | | |
| − | ===Konsultations- oder Überweisungsgrund=== | + | =====Impfungen - unkodiert===== |
| − | In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}} |
| − | Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.
| |
| − | ====Überblick==== | |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| |
| | | | |
| − | |-
| + | =====Impfungen - kodiert===== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}} |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 46239-0<br/>Chief complaint+Reason for visit
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ======Immunization Entry====== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}} |
| − | |}
| |
| | | | |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| + | ======Immunization Entry Impfung nicht angegeben====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}} |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | =====Lebensstil - unkodiert===== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}} | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}} |
| | | | |
| − | ==Sektionen der Untersuchung== | + | =====Lebensstil - kodiert===== |
| − | In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}} |
| − | ===Status, Diagnostik und Befunde=== | |
| − | Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.
| |
| | | | |
| − | ====Überblick==== | + | ======Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====== |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}} |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ======Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ======Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry====== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||SNOMED-CT: 424836000<br/>Assessment section
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ======Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}} |
| − | |}
| |
| | | | |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| + | ====Konsultations- oder Überweisungsgrund==== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}} |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | ====Status, Diagnostik und Befunde==== |
| | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}} | | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}} |
| | | | |
| − | ===Durchgeführte Untersuchung=== | + | =====Status===== |
| − | Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}} |
| | | | |
| − | ====Überblick==== | + | =====Vitalparameter - unkodiert===== |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}} |
| − | |-
| + | |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Aktuelle Untersuchung
| + | =====Fachspezifische Diagnostik===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}} |
| | + | |
| | + | =====Ausstehende Befunde===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}} |
| | + | |
| | + | ====Durchgeführte Untersuchung==== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}} |
| | + | |
| | + | =====Strahlenexposition Entry===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.183/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | =====Radiopharmakon Entry===== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.184/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Frühere Untersuchungen und Befunde==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55111-9<br/>Current imaging procedure descriptions
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.132/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Komplikationen==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.133/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Befund==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[O]'''''
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.134/dynamic}} |
| − | |}
| |
| | | | |
| − | Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.
| + | =====Klassifikation===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.182/dynamic}} |
| | | | |
| − | Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.
| + | ====Diagnose (kodiert)==== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.96/dynamic}} |
| | | | |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.
| + | =====Problem Concern Entry===== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}} |
| | | | |
| − | Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.
| + | ======Problem Entry====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}} |
| | | | |
| − | In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen.
| + | ======Laterality Qualifier====== |
| − | Einheit für das '''Dosisflächenprodukt''' (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird '''cGy.cm²''' als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden" <ref name="Empfehlung_zu_Dosisangaben">Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden [https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf]</ref>). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes<sup>6</sup> fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m².
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.42/dynamic}} |
| | | | |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| + | ======Comment Entry====== |
| − | |-
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}} |
| − | !DICOM Code||Display Name||Beschreibung||Einheit
| |
| | | | |
| − | |- style="background:white"
| + | ======Severity Observation====== |
| − | |'''113507'''||Administered activity||Applizierte Aktivität||MBq
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}} |
| | | | |
| − | |- style="background:white"
| + | ======Criticality Observation====== |
| − | |'''111636'''||Entrance Exposure at RP||Eingangsdosis||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}} |
| | | | |
| − | |- style="background:white"
| + | ======Certainty Observation====== |
| − | |'''111637'''||Accumulated Average Glandular Dose||Mittlere Parenchymdosis (AGD)||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}} |
| | | | |
| − | |- style="background:white"
| + | ======Problem Status Observation====== |
| − | |'''113722'''||Dose Area Product Total||Dosisflächenprodukt (DAP)||Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}} |
| | | | |
| − | |- style="background:white"
| + | ====Zusammenfassende Beurteilung==== |
| − | |'''113813'''||CT Dose Length Product Total||Dosislängenprodukt (DLP)||mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.25/dynamic}} |
| | | | |
| − | |- style="background:white"
| + | =====Gesundheitsproblem Bedenken Entry===== |
| − | |'''113839'''||Effective Dose||Effektive Dosis||mSv
| + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}} |
| − | |}
| |
| − | Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).
| |
| | | | |
| | + | ======Problem Entry Gesundheitsproblem====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.7/dynamic}} |
| | | | |
| − | <sup>6</sup> Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.
| + | ======Severity Observation====== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.21/dynamic}} |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | ======Criticality Observation====== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}} | + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.18/dynamic}} |
| | | | |
| − | ====Strahlenexposition-Entry==== | + | ======Certainty Observation====== |
| − | Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.
| + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.19/dynamic}} |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.183/dynamic}} | |
| | | | |
| − | ===Frühere Untersuchungen=== | + | ======Problem Status Observation====== |
| − | In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.
| + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.13/dynamic}} |
| | | | |
| − | ====Überblick==== | + | ====Verdachtsdiagnose==== |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.135/dynamic}} |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Untersuchungen
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Weitere empfohlene Maßnahmen==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | =====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen===== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55114-3<br/>Prior imaging procedure descriptions
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | =====Empfohlene Anordnungen Pflege===== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}} |
| − | |}
| |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | =====Geplante Untersuchungen===== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.132/dynamic}} | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}} |
| | | | |
| − | ===Komplikationen=== | + | =====Konservative Therapie===== |
| − | ====Überblick==== | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}} |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Komplikationen
| |
| | | | |
| − | |-
| + | =====Chirurgische Therapie===== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Brieftext==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55109-3<br/>Complications
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Brieftext'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Brieftext|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Abschließende Bemerkungen==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Abschließende Bemerkungen'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| − | |}
| + | {{EndILFBox}} |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | ====Beilagen==== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.133/dynamic}} | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Beilagen'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beilagen|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ==Ergebnissektionen== | + | ===Weitere CDA Fragmente === |
| − | In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.
| |
| − | ===Befund=== | |
| − | Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.
| |
| | | | |
| − | In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.
| + | ====Address Compilation==== |
| | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.
| + | ====Address Compilation Minimal==== |
| | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation Minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation_Minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ====Überblick==== | + | ====Assigned Entity==== |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| − | |-
| + | {{EndILFBox}} |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befund
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Assigned Entity Body==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Author Body==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18782-3<br/>Study observation
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Author (Body) PS==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
| + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.16/dynamic}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Device Compilation==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)'''''
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Device Compilation'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Device_Compilation|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| − | |}
| + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
| + | ====Eingebettetes Objekt Entry==== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}} |
| | | | |
| − | In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
| + | ====ELGA ExternalDocument==== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.17/dynamic}} |
| | | | |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| + | ====External Document Entry==== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}} |
| | | | |
| − | Eine '''Ausnahme''' bildet hier die '''Mammographie''', unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®<sup>7</sup> angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
| + | ====Informant Body==== |
| | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Informant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.
| + | ====Informant (Body) PS==== |
| | + | {{:1.2.40.0.34.11.13.3.20/dynamic}} |
| | | | |
| | + | ====Narrative Text Reference==== |
| | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | <sup>7</sup> BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology
| + | ====Organization Compilation with id, name==== |
| | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with id, name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_id.2C_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | ====Organization Compilation with name==== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.134/dynamic}} | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ====Spezifikation des Entry Elements Klassifikation==== | + | ====Organization Compilation with name, addr minimal==== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.182/dynamic}} | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name, addr minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name.2C_addr_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ===Diagnose (kodiert)=== | + | ====Organization Name Compilation==== |
| − | Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). Dazu gehören z.B. die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds sowie alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen. Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Name Compilation'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Name_Compilation|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ====Überblick==== | + | ====Original Text Reference==== |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Original Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Original_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| − | |-
| + | {{EndILFBox}} |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Diagnose - kodiert
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Participant Body==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n)
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Participant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Participant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Performer Body==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||SNOMED-CT: 439401001<br/>Diagnosis
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Performer Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Performer_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Person Name Compilation G1 M==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G1 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G1_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| − | |}
| + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ====Strukturbeispiel==== | + | ====Person Name Compilation G2==== |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.96/dynamic}} | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ===Zusammenfassung/Ergebnis=== | + | ====Person Name Compilation G2 M==== |
| − | In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.
| + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| | + | {{EndILFBox}} |
| | | | |
| − | ====Überblick==== | + | ====Time Interval Information minimal==== |
| − | {| class="wikitable" width="100%" | + | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen. |
| − | |-
| + | {{EndILFBox}} |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Zusammenfassung/Ergebnis
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ====Übersetzung==== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
| + | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}} |
| | + | </div> |
| | | | |
| − | |-
| + | ==Terminologien== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 67781-5<br/>Summarization of encounter note
| + | Die für den Befund bildgebende Diagnostik erforderlichen Terminologien sind im Folgenden aufgelistet. Achtung: Codelisten und Value Sets können weitere Attribute benötigen, die hier nicht darstellbar sind. Diese können jedoch vom Terminologieserver abgerufen werden: https://termgit.elga.gv.at |
| | | | |
| − | |-
| + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.211 atcdabbr_LateralityQualifierCode] |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS] |
| − | |}
| + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.14 eImpf_Impfstoffe] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.10 eImpf_HistorischeImpfstoffe] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.11 eImpf_Impfrollen] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.4 eImpf_ImmunizationTarget] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.7 eImpf_Impfgrund] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.62 eImpf_Zusatzklassifikation] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.5 eImpf_Impfschema] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.6 eImpf_Impfdosis] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.192 ELGA_AbsentOrUnknownDevices] |
| | + | * [https://termgit.elga.gv.at/ValueSet-elga-absentorunknownproblems.html ELGA_AbsentOrUnknownProblems] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.193 ELGA_AbsentOrUnknownProcedures] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.30 ELGA_AlcoholConsumption] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality] |
| | + | * [https://termgit.elga.gv.at/ValueSet-elga-conditionstatuscode.html ELGA_ConditionStatusCode] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.184 ELGA_ConditionVerificationStatus] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.182 ELGA_CriticalityObservationValue] |
| | + | * [https://termgit.elga.gv.at/ValueSet-elga-currentsmokingstatus.html ELGA_CurrentSmokingStatus] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.39 ELGA_Dokumentenklassen] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.202 ELGA_ExpectedDeliveryDateMethod] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.190 ELGA_MedicalDevices] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.203 ELGA_PregnanciesSummary] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.189 ELGA_ProblemSeverity] |
| | + | * [https://termgit.elga.gv.at/ValueSet-elga-procedureapproachsite.html ELGA_ProcedureApproachSite] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.95 ELGA_Radiopharmaceuticals] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.176 ELGA_Seitenlokalisation] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.196 ELGA_TargetSite] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.10.212 ELGA_TopographicalModifierQualifier] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.23 elgagab_Art_der_Diagnose_VS] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.52 elgagab_PregnancyStatus_VS] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=2.16.840.1.113883.1.11.14581 HL7_RouteOfAdministration] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=2.16.840.1.113883.1.11.10901 ParticipationType] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.90 RADS_BreastImaging] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.91 RADS_CoronaryArteryDisease] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.89 RADS_DiagnosticImagingScales] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.92 RADS_LiverImaging] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.93 RADS_ProstateImaging] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.94 RADS_ThyroidImaging] |
| | + | * [https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabgd-?id=2.16.840.1.113883.1.11.10310 TargetAwareness] |
| | | | |
| − | ====Strukturbeispiel====
| + | {{BeginYellowBox}}Falls Werte in den definierten Value Sets fehlen, dann bitten wir um die Meldung mit einem Vorschlag an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]. |
| − | {{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.25/dynamic}} | + | {{EndYellowBox}} |
| | | | |
| − | ===Verdachtsdiagnose===
| + | </div> |
| − | In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Verdachtsdiagnose
| |
| | | | |
| − | |-
| + | =Anhang= |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ==Hinweise zur Anwendung des APPC== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 19005-8<br/>Impression
| + | Befunde oder Bilddaten der bildgebenden Diagnostik werden mit dem APPC beschlagwortet, damit eine schnelle Filterung nach relevanten Informationen ermöglicht wird, beispielsweise um entsprechende Vorstudien aus der Radiologie zu selektieren. |
| | | | |
| − | |-
| + | Der APPC besteht aus vier Achsen mit Codes für Anatomie, Lateralität, Modalität und Prozedur. Ein gültiger APPC-Code besteht jeweils aus 4 Codes aus jeder der vier unabhängigen Achsen, die frei kombiniert werden können. Die Einträge in den Achsen sind hierarchisch geordnet, so dass Ober- und Unter- bzw. Teilbegriffe angegeben werden können (z.B. Arm – Hand – Finger). |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
| |
| − | |}
| |
| | | | |
| − | Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.
| + | Sinn des APPC ist NICHT eine möglichst detaillierte Angabe aller anatomischen Strukturen oder durchgeführten Prozeduren, sondern eine treffende Angabe von Informationen, damit vergleichbare Studien schnell identifiziert werden können. |
| | | | |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| + | '''Anatomie:''' In der Regel reicht die Angabe der anatomischen Region aus, was durch die ersten beiden hierarchischen Ebenen der Anatomieachse ausgedrückt werden kann; bei der Beschreibung von Extremitäten kann auch die dritte Ebene sinnvoll sein. |
| | | | |
| − | ====Spezifikation====
| + | '''Lateralität:''' Die Lateralität soll angegeben werden. |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.5.2.11/dynamic}}
| |
| | | | |
| − | ===Schlussfolgerung===
| + | '''Modalität:''' Die Modalität kann im APPC nur grob granuliert angegeben werden – auf Ebene des bildgebenden Prinzips. |
| − | In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial.
| |
| | | | |
| − | Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Empfehlung|Empfehlung]]).
| + | '''Prozedur:''' Die Achse Prozedur hat nur nachgeordnete Bedeutung, sie ist daher nur anzugeben, wenn sie ein notwendiges Selektionskriterium darstellt, z.B. wenn es sich bei der Studie um eine Gefäßdarstellung handelt und andere Strukturen schlecht dargestellt sind. |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schlussfolgerung
| |
| | | | |
| − | |-
| + | Es können mehrere APPC Codes für einen Befund angegeben werden, vor allem wenn |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung
| + | * mehrere anatomische Regionen beschlagwortet werden sollen, |
| | + | * mehrere Prozeduren angewendet wurden, |
| | + | * „kombinierte Modalitäten“ zum Einsatz kamen, wie z.B.: PET/CT, PET/MRT. |
| | | | |
| − | |-
| + | Die Angabe des APPC "0.0.0.0" - wenn also alle Achsen als "unbestimmt" angegeben werden - ist nicht erwünscht. |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55110-1 <br/>Conclusions
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ==Empfehlung der Arbeitsgruppe zum Austausch von Bilddaten== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
| + | Die Arbeitsgruppe bezieht sich auf den Beschluss der Bundesgesundheitskommission vom 4. Mai 2007. Mit der darin enthaltenen Empfehlung zur bundesweiten Verwendung einheitlicher Standards wurde eine grundlegende Weichenstellung zur Verbesserung der Interoperabilität der elektronischen Kommunikation von Gesundheitsdaten vorgenommen. Die Bedeutung dieser Empfehlung geht über die eigentliche Einführung von ELGA hinaus: Die neun Länder, die Sozialversicherung und der Bund haben beschlossen, dass eine gemeinsame Sprachgrundlage allen Gesundheitsdiensteanbietern ermöglichen soll, den Gesundheitsdatenaustausch auf der Grundlage bundesweit einheitlicher Rahmenbedingungen durchzuführen. |
| − | |}
| |
| | | | |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| + | Im Arbeitskreis wurden 2 Arten der Bilddokumentation identifiziert und diskutiert: |
| | + | * in ELGA zu publizierende Bilddaten |
| | + | * in ELGA nicht zu publizierende bilaterale Bilddaten (Bildzugriff und Bildaustausch) |
| | + | Die WADO (“Web Access to DICOM persistent Objects“) Technologie ist die Bildzugriffstechnologie der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). Diese soll das definierte Framework der Implementierung in der ELGA bilden (siehe beigefügte Passage des Beschlusses der Bundesgesundheitskommission). |
| | | | |
| − | ====Spezifikation====
| + | ''DICOM 3.0 und WADO'' |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.5.2.12/dynamic}}
| + | |
| | + | ''ISO 12052:2006(E), Health informatics – Digital imaging and communication in medicine (DICOM) including workflow and data management'' |
| | | | |
| − | ===Empfehlung===
| + | ''ISO 17432:2004 (E), Health informatics – Messages and communication – Webaccess to DICOM persistent objects“'' |
| − | In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.
| |
| | | | |
| − | Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.
| + | '''<u>Empfehlung der Arbeitsgruppe:</u>''' |
| | | | |
| − | ====Überblick====
| + | Die ELGA GmbH soll die Machbarkeit und eine einheitliche standardisierte Struktur vorgeben. Die Arbeitsgruppe empfiehlt den Einsatz eines technologischen einheitlichen Bild-Repository-Konzeptes mit WADO in Österreich zu definieren und zu entwickeln. |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Empfehlung
| |
| | | | |
| − | |-
| + | Wenn Bild-Repositories für ELGA entstehen, sollten diese alle dieselbe internationale standardisierte Technologie benutzen und vorgegeben bekommen. Ein gemeinsames Einsatzgebiet wäre z.B. Mammographie/Zweitmeinungen, also dort, wo noch kein Befund entstanden ist. |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition||Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
| |
| | | | |
| − | |-
| + | Die Erreichbarkeit aller verfügbaren Bilddaten mit derselben Kommunikations- und Zugriffstechnologie ist in Summe für alle Beteiligten billiger, leichter zu realisieren und wesentlich einfacher in der Anwendung und Handhabung. |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18783-1 <br/>Study recommendation
| |
| | | | |
| − | |-
| + | ==Abbildungsverzeichnis== |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
| + | <references group="Abbildung"/> |
| − | |}
| |
| − | Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten.
| |
| | | | |
| − | Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
| + | ==Tabellenverzeichnis== |
| | + | <references group="Tabelle"/> |
| | | | |
| − | ====Spezifikation==== | + | ==Referenzen== |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.5.2.13/dynamic}} | + | {| |
| | + | |- |
| | + | |[1]|| HL7 International. / NEMA: Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3. Basic Imaging Reports in CDA and DICOM Diagnostic Imaging Reports (DIR) – Universal Realm; Release 1.0, 2009 |
| | + | |- |
| | + | | || (http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=13) |
| | | | |
| − | ==Einleitende und abschließende Sektionen==
| + | |- |
| − | Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.
| + | |[2]|| IHE international: IHE RAD-XDSi.b |
| − | ===Brieftext===
| + | |- |
| − | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Brieftext'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Brieftext|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
| + | | || (https://www.ihe.net/resources/technical_frameworks/#radiology) |
| − | {{EndILFBox}}
| |
| | | | |
| − | ===Abschließende Bemerkungen===
| + | |- |
| − | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Abschließende Bemerkungen'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
| + | |[3]|| IHE Simple IMAGE and numeric Report (SINR) |
| − | {{EndILFBox}}
| + | |- |
| | + | | || (http://wiki.ihe.net/index.php?title=Simple_Image_and_Numeric_Report) |
| | | | |
| − | ===Beilagen===
| + | |- |
| − | {{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Beilagen'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beilagen|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
| + | |[4]|| ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6] |
| − | {{EndILFBox}}
| + | |- |
| | + | | || https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ |
| | | | |
| − | </div>
| + | |- |
| | + | |[5]|| NEMA (2024): DICOM PS3.20 2024b - Imaging Reports using HL7 Clinical Document Architecture |
| | + | |- |
| | + | | || https://dicom.nema.org/medical/dicom/current/output/pdf/part20.pdf |
| | | | |
| − | <!--Technische Konformitätsprüfung-->
| + | |} |
| − | {{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}
| |
| | | | |
| − | <!--Anhang-->
| + | ==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen== |
| − | {{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}
| + | Auf der [[ILF Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt. |
| | + | <br /> |
Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden
Befund bildgebende Diagnostik ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den
zusammenfassenden Guide im Vorfeld zu lesen.
1 Zusammenfassung
Der Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" beschreibt die Inhalte, die für den Austausch von medizinischen Dokumenten der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten, notwendig sind. Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.
Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale CDA-Standard, der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.
Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite (Art-Decor-Tabellen verstehen) erläutert wird.
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel Anwendungsfälle / User Stories beschrieben.
Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen
Auf der Diskussionsseite von Befund bildgebende Diagnostik werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
2 Informationen über dieses Dokument
2.1 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050
Internet: www.elga.gv.at
Email: cda@elga.gv.at
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA
Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Abbildungen: © ELGA GmbH
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda
2.2 Haftungsausschluss
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
2.3 Sprachliche Gleichbehandlung
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
2.4 Lizenzinformationen
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.
HL7® und CDA® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm
DICOM® ist das eingetragene Warenzeichen der National Electrical Manufacturers Association für ihre Veröffentlichung von Standards im Zusammenhang mit der digitalen Kommunikation medizinischer Informationen. DICOM® ist von der International Organization for Standardization als ISO-Norm 12052 anerkannt.
2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")
Third Party Intellectual Property
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
2.4.2 SNOMED CT
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist.
Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.
2.4.3 Weitere Terminologien
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
| Terminologie
|
Eigentümer, Kontaktinformation
|
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [1]
|
Regenstrief Institute, Inc. [2]
|
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) [3]
|
Regenstrief Institute, Inc. [2]
|
| International Classification of Diseases (ICD) [4]
|
World Health Organization (WHO) [5]
|
| ICD-10 BM*G*[6]
|
Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium www.sozialministerium.at
|
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [7]
|
World Health Organization (WHO)[5]
|
| Pharmazentralnummer (PZN)
|
ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) [8]
|
| EDQM-Codes
|
Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln [9]
|
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
|
MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt. [10], [11]
|
Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.
2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International[12] gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert[13].
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML[14] folgen dem Basisstandard HL7 Version 3[15] mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® [16] als Spezifikationsplattform.
- HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [17]
- HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)[18]
- HL7 V3 Datentypen [19]
- HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1[20]
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)[21], die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
2.5.1 Bezug zu DICOM Structured Report
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet.
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.
Die Transformation wird außerdem im Part "DICOM PS3.20 2024b - Imaging Reports using HL7 Clinical Document Architecture" [5] des DICOM Standards beschrieben.
2.6 Verbindlichkeit
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
2.7 Wichtige unterstützende Materialien
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
- Beispieldokumente
- Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
- CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
- Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
- Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
- Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
- Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien
Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an
cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter
www.elga.gv.at/CDA.
2.8 Bedienungshinweise
2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise
Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:
Hinweis:
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:
Verweis
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
2.8.2 PDF-Navigation
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
- Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
- Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
- Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
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3 Begriffsdefinitionen
| Begriff
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Definition
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| Studie
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Eine Studie bezeichnet das bildgebende Verfahren, das zu einem bestimmten Zeitpunkt an einem Patienten durchgeführt wird. Studien bestehen dabei in der Regel aus mehreren Serien (siehe unten). Synonym zur Bezeichnung Studie wird wird auch häufig der Begriff "Untersuchung" verwendet.
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| Serie
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Jede Studie kann aus mehreren Serien bestehen. Eine Serie setzt sich aus Instanzen (siehe unten) zusammen und kann bedeuten, dass der Patient in einer Untersuchung mehrfach physisch gescannt wird (typisch für MRT), oder sie kann virtueller Natur sein, wobei der Patient einmal gescannt wird und die Daten auf verschiedene Weise rekonstruiert werden (typisch für CT).
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| Instanz
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Mit Instanz wird ein einzelnes Bild bezeichnet, das durch ein bildgebendes Verfahren gewonnen wird. Dabei kann es sich beispielsweise auch um separate Schichtbilder eines 3D-Bildes handeln.
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| Strahlenexposition
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Bei der Durchführung von bildgebenden Verfahren in der Radiologie wird der Patient zwangsläufig künstlich erzeugter Strahlung ausgesetzt. Dieser Umstand wird als Strehlenexposition bezeichnet und wird synonym auch als Strahlenbelastung beschrieben, was den potentiell gesundheitsgefährdenden Einfluss von ionisierender Strahlung hervorhebt.
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| Strahlendosis
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Zur Quantifizierung der Strahlenexposition, die ein Patient ausgesetzt wird, verwendet man den Begriff der Strahlendosis. Diese beschreibt dabei die Energiemenge einer ionisierenden Strahlung, die an einen Körper abgegeben wird.
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| Klassifikation
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Unter Klassifikationen in der Radiologie versteht man Sammlungen von exakten Definitionen, die eine standardisierte Beurteilung eines Befundes ermöglichen. Dabei kann aus vordefinierten Deskriptoren gewählt werden, um die Befundung in der Radiologie zu objektivieren. Ein Beispiel dafür wäre die BI-RADS Klassifikation, mithilfe derer man einer Mammographie eine von 7 Kategorien zuweisen kann.
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4 Einleitung
4.1 Ausgangslage und Motivation
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungsleitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „Befund bildgebende Diagnostik“ zu präzisieren. Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:
- Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.
- Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.
- Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.
Der "Befund bildgebende Diagnostik" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens und aktualisiert und erweitert den bestehenden ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Befund bildgebende Diagnostik" 2.06.4.
4.2 Zweck des Dokuments
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten.
4.3 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.
5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess
Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Befund bildgebende Diagnostik, die im Zeitraum von November 2023 bis Februar 2024 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2024-1) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.
5.1 Revision der Leitfäden
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.
5.2 Autoren und Mitwirkende
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.
5.2.1 Version 1
5.2.1.1 Autoren
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-20121
| Autoren
|
| Kürzel |
Organisation |
Person1
|
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|
| SSA |
ELGA GmbH |
Stefan Sabutsch
|
| Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion
|
| MWE |
AIMC GmbH |
Martin Weigl
|
| AOL |
Lindner TAC |
Andreas O. Lindner
|
| AME |
Fachhochschule Technikum Wien |
Alexander Mense
|
| CGR |
HL7 Austria |
Christian Gruber
|
5.2.1.2 Mitwirkende
Ärztliche Vertreter:
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK),
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)
Andere ELGA Arbeitsgruppen:
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)
5.2.2 Version 3
5.2.2.1 Autoren
| Name
|
Organisation
|
Rolle
|
| Emmanuel Helm
|
ELGA GmbH, HL7 Austria
|
Autor, Herausgeber
|
| Gabriel Kleinoscheg
|
ELGA GmbH
|
Autor
|
| Andrea Klostermann
|
ELGA GmbH
|
Autor
|
| Nikolaus Krondraf
|
ELGA GmbH
|
Autor
|
1 Personen werden ohne Titel angegeben.
5.2.2.2 Mitwirkende
Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Rainer Anzböck (DATA Cooperation, RIS), Martin Baumgartner (KH Hietzing), Henrik Blau (Dedalus), Klaus Buttinger (Salzkammergut-Klinikum Bad Ischl, Radiologie), Matthias Elmer (OÖG, PACS/KUK), Ingrid Freund (WIGEV, Med. Physik), Stefanie Gmeiner (ÖÄK), Reinhard Grurl (OÖG, Strahlenschutz), Bettina Kohl (WIGEV, IT), Raffael Lukas Korntheuer (ITSV), Josef Moser (HCS), Michael Radl (KAGes, RIS), Florian Rameder (NÖLGA, PM, RIS, Medsquare), Robert Schmölzer (medicforce), Melanie Strasser (x-tention), Peter Urban (devoteam), Silvia Winkler (Sigma Software Solutions OG, DICOM Austria), Heidrun Zink (AUVA)
1 Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.
6 Technischer Hintergrund
7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden
8 Funktionale Anforderungen
8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.
8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der ELGA GmbH). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden XDS Metadaten zu entnehmen.
8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)
| XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
|
Optionalität im XDS-Leitfaden
|
CDA-Element in /ClinicalDocument
|
Werte mit Beispielen
|
Erklärung
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| uniqueId
|
M [1..1]
|
./id
|
- @root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1"
|
Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|
- @root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337"
- @extension="999021.1"
|
| typeCode
|
M [1..1]
|
./code
|
- @code="25045-6"
- @displayName="Unspecified body region CT"
- @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
|
Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study"
|
| classCode
|
M [1..1]
|
./code/translation
|
- @code="18748-4"
- @displayName="Diagnostic imaging study"
- @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
|
Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den Befund bildgebende Diagnostik ist Diagnostic imaging study (18748-4).
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| title
|
M [1..1]
|
./title
|
- "CT-Befund der Lendenwirbelsäule"
|
Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
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| formatCode
|
M [1..1]
|
./hl7at:formatCode
|
|
Version des vom CDA erfüllten Befund bildgebende Diagnostik Implementierungsleitfadens.
|
| practiceSettingCode
|
M [1..1]
|
./hl7at:practiceSettingCode
|
- @code="F019"
- @codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
- @displayName="Innere Medizin"
|
Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|
| creationTime
|
M [1..1]
|
./effectiveTime
|
- @value="20181213095800+0200"
|
Erstellungsdatum des Dokuments
|
| confidentialityCode
|
M [1..1]
|
./confidentialityCode
|
- @code="N"
- @displayName="normal"
- @codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
- @codeSystemName="HL7:Confidentiality"
|
Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
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| languageCode
|
M [1..1]
|
./languageCode
|
|
Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|
| referenceIdList
|
M [1..1]
|
./setId
|
- @root="1.2.40.0.34.3.1.1058.1337"
- @extension="999021"
|
Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
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| sourcePatientId
|
M [1..1]
|
./recordTarget/patientRole/id[1]
|
- @root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
- @extension="123"
|
Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|
| author
|
authorInstitution
|
M [1..1]
|
./author[1]/assignedAuthor/
representedOrganization/id[1]
|
- @root="1.2.40.0.34.99.4.1234"
|
ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|
- @root="1.2.40.0.34.99.4"
- @extension="1234"
|
| authorPerson
|
M [1..1]
|
./author[1]/assignedAuthor
|
- ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
- ./id/@extension="999021"
- ./assignedPerson/name/family="Holzer"
- ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
- ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
- ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
- ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
|
Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|
- ./assignedAuthoringDevice/softwareName="datenerstellendeSoftware"
- ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="datenerstellendesGerät"
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| authorRole
|
R [0..1]
|
./author[1]/functionCode
|
- @displayName="Diensthabender Oberarzt"
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Rolle der Person.
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| authorSpeciality
|
R [0..1]
|
./author[1]/assignedAuthor/code
|
- @displayName="Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin"
|
Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|
| legalAuthenticator
|
R [0..1]
|
./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
- ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
- ./id/@extension="999021"
- ./assignedPerson/name/family="Holzer"
- ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
- ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
- ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
- ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
|
Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|
| eventCodeList
|
R [0..*]
|
./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
- @code="2.4.0.5-3-3"
- @displayName="CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule"
- @codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
- @codeSystemName="APPC"
|
APPC code für die gegenständliche Untersuchung
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| serviceStartTime
|
R [0..1]
|
./documentationOf[1]/serviceEvent/
effectiveTime/low
|
- @value="20181001082015+0200"
|
Beginn der ersten Untersuchung
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| serviceStopTime
|
R [0..1]
|
./documentationOf[x]/serviceEvent/
effectiveTime/high
|
- @value="20181213105900+0200"
|
Ende der letzten Untersuchung
|
| healthcareFacilityTypeCode
|
M [1..1]
|
./componentOf/encompassingEncounter/
location/healthCareFacility/code
|
- @code="300"
- @displayName="Allgemeine Krankenanstalt"
- @codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
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Klassifizierung des GDA.
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9 Konformitätsprüfung
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe Schema-Prüfung). Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe Schematron-Prüfung). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu "Templates" zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
10 Datentypen
Im Kapitel
Datentypen des allgemeinen Leitfadens werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt
Der "Befund bildgebende Diagnostik" besteht im Bereich der medizinischen Daten zumindest aus den Sections "Anamnese" und "Befund", wobei bei bestimmten Untersuchungen (z.B. Mammographie, Computertomographie, nuklearmedizinische Untersuchungen) zusätzlich die Section "Durchgeführte Untersuchung" angegeben werden muss. Folgende Grafik zeigt die dadurch mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.
Innerhalb der Section "Durchgeführte Untersuchung", die mehrfach in einem Befund geführt werden kann, lässt sich die beim Patienten aufgetretene Strahlenexposition nicht nur textuell, sondern auch codiert dokumentieren. Außerdem ist es möglich, bei Bedarf die Patientendosis aus der Aktivität eines applizierten Radiopharmakons bei nuklearmedizinischen Untersuchungen codiert zu hinterlegen.
Ähnlich verhält es sich mit der Section "Befund", die eine Codierung der angewendeten Klassifikation und dem dabei gewählten Wert ermöglicht. Diese Strukturierung ist in der folgenden Grafik abgebildet.
[Abbildung 2]: Strukturierung von "Durchgeführte Untersuchung" und "Befund"
12 Anwendungsfälle / User Stories
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“ herangezogen wurden.
12.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“
12.1.1 Allgemeines
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.
12.1.2 Befund
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.
12.1.3 Ergebnis
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.
12.1.4 Akteure
- Patient
- Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
- Empfang oder Leitstelle
- Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
- Radiologe
- Schreibkraft
12.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“
12.2.1 Allgemeines
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.
12.2.2 Befund
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.
12.2.3 Ergebnis
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.
12.2.4 Akteure
- Patient
- Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
- Empfang oder Leitstelle
- Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
- Radiologe
- Schreibkraft
13 Dataset
| Name
|
Beschreibung
|
Mapping
|
| Datum der Dokumenterstellung
|
Relevantes Datum des Dokuments.
|
/ClinicalDocument/effectiveTime
|
| Patient
|
Der Patient, an dem eine oder mehrere Untersuchungen durchgeführt werden
|
/ClinicalDocument/recordTarget
|
| Name
|
Titel, Vornamen, Nachnamen
|
/ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/name
|
| Geburtstdatum
|
Geburtstdatum der Person
|
/ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/birthTime
|
| Geschlecht
|
Administatives Geschlecht der Person im Sinne der Anrede oder Adressierung
|
/ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/administrativeGenderCode
|
| LokaleID
|
Identifikator des Patienten im lokalen IT-System (patientenbezogen, nicht fallbezogen)
|
/ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/id[1]
|
| SVNR
|
Sozialversicherungsnummer
|
/ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/id[2]
|
| Adresse
|
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse (Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
/ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/addr
|
| Kontaktdaten
|
Telefon, Handy, E-Mail, etc.
|
/ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/telecom
|
| Autor (Dokument)
|
Der Autor, Urheber oder Dokumentersteller ist die Person, die hauptursächlich etwas verursacht oder veranlasst oder als Initiator, Anstifter, Verfasser oder Verursacher wirkt. Der Autor kann auch ein "Dokument-erstellendes Gerät" sein, etwa ein Computerprogramm, das automatisch Daten zu einem Patienten in Form eines Befunds oder einer Zusammenfassung kombiniert.
|
/ClinicalDocument/author
|
| Zeitpunkt der inhaltlichen Fertigstellung
|
Der Zeitpunkt, zu dem das Dokument verfasst bzw. inhaltlich fertiggestellt wurde.
|
/ClinicalDocument/author/time
|
| Kontaktdaten
|
Telefon, Handy, E-Mail, etc.
|
/ClinicalDocument/author/assignedAuthor/telecom
|
| Adresse
|
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Qualifier zur Bezeichnung der Art der Adresse (Wohnadresse, Arbeitsadresse, Pflege, Temporär...)
|
/ClinicalDocument/author/assignedAuthor/representedOrganization/addr
|
| Name
|
Dokumentverfasser als Person oder Device (im Fall der zentralen Anwendung).
|
/ClinicalDocument/author/assignedAuthor/assignedPerson
ODER
/ClinicalDocument/author/assignedAuthor/assignedAuthoringDevice
|
| Organisation
|
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.
Name, Kontaktdaten
|
/ClinicalDocument/author/assignedAuthor/representedOrganization/name
|
| Eintragende Person (Schreibkraft) (Dokument)
|
Datenverarbeitende Person. Die Person, die Daten für Befund dokumentiert.
|
/ClinicalDocument/dataEnterer
|
| Zeitpunkt der Dokumentation
|
Der Zeitpunkt, zu dem die Daten für den Befund von der Schreibkraft dokumentiert wurden.
Hinweis: wird aktuell nicht angezeigt.
|
/ClinicalDocument/dataEnterer/time
|
| Name
|
Titel, Vornamen, Nachnamen
|
/ClinicalDocument/dataEnterer/assignedEntity/assignedPerson
|
| Verwahrer des Dokuments
|
GDA
|
/ClinicalDocument/custodian
|
| Organisation
|
ID, Name, Kontaktdaten, Adresse
|
/ClinicalDocument/custodian/assignedCustodian/representedCustodianOrganization
|
| Unterzeichnende Person (Dokument)
|
Der "Rechtliche Unterzeichner" oder "Hauptunterzeichner"
|
/ClinicalDocument/legalAuthenticator
|
| Zeitpunkt der Unterzeichnung
|
Der Zeitpunkt, zu dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Hinweis: wird aktuell nicht angezeigt
|
/ClinicalDocument/legalAuthenticator/time
|
| Adresse
|
w.o.
|
/ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/addr
|
| Kontaktdaten
|
Telefon, Handy, E-Mail, etc.
|
/ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/telecom
|
| Name
|
Titel, Vornamen, Nachnamen
|
/ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/assignedPerson
|
| Organisation
|
Name, Kontaktdaten, Adresse
|
/ClinicalDocument/legalAuthenticator/assignedEntity/representedOrganization
|
| Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
|
|
/ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
|
| Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung
|
|
/ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/effectiveTime
|
| Section Anforderung
|
Der Inhalt der Anforderung bildet ab, was der zuweisende Arzt überprüft/ausgeschlossen wissen will. Idealerweise kommt dieser Inhalt aus einer elektronischen Überweisung.
|
section "Anforderung"
|
| Section Anamnese
|
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
|
section "Anamnese"
|
| Section Konsultations- oder Überweisungsgrund
|
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. bildgebende Untersuchung).
|
section "Konsultations- oder Überweisungsgrund"
|
| Section Status, Diagnostik und Befunde
|
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.
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section "Status, Diagnostik und Befunde"
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| Section Durchgeführte Untersuchung
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Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.
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section "Section Durchgeführte Untersuchung"
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| Strahlenexposition
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Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin (Wert inklusive Einheit).
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section "Durchgeführte Untersuchung" / entry "Strahlenexposition Entry"
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| Radiopharmakon
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Dokumentation der Patientendosis aus der Aktivität des applizierten Radiopharmakons bei nuklearmedizinischen Untersuchungen (Wert inklusive Einheit).
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section "Durchgeführte Untersuchung" / entry "Radiopharmakon Entry"
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| Section Frühere Untersuchungen und Befunde
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In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen und Befunde mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.
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section "Section Frühere Untersuchungen und Befunde"
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| Section Komplikationen
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Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
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section "Section Komplikationen"
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| Section Befund
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Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab.
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section "Section Befund"
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| Klassifikation
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Zur Befundung angewendete Klassifikation und Bewertung.
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section "Befund" / entry "Klassifikation Entry"
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| Section Diagnose
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Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n).
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section "Section Diagnose - kodiert"
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| Section Zusammenfassende Beurteilung
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Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde.
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section "Section Zusammenfassende Beurteilung"
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| Section Verdachtsdiagnose
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In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.
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section "Section Verdachtsdiagnose"
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| Section Weitere empfohlene Maßnahmen
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Empfehlungen für die weiteren Maßnahmen für die Behandlung und Diagnostik des Patienten (z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.) als Freitext exklusive Medikations-Empfehlungen.
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section "Section Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert"
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| Section Beilagen
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Sonstige Beilagen
|
section "Section Beilagen"
|
14 Technische Spezifikation
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.
Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des Allgemeinen Leitfadens. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
[Tabelle 1]:
Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers
14.2 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Befund bildgebende Diagnostik verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).
[Tabelle 2]:
Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik
14.3 CDA Templates
14.3.1 Document Level Template
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 | Gültigkeit | 2024‑10‑14 07:35:43Andere Versionen mit dieser Id:  atbgd_document_BefundBildgebendeDiagnostik vom 2024‑06‑28 10:28:07- atbgd_document_BefundBildgebendeDiagnostik vom 2023‑08‑08 11:24:36
|
|---|
| Status |  Aktiv | Versions-Label | 3.0.1+20240911 |
|---|
| Name | atbgd_document_BefundBildgebendeDiagnostik | Bezeichnung | Befund bildgebende Diagnostik |
|---|
| Beschreibung | Document Level Template Befund bildgebende Diagnostik
IN BEARBEITUNG
|
|
| Kontext | Pfadname / |
|---|
| Klassifikation | CDA Document Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 45 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.1.10 | Inklusion | Document Realm (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.30 | Inklusion | Document TypeId (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.1 | Inklusion | Document Id (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.45 | Inklusion | Document StatusCode (1.0.1+20210624) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.46 | Inklusion | Document TerminologyDate (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44 | Inklusion | Document PracticeSettingCode (1.1.0+20210303) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.11 | Inklusion | Document Effective Time (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.12 | Inklusion | Document Confidentiality Code (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.13 | Inklusion | Document Language (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.15 | Inklusion | Document Set Id and Version Number (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 | Inklusion |  Record Target (1.2.1) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2 | Inklusion | Author (1.0.3+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.22 | Inklusion | Data Enterer (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.4 | Inklusion | Custodian (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.24 | Inklusion | Information Recipient (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.5 | Inklusion | Legal Authenticator (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.6 | Inklusion | Authenticator (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20 | Inklusion | Participant Fachlicher Ansprechpartner (1.0.2+20210803) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.23 | Inklusion | Participant Hausarzt (1.0.1+20210803) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27 | Inklusion | Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) (1.0.2+20210803) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.25 | Inklusion | Participant Angehoerige (1.0.1+20210803) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.26 | Inklusion | Participant Versicherung (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.29 | Inklusion | Participant Betreuungsorganisation (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.28 | Inklusion | Participant Weitere Behandler (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.21 | Inklusion | Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.9 | Inklusion | In Fulfillment Of (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.55 | Inklusion | Documentation Of Service Event - Befund bildgebende Diagnostik (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.14 | Inklusion | Document Replacement - Related Document (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.50 | Inklusion | Component Of - Encompassing Encounter with id (1.0.1+20230717) | 2023‑02‑28 10:37:28 | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69 | Containment | Brieftext (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.131 | Containment | Anforderung (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10 | Containment | Anamnese (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 | Containment | Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (1.0.0+20201119) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 | Containment | Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84 | Containment | Durchgeführte Untersuchung (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.132 | Containment | Frühere Untersuchungen und Befunde (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.133 | Containment | Komplikationen (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 | Containment | Befund (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 | Containment | Diagnose - kodiert (1.1.2+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25 | Containment | Zusammenfassende Beurteilung (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.135 | Containment | Verdachtsdiagnose (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 | Containment | Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70 | Containment | Abschließende Bemerkung (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 | Containment | Beilagen (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.33 | Inklusion | Stylesheet Test eBefund (1.0.1+20210628) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 Befund bildgebende Diagnostik (2024‑06‑28 10:28:07) ref elgabgd-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 Befund bildgebende Diagnostik (2023‑08‑08 11:24:36) ref elgabgd- |
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | (atb...tik) |  | @classCode
|
| cs | 0 … 1 | F | DOCCLIN | | @moodCode
|
| cs | 0 … 1 | F | EVN | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.10 Document Realm (DYNAMIC) | | hl7:realmCode
|
| CS | 1 … 1 | M | Hoheitsbereich des Dokuments.
Fester Wert: @code = AT (aus Value Set „ELGA_RealmCode“) | (atb...tik) |  | | @code
|
| | 1 … 1 | F | AT | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.30 Document TypeId (DYNAMIC) | | hl7:typeId
|
| II | 1 … 1 | M | Dokumentformat CDA R2
| (atb...tik) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.1.3 | | | @extension
|
| st | 1 … 1 | F | POCD_HD000040 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Fixe OID für alle Dokumente, die in der Governance-Gruppe "eHealth Austria" abgestimmt werden und von einem zentralen Art-Decor-Repository abgeleitet werden (AT-CDA-BBR). | (atb...tik) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.0.1 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | OID des Implementierungsleitfadens "Befund bildgebende Diagnostik" (Dokument-OID). Dient als informative Referenz.
| (atb...tik) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.7.5.9.3 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | OID des Art-Decor-Templates für das Dokument "Befund bildgebende Diagnostik" (Document Level Template für Schematron)
| (atb...tik) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.0.17 | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.1 Document Id (DYNAMIC) | | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M | Dokumenten-Id des CDA-Dokuments.
Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | R | | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M |
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Für den Befund bildgebende Diagnostik ist der Dokumententyp (/ClinicalDocument/code) aus dem Unterknoten von 18748-4 Diagnostic imaging study im Value-Set ELGA_Dokumentenklassen 1.2.40.0.34.10.39 zu entnehmen. Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
- Das code-Element wird in das XDS-Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.typeCode übernommen.
- Das translation-Element wird in das XDS-Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.classCode übernommen.
| (atb...tik) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.39 ELGA_Dokumentenklassen (DYNAMIC) |
| | | hl7:translation
|
| CD | 1 … 1 | M | Die Dokumentenklasse ist immer mit (/ClinicalDocument/code/translation) 18748-4 Diagnostic imaging study anzugeben.
| (atb...tik) | | st | 0 … 1 | F | LOINC | | st | 1 … 1 | R | Der Wert soll dem zum Zeitpunkt der Verwendung des Templates definierten Wert im Codesystem entsprechen.
| | CONF | 1 … 1 | F | 18748-4 | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) | | hl7:title
|
| ST | 1 … 1 | M |
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden.
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | 0 … 1 | C | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.45 Document StatusCode (DYNAMIC) | | sdtc:statusCode
|
| CS | 0 … 1 | C |
Status eines Dokuments.
e-Befunde sind grundsätzlich abgeschlossene bzw. "fertige" ("completed") Dokumente, daher entfällt die Angabe eines Status. In folgenden Ausnahmen SOLL der Status eines Dokuments wie folgt angegeben werden:
- “active”: z.B. wenn bekannt ist, dass Updates folgen werden: Etwa für "vorläufige ärztliche Entlassungsbriefe" oder Laborbefunde, für die noch Ergebnisse einzelner Analysen ausständig sind
- “nullified”: z.B. für Dokumente, die gemäß Anwendungsfall "Storno von ELGA-Dokumenten" storniert werden, wobei zusätzlich ein letztes Dokument mit Storniert-Status in der Versionskette registriert wird.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Der Status wird nicht in die XDS-Metadaten übernommen!
| (atb...tik) | | | Constraint |
Zulässige Werte für sdtc:statusCode/@code sind "active" und "nullified"
| | | CONF | | @code muss "nullified" sein | | oder | | @code muss "active" sein |
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.46 Document TerminologyDate (DYNAMIC) | | hl7at:terminologyDate
|
| TS.DATE.FULL | 1 … 1 | M | Das Terminologie-Datum des Dokumentes
Das Datum, an dem die lokal zur Implementierung verwendeten Value Sets mit dem österreichischen Terminologieserver abgeglichen wurden, wird hier angegeben.
| (atb...tik) | | | Constraint | Das Datum der letzten Terminologie-Aktualisierung MUSS entsprechend klassischer HL7 V3 Notation im Format "YYYYMMDD" angegeben werden.
Beispiel: 20200527
| | hl7at:formatCode
|
| CD | 1 … 1 | M | ↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
@code wird in das XDS-Attribut XDSDocumentEntry.formatCode übernommen. | (atb...tik) | | | @code
|
| st | 1 … 1 | R | | | | @displayName
|
| st | 1 … 1 | R | | | | @codeSystemName
|
| st | 0 … 1 | F | ELGA_FormatCode | | | @codeSystem
|
| CONF | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.5.37 | | | Schematron assert | role | error | | | | test | matches(@code, '^urn:hl7-at:bgd:3\.[0-9]+\.[0-9]+\+[0-9]{8}$') | | | | Meldung | Es MUSS die neue Hauptversion v3 im Attribut code im formatCode verwendet werden. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | matches(@displayName, '^ELGA Befund bildgebende Diagnostik 3\.[0-9]+\.[0-9]+\+[0-9]{8}$') | | | | Meldung | Es MUSS die neue Hauptversion v3 im Attribut displayName im formatCode verwendet werden. | | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44 Document PracticeSettingCode (DYNAMIC) | | hl7at:practiceSettingCode
|
| CD | 1 … 1 | M | Die fachliche Zuordnung des Dokumentes | (atb...tik) | | | @displayName
|
| | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting (DYNAMIC) |
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.11 Document Effective Time (DYNAMIC)
Erstellungsdatum des Dokuments.
| | hl7:effectiveTime
|
| TS.AT.TZ | 1 … 1 | M |
Relevantes Datum des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | |  | | at-cda-bbr-dataelement-11 | Erstellungsdatum | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.12 Document Confidentiality Code (DYNAMIC) | | hl7:confidentialityCode
|
| CE | 1 … 1 | M | Vertraulichkeitscode des Dokuments aus Value Set „ELGA_Confidentiality“. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-13 | Vertraulichkeitscode | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @codeSystemName
|
| st | 1 … 1 | F | HL7:Confidentiality | | | Constraint | Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.13 Document Language (DYNAMIC) | | hl7:languageCode
|
| CS.LANG | 1 … 1 | M | Sprachcode des Dokuments.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-14 | Sprachcode | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @code
|
| cs | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode (DYNAMIC) |
| | | Constraint | Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
Für eHealth und zukünftige Versionen der ELGA Leitfäden können weitere Sprachcodes erlaubt werden. | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.15 Document Set Id and Version Number (DYNAMIC) | | hl7:setId
|
| II | 1 … 1 | M |
Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut referenceIdList
("urn:elga:iti:xds:2014:ownDocument_setId") gemappt. Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der setId in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind. | (atb...tik) | | hl7:versionNumber
|
| INT.NONNEG | 1 … 1 | M | Versionsnummer des Dokuments, wird bei neuen Dokumenten mit 1 festgelegt.
Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Mit einer neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, während die setId gleich bleibt.
| (atb...tik) | | | @value
|
| int | 1 … 1 | R | Versionsnummer als positive ganze Zahl.
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 Record Target (DYNAMIC) | | hl7:recordTarget
|
| | 1 … 1 | M | Komponente für die Patientendaten. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-64 | Patient | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | RCT | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:patientRole
|
| | 1 … 1 | M | Patientendaten.
| (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | PAT | | II | 2 … * | R | Patientenidentifikatoren | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-193 | EKVK | Dataset A Allgemeiner Leitfaden | | at-cda-bbr-dataelement-65 | LokaleID | Dataset A Allgemeiner Leitfaden | | at-cda-bbr-dataelement-66 | SVNr | Dataset A Allgemeiner Leitfaden | | at-cda-bbr-dataelement-67 | bPK-GH | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | Constraint | Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!
* id[1] Identifikation des Patienten im lokalen System (1..1 M)
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Das Element id[1] wird ins XDS-Attribut sourcePatientId gemappt.
* id[2] Sozialversicherungsnummer des Patienten (1..1 R):
- @root: OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen, fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1 (1..1 M)
- @extension: Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (10 Stellen) (1..1 M)
- @assigningAuthorityName: Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung (0..1 O)
Zugelassene nullFlavor:
- NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer)
- UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
* id[@root="1.2.40.0.10.2.1.1.149"] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen (0..1 O):
- @root : OID der österreichischen bPK, fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149 (1..1 M)
- @extension : bPK des Patienten: concat(Bereichskürzel, ":", bPK) (Base64,28 Zeichen). Typischerweise bPK-GH (Gesundheit). Kann im Zusammenhang mit E-ID auch andere Bereichskürzel tragen.
Anmerkung : Das bPK dient ausschließlich technisch der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher weder angezeigt werden noch am Ausdruck erscheinen noch in allfälligen Downloads enthalten sein (1..1 M)
- @assigningAuthorityName : Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde (0..1 O)
* id[@root="1.2.40.0.34.4.21"] Europäische Krankenversicherungskarte (0..1 O):
- @root: OID der EKVK, fester Wert: 1.2.40.0.34.4.21 (1..1 M)
- @extension: Datenfelder der EKVK nach folgender Bildungsvorschrift: concat(Feld 6,"^",Feld 7,"^",Feld 8,"^",Feld 9) wobei Feld 6 "Persönliche Kennummer" angegeben sein MUSS (1..1 M). Die übrigen Datenfelder sind optional (0..1 O). In Feld 9 MUSS die Datumsangabe im Format YYYMMDD erfolgen.
- @assigningAuthorityName : Fester Wert: Nationaler Krankenversicherungsträger (0..1 O)
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. | | | Beispiel | EKVK Beispiel-Max <id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789^1100-OEGK^800400010016^20251231"/> | | | Beispiel | EKVK Beispiel-Min <id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789"/> | | | 0 … 2 | R | Adresse des Patienten.
Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-68 | Adresse | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige address-Elemente strukturiert (z.B. Home, Pflege), MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | TEL.AT | 0 … * | R | Kontakt-Element. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-72 | Kontaktdaten | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | url | 1 … 1 | R |
Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“
| | cs | 0 … 1 | | Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B Heim, Arbeitsplatz), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | | 1 … 1 | M | Name des Patienten.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-70 | Name | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | PSN | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | PN | 1 … 1 | M | Namen-Element (Person) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | |
Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, z.B. Angabe eines Künstlernamens mit „A" für „Artist“.
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“.
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
| | ENXP | 0 … * | |
Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel
Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!
| (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | |
Bedeutung eines prefix-Elements, z.B. Angabe eines akademischen mit "AC" für „Academic“.
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier".
| | | CONF | | Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) |
| | ENXP | 1 … * | M | Mindestens ein Hauptname (Nachname). | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | | Bedeutung eines family-Elements, z.B. Angabe eines Geburtsnamen mit „BR" für „Birth“. Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“. | | | CONF | | Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) |
| | ENXP | 1 … * | M | Mindestens ein Vorname | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | |
Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
| | | CONF | | Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) |
| | ENXP | 0 … * | | Beliebig viele Suffixe zum Namen | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | | Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B.: AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“. | | | CONF | | Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) |
| | Auswahl | 1 … 1 | | Das "administrative Geschlecht" ist das soziale oder gesellschaftliche Geschlecht ("Gender"). Das administrative Geschlecht ist daher grundsätzlich getrennt von den biologischen Merkmalen der Person zu sehen. Grundsätzlich soll das administrative Geschlecht dem im
Zentralen Melderegister (ZMR) eingetragenen Geschlecht entsprechen. Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.: - Biologisches Geschlecht
- Geschlecht in der
Sozialversicherung
- Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus
Codierung des Geschlechts des Patienten aus ValueSet "ELGA_AdministrativeGender". - hl7:administrativeGenderCode[not(@nullFlavor)]
- hl7:administrativeGenderCode[@nullFlavor='UNK']
| | | | | | hl7:administrativeGenderCode
|
| CE | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | | | at-cda-bbr-dataelement-74 | Geschlecht | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | st | 1 … 1 | R | | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.1 | | st | 0 … 1 | F | HL7:AdministrativeGender | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC) |
| | CD | 0 … * | R | Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.: Biologisches Geschlecht, Geschlecht in der Sozialversicherung, Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus | (atb...tik) | | st | 1 … 1 | R | | | | Beispiel | Beispiel für eine SNOMED CT Angabe <translation code="772004004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Non-binary gender"/> | | | | | | hl7:administrativeGenderCode
|
| CE | 0 … 1 | | Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein. | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Geburtsdatum des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
- hl7:birthTime
- hl7:birthTime[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.VAR | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-75 | Geburtsdatum | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | TS.AT.VAR | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | BL | 0 … 1 | R | Kennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-192 | Verstorben-Kennzeichen | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | R | Todesdatum der Person. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-191 | Todesdatum | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | CE | 0 … 1 | R | Codierung des Familienstands des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“ | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-98 | Familienstand | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.2 | | st | 1 … 1 | F | HL7:MaritalStatus | | st | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC) |
| | | | | hl7:religiousAffiliationCode
|
| CE | 0 … 1 | R | Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“ | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-99 | Religionsbekenntnis | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1 | | st | 1 … 1 | F | HL7.AT:ReligionAustria | | st | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC) |
| | | | NP | Rasse des Patienten.
Darf nicht verwendet werden! | (atb...tik) | | | | NP | Ethnische Zugehörigkeit des Patienten.
Darf nicht verwendet werden! | (atb...tik) | | | 0 … * | R | Gesetzlicher Vertreter:
- Vorsorgebevollmächtigte/r (Bevollmächtigte/r durch Vorsorgevollmacht)
- Gewählte/r ErwachsenenvertreterIn
- Gesetzliche/r ErwachsenenvertreterIn
- Gerichtliche/r ErwachsenenvertreterIn (Sachwalter)
Der gesetzliche Vetreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patienten können optional ein oder mehrere gesetzliche Vetreter angegeben werden. Wenn ein gesetzliche Vetreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-88 | Gesetzlicher Vertreter | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | cs | 0 … 1 | F | GUARD | | | 0 … 1 | R | Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | R | Beliebig viele Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters als Person oder Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | st | 1 … 1 | R |
Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | | Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B. Heim, Arbeitsplatz) Bsp: WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | Auswahl | 1 … 1 | | Angabe des gesetzlichen Vertreters als Person (guardianPerson in Granularitätsstufe 1 oder 2) ODER als Organisation (guardianOrganization)
Elemente in der Auswahl:- hl7:guardianPerson welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
- hl7:guardianPerson welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
- hl7:guardianOrganization welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC)
| | | 0 … 1 | | Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 1
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | 0 … 1 | | Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 2
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | | | | hl7:guardianOrganization
|
| | 0 … 1 | R | Name des gesetzlichen Vertreters (Organisation)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | 0 … 1 | R | Geburtsort des Patienten. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-76 | Geburtsort | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | cs | 0 … 1 | F | BIRTHPL | | | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | PLC | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC)
- hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
| | AD | 0 … 1 | | Die Adresse des Geburtsorts. Minimalangabe. Alle Elemente optional.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC) | (atb...tik) | | AD | 0 … 1 | | Die Adresse des Geburtsorts, struktuiert.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | | hl7:languageCommunication
|
| | 0 … * | R | Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform des Patienten.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-100 | Sprachfähigkeit | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | CS | 1 … 1 | M | Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).
In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.
Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein.
Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache inkl. Ländercode anzugeben, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (z.B. sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant). | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-101 | Sprache | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | cs | 1 … 1 | R | Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage 2.16.840.1.113883.6.121“
Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.
| | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC) |
| | CE | 0 … 1 | C | Ausdrucksform der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_LanguageAbilityMode“
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | R | | | st | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.60 | | st | 0 … 1 | F | HL7:LanguageAbilityMode | | | Constraint | Bei Strukturierung einer Gebärdensprache ist dieses Element NICHT ERLAUBT, NP [0..0] und MUSS daher komplett entfallen | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC) |
| | | | | | hl7:proficiencyLevelCode
|
| CE | 0 … 1 | R | Grad der Sprachkenntnis in der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ProficiencyLevelCode“
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-102 | Grad der Sprachkenntnis | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | cs | 1 … 1 | R | | | st | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.61 | | st | 0 … 1 | F | HL7:LanguageAbilityProficiency | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC) |
| | BL | 0 … 1 | R | Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-103 | Sprachpräferenz | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(hl7:id[1]/@nullFlavor) | | | | Meldung | Die Verwendung von id/@nullFlavor ist an dieser Stelle NICHT ERLAUBT. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(hl7:id[2]/@nullFlavor) or (hl7:id[2][@nullFlavor='UNK'] or hl7:id[2][@nullFlavor='NI']) | | | | Meldung | Zugelassene nullFlavor sind "NI" und "UNK" | | | Eingefügt | 1 … * | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2 Author (DYNAMIC) | | hl7:author
|
| | 1 … * | M | Verfasser des Dokuments.
| (atb...tik) | | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | AUT | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:functionCode
|
| CE (extensible) | 0 … 1 | R |
Funktionscode des Verfassers des Dokuments, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“.
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | st | 1 … 1 | R | | | Auswahl | 1 … 1 | |
Der Zeitpunkt, zu dem das Dokument verfasst bzw. inhaltlich fertiggestellt wurde.
Elemente in der Auswahl:- hl7:time[not(@nullFlavor)]
- hl7:time[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | hl7:assignedAuthor
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | Auswahl | 1 … * | |
Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint | Zugelassene nullFlavor:
- NI ….... Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID
- UNK … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt / Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
| | II | 0 … * | |
Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | CE | 0 … 1 | R |
Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärztin für Gynäkologie“.
Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
| (atb...tik) | | oid | 1 … 1 | R | | | st | 1 … 1 | R | | | cs | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) |
| | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:assignedPerson welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
- hl7:assignedAuthoringDevice welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)
| | | 0 … 1 | |
Personendaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen, name-Element ist hier Mandatory.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | | hl7:assignedAuthoringDevice
|
| | 0 … 1 | | Datenerstellende/s Software/Gerät
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | hl7:representedOrganization
|
| | 1 … 1 | M | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Da manche offiziellen Bezeichnungen von GDA sehr lang werden können, SOLL das name Element einer möglichst eindeutigen Kurzbezeichnung der Organisation entsprechen (im GDA-I im Tag description enthalten). Bei größeren Organisationen SOLL zusätzlich die Abteilung angegeben werden, damit die Zuordnung für den Leser einfacher wird.
Beispiel: Statt "Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien-Medizinischer Universitätscampus" --> "Wien AKH" bzw. "Wien AKH - Augenambulanz"
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | Constraint |
- id MUSS der OID der Organisation aus dem GDA-Index entsprechen.
- name SOLL der Kurzbezeichnung im GDA-I entsprechen (sofern vorhanden)
- Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“
-
Ausnahme: Wenn als Author ein/e Software/Gerät fungiert und keine OID aus dem GDA-I angegeben werden kann, MÜSSEN die Angaben der Organisation des Geräte-/Software-Betreibers oder Herstellers entsprechen.
| | | Schematron assert | role | error | | | | test | count(hl7:author/hl7:assignedAuthor/hl7:assignedPerson)>0 | | | | Meldung | Es MUSS immer zumindest eine Person als Autor angeführt sein. | | | Eingefügt | 0 … 1 | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.22 Data Enterer (DYNAMIC) | | hl7:dataEnterer
|
| | 0 … 1 | |
z.B. Schreibkraft, Medizinische Dokumentationsassistenz
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-16 | Schreibkraft | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | ENT | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:time
|
| TS.AT.TZ | 0 … 1 | R |
Der Zeitpunkt zu dem die Daten dokumentiert wurden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | | | at-cda-bbr-dataelement-17 | Zeitpunkt des Schreibens | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | hl7:assignedEntity
|
| | 1 … 1 | M | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) | (atb...tik) | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.4 Custodian (DYNAMIC) | | hl7:custodian
|
| | 1 … 1 | M | Verwahrer des Dokuments. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-24 | Verwahrer | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | CST | | | hl7:assignedCustodian
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | | | hl7:representedCustodianOrganization
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 1 … * | M | Identifikation des Verwahrers des Dokuments. Wenn dieser im GDA-I angeführt ist, ist die entsprechende OID zu verwenden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. | (atb...tik) | | ON | 1 … 1 | M | Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen. | (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | | Kontaktdaten des Verwahrers des originalen Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R | | | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 1 … 1 | M | Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.24 Information Recipient (DYNAMIC) | | hl7:informationRecipient
|
| | 0 … * | | Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-26 | Empfänger | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | | Typ des Informationsempfängers, z.B: PRCP „Primärer Empfänger“.
Werden mehrere Empfänger angegeben, MUSS der primäre Empfänger über den typeCode definiert werden.
Hinweis: Das ist relevant, wenn Funktionen aus dem gerichteten Befundversand oder für den Briefdruck auf das Dokument angewendet werden. | | | CONF | | Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC) |
| | | | | at-cda-bbr-dataelement-27 | Empfänger Typ | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | hl7:intendedRecipient
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | | | | Auswahl | 1 … * | | Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | II | 0 … * | | Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).
Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | | | at-cda-bbr-dataelement-28 | ID des Empfängers | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | II | 0 … 1 | | NI … Person hat keine ID | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Personendaten des beabsichtigten Empfängers.
Empfehlung: Der Name des Empfängers und die Organisation, der er angehört, sollen in möglichst hoher Granularität angegeben werden. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen. Elemente in der Auswahl:- hl7:informationRecipient[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
- hl7:informationRecipient[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
| | | | | hl7:informationRecipient
|
| | … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)=0]] | | | | | | at-cda-bbr-dataelement-29 | Name | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | | | hl7:informationRecipient
|
| | … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] | | | | | hl7:receivedOrganization
|
| | 0 … 1 | R | Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört, z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-30 | Organisation | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Eingefügt | | C | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.5 Legal Authenticator (DYNAMIC) | | | Constraint |
- Der rechtliche Unterzeichner (legalAuthenticator) MUSS im Regelfall angegeben werden (M [1..1])
- Ausnahme: Für multidisziplinäre Befunde (wenn Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten) ist die Angabe verboten (NP), aber es MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator) angegeben werden (M [2..*]).
| | hl7:legalAuthenticator
|
| | | C | Hauptunterzeichner, Rechtlicher Unterzeichner
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-1 | Rechtlicher Unterzeichner | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | LA | | Auswahl | 1 … 1 | | Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Elemente in der Auswahl:- hl7:time[not(@nullFlavor)]
- hl7:time[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | | | at-cda-bbr-dataelement-5 | Zeitpunkt der Unterzeichnung | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | hl7:signatureCode
|
| CS | 1 … 1 | M | Signaturcode gibt an, dass das Originaldokument unterzeichnet wurde.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-6 | Signatur | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | CONF | 1 … 1 | F | S | | | hl7:assignedEntity
|
| | 1 … 1 | M | Personendaten des rechtlichen Unterzeichners.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 ("strukturierte Angabe des Namens") anzuwenden!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) | (atb...tik) | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.6 Authenticator (DYNAMIC) | | | Constraint | test: hl7:legalAuthenticator or count(hl7:authenticator)>=2
meldung:
Entweder es ist ein Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) angegeben oder aber mindestens zwei weitere Unterzeichner (authenticator).
| | hl7:authenticator
|
| | 0 … * | | Weitere Unterzeichner. | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-31 | Weitere Unterzeichner | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | AUTHEN | | Auswahl | 1 … 1 | |
Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Elemente in der Auswahl:- hl7:time[not(@nullFlavor)]
- hl7:time[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | | | at-cda-bbr-dataelement-105 | Zeitpunkt der Unterzeichnung | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | hl7:signatureCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-106 | Signatur | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | CONF | 1 … 1 | F | S | | | hl7:assignedEntity
|
| | 1 … 1 | M |
Personendaten des weiteren Unterzeichners.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | Auswahl | 1 … * | |
Mindestens eine ID der Person der Entität
Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint |
Zugelassene nullFlavor:
-
NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
-
UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt
| | II | 0 … * | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 0 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
- hl7:addr[@nullFlavor='UNK']
| | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | TEL.AT | 0 … * | |
Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | url | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.).
Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"
| | cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP.
Zulässige Werte gemäß Value Set "ELGA_TelecomAddressUse"
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige "telecom"-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | | 1 … 1 | M |
Personendaten der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | hl7:representedOrganization
|
| | 0 … 1 | R |
Organisationsdaten der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | (atb...tik) | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20 Participant Fachlicher Ansprechpartner (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 1 … 1 | M | Fachlicher Ansprechpartner
| (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.20']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | CALLBCK | | | Callback contact
| | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
| (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20 | | | hl7:functionCode
|
| CE (extensible) | 0 … 1 | |
Optionale Angabe eines Funktionscodes des fachlichen Ansprechpartners, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“.
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | st | 1 … 1 | R | | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | PROV | | |
Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter
| | CE | 0 … 1 | |
Optionale Angabe der Fachrichtung des fachlichen Ansprechpartners („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärztin für Gynäkologie“.
Wenn ein fachlicher Ansprechpartner mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
| (atb...tik) | | oid | 1 … 1 | R | | | st | 1 … 1 | R | | | cs | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) |
| | AD | 0 … 1 | |
Adresse des Beteiligten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Adress-Elemente" zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | TEL.AT | 1 … * | M | Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten. | (atb...tik) | | st | 1 … 1 | R |
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Es MUSS mindestens eine Telefonnummer angegeben werden. Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. | | | 0 … 1 | R |
Name der Person
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | 0 … 1 | R |
Organisation, der der Beteiligte angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Organisations-Element" zu befolgen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Eingefügt | 0 … 1 | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.23 Participant Hausarzt (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | | Beteiligter (Hausarzt). | (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.23']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | IND | | | In indirektem Bezug.
| | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
| (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.23 | | | hl7:functionCode
|
| CE | 1 … * | M |
Funktionscode des Beteiligten
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | PCP | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.88 | | st | 1 … 1 | F | HL7:ParticipationFunction | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | Beschreibung der Entität.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | PROV | | | Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter.
| | Auswahl | 0 … * | |
Identifikation des Beteiligten (Person) aus dem GDA-Index.
Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint |
Zugelassene nullFlavor:
- NI … Organisation hat keine ID
- UNK … Organisation hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
| | II | 0 … * | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | AD | 0 … 1 | | Adresse des Hausarztes
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | TEL.AT | 0 … * | | Beliebig viele Kontaktdaten des Hausarztes.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R | | | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | Auswahl | 1 … 1 | | Name des Hausarztes.
Elemente in der Auswahl:- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
| | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)=0]] | | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] | | | | 0 … 1 | R |
Arztpraxis oder Ordination.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27 Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … * | | Beteiligter (Notfallkontakt / Auskunftsberechtigte Person)
| (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.27']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | IND | | | In indirektem Bezug.
| | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
| (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27 | | | hl7:time
|
| IVL_TS | 0 … 1 | |
Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt.
Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | Beschreibung der Entität.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | ECON | | | Emergency contact - Notfall-Kontakt
| | CE | 0 … 1 | | Verwandtschaftsverhältnis des Beteiligten zum Patienten, z.B. DAU („daughter“), wenn die Beteiligte die Tochter des Patienten ist. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | cs | 1 … 1 | R | Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_PersonalRelationship“
| | st | 0 … 1 | | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.111 | | st | 1 … 1 | F | HL7:RoleCode | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC) |
| | AD | 0 … 1 | | Adresse des Beteiligten
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Auswahl | 0 … * | | Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten. Elemente in der Auswahl:- hl7:telecom[not(@nullFlavor)]
- hl7:telecom[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint | Es SOLL mindestens eine Telefonnummer angegeben werden. | | TEL.AT | 0 … * | R | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | | | | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | TEL.AT | 0 … 1 | | Die Kontaktadresse ist unbekannt. nullFlavor "UNK" | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Name des Beteiligten.
Elemente in der Auswahl:- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
| | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)=0]] | | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] | | | | 0 … 1 | R |
Organisation, der der Beteiligte angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.25 Participant Angehoerige (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … * | | Beteiligter (Angehöriger)
| (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.25']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | IND | | | In indirektem Bezug.
| | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
| (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.25 | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | Beschreibung der Entität.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | PRS | | | Personal relationship - In persönlicher Beziehung
| | CE | 1 … 1 | M | Verwandtschaftsverhältnis des Beteiligten zum Patienten. Beispiel: DAU („daughter“), wenn die Beteiligte die Tochter des Patienten ist oder NBOR für Nachbar. | (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC) |
| | st | 0 … 1 | | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.111 | | st | 1 … 1 | F | HL7:RoleCode | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC) |
| | AD | 0 … 1 | | Adresse des Beteiligten
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | TEL.AT | 0 … * | | Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R | | | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | Auswahl | 1 … 1 | | Name des Beteiligten.
Elemente in der Auswahl:- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
| | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)=0]] | | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] | | | | 0 … 1 | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | (atb...tik) | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.26 Participant Versicherung (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … * | | Beteiligter (Versicherter/Versicherung). | (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.26']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | HLD | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
| (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.26 | | | hl7:time
|
| IVL_TS | 0 … 1 | |
Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | POLHOLD | | | Policy holder - Halter einer Versicherungspolizze
| | Auswahl | 1 … 1 | |
Sozialversicherungsnummer des Patienten (SELF) oder der Person, bei der der Patient mitversichert ist (FAMDEP)
Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint |
Zugelassene nullFlavor:
- NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …)
- UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
| | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | CE | 1 … 1 | M |
Versicherungsverhältnis codiert
Beispiele:
- SELF, wenn der Patient selbst der Versicherte ist.
- FAMDEP, wenn der Patient bei einem Familienmitglied mitversichert ist.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.111 | | st | 1 … 1 | F | HL7:RoleCode | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity (DYNAMIC) |
| | AD | 0 … 1 | | Adresse des Beteiligten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | TEL.AT | 0 … * | | Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | | 0 … 1 | C | Name des Beteiligten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | Constraint | Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ("FAMDEP“) ist, MUSS eine associatedPerson angegeben sein, M [1..1], sonst kann sie komplett entfallen, O [0..1] | | | 1 … 1 | M |
Versicherungsgesellschaft.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associatedPerson | | | | Meldung | Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein. | | | Eingefügt | 0 … 1 | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.29 Participant Betreuungsorganisation (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | | Beteiligter (Betreuende Organisation) | (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.29']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | IND | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
| (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.29 | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | Beschreibung der Entität.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | CAREGIVER | | | Betreuer
| | | 1 … 1 | M | Betreuende Organisation | (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.28 Participant Weitere Behandler (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … * | | Beteiligter (Weitere Behandler) | (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.28']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | CON | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
| (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.28 | | | hl7:functionCode
|
| CE (extensible) | 0 … 1 | | Funktionscode des Behandlers z.B: „Facharzt für Neurologie“
Eigene Codes und Bezeichnungen dürfen verwendet werden. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | st | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) |
| | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | Beschreibung der Entität.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | PROV | | | Gesundheitsdiensteanbieter.
| | AD | 0 … 1 | |
Adresse des Beteiligten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | TEL.AT | 0 … * | |
Beliebig viele Kontaktdaten des Beteiligten.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …)
Bsp: WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
Bei Angabe mehrerer Telefonnummern ist jeweils das Attribut @use anzugeben.
| | | 1 … 1 | M |
Beteiligte Person
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | 0 … 1 | R |
Organisation, der der Beteiligte angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Eingefügt | 0 … 1 | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.21 Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt (DYNAMIC) | | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | | Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt | (atb...tik) | | wo [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.21']] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | REF | | | Referrer
| | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.21 | | | hl7:associatedEntity
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | PROV | | | Healthcare provider - Gesundheitsdiensteanbieter
| | Auswahl | 1 … * | |
Identifikation des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes.
Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint | Zugelassene nullFlavor: - NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
- UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt
| | II | 0 … * | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | AD | 0 … 1 | | Adresse des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | TEL.AT | 0 … * | | Beliebig viele Kontaktdaten des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | Auswahl | 1 … 1 | | Name des einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arztes.
Elemente in der Auswahl:- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
- hl7:associatedPerson[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
| | | … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)=0]] | | | | … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [hl7:name [count(child::*)!=0]] | | | | 0 … 1 | R | Organisation, der der Einweiser/Zuweiser/Überweiser angehört (mit Adresse und Kontaktdaten der Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für "Organisations-Element" zu befolgen. | (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ORG | | cs | 0 … 1 | F | INSTANCE | | II | 0 … * | | Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | ON | 1 … 1 | M | Name der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
| (atb...tik) | | TEL.AT | 0 … * | |
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
| | set_cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | AD | 0 … 1 | | Adresse der Organisation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | Eingefügt | 0 … * | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.9 In Fulfillment Of (DYNAMIC) | | hl7:inFulfillmentOf
|
| | 0 … * | | Komponente zur Dokumentation des Auftrags.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-42 | Auftrag | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | FLFS | | | hl7:order
|
| | 1 … 1 | M | Auftrag.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | F | ACT | | cs | 1 … 1 | F | RQO | | II | 1 … 1 | M | Auftragsnummer, Anforderungsnummer.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-43 | ID | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | Eingefügt | 1 … * | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.55 Documentation Of Service Event - Befund bildgebende Diagnostik (DYNAMIC) | | hl7:documentationOf
|
| | 1 … * | M | Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.
| (atb...tik) | | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | DOC | | | hl7:serviceEvent
|
| | 1 … 1 | M |
Gesundheitsdienstleistung.
| (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | ACT | | cs | 0 … 1 | F | EVN | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:code[not(@nullFlavor)]
- hl7:code[@nullFlavor='UNK']
| | CE | 0 … 1 | |
Zugelassene nullFlavor: UNK
Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben. Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut eventCodeList gemappt. | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | F | APPC | | cs | 1 … 1 | R |
Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1).
| | oid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.5.38 | | st | 1 … 1 | R |
Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liege.
| | CE | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | IVL_TS | 1 … 1 | M |
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom Zeitpunkt der ersten Untersuchung bis zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung.
Hinweis: Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Dieses Element wird in die XDS-Attribute serviceStartTime und serviceStopTime gemappt.
Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.
ACHTUNG: Die Zeitangaben der jeweils ersten Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
- serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
- serviceStopTime: Ende des letzten documentationOf/serviceEvent-Elements
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:low[@value]
- hl7:low[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:high[@value]
- hl7:high[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | 0 … * | R |
Person oder Organisation, die die Gesundheitsdienstleistung durchführt.
Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
| (atb...tik) | | cs | 1 … 1 | R | Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ServiceEventPerformer“
| | | CONF | | Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC) |
| | CE | 0 … 1 | R | Funktionscode | (atb...tik) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) |
| | IVL_TS | | NP |
Zeit, in der der Performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act).
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
| (atb...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:low[@value]
- hl7:low[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:high[@value]
- hl7:high[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | Auswahl | 1 … 1 | |
Mindestens eine ID der Person der Entität
Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint |
Zugelassene nullFlavor:
-
NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
-
UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt
| | II | 0 … * | | | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
- hl7:addr[@nullFlavor='UNK']
| | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | TEL.AT | 1 … 1 | M |
Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | url | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.).
Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"
| | cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP.
Zulässige Werte gemäß Value Set "ELGA_TelecomAddressUse"
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige "telecom"-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | | 1 … 1 | M |
Personendaten der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | | | hl7:representedOrganization
|
| | 1 … 1 | M |
Organisationsdaten der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | (atb...tik) | | Eingefügt | 0 … 1 | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.14 Document Replacement - Related Document (DYNAMIC) | | hl7:relatedDocument
|
| | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-15 | Bezug zu vorgehenden Dokumenten | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | R |
Art des Bezugs zum Vordokument.
| | | Constraint |
Erlaubte @typeCodes:
RPLC - replaces: Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "deprecated" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
APND - append: Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
XFRM - transformed: Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.
Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden. Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affinity Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.
| | | hl7:parentDocument
|
| | 1 … 1 | M | Vorhergehendes Dokument.
| (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | DOCCLIN | | cs | 0 … 1 | F | EVN | | II | 1 … 1 | M | Dokumenten-Id des vorgehenden Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
| (atb...tik) | | Eingefügt | 0 … 1 | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.50 Component Of - Encompassing Encounter with id (2023‑02‑28 10:37:28) | | hl7:componentOf
|
| | 0 … 1 | | Komponente für den Patientenkontakt.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-33 | Patientenkontakt | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | COMP | | | hl7:encompassingEncounter
|
| | 1 … 1 | M | Patientenkontakt.
| (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | ENC | | cs | 0 … 1 | F | EVN | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | II | 0 … 1 | | Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl | (atb...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | | | at-cda-bbr-dataelement-34 | ID | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | st | 1 … 1 | R | Aufenthaltszahl, z.B.: Az123456
| | uid | 1 … 1 | R | OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
| | st | 0 … 1 | | Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat, z.B.: "Amadeus Spital". | | II | 0 … 1 | | | (atb...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | CE | 1 … 1 | M | Codierung des Patientenkontakts.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-39 | Art des Aufenthalts | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | st | 0 … 1 | F | HL7:ActCode | | st | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode (DYNAMIC) |
| | IVL_TS | 1 … 1 | M |
Zeitraum des Patientenkontakts.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-37 | Beginn des Patientenkontaktes | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | Constraint | Der Zeitraum des Patientenkontaktes MUSS die Vorgaben der speziellen Implementierungsleitfäden einhalten. Dabei gilt allgemein:
- Der Zeitraum besteht aus dem Zeitpunkt der administrativen Aufnahme in die Behandlung und dem Zeitpunkt der administrativen Entlassung aus der Behandlung.
- Der Entlassungszeitpunkt kann „unbekannt“ sein, wenn die administrative Entlassung noch nicht erfolgt ist. (nullFlavor UNK beim effectiveTime.high)
- Hinweis: Als Zeitpunkt der Aufnahme/Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme/Entlassung angegeben werden. Wenn der Zeitpunkt der administrativen Aufnahme/Entlassung nicht vorhanden ist, darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Aufnahme/Entlassung angegeben werden.
| | | 0 … 1 | R |
Komponente für die verantwortliche Person.
| (atb...tik) | | | | | at-cda-bbr-dataelement-40 | Verantwortliche Person | Dataset A Allgemeiner Leitfaden |
| | | 1 … 1 | M |
Entität der verantwortlichen Person.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) | (atb...tik) | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.8 Encounter Location (DYNAMIC)
Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).
| | | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | LOC | | | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | SDLOC | | CE | 1 … 1 | M |
Der Code zur Klassifizierung des GDA repräsentiert die Art der Einrichtung, in der die Tätigkeit stattfand, die zur Erzeugung des Dokuments führte. Zum Beispiel sollten Dokumente, die während eines ambulanten Falls in einem Krankenhaus entstehen, mit dem healthcareFacilityTypeCode für „Krankenhaus“ gekennzeichnet werden.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HealthcareFacilityTypeCode“ Für ELGA SOLL der Code dem Eintrag "GDA Rollenname" oder, wenn der GDA Rollenname nicht verfügbar ist, der "Aggregierten Rolle" im GDA-I entsprechen.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut XDSDocumentEntry.healthcareFacilityTypeCode gemappt.
Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName.
| (atb...tik) | | st | 1 … 1 | R | | | | | | | hl7:serviceProviderOrganization
|
| | 1 … 1 | M |
Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | (atb...tik) | | hl7:component
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | COMP | | | @contextConductionInd
|
| bl | 0 … 1 | F | true | | | hl7:structuredBody
|
| | 1 … 1 | M | | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | DOCBODY | | cs | 0 … 1 | F | EVN | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69 Brieftext (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.131 Anforderung (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 1 … 1 | M | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10 Anamnese (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … * | C | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84 Durchgeführte Untersuchung (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | Constraint | Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen MUSS eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund erfolgen. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin MUSS die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Für diese Untersuchungen ist diese Section daher zwingend erforderlich (Konformität M).
| | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.132 Frühere Untersuchungen und Befunde (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.133 Komplikationen (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 1 … 1 | M | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 Befund (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25 Zusammenfassende Beurteilung (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.135 Verdachtsdiagnose (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70 Abschließende Bemerkung (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 Beilagen (DYNAMIC) | (atb...tik) | | cs | 0 … 1 | F | COMP | | bl | 0 … 1 | F | true | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.33 Stylesheet Test eBefund (DYNAMIC) | | | Schematron assert | role | error | | | | test | matches(//processing-instruction('xml-stylesheet'), '[^\w]ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl[^\w]') | | | | Meldung | (xml-processing-instr): Es muss ein xml-stylesheet-Prologattribut anwesend sein mit dem Wert für @href=ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl | |
|
Wichtiger Hinweis: Header-Elemente, welche spezifisch für den Befund bildgebende Diagnostik angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel
Document Level Template zu entnehmen.
Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
- /ClinicalDocument/templateId[1-3]
- /ClinicalDocument/code + translation
- /ClinicalDocument/title
- /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
- /ClinicalDocument/hl7at:terminologyDate
- /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
- /ClinicalDocument/hl7at:practiceSettingCode
- /ClinicalDocument/hl7:componentOf/hl7:encompassingEncounter
14.3.2.1 Teilnehmende Parteien
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
14.3.2.1.1 Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden.
Für „multidisziplinäre Befunde“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.
14.3.2.1.2 Weitere Beteiligte („participants“)
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer angegeben werden.
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.
14.3.2.1.3 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im Allgemeinen Implementierungsleitfaden.
14.3.2.2 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.1.55 | Gültigkeit | 2024‑03‑07 15:12:25 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20240628 |
|---|
| Name | elgabgd_header_DocumentationOfServiceEventBefundBildgebendeDiagnostik | Bezeichnung | Documentation Of Service Event - Befund bildgebende Diagnostik |
|---|
| Beschreibung |
Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung.
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z.B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.
Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen.
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum der Untersuchung(en) (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben.
Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. Allgemeinem Implementierungsleitfaden)
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen! Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
-
serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung
-
serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
- Es SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden
- Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden
- Die serviceEvents sind die einzigen medizinischen Informationen zum Dokument im XDS-Dokumentenregister
- Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden und scheinen ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
- Die Beginnzeit des ersten und die Endzeit des letzten documentationOf/serviceEvent-Elements werden in die Dokument-Metadaten übernommen
- Die ServiceEvents stellen eine wertvolle Information zum Suchen und Filtern in den Dokument-Metadaten dar!
|
|
| Klassifikation | CDA Header Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 2 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 | Inklusion | Time Interval Information minimal (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 | Inklusion | Assigned Entity (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.17 Documentation Of Service Event (2021‑02‑19 11:06:35) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.17 Documentation Of Service Event (2019‑03‑14 15:08:34) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel Koloskopie | <documentationOf typeCode="DOC">
<serviceEvent classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/> <effectiveTime>
<low value="20190611102209+0200"/> <high value="20190611132209+0200"/> </effectiveTime> <performer typeCode="PRF">
<assignedEntity>
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) 1..1 M -->
</assignedEntity> </performer> </serviceEvent></documentationOf> |
|
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel Hämatologie | <documentationOf typeCode="DOC">
<serviceEvent classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="300" displayName="Hämatologie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung"/> <effectiveTime>
<low value="20190611102209+0200"/> <high value="20190611132209+0200"/> </effectiveTime> <performer typeCode="PRF">
<time>
<low nullFlavor="UNK" value="20190611132209+02:00"/> <high nullFlavor="UNK" value="20190611132209+02:00"/> </time> <assignedEntity>
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) 1..1 M -->
</assignedEntity> </performer> </serviceEvent></documentationOf> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.
| (elg...tik) | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | DOC | | hl7:serviceEvent
|
| | 1 … 1 | M |
Gesundheitsdienstleistung.
| (elg...tik) | | | @classCode
|
| cs | 0 … 1 | F | ACT | | | @moodCode
|
| cs | 0 … 1 | F | EVN | | | hl7:id
|
| II | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:code[not(@nullFlavor)]
- hl7:code[@nullFlavor='UNK']
| | CE | 0 … 1 | |
Zugelassene nullFlavor: UNK
Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben. Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut eventCodeList gemappt. | (elg...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | st | 1 … 1 | F | APPC | | cs | 1 … 1 | R |
Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1).
| | oid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.5.38 | | st | 1 … 1 | R |
Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liege.
| | CE | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | M |
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom Zeitpunkt der ersten Untersuchung bis zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung.
Hinweis: Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Dieses Element wird in die XDS-Attribute serviceStartTime und serviceStopTime gemappt.
Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.
ACHTUNG: Die Zeitangaben der jeweils ersten Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
- serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
- serviceStopTime: Ende des letzten documentationOf/serviceEvent-Elements
| (elg...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:low[@value]
- hl7:low[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:high[@value]
- hl7:high[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | hl7:performer
|
| | 0 … * | R |
Person oder Organisation, die die Gesundheitsdienstleistung durchführt.
Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
| (elg...tik) | | cs | 1 … 1 | R | Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ServiceEventPerformer“
| | | CONF | | Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC) |
| | CE | 0 … 1 | R | Funktionscode | (elg...tik) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) |
| | IVL_TS | | NP |
Zeit, in der der Performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act).
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
| (elg...tik) | | Eingefügt | | | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:low[@value]
- hl7:low[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:high[@value]
- hl7:high[@nullFlavor='UNK']
| | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@value] | | | TS.AT.TZ | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | | 1 … 1 | M | | (elg...tik) | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) | | cs | 0 … 1 | F | ASSIGNED | | Auswahl | 1 … 1 | |
Mindestens eine ID der Person der Entität
Elemente in der Auswahl:- hl7:id[not(@nullFlavor)]
- hl7:id[@nullFlavor='NI']
- hl7:id[@nullFlavor='UNK']
| | | Constraint |
Zugelassene nullFlavor:
-
NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
-
UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt
| | II | 0 … * | | | (elg...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | II | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | cs | 1 … 1 | F | NI | | II | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
- hl7:addr[@nullFlavor='UNK']
| | | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) | (elg...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | 0 … 1 | | | (elg...tik) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | TEL.AT | 1 … 1 | M |
Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
| (elg...tik) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | url | 1 … 1 | R |
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.).
Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme"
| | cs | 0 … 1 | |
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP.
Zulässige Werte gemäß Value Set "ELGA_TelecomAddressUse"
| | | Constraint | Werden mehrere gleichartige "telecom"-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
| | | 1 … 1 | M |
Personendaten der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) | (elg...tik) | | | | | hl7:representedOrganization
|
| | 1 … 1 | M |
Organisationsdaten der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC) | (elg...tik) |
|
14.3.2.3 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
Achtung: bei der Erstellung von CDA Dokumenten aus DICOM SR liegt eine „Transformation“ vor, bei der im CDA Dokument der originale DICOM SR als „ParentDocument“ anzugeben ist. Dieser Anwendungsfall steht jedoch nicht im Fokus dieses Leitfadens und es sei hier ausdrücklich auf die Hinweise im Kapitel Bezug zu DICOM Structured Report verwiesen.
14.3.3 Section und Entry Level Templates
14.3.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.
Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.
14.3.3.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen
Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40).
| Opt |
Sektion / Titel |
Code |
Kap
|
| [O] |
Brieftext |
BRIEFT |
Link
|
| [O] |
Anforderung |
55115-0 |
Link
|
| [M] |
Anamnese |
10164-2 |
Link
|
| [O] |
Konsultations- oder Überweisungsgrund |
46239-0 |
Link
|
| [O] |
Status, Diagnostik und Befunde |
424836000 |
Link
|
| [C] |
Durchgeführte Untersuchung |
55111-9 |
Link
|
| [O] |
Frühere Untersuchungen und Befunde |
55114-3 |
Link
|
| [O] |
Komplikationen |
55109-3 |
Link
|
| [M] |
Befund |
18782-3 |
Link
|
| [O] |
Diagnose |
439401001 |
Link
|
| [O] |
Zusammenfassende Beurteilung |
67781-5 |
Link
|
| [O] |
Verdachtsdiagnose |
19005-8 |
Link
|
| [O] |
Weitere empfohlene Maßnahmen |
59772-4 |
Link
|
| [O] |
Abschließende Bemerkungen |
ABBEM |
Link
|
| [O] |
Beilagen |
BEIL |
Link
|
Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen
Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.
14.3.3.3 Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)
Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) enthalten. Diese werden als <linkHtml> dargestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.
Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.
Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.
14.3.3.3.1 Strukturbeispiel
<text>
...
<paragraph>
<caption>Source of Measurement</caption>
<linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml>
</paragraph>
...
</text>
14.3.3.4 Anforderung
14.3.3.5 Anamnese
14.3.3.5.1 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑21 14:55:08Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenUnkodiert vom 2021‑02‑19 09:06:53
- elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenUnkodiert vom 2019‑05‑22 09:25:38
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.1+20240628 |
|---|
| Name | elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenUnkodiert | Bezeichnung | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert |
|---|
| Beschreibung | Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten/der Patientin als auch Angaben über bisherige Maßnahmen und Komplikationen. Die einzelnen Angaben sollen nach Datum geordnet (tabellarisch) dargestellt werden. |
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (2021‑02‑19 09:06:53) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16 Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert (2019‑05‑22 09:25:38) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.16"/> <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Past illness Narrative"/> <title>Frühere Erkrankungen und Maßnahmen</title> <text>
<!-- Narrative Text -->
</text></section> |
|
|---|
|
14.3.3.5.2 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:07:17 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.0+20201123 |
|---|
| Name | elgagab_section_FruehereErkrankungenMassnahmenICD10Kodiert | Bezeichnung | Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert |
|---|
| Beschreibung |
Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten/der Patientin als auch Angaben über bisherige Maßnahmen und Komplikationen. Die einzelnen Angaben sollen nach Datum geordnet (tabellarisch) dargestellt werden. Frühere Erkrankungen sollen mit ICD-10 kodiert werden.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 6 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 | Containment | Problem Concern Entry (1.1.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 | Containment | ELGA History of Procedures (1.0.1) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 | Containment | Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (2020‑11‑05 13:41:39) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert (2020‑01‑15 09:50:44) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.3 Frühere Erkrankungen - kodiert (2019‑01‑18 09:18:50) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section moodCode="EVN" classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.74"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8"/> <id root="1.2.3.999" extension="extension"/> <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="HISTORY OF PAST ILLNESS"/> <title>Frühere Erkrankungen und Maßnahmen</title> <text/> <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 'Problem Concern Entry' (2019-01-18T10:05:27) -->
</entry> <entry>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 'Eingebettetes Objekt Entry' (2019-05-29T11:59:07) -->
</entry> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</component></section> |
|
|---|
|
14.3.3.5.2.1 Problem Concern Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 12:55:33Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabbr_entry_ProblemConcern vom 2020‑11‑17 14:30:36
- atcdabbr_entry_ProblemConcern vom 2019‑01‑18 10:05:27
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.0+20210219 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_ProblemConcern | Bezeichnung | Problem Concern Entry |
|---|
| Beschreibung |
Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden.
Das Problem Concern Entry ("Bedenken") wird gemeinsam mit dem darin liegenden Problem Entry dazu verwendet, um medizinisch relevante Gesundheitsprobleme zu dokumentieren. Der Zweck des Problem Concern Entry besteht darin, die Nachverfolgung einer Erkrankung, Diagnose, eines Zustandes oder Symptoms ("Problem") zu unterstützen. Das Problem Concern Entry dient
dabei als "Aufhänger" für das Problem, mit dem ausgedrückt wird, ob und wie lange das Problem ein relevantes "Bedenken" (engl. concern) darstellt. Im Wesentlichen wird das über die Elemente StatusCode und EffectiveTime ausgedrückt.
statusCode zeigt den Zustand an, in dem sich das angegebene "Bedenken" zum Zeitpunkt der Dokumentation befindet („aktiv“, „beendet“). Er unterscheidet sich vom Status des Gesundheitsproblems selbst ("Problem Status Observation" im "Problem Entry"), welches in der Vergangenheit liegen kann.
Beispielsweise können ein früherer Herzinfarkt oder eine überstandene Krebserkrankung weiter von Belang bleiben. Folgende Zustände sind vorgesehen:
- active („Aktiv“): Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet. Betrifft alle Gesundheitsprobleme, die nach wie vor von Belang sind. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
- completed („Abgeschlossen“): Das Problem/Bedenken ist nicht mehr von Belang und wird auch nicht länger nachverfolgt.
effectiveTime definiert den Zeitbereich, in dem das zugrunde liegende Problem ein Bedenken darstellt bzw von Interesse ist. Der Zeitraum KANN mit dem effectiveTime des Problems (der Erkrankung) übereinstimmen oder auch nicht.
- effectiveTime.low („Beginn des Bedenkens“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals dokumentiert wurde (z.B. Eintragung in die Patientenakte).
- effectiveTime.high („Ende des Bedenkens“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem das Problem nicht mehr von Interesse ist. Es MUSS vorhanden sein, wenn das Bedenken nicht mehr besteht (statusCode completed).
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 |
|---|
| Label | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12
|
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 6 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 | Containment | Performer Body (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 | Containment | Participant Body (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 | Containment | Problem Entry (1.1.2) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (2020‑11‑17 14:30:36) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (2019‑01‑18 10:05:27) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 eHDSI Problem Concern (DYNAMIC) ref epsos-
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 IHE Concern Entry (DYNAMIC) ref IHE-PCC-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.27 Problem act (DYNAMIC) ref ccd1-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <hl7:act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.7"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/> <hl7:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/> <hl7:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code nullFlavor="NA"/> <hl7:statusCode code="active"/> <hl7:effectiveTime>
<hl7:low value="20190817121500+0200"/> </hl7:effectiveTime> <hl7:entryRelationship typeCode="SUBJ" contextConductionInd="true" inversionInd="false">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 'Problem Entry' (2019-01-18T09:59:00) -->
</hl7:entryRelationship> <hl7:reference typeCode="REFR">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 'External Document Entry' (2019-05-06T14:00:33) -->
</hl7:reference></hl7:act> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | ACT | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | ELGA | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | HL7 CCD Problem act | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.20.1.27 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE PCC Concern Entry | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE PCC Problem Concern Entry | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 | | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M |
ID des Problem/Bedenken-Entry
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | R | Code des Problem/Bedenken-Entry.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @nullFlavor
|
| cs | 1 … 1 | F | NA | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | statusCode zeigt den Zustand an, in dem sich das angegebene "Bedenken" zum Zeitpunkt der Dokumentation befindet. Folgende Werte sind empfohlen:
- active („Aktiv“): Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet. Betrifft alle Gesundheitsprobleme, die nach wie vor von Belang sind. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
- completed („Abgeschlossen“): Das Problem/Bedenken ist nicht mehr von Belang und wird auch nicht länger nachverfolgt.
Weitere statusCodes sind möglich (finden aber keine Anwendung in eHealth Austria): - suspended („Ausgesetzt“): Das Problem/Bedenken besteht noch, die Beobachtung wird aber derzeit ausgesetzt.
- aborted („Abgebrochen“): Das Problem/Bedenken besteht noch (nicht gelöst/beigelegt), wird jedoch nicht länger verfolgt.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | CONF | | @code muss "active" sein | | oder | | @code muss "suspended" sein | | oder | | @code muss "completed" sein | | oder | | @code muss "aborted" sein |
| | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | M |
Zeitintervall in dem das Problem/Bedenken existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Anforderung in Abhängigkeit von „statusCode“:
Ist das Element statusCode auf „active“ oder „suspended“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | hl7:low
|
| TS.DATE | 1 … 1 | R | Beginn des Intervalls, MUSS angegeben werden. Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, kann er auch mit nullFlavor "UNK" angegeben werden. | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | hl7:high
|
| TS.DATE | 0 … 1 | C | Ende des Intervalls.
MUSS angegeben werden, wenn statusCode "completed" oder "aborted". Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, kann er auch mit nullFlavor "UNK" angegeben werden.
DARF NICHT bei „active“ oder „suspended“ angegeben werden.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | Schematron assert | role | error | | | | test | count(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0 | | | | Meldung | Ist das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden. | | | hl7:performer
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:author
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:informant
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:participant
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:entryRelationship
|
| | 1 … * | M | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | wo [@typeCode='SUBJ'] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | | @inversionInd
|
| bl | 1 … 1 | F | false | | | Constraint |
Die an dieser Stelle gewählte Kardinalität von [1..*] dient vorrangig der Kompatibilität mit internationalen Vorgaben von HL7 CCD bzw. IHE PCC.
Für die Anwendung dieses Elements im Kontext spezieller Implementierungsleitfäden in Österreich wird die Kardinalität [1..1] STRENG EMPFHOLEN.
| | hl7:reference
|
| | 0 … 1 | R |
Referenz auf einen weiteren Befund
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | REFR |
|
14.3.3.5.2.2 ELGA History of Procedures
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2023‑02‑03 10:25:36Andere Versionen mit dieser Id: - ELGA_HistoryOfProcedures vom 2021‑02‑19 10:46:25
- ELGA_HistoryOfProcedures vom 2019‑11‑29 13:57:37
|
|---|
| Status | Entwurf | Versions-Label | 1.0.1 |
|---|
| Name | ELGA_HistoryOfProcedures | Bezeichnung | ELGA History of Procedures |
|---|
| Beschreibung | Entry zur codierten Darstellung von relevanten Eingriffen und Therapien wie Operationen und konservative Behandlungen.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 5 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 | Inklusion | Original Text Reference (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 | Containment | Time Interval Information minimal (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 ELGA History of Procedures (2021‑02‑19 10:46:25) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 ELGA History of Procedures (2019‑11‑29 13:57:37) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.13.3.5 ELGA Procedure (2017‑01‑28 14:53:47) ref elgabbr-
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.306 CDA Procedure (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.48"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="myCode" codeSystem="1.2.40.0.34.5.57">
<originalText>
<reference value="#myRef999"/> </originalText> <qualifier>
<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/> <value code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7" displayName="rechts"/> </qualifier> <translation/> </code> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20200817121500+0100"/> <low value="20200818100000+0100"/> </effectiveTime> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</author> <informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</informant> <reference>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 'External Document Entry' (2019-05-06T14:00:33) -->
</reference></procedure> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | (ELG...res) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | PROC | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | | (ELG...res) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48 | | hl7:id
|
| II | 0 … * | | | (ELG...res) | | Auswahl | 1 … 1 | | Ein Code zur Beschreibung des Eingriffs oder der Behandlung.
- Angabe eines Codes aus der jeweils gültigen Gesamtversion des Leistungskataloges (Katalog medizinischer Einzelleistungen "MEL" und Katalog ambulanter Leistungen "KAL")
- Liegen keine Eingriffe oder sonstige Behandlungen vor, enthält @value den entsprechenden Wert aus dem ValueSet ELGA_AbsentOrUnknownProcedures
- Liegen keine Informationen vor, enthält @value den entsprechenden Wert aus dem ValueSet ELGA_AbsentOrUnknownProcedures.
- Kann kein Code angegeben werden, wird nur über das Element <originalText> auf den narrativen Teil verwiesen.
- hl7:code[not(@nullFlavor)]
- hl7:code[not(@nullFlavor)]
- hl7:code[@nullFlavor='NA']
- hl7:code[@nullFlavor='OTH']
| | | hl7:code
|
| CD | 0 … 1 | R | Codierte Angabe des Eingriffs oder der Behandlung auf Basis des jeweils gültigen Gesamtversion des Leistungskataloges (Katalog medizinischer Einzelleistungen "MEL" und Katalog ambulanter Leistungen "KAL"). | (ELG...res) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
| | ED | 0 … 1 | R | Textinhalt, der codiert wurde.
| (ELG...res) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (ELG...res) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | CR | 0 … 1 | | Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems. In diesem Fall für die Seitenlokalisation
| (ELG...res) | | CV | 1 … 1 | M | | (ELG...res) | | CONF | 1 … 1 | F | 7 | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) | | CD | 1 … 1 | R | | (ELG...res) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.176 ELGA_Seitenlokalisation (DYNAMIC) |
| | CD (extensible) | 0 … 1 | |
Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden ValueSet angegeben werden,
z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme.
| (ELG...res) | | | hl7:code
|
| CD | 0 … 1 | R | Keine Behandlungen oder keine Information über Behandlungen. | (ELG...res) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.193 ELGA_AbsentOrUnknownProcedures (DYNAMIC) |
| | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
| | ED | 0 … 1 | R | Textinhalt, der codiert wurde.
| (ELG...res) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (ELG...res) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | CD (extensible) | 0 … 1 | |
Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden ValueSet angegeben werden,
z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme.
| (ELG...res) | | | hl7:code
|
| CD | 0 … 1 | | Uncodierte Angabe
| (ELG...res) | | wo [@nullFlavor='NA'] | | | cs | 1 … 1 | F | NA | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
| | ED | 1 … 1 | M | Textinhalt, der codiert wurde.
| (ELG...res) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (ELG...res) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | | hl7:code
|
| CD | 0 … 1 | | Codierte Angabe ohne passenden Code
| (ELG...res) | | wo [@nullFlavor='OTH'] | | | cs | 1 … 1 | F | OTH | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
| | ED | 1 … 1 | M | Textinhalt, der codiert wurde.
| (ELG...res) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (ELG...res) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | CD | 1 … * | M |
Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.
z. B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist.
| (ELG...res) | | hl7:statusCode
|
| CS | 0 … 1 | | Status der Procedure:
Erlaubte Werte sind: completed | active | aborted | cancelled
Anmerkung: Für das ELGA Patient Summary werden nur Prozeduren im Status "active" und "complete" herangezogen.
Für andere Dokumente sind alle vier Statuswerte zulässig. | (ELG...res) | | | CONF | | @code muss "completed" sein | | oder | | @code muss "active" sein | | oder | | @code muss "aborted" sein | | oder | | @code muss "cancelled" sein |
| | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 0 … 1 | | Stellt die Zeit dar, zu der die Procedure stattfand (@moodCode=EVN) oder zu der die Procedure geplant ist (@moodCode=INT)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15 Time Interval Information minimal (DYNAMIC) | (ELG...res) | | hl7:approachSiteCode
|
| CD | 0 … * | | Anatomische Herangehensweise
| (ELG...res) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.197 ELGA_ProcedureApproachSite (DYNAMIC) |
| | hl7:targetSiteCode
|
| CD | 0 … * | | Anatomische Bezeichnung für das Ziel des Eingriffes
| (ELG...res) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.196 ELGA_TargetSite (DYNAMIC) |
| | hl7:author
|
| | 0 … * | R | Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) | (ELG...res) | | hl7:informant
|
| | 0 … * | R |
Quelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | (ELG...res) | | hl7:reference
|
| | 0 … 1 | R | Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Procedure angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC) | (ELG...res) |
|
14.3.3.5.3 Fachspezifische Anamnese
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑21 15:21:34Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_FachspezifischeAnamnese vom 2021‑02‑19 09:05:57
- elgagab_section_FachspezifischeAnamnese vom 2020‑09‑25 10:33:00
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.1+20240628 |
|---|
| Name | elgagab_section_FachspezifischeAnamnese | Bezeichnung | Fachspezifische Anamnese |
|---|
| Beschreibung | Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese. |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Fachspezifische Anamnese (2021‑02‑19 09:05:57) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 Fachspezifische Anamnese (2020‑09‑25 10:33:00) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.98"/> <code code="FachAnamnse" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections" displayName="Fachspezifische Anamnese"/> <title>Fachspezifische Anamnese</title> <text/> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
</author> <informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
</informant></section> |
|
|---|
|
14.3.3.5.4 Schwangerschaften - unkodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 10:35:39Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_SchwangerschaftenUnkodiert vom 2019‑11‑07 09:35:59
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_SchwangerschaftenUnkodiert | Bezeichnung | Schwangerschaften - unkodiert |
|---|
| Beschreibung | Die Sektion "Schwangerschaften" enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin. |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 1 Konzept | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| elgagab-dataelement-195 | Schwangerschaften | Datensatz |
|
|
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49 Schwangerschaften - unkodiert (2019‑11‑07 09:35:59) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.49"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of pregnancies Narrative"/> <title>Schwangerschaften</title> <text>
(Optionaler Abschnitt) <br/> <table>
<tbody>
<tr>
<td>Aktuelle Schwangerschaft</td> <td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</td> </tr> <tr>
<td>Schwangerschaften gesamt</td> <td>4</td> </tr> <tr>
<td>Lebendgeburten</td> <td>2</td> </tr> <tr>
<td>Spontanabortus</td> <td>1</td> </tr> </tbody> </table> </text> <author/> <informant/></section> |
|
|---|
|
14.3.3.5.5 Schwangerschaften - kodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑01‑28 14:40:37Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabrr_section_SchwangerschaftenKodiert vom 2019‑12‑04 15:23:33
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.0+20210304 |
|---|
| Name | atcdabrr_section_SchwangerschaftenKodiert | Bezeichnung | Schwangerschaften - kodiert |
|---|
| Beschreibung | Die Sektion "Schwangerschaften" enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin. |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 5 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 | Containment | Aktuelle Schwangerschaft Entry (1.1.2+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 | Containment | Bisherige Schwangerschaften Entry (1.1.0+20210304) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48 Schwangerschaften - kodiert (2019‑12‑04 15:23:33) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <hl7:section>
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.48"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.11"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Schwangerschaften</hl7:title> <hl7:text>
(Optionaler Abschnitt) <hl7:br/> <hl7:table>
<hl7:tbody>
<hl7:tr>
<hl7:td>Aktuelle Schwangerschaft</hl7:td> <hl7:td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</hl7:td> </hl7:tr> <hl7:tr>
<hl7:td>Schwangerschaften
gesamt</hl7:td> <hl7:td>4</hl7:td> </hl7:tr> <hl7:tr>
<hl7:td>Lebendgeburten</hl7:td> <hl7:td>2</hl7:td> </hl7:tr> <hl7:tr>
<hl7:td>Spontanabortus</hl7:td> <hl7:td>1</hl7:td> </hl7:tr> </hl7:tbody> </hl7:table> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 'Aktuelle Schwangerschaft Entry' (2019-11-25T12:59:03) -->
</hl7:entry> <hl7:entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 'Bisherige Schwangerschaften Entry' (2019-11-25T13:30:42) -->
</hl7:entry> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</hl7:component></hl7:section> |
|
|---|
|
14.3.3.5.5.1 Aktuelle Schwangerschaft Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑21 15:33:03 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.2+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_AktuelleSchwangerschaft | Bezeichnung | Aktuelle Schwangerschaft Entry |
|---|
| Beschreibung | Informationen über eine aktuelle Schwangerschaft.
Angegeben wird ein Kennzeichen (ja/nein/unbekannt).
Liegt eine aktuelle Schwangerschaft vor, kann auch der voraussichtliche Geburtstermin angegeben werden (Schätzung oder Berechnung nach letzter Regelblutung oder Eisprung) sowie das Datum der Schätzung/Berechnung.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 6 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 | Inklusion | Original Text Reference (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 | Inklusion | Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45 | Containment | Erwartetes Geburtsdatum Entry (1.1.0+20210304) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 Aktuelle Schwangerschaft Entry (2022‑03‑14 11:21:52) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 Aktuelle Schwangerschaft Entry (2021‑01‑26 13:52:14) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 Aktuelle Schwangerschaft Entry (2019‑11‑25 12:59:03) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.44"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.4.27"/> <hl7:code displayName="Pregnancy Status" codeSystemName="LOINC" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" code="82810-3"/> <hl7:text>
<reference value="#xxx"/> </hl7:text> <hl7:statusCode code="completed"/> <hl7:effectiveTime>
<hl7:low value="20200101010155+0100"/> </hl7:effectiveTime> <hl7:value xsi:type="CE" codeSystemName="LOINC" displayName="Pregnant" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" code="LA15173-0"/> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:entryRelationship typeCode="COMP">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45 'Erwartetes Geburtsdatum Entry' (2019-11-25T13:18:54) -->
</hl7:entryRelationship> <hl7:reference>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 'External Document Entry' (2019-05-06T14:00:33) -->
</hl7:reference></hl7:observation> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | (atc...aft) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | OBS | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | | (atc...aft) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IPS Pregnancy Status Observation | (atc...aft) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.22.4.27 | | hl7:code
|
| CD.IPS | 1 … 1 | M | | (atc...aft) | | | @displayName
|
| st | 0 … 1 | F | Pregnancy Status | | | @codeSystemName
|
| st | 0 … 1 | F | LOINC | | | @codeSystem
|
| oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | F | 82810-3 | | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC) | | | hl7:originalText
|
| ED | 0 … 1 | R | Textinhalt, der codiert wurde.
| (atc...aft) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (atc...aft) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | | hl7:translation
|
| CD | 0 … * | | Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden. | (atc...aft) | | cs | 1 … 1 | R | | | uid | 1 … 1 | R | | | st | 0 … 1 | | | | st | 0 … 1 | | | | | ips:designation
|
| ST | 0 … * | | Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden. | (atc...aft) | | cs | 1 … 1 | R | | | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) | | hl7:text
|
| ED | 0 … 1 | R | | (atc...aft) | | | hl7:reference
|
| TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.
Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.
| (atc...aft) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme. | | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | (atc...aft) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | R | Zeitpunkt der Beobachtung
Die Angabe des high-Elements entfällt.
| (atc...aft) | | | hl7:low
|
| IVXB_TS | 1 … 1 | M | | (atc...aft) | | | hl7:high
|
| IVXB_TS | | NP | | (atc...aft) | | hl7:value
|
| CE | 1 … 1 | R | Im Element value wird der Status der Schwangerschaft angegeben.
| (atc...aft) | | | @xsi:type
|
| | 1 … 1 | F | CE | | | @codeSystemName
|
| st | 0 … 1 | | | | | @displayName
|
| st | 0 … 1 | | | | | @codeSystem
|
| oid | 1 … 1 | R | | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.52 elgagab_PregnancyStatus_VS (DYNAMIC) |
| | | hl7:translation
|
| CD | 0 … * | | Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden. | (atc...aft) | | cs | 1 … 1 | R | | | uid | 1 … 1 | R | | | st | 0 … 1 | | | | st | 0 … 1 | | | | | ips:designation
|
| ST | 0 … * | | Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden. | (atc...aft) | | cs | 1 … 1 | R | | | hl7:author
|
| | 0 … * | R | Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) | (atc...aft) | | hl7:informant
|
| | 0 … * | R | Quelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | (atc...aft) | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Angabe des errechneten Geburtstermins
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45 Erwartetes Geburtsdatum Entry (DYNAMIC) | (atc...aft) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | COMP | | hl7:reference
|
| | 0 … * | R | Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Schwangerschaft angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC) | (atc...aft) |
|
14.3.3.5.5.2 Bisherige Schwangerschaften Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑01‑27 11:00:27Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabbr_entry_BisherigeSchwangerschaften vom 2019‑11‑25 13:30:42
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.0+20210304 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_BisherigeSchwangerschaften | Bezeichnung | Bisherige Schwangerschaften Entry |
|---|
| Beschreibung |
Informationen über bisherige Schwangerschaften.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 5 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 | Inklusion | Original Text Reference (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 | Inklusion | Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 Bisherige Schwangerschaften Entry (2019‑11‑25 13:30:42) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.46"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.4.28"/> <hl7:code code="11636-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="[#] Births.live"/> <hl7:text>
<hl7:reference value="#xxx"/> </hl7:text> <hl7:statusCode code="completed"/> <hl7:value xsi:type="INT" value="3"/> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:reference>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 'External Document Entry' (2019-05-06T14:00:33) -->
</hl7:reference></hl7:observation> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | (atc...ten) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | OBS | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | | (atc...ten) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M |
IPS Pregnancy Outcome Observation
| (atc...ten) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.22.4.28 | | hl7:code
|
| CE.IPS | 1 … 1 | M | Der Code gibt an, welche Art von Information bezüglich bisheriger Schwangerschaften enthalten sind.
| (atc...ten) | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | R | | | | @codeSystem
|
| uid | 1 … 1 | R | | | | @codeSystemName
|
| st | 0 … 1 | | | | | @displayName
|
| st | 0 … 1 | | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.203 ELGA_PregnanciesSummary (DYNAMIC) |
| | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC) | | | hl7:originalText
|
| ED | 0 … 1 | R | Textinhalt, der codiert wurde.
| (atc...ten) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (atc...ten) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | | hl7:translation
|
| CD | 0 … * | | Hier können Code-Übersetzungen, aus dem selben Codesystem oder auch aus weiteren Codesystemen, bereitgestellt werden. | (atc...ten) | | cs | 1 … 1 | R | | | uid | 1 … 1 | R | | | st | 0 … 1 | | | | st | 0 … 1 | | | | | ips:designation
|
| ST | 0 … * | | Hier können sprachliche Übersetzungen des hier verwendeten Codes bereitgestellt werden. | (atc...ten) | | cs | 1 … 1 | R | | | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) | | hl7:text
|
| ED | 0 … 1 | R | | (atc...ten) | | | hl7:reference
|
| TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.
Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.
| (atc...ten) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme. | | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | | (atc...ten) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | completed | | hl7:value
|
| INT | 1 … 1 | R | Enthält im @value den dem Element code entsprechenden Wert | (atc...ten) | | | @xsi:type
|
| | 1 … 1 | F | INT | | | @value
|
| | 1 … 1 | R | | | hl7:author
|
| | 0 … * | R | Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) | (atc...ten) | | hl7:informant
|
| | 0 … * | R |
Quelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | (atc...ten) | | hl7:reference
|
| | 0 … * | R | Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu den Schwangerschaften angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC) | (atc...ten) |
|
14.3.3.5.6 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 10:35:30Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_ImplantateUnkodiert vom 2019‑11‑07 09:56:08
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_ImplantateUnkodiert | Bezeichnung | Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert |
|---|
| Beschreibung |
Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 1 Konzept | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| elgagab-dataelement-196 | Medizinische Geräte & Implantate | Datensatz |
|
|
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50 Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert (2019‑11‑07 09:56:08) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Implantat vorhanden | <hl7:section>
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.50"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title> <hl7:text>
<hl7:table>
<hl7:thead>
<hl7:tr>
<cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</cda:th> <cda:th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</cda:th> <cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</cda:th> <cda:th>Zusatzinformation</cda:th> </hl7:tr> </hl7:thead> <hl7:tbody>
<hl7:tr ID="al-1">
<hl7:td>
<hl7:content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales Implantat</hl7:content> </hl7:td> <hl7:td>2015</hl7:td> <hl7:td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345</hl7:td> <hl7:td>M2 rechts oben</hl7:td> </hl7:tr> </hl7:tbody> </hl7:table> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</hl7:component></hl7:section> |
|
|---|
| Beispiel | | Keine medizinischen Geräte oder Implantate | <hl7:section>
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.50"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title> <hl7:text>
<hl7:table>
<hl7:tbody>
<hl7:tr ID="al-3">
<hl7:td>
<hl7:content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein Implantat in Situ</hl7:content> </hl7:td> </hl7:tr> </hl7:tbody> </hl7:table> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</hl7:component></hl7:section> |
|
|---|
| Beispiel | | Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate | <hl7:section>
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.50"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title> <hl7:text>
<hl7:table>
<hl7:tbody>
<hl7:tr ID="al-3">
<hl7:td>
<hl7:content styleCode="Bold">Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</hl7:content> </hl7:td> </hl7:tr> </hl7:tbody> </hl7:table> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</hl7:component></hl7:section> |
|
|---|
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14.3.3.5.7 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 11:57:50Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabrr_section_MedizinischeGeraeteUndImplantateKodiert vom 2019‑11‑21 12:45:03
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| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20210219 |
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| Name | atcdabrr_section_MedizinischeGeraeteUndImplantateKodiert | Bezeichnung | Medizinische Geräte und Implantate - kodiert |
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| Beschreibung |
Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
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| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 |
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| Klassifikation | CDA Section level template |
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| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
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| Benutzt | | Benutzt 4 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 | Containment | Medical Device Entry (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
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| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60 Medizinische Geräte und Implantate - kodiert (2019‑11‑21 12:45:03) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.3.6 IPS Medical Devices Section (DYNAMIC) ref hl7ips- |
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| Beispiel | | Implantat vorhanden | <hl7:section>
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.60"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.6"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title> <hl7:text>
<hl7:table>
<hl7:thead>
<hl7:tr>
<cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</cda:th> <cda:th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</cda:th> <cda:th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</cda:th> <cda:th>Zusatzinformation</cda:th> </hl7:tr> </hl7:thead> <hl7:tbody>
<hl7:tr ID="al-1">
<hl7:td>
<hl7:content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales Implantat</hl7:content> </hl7:td> <hl7:td>2015</hl7:td> <hl7:td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345</hl7:td> <hl7:td>M2 rechts oben</hl7:td> </hl7:tr> </hl7:tbody> </hl7:table> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:entry typeCode="DRIV">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 'Medical Device Entry' (2019-11-21T13:08:26) -->
</hl7:entry> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</hl7:component></hl7:section> |
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| Beispiel | | Keine medizinischen Geräte oder Implantate | <hl7:section>
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.60"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.6"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title> <hl7:text>
<hl7:table>
<hl7:tbody>
<hl7:tr ID="al-3">
<hl7:td>
<hl7:content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein Implantat in Situ</hl7:content> </hl7:td> </hl7:tr> </hl7:tbody> </hl7:table> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:entry typeCode="DRIV">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 'Medical Device Entry' (2019-11-21T13:08:26) -->
</hl7:entry> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</hl7:component></hl7:section> |
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| Beispiel | | Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate | <hl7:section>
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.60"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.6"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <hl7:title>Medizinische Geräte und Implantate</hl7:title> <hl7:text>
<hl7:table>
<hl7:tbody>
<hl7:tr ID="al-3">
<hl7:td>
<hl7:content styleCode="Bold">Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</hl7:content> </hl7:td> </hl7:tr> </hl7:tbody> </hl7:table> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:entry typeCode="DRIV">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 'Medical Device Entry' (2019-11-21T13:08:26) -->
</hl7:entry> <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</hl7:component></hl7:section> |
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14.3.3.5.7.1 Medical Device Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 12:52:04Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabbr_entry_MedicalDevice vom 2019‑11‑21 13:08:26
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| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20210219 |
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| Name | atcdabbr_entry_MedicalDevice | Bezeichnung | Medical Device Entry |
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| Beschreibung | Dieses Entry beschreibt das medizinisches Gerät oder Implantat, das vom Patienten zur Zeit verwendet wird. |
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| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
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| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39 Medical Device Entry (2019‑11‑21 13:08:26) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.26 IPS Medical Device (DYNAMIC) ref hl7ips- |
|---|
| Beispiel | | Codierte Angabe eines Implantates | <hl7:supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.39"/> <hl7:templateId root=" 2.16.840.1.113883.10.22.4.26"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:text>
<hl7:reference value="#myRef"/> </hl7:text> <hl7:effectiveTime>
<hl7:low value="20110310"/> </hl7:effectiveTime> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:participant typeCode="DEV">
<hl7:participantRole classCode="MANU">
<hl7:id/> <hl7:playingDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
<hl7:code value="413766009" displayName="Cardiovascular stent" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96">
<hl7:originalText>
<hl7:reference value="#myRef2"/> </hl7:originalText> </hl7:code> </hl7:playingDevice> </hl7:participantRole> </hl7:participant> <hl7:reference>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 'External Document Entry' (2019-05-06T14:00:33) -->
</hl7:reference></hl7:supply> |
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|---|
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14.3.3.5.8 Beeinträchtigungen - unkodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:03:48Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_BeeintraechtigungenUnkodiert vom 2019‑11‑07 10:05:12
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| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
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| Name | elgagab_section_BeeintraechtigungenUnkodiert | Bezeichnung | Beeinträchtigungen - unkodiert |
|---|
| Beschreibung |
Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
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|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 1 Konzept | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| elgagab-dataelement-198 | Beeinträchtigungen | Datensatz |
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| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
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|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52 Beeinträchtigungen - unkodiert (2019‑11‑07 10:05:12) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.52"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.8"/> <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Functional status assessment note"/> <title>Beeinträchtigungen</title> <text>
<list>
<item>Taubheit linkes Ohr</item> <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item> </list> </text></section> |
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|---|
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14.3.3.5.9 Beeinträchtigungen - kodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑21 15:37:17Andere Versionen mit dieser Id: - cdagab_section_BeeintraechtigungenKodiert vom 2021‑02‑19 09:03:57
- cdagab_section_BeeintraechtigungenKodiert vom 2019‑11‑07 10:03:23
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|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.1+20240628 |
|---|
| Name | cdagab_section_BeeintraechtigungenKodiert | Bezeichnung | Beeinträchtigungen - kodiert |
|---|
| Beschreibung | Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
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|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 4 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 | Containment | Functional Status Entry (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
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|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (2021‑02‑19 09:03:57) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51 Beeinträchtigungen - kodiert (2019‑11‑07 10:03:23) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.51"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.3.8"/> <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Functional status assessment note"/> <title>Beeinträchtigungen</title> <text>
<list>
<item>Taubheit linkes Ohr</item> <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item> </list> </text> <entry typeCode="DRIV">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 'Functional Status Entry' (dynamic) -->
</entry></section> |
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|---|
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14.3.3.5.9.1 Functional Status Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 12:43:46Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabbr_entry_FunctionalStatus vom 2019‑11‑26 13:33:51
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|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20210219 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_FunctionalStatus | Bezeichnung | Functional Status Entry |
|---|
| Beschreibung | Entry zur codierten Erfassung der Beeinträchtigungen |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
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|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47 Functional Status Entry (2019‑11‑26 13:33:51) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.22.4.43 IPS Survey Observation (DYNAMIC) ref hl7ips- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.47"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.22.4.43"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code code="284773001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Ability to Care for Self"/> <hl7:statusCode code="completed"/> <hl7:effectiveTime>
<hl7:low value="201611"/> <hl7:high value="201811"/> </hl7:effectiveTime> <hl7:value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
<hl7:originalText>
<hl7:reference value="tel:+1-12345678"/> </hl7:originalText> </hl7:value> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</hl7:informant> <hl7:reference>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 'External Document Entry' (2019-05-06T14:00:33) -->
</hl7:reference></hl7:observation> |
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|---|
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14.3.3.5.10 Impfungen - unkodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:30:25Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_ImpfungenUnkodiert vom 2019‑11‑07 10:17:19
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| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_ImpfungenUnkodiert | Bezeichnung | Impfungen - unkodiert |
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| Beschreibung | Diese Sektion enthält die relevanten Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
Pro Sektion können mehrere Impfungen enthalten sein. Alle Inhalte sind verpflichtend strukturiert in den darunterliegenden Entries anzugeben. |
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| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
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| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53 Impfungen - unkodiert (2019‑11‑07 10:17:19) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.53"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Immunization Narrative"/> <title>Impfungen</title> <text>
<table ID="sbdm-1">
<tbody>
<tr>
<td styleCode="xELGA_colw:20">Impfung gegen:</td> <td>
<content ID="target-1">Frühsommer-Meningoencephalitis</content> </td> </tr> <!-- und so weiter -->
</tbody> </table> </text> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</component></section> |
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|---|
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14.3.3.5.11 Impfungen - kodiert
14.3.3.5.11.1 Immunization Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑21 15:48:03 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 2.0.1+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_Immunization | Bezeichnung | Immunization Entry |
|---|
| Beschreibung | Enthält die Dokumentation einer einzelnen Impfung (einzelne Verabreichung eines Impfstoffes).
Wird die Nachtragung einer Impfung dokumentiert, MUSS dies durch das Element participant/@typeCode = "ENT" gekennzeichnet sein (M [1..1]).
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| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 15 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 | Inklusion | Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 | Containment | Vaccine Product (2.0.0+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 | Containment | Vaccine Product nicht angegeben (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.21 | Containment | Performer Body - Impfende Person (1.0.2+20220103) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.8 | Containment | Author Body - e-Impfpass (2.0.0+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.14 | Containment | Participant Body - Transcriber (1.1.0+20220103) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.44 | Containment | Participant Body - Verifier (2.0.0+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.46 | Containment | Participant Body - Authorized Editor (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.47 | Containment | Participant Body - Data Enterer (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.2 | Containment | Immunization Target Entry (2.0.0+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.5 | Containment | Immunization Billability Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.168 | Containment | Zusatzklassifikation (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.10 | Containment | Immunization Schedule Entry (2.0.0+20230717) | DYNAMIC |
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|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2023‑01‑23 12:29:18) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2021‑05‑20 08:43:35) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2021‑02‑19 12:46:49) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 Immunization Entry (2019‑01‑16 16:12:57) ref at-cda-bbr-
Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 eHDSI Immunizations (DYNAMIC) ref epsos-
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 Medication activity (DYNAMIC) ref ccd1- |
|---|
| Beispiel | | Neue Impfung - Minimalbeispiel für Update Immunisierungsstatus | <substanceAdministration moodCode="EVN" negationInd="false" classCode="SBADM">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.1"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12"/> <id root="1.2.3.999" extension="extension"/> <code code="IMMUNIZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="ActCode"/> <text>
<reference value="#ref-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20200617122000+0200"/> <routeCode nullFlavor="NA"/> <approachSiteCode nullFlavor="NA"/> <doseQuantity nullFlavor="UNK"/> <consumable typeCode="CSM">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 Vaccine Product (DYNAMIC) (2019‑04‑24T08:57:24) -->
</consumable> <performer typeCode="PRF">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.21 'Performer Body - Impfende Person' (2019-05-08T13:21:12) -->
</performer> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.8 'Author Body - e-Impfpass' (2021‑02‑19T13:12:25) -->
</author> <entryRelationship typeCode="RSON">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.2 'Immunization Target Entry' (2019-04-03T10:41:41) -->
</entryRelationship> <entryRelationship typeCode="SUBJ">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.168 'Zusatzklassifikation' (2021-05-19T15:05:17) -->
</entryRelationship> <precondition>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.10 'Immunization Schedule Entry' (2019-04-17T10:53:55) -->
</precondition></substanceAdministration> |
|
|---|
| Beispiel | | Impfung - Vollständig für Kompletter Immunisierungsstatus | <substanceAdministration moodCode="EVN" negationInd="false" classCode="SBADM">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.1"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12"/> <id root="1.2.3.999" extension="extension"/> <code code="IMMUNIZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="ActCode"/> <text>
<reference value="#ref-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20190817121500+0200"/> <routeCode nullFlavor="NA"/> <approachSiteCode nullFlavor="NA"/> <doseQuantity value="1" unit="{Packung}"/> <consumable typeCode="CSM">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 Vaccine Product (DYNAMIC) (2019‑04‑24T08:57:24) -->
</consumable> <performer typeCode="PRF">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.21 'Performer Body - Impfende Person' (2019-05-08T13:21:12) -->
</performer> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.8 'Author Body - e-Impfpass' (2021‑02‑19T13:12:25) -->
</author> <participant typeCode="ENT">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.14 'Participant Body Transcriber' (2019-04-03T16:19:46) -->
</participant> <participant typeCode="VRF">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.44 'Participant Body Verifier' (2021‑08‑04 12:28:20) -->
</participant> <entryRelationship typeCode="RSON">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.2 'Immunization Target Entry' (2019-04-03T10:41:41) -->
</entryRelationship> <entryRelationship typeCode="SUBJ">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.168 'Zusatzklassifikation' (2021-05-19T15:05:17) -->
</entryRelationship> <reference typeCode="REFR">
<externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.14"/> <id root="1.2.40.0.34.99.4613.3.1" extension="1"/> <code code="308707006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Zertifikat">
<translation code="DGC-V" codeSystem="1.2.40.0.34.5.183" codeSystemName="eImpf_Ergaenzung" displayName="Impfzertifikat"/> </code> <text>
<reference value="https://epi-service.gv.at/wasauchimmer/654654316546.pdf"/> </text> </externalDocument> </reference> <precondition>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.10 'Immunization Schedule Entry' (2019-04-17T10:53:55) -->
</precondition></substanceAdministration> |
|
|---|
| Beispiel | | Nachtragung einer Impfung (z.B. aus Papier-Impfpass) | <substanceAdministration moodCode="EVN" negationInd="false" classCode="SBADM">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.1"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12"/> <id root="1.2.3.999" extension="extension"/> <code code="IMMUNIZ" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="ActCode"/> <text>
<reference value="#ref-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="202006"/> <routeCode nullFlavor="NA"/> <approachSiteCode nullFlavor="NA"/> <doseQuantity nullFlavor="UNK"/> <consumable typeCode="CSM">
<!-- choice:
template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 Vaccine Product (DYNAMIC) (2019‑04‑24T08:57:24) oder
template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC) (2019‑06‑05T07:33:24) -->
</consumable> <participant typeCode="ENT">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.14 Participant Body - Transcriber (DYNAMIC) (2019-04-03T16:19:46) -->
</participant> <entryRelationship typeCode="RSON">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.2 'Immunization Target Entry' (2019-04-03T10:41:41) -->
</entryRelationship> <precondition>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.10 'Immunization Schedule Entry' (2019-04-17T10:53:55) -->
</precondition></substanceAdministration> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
hl7:substanceAdministration
|
| | | | | (atc...ion) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SBADM | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | @negationInd
|
| bl | 1 … 1 | F | false | | | In ELGA werden keine unerwünschten Impfungen dokumentiert, daher ist der negationInd immer "false". | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | ELGA
| (atc...ion) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | HL7 CCD Medication activity
| (atc...ion) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE Immunizations Entry | (atc...ion) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 | | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M | Id der einzelnen Impfung, auf die referenziert werden kann (z.B. für Updates).
OID und/oder Extension werden von der GDA-Software generiert, Eindeutigkeit ist unbedingt zu wahren. | (atc...ion) | | hl7:code
|
| CD | 1 … 1 | M | | (atc...ion) | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | F | IMMUNIZ | | | @codeSystem
|
| oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.5.4 | | | @codeSystemName
|
| st | 1 … 1 | F | ActCode | | | @displayName
|
| st | 0 | NP | NP/nicht anwesend | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) | | hl7:text
|
| ED | 1 … 1 | M | | (atc...ion) | | | hl7:reference
|
| TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.
Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.
| (atc...ion) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme. | | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | Fester Wert "completed" | (atc...ion) | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| TS.AT.VAR | 1 … 1 | M | Impfzeitpunkt: Datum inklusive Zeitpunkt der Durchführung der Impfung.
bzw.
Impfdatum: Datum der Durchführung der Impfung ohne Zeitangabe. Bitte bei der Anzeige beachten, das keine (erfundene) Zeitangabe gemacht wird, wie z.B. "00:00".
| (atc...ion) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | Constraint | Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtrag MUSS der Impfzeitpunkt entweder im Format YYYYMMDD (taggenau) oder YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM (sekundengenau mit Zeitzone) angegeben werden.
Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit Nachtrag KANN der Impfzeitpunkt zusätzlich auch im Format YYYY (jahrgenau) oder YYYYMM (monatsgenau) strukturiert sein.
| | hl7:routeCode
|
| CE | 0 … 1 | | Die Art der Anwendung (des Impfstoffes) z.B. subkutan, intramuskulär.
| (atc...ion) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.14581 HL7_RouteOfAdministration (DYNAMIC) |
| | hl7:approachSiteCode
|
| CD | 1 … 1 | R | Der Ort der Anwendung bzw. die Körperstelle, an der die Impfung angewendet wurde.
Wird nicht verwendet!
Für dieses Element wird daher immer der nullFlavor='NA' angegeben. | (atc...ion) | | | @nullFlavor
|
| cs | 1 … 1 | F | NA | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high|@nullFlavor)]
- hl7:doseQuantity[@nullFlavor='UNK']
| | | hl7:doseQuantity
|
| IVL_PQ | 0 … 1 | | Menge des Wirkstoffs des verabreichten Arzneimittels (Mengenangabe aus Fachinformation).
Mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert.
Hinweis: Die tatsächlich verabreichte Menge kann dokumentiert werden, falls von Fachinformation abweichend. Falls zwei Impfdosen verabreicht werden ("zwei Packungen"), gibt es zwei Möglichkeiten der Dokumentation:
- Wenn die Packungen dieselbe Chargennummer besitzen: Verabreichte Menge verdoppeln, nur eine Impfung dokumentieren (zwei Impfungen mit derselben Chargennummer werden von der zentralen Applikation als Duplikat erkannt und ignoriert).
- Wenn zwei unterschiedliche Chargennummern verimpft werden, können beide jeweils als eine eigene Impfung mit derselben Dosiskennung und demselben Impfdatum gespeichert werden.
| (atc...ion) | wo [not(hl7:lowoder
hl7:highoder
@nullFlavor)] | | | | 1 … 1 | R | Dosierung bzw. Menge des verabreichten Impfstoffes. | | cs | 0 … 1 | | | | | CONF | | Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC) | | oder | | Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC) |
| | | Constraint | Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtrag MUSS, M [1..1], die tatsächlich verabreichte Menge dokumentiert werden, WENN von Fachinformation abweichend verabreicht wurde.
In allen anderen Fällen MUSS, R [1..1] das Element vorhanden sein und KANN mit nullFlavor = "UNK" strukturiert werden.
| | IVXB_PQ | | NP | | (atc...ion) | | PQ | | NP | | (atc...ion) | | PQ | | NP | | (atc...ion) | | IVXB_PQ | | NP | | (atc...ion) | | | hl7:doseQuantity
|
| IVL_PQ | 0 … 1 | | | (atc...ion) | | wo [@nullFlavor='UNK'] | | | cs | 1 … 1 | F | UNK | | Auswahl | 1 … 1 | | Elemente in der Auswahl:- hl7:consumable[hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 Vaccine Product (DYNAMIC)
- hl7:consumable[hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.31']] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC)
| | | Constraint | Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung MUSS, M [1..1], das Element den Vorgaben des Template "Vaccine Product" (templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32) folgen.
In allen anderen Fällen kann das Element auch entsprechend dem Template "Vaccine Product nicht angegeben" (templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31) strukturiert sein.
| | | hl7:consumable
|
| | 0 … 1 | | Impfstoff.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32 Vaccine Product (DYNAMIC) | (atc...ion) | | wo [hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32']] | | | cs | 1 … 1 | F | CSM | | | hl7:consumable
|
| | 0 … 1 | | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC) | (atc...ion) | | wo [hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.31']] | | | cs | 1 … 1 | F | CSM | | hl7:performer
|
| | 0 … 1 | C | "Impfende Person": Jene Person, die die Impfung durchführt, z.B. ein Arzt oder eine Hebamme bzw. DGKS im übertragenen Wirkungsbereich.
Bei Strukturierung des Elements entspricht performer/assignedEntity/representedOrganization/addr dem Impfort.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.21 Performer Body - Impfende Person (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | PRF | | | Constraint | Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung
MUSS dieses Element angegeben sein, WENN sich der Performer von der für die Impfung verantwortlichen Person (author) unterscheidet.
In allen anderen Fällen KANN, das Element auch komplett entfallen.
Wird dieses Element strukturiert wird, SOLL in performer/assignedEntity/representedOrganization/addr der Impfort angegeben werden, soweit er bekannt ist (R [0..1]).
| | hl7:author
|
| | 0 … 1 | C | "Medizinisch verantwortliche Person": Die Person, die für die Impfung und ihre Dokumentation letztlich verantwortlich ist, z.B. der verantwortliche Arzt.
Wird der "Performer Body - Impfende Person" nicht strukturiert, dann entspricht author/assignedAuthor/representedOrganization/addr dem Impfort.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.8 Author Body - e-Impfpass (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | Constraint |
Der Author MUSS verpflichtend angegeben werden bei:
- einer neuen Impfung (Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung) (M [1..1]) oder
- einer Selbsteintragung einer Impfung durch den Bürger (M [1..1]).
Bei einem Nachtrag (Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit Nachtragung) KANN das Element auch komplett entfallen (O [0..1]).
Wird dieses Element strukturiert und wird die "Impfende Person" (performer) nicht angegeben, SOLL in author/assignedAuthor/representedOrganization/addr der Impfort angegeben werden, soweit er bekannt ist (R [0..1]).
| | hl7:informant
|
| | 0 … 1 | C | Verpflichtende Angabe, falls die Impfung durch den/die Bürger/in selbst eingetragen wird.
Anmerkung: Selbsteingetragene Impfungen sind als solche gekennzeichnet und dienen Gesundheitsdiensteanbietern nur zur Information.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | Constraint | Im Falle einer Selbsteintragung einer Impfung durch den/die Bürger/in MUSS der Informant M [1..1] und der darin enthaltene relatedEntity.code M [1..1] mit "SELF" angeben werden.
In allen anderen Fällen wird der Informant nicht angegeben (NP).
| | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | C |
Nachtragende Person (Datenverarbeitende Person)
Die Person / Gerät, die Daten für den Impfpass dokumentiert. Nur für Nachtragung relevant.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.14 Participant Body - Transcriber (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | ENT | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | Constraint |
- Im Fall der Nachtragung einer Immunisierung mittels der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" MUSS, M [1..1] dieses Element angegeben sein.
- Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung ist dieses Element NICHT ERLAUBT (NP [0..0]).
- Im Fall der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" KANN dieses Element angegeben sein (O [0..1]).
| | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | C | Korrigierende Person (Datenverarbeitende Person)
Die Person / Gerät, die Daten im e-Impfpass korrigiert.
Anmerkung: Nur spezielle gesetzlich festgelegte Rollen dürfen Korrekturen an Einträgen anderer GDA durchführen und werden von der Zentralen Anwendung beim entsprechenden Eintrag im Kompletten Immunisierungsstatus als korrigierende Person angeführt.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.44 Participant Body - Verifier (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | VRF | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | Constraint |
- In der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ist die Angabe einer korrigierende Person NICHT erlaubt (NP [0...0]).
- In der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" MUSS die korrigierende Person angegeben werden (M [1..1]), wenn eine neue Version eines "Update Immunisierungsstatus" nicht den ursprünglichen document.author enthält (Korrektur durch Behörde).
Alle durch Behörden korrigierten Einträge scheinen dauerhaft im Kompletten Immunisierungsstatus mit korrigierender Person auf, sonst ist die korrigierende Person verboten (NP).
| | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | C | Berechtigter bearbeitender GDA (OID aus dem GDA-Index).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.46 Participant Body - Authorized Editor (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | AUT | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | Constraint |
-
In der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ist die Angabe NICHT erlaubt (NP [0...0]).
-
In der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" KANN der berechtigte bearbeitende GDA angegeben werden ([0..1]), wenn die OID aus dem GDA-Index des document.author des zugrundeliegenden "Update Immunisierungsstatus" vorliegt.
| | hl7:participant
|
| | 0 … 1 | C | "Eintragende Person": Die dokumentierende Person (z.B. Medizinische Dokumentationsassistenz, Schreibkraft) (OID aus dem GDA-Index).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.47 Participant Body - Data Enterer (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | ENT | | | @contextControlCode
|
| cs | 0 … 1 | F | OP | | | Constraint |
-
In der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ist die Angabe NICHT erlaubt (NP [0...0]).
-
In der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" KANN die dokumentierende Person (ClinicalDocument/dataEnterer) aus dem jeweiligen "Update Immunisierungsstatus" in den entsprechenden entry."Participant Body - Data Enterer" übernommen werden ([0..1]).
| | hl7:entryRelationship
|
| | 1 … * | M | "Impfziel": Immunisierung gegen eine bestimmte Krankheit oder einen Erreger.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.2 Immunization Target Entry (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | RSON | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | C | Abrechenbarkeit.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.5 Immunization Billability Entry (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | | Constraint | Ist nur im Falle der Dokumentenklasse " Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtragung zulässig. In allen anderen Fällen MUSS dieses Element komplett entfallen.
| | | Schematron assert | role | error | | | | test | /hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and not(ancestor::*/hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.14']) | | | | Meldung | Das Element entryRelationship/act/templateId/@root='1.2.40.0.34.6.0.11.3.5' ist NICHT ERLAUBT. | | | hl7:entryRelationship
|
| | | C | Zusatzklassifikation
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.168 Zusatzklassifikation (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | | Constraint | Impfsetting:
- Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" ohne Nachtrag MUSS in diesem Element das Impfsetting angegeben sein (M [1..1]).
- Im Fall der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit Nachtrag ist die Angabe eines Impfsettings optional (O [0..1]).
-
In allen anderen Fällen ist die Angabe des Impfsettings optional (O [0..*]).
Im Fall der Dokumentenklasse " Update Immunisierungsstatus " KANN in diesem Element das Impfprogramm angegeben werden im Rahmen dessen die Impfung verabreicht wurde (O [0..1]) . | | hl7:reference
|
| | 0 … 1 | C | Referenz auf das zugrundeliegende CDA-Dokument der Dokumentenklasse "Update Immunisierungsstatus" mit dem dieses Immunization Entry ursprünglich vom GDA gespeichert wurde.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC) | (atc...ion) | | wo [hl7:externalDocument [hl7:code [@code = '11369-6']]] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | REFR | | | Constraint | Im Fall der Dokumentenklasse "Kompletter Immunisierungsstatus" MUSS dieses Element angegeben sein (M [1..1]).
In allen anderen Fällen KANN das Element auch komplett entfallen (R [0..1]).
| | hl7:reference
|
| | 0 … 1 | R | Referenz auf das Impfzertifikat zu dieser Impfung.
Hinweis: Die Angabe des Impfzertifikats wird ab 01.07.2023 technisch nicht mehr unterstützt.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC) | (atc...ion) | | wo [not(hl7:externalDocument [hl7:code [@code = '11369-6']])] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | REFR | | | Constraint | Bei Referenz auf ein Impfzertifikat gelten für das External Document Entry folgende constraints:
- externalDocument/code MUSS mit den Attributen
- @code == "308707006"
- @codeSystem == "2.16.840.1.113883.6.96"
- @displayName == "Zertifikat"
strukturiert sein.
- externalDocument/code/translation/code MUSS mit den Attributen
- @code == "DGC-V"
- @codeSystem == "1.2.40.0.34.5.183"
- @displayName == "Impfzertifikat"
strukturiert sein.
| | hl7:precondition
|
| | 1 … 1 | M | Impfschema. Die Angabe eines Impfschemas ist verpflichtend.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.10 Immunization Schedule Entry (DYNAMIC) | (atc...ion) | | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | PRCN | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2']) or hl7:doseQuantity | | | | Meldung | Das Element doseQuantity MUSS vorhanden und KANN mit nullFlavor "UNK" strukturiert sein. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and not( hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.14'])) or hl7:consumable/hl7:manufacturedProduct/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32'] | | | | Meldung | Das Element consumable/manufacturedProduct/templateId/@root='1.2.40.0.34.6.0.11.9.32' MUSS vorhanden
sein. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and not(hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.14'])) or hl7:author | | | | Meldung | Das Element author MUSS vorhanden sein. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.4']) or hl7:reference/hl7:externalDocument/hl7:code/hl7:translation[@code = '87273-9'] | | | | Meldung | Das Element reference MUSS vorhanden sein. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.44']) | | | | Meldung | Das Element participant[@typeCode='VRF'] DARF NICHT vorhanden sein. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.46']) | | | | Meldung | Das Element participant[@typeCode='AUT'] DARF NICHT vorhanden sein. | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | not(/hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.0.2'] and hl7:participant/hl7:templateId[@root = '1.2.40.0.34.6.0.11.9.47']) | | | | Meldung | Das Element participant[@typeCode='ENT'] DARF NICHT vorhanden sein. | |
|
14.3.3.5.11.2 Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑22 08:12:20 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 2.0.1+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_ImmunizationImpfungNichtAngegeben | Bezeichnung | Immunization Entry Impfung nicht angegeben |
|---|
| Beschreibung | Dokumentiert, dass keine Impfung verabreicht wurde.
Dieses Entry wird weder im Stylesheet angezeigt, noch in der zentralen e-Impfpass-Anwendung gespeichert - ist aber für IHE PCC-Konformität notwendig.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 2 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 | Inklusion | Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 | Containment | Vaccine Product nicht angegeben (1.0.0+20210219) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2023‑04‑05 10:29:26) ref at-cda-bbr-
Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2022‑03‑10 14:13:21) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2021‑10‑28 13:24:48) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2021‑02‑19 12:46:59) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 Immunization Entry Impfung nicht angegeben (2019‑08‑13 12:59:09) ref at-cda-bbr-
Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 eHDSI Immunizations (DYNAMIC) ref epsos-
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 Medication activity (DYNAMIC) ref ccd1- |
|---|
| Beispiel | | keine Impfung (für Update Immunisierungsstatus ohne Impfung) | <substanceAdministration moodCode="EVN" negationInd="false" classCode="SBADM">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.28"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12"/> <id root="1.2.3.999" extension="extension"/> <!-- Code 90351000119108: "Vaccination not done" -->
<code code="90351000119108" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Vaccination not done (situation)"/> <text>
<reference value="#ref-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime nullFlavor="UNK"/> <routeCode nullFlavor="NA"/> <approachSiteCode nullFlavor="NA"/> <consumable typeCode="CSM">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC) (2019‑06‑05T07:33:24) -->
</consumable></substanceAdministration> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
hl7:substanceAdministration
|
| | | | | (atc...ben) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SBADM | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | @negationInd
|
| bl | 1 … 1 | F | false | | | In ELGA werden keine unerwünschten Impfungen dokumentiert, daher ist der negationInd immer "false". | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | ELGA
| (atc...ben) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | Medication activity
| (atc...ben) | | wo [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'] | | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE Immunizations Entry
| (atc...ben) | | wo [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12'] | | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 | | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M | ID auf die referenziert werden kann (z.B. für Updates).
OID und/oder Extension werden von der GDA-Software generiert, Eindeutigkeit ist unbedingt zu wahren. | (atc...ben) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | R | | | | @extension
|
| st | 0 … 1 | | | | hl7:code
|
| CD | 1 … 1 | M | Fixer Wert: 90351000119108, "Vaccination not done (situation)"
| (atc...ben) | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | F | 90351000119108 | | | @codeSystem
|
| oid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.96 | | | @codeSystemName
|
| st | 1 … 1 | F | SNOMED CT | | | @displayName
|
| st | 1 … 1 | F | Vaccination not done (situation) | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) | | hl7:text
|
| ED | 1 … 1 | M | | (atc...ben) | | | hl7:reference
|
| TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.
Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.
| (atc...ben) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme. | | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | Fester Wert "completed" | (atc...ben) | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| TS.AT.TZ | 1 … 1 | R | Fester Wert: nullFlavor "UNK"
| (atc...ben) | | | @nullFlavor
|
| cs | 1 … 1 | F | UNK | | hl7:routeCode
|
| CE | 1 … 1 | R | Die Art der Anwendung (des Impfstoffes), z.B. subkutan, intramuskulär.
Wird nicht verwendet! Für dieses Element wird daher immer der nullFlavor='NA' angegeben.
| (atc...ben) | | | @nullFlavor
|
| cs | 1 … 1 | F | NA | | hl7:approachSiteCode
|
| CD | 1 … 1 | R | Der Ort der Anwendung bzw. die Körperstelle, an der die Impfung angewendet wurde.
Wird nicht verwendet! Für dieses Element wird daher immer der nullFlavor='NA' angegeben.
| (atc...ben) | | | @nullFlavor
|
| cs | 1 … 1 | F | NA | | hl7:consumable
|
| | 1 … 1 | M | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.31 Vaccine Product nicht angegeben (DYNAMIC) | (atc...ben) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | CSM |
|
14.3.3.5.12 Lebensstil - unkodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:28:15Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_LebensstilUnkodiert vom 2019‑11‑07 10:24:07
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_LebensstilUnkodiert | Bezeichnung | Lebensstil - unkodiert |
|---|
| Beschreibung | Diese Sektion dient der
Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen. Bei der Angabe von Werten, auf einen Abusus hindeuten, soll auf Konsistenz mit den Angaben in den Diagnosen geachtet werden.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 1 Konzept | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| elgagab-dataelement-200 | Lebensstil | Datensatz |
|
|
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54 Lebensstil - unkodiert (2019‑11‑07 10:24:07) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.54"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Social history Narrative"/> <title>Lebensstil</title> <text>
<table>
<tbody>
<tr>
<td>Alkohol</td> <td>2 Gläser pro Tag</td> </tr> <tr>
<td>Nikotin</td> <td>Nichtraucher</td> </tr> </tbody> </table> </text></section> |
|
|---|
|
14.3.3.5.13 Lebensstil - kodiert
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:29:47 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.0+20201123 |
|---|
| Name | elgagab_section_LebensstilKodiert | Bezeichnung | Lebensstil - kodiert |
|---|
| Beschreibung | Diese Sektion dient der
Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen. Bei der Angabe von Werten, auf einen Abusus hindeuten, soll auf Konsistenz mit den Angaben in den Diagnosen geachtet werden.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 1 Konzept | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| elgagab-dataelement-200 | Lebensstil | Datensatz |
|
|
|---|
| Benutzt | | Benutzt 7 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 | Containment | Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (1.1.1+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 | Containment | Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (1.1.1+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 | Containment | Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (1.1.1+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 | Containment | Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (1.1.1+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (2020‑10‑23 09:37:10) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 Lebensstil - kodiert (2019‑11‑07 10:26:21) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 IHE Social History Section (DYNAMIC) ref IHE-PCC- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.55"/> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Social history Narrative"/> <title>Lebensstil</title> <text/> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</author> <informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</informant> <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 'Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry' (2019-11-25T10:28:54) -->
</entry> <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 'Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry' (2019-11-21T13:34:27) -->
</entry> <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 'Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry' (2019-11-25T11:03:18) -->
</entry> <entry typeCode="DRIV" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 'Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry' (2019-11-25T10:49:47) -->
</entry> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</component></section> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | (elg...ert) | | | | | elgagab-dataelement-200 | Lebensstil | Datensatz |
| | @classCode
|
| cs | 0 … 1 | F | DOCSECT | | @moodCode
|
| cs | 0 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | | (elg...ert) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE PCC Social History Section | (elg...ert) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 | | hl7:id
|
| II | 0 … 1 | | Eindeutige ID der Sektion | (elg...ert) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | M | | (elg...ert) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | 29762-2 | | | @codeSystem
|
| 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) | | | @codeSystemName
|
| 1 … 1 | F | LOINC | | | @displayName
|
| 1 … 1 | F | Social history Narrative | | hl7:title
|
| ST | 1 … 1 | M | Lebensstil | (elg...ert) | | | CONF | | Elementinhalt muss "Lebensstil" sein |
| | hl7:text
|
| SD.TEXT | 1 … 1 | M | Section text | (elg...ert) | | hl7:author
|
| | 0 … * | R | Autor der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) | (elg...ert) | | hl7:informant
|
| | 0 … * | R |
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | (elg...ert) | | hl7:entry
|
| | 1 … 1 | M | Angabe zum Raucherstatus
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (DYNAMIC) | (elg...ert) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | DRIV | | | DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.
| | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entry
|
| | 0 … 1 | R | Quantitative Angabe des Tabakkonsums
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC) | (elg...ert) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | DRIV | | | DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.
| | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entry
|
| | 1 … 1 | M | Angabe zur Häufigkeit des Alkoholkonsums
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (DYNAMIC) | (elg...ert) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | DRIV | | | DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.
| | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entry
|
| | 0 … 1 | R | Quantitative Angabe des Alkoholkonsum
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC) | (elg...ert) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | DRIV | | | DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt.
| | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:component
|
| | 0 … * | R | Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) | (elg...ert) | | | @typeCode
|
| cs | 0 … 1 | F | COMP | | | @contextConductionInd
|
| bl | 0 … 1 | F | true |
|
14.3.3.5.13.1 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑22 08:25:31 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.1+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumNominal | Bezeichnung | Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry |
|---|
| Beschreibung | Entry zur nominalen Angabe des Tabakkonsums. |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (2021‑02‑19 12:51:38) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (2020‑10‑08 10:20:24) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (2019‑11‑25 10:28:54) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.41"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="230056004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20200501120000+0200"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="449868002" displayName="Smokes tobacco daily" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/></observation> |
|
|---|
|
14.3.3.5.13.2 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑23 15:02:55 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.1+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_LebensstilTabakkonsumQuantitativ | Bezeichnung | Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry |
|---|
| Beschreibung | Entry zur quantitativen Angabe des Tabakkonsums (inhalierte Rauch-Dosis). |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (2021‑02‑19 12:51:46) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (2020‑10‑08 10:17:31) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (2019‑11‑21 13:34:27) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Inhalierte Rauch-Dosis 8 Packungsjahre, erhoben am 28.7.2020 | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.40"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="229819007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20200728"/> </effectiveTime> <value xsi:type="PQ" value="8" unit="{PackYears}"/></observation> |
|
|---|
|
14.3.3.5.13.3 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑22 09:50:12 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.1+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumNominal | Bezeichnung | Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry |
|---|
| Beschreibung | Entry zur Angabe der Häufigkeit des Alkoholkonsums |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (2021‑02‑19 12:51:25) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (2020‑10‑12 10:18:10) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (2019‑11‑25 11:03:18) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.43"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="68518-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20200501120000+0200"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="LA18926-8" displayName="Monthly or less" codeSystem="1.3.6.1.4.1.12009.10.1.1334"/></observation> |
|
|---|
|
14.3.3.5.13.4 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑22 09:53:00 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.1+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_LebensstilAlkoholkonsumQuantitativ | Bezeichnung | Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry |
|---|
| Beschreibung | Entry zur quantitativen Angabe des Alkoholkonsums in Gläsern pro Tag an Tagen, an denen getrunken wird |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (2021‑02‑19 12:51:32) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (2020‑10‑13 11:26:54) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (2019‑11‑25 10:49:47) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.42"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="443315005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low value="20200501120000+0200"/> </effectiveTime> <value xsi:type="INT" value="1"/></observation> |
|
|---|
|
14.3.3.6 Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:29:53Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert vom 2019‑05‑22 09:29:32
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201119 |
|---|
| Name | elgagab_section_KonsultUeberweisungsgrundUnkodiert | Bezeichnung | Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert |
|---|
| Beschreibung |
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).
Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"
Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 1 Konzept | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| elgagab-dataelement-4 | Konsultations- oder Überweisungsgrund | Datensatz |
|
|
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17 Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert (2019‑05‑22 09:29:32) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.17"/> <!-- Code der Sektion -->
<code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion -->
<title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text>... Lesbarer Textbereich ...</text></section> |
|
|---|
|
14.3.3.7 Status, Diagnostik und Befunde
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 10:41:46Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert vom 2018‑10‑31 13:08:15
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_diagnostikUndBefundeUnkodiert | Bezeichnung | Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert |
|---|
| Beschreibung |
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.
KEIN Teil dieser Sektion ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in der Sektion "Diagnose" angegeben werden
Mögliche Untersektionen:
- Körperliche Untersuchung
- Vitalparameter
-
[Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
- Ausstehende Befunde
Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"
Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Assoziiert mit | | Assoziiert mit 1 Konzept | | Id | Name | Datensatz |
|---|
| elgagab-dataelement-172 | Befunde | Datensatz |
|
|
|---|
| Benutzt | | Benutzt 7 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 | Containment | Status (1.0.1+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 | Containment | Vitalparameter - unkodiert (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 | Containment | Fachspezifische Diagnostik (1.0.1+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 | Containment | Ausstehende Befunde (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11 Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert (2018‑10‑31 13:08:15) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.11"/> <code code="424836000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> <title>Status, Diagnostik und Befunde</title> <text/> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 'Körperliche Untersuchung' (2018-10-31T12:39:08) -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68 'Vitalparameter - unkodiert' (2019-12-17T10:12:28) -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 'Fachspezifische Diagnostik' (2018-10-31T12:21:28) -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72 'Ausstehende Befunde' (2020-01-09T11:33:08) -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</component></section> |
|
|---|
|
14.3.3.7.1 Status
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑22 10:01:10Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_Status vom 2021‑02‑19 10:35:45
- elgagab_section_Status vom 2018‑10‑31 12:39:08
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.1+20240628 |
|---|
| Name | elgagab_section_Status | Bezeichnung | Status |
|---|
| Beschreibung | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein).
Beispiel: "Temperatur 38°C"
Synonyme: Ganzkörperuntersuchung
Code: 29545-1 "Physical findings Narrative" |
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 4 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 | Containment | Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (2021‑02‑19 10:35:45) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20 Status (2018‑10‑31 12:39:08) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.20"/> <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physical findings Narrative"/> <title>Status</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text> ... Lesbarer Textbereich ... </text> <entry typeCode="DRIV">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 'Eingebettetes Objekt Entry' (2017-05-05T00:00:00) -->
</entry></section> |
|
|---|
|
14.3.3.7.2 Vitalparameter - unkodiert
14.3.3.7.3 Fachspezifische Diagnostik
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑22 10:14:51Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik vom 2021‑02‑19 09:06:03
- elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik vom 2018‑10‑31 12:21:28
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.1+20240628 |
|---|
| Name | elgagab_section_FachspezifischeDiagnostik | Bezeichnung | Fachspezifische Diagnostik |
|---|
| Beschreibung | Platzhalter - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnosen, Scores, Ergebnisse aus Assessments). |
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (2021‑02‑19 09:06:03) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19 Fachspezifische Diagnostik (2018‑10‑31 12:21:28) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.19"/> <code code="FachDiagnostik" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections" displayName="Fachspezifische Diagnostik"/> <title>Fachspezifische Diagnostik</title> <text/> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
</author> <informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
</informant></section> |
|
|---|
|
14.3.3.7.4 Ausstehende Befunde
14.3.3.8 Durchgeführte Untersuchung
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84 | Gültigkeit | 2024‑02‑27 10:11:20 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20240628 |
|---|
| Name | elgabgd_section_DurchgefuehrteUntersuchung | Bezeichnung | Durchgeführte Untersuchung |
|---|
| Beschreibung |
Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.
Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.
Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen MUSS eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund erfolgen. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin MUSS die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird cGy.cm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden"). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m². Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.
| DICOM Code |
Display Name |
Beschreibung |
Einheit |
|
113507
|
Administered activity |
Applizierte Aktivität |
MBq |
|
111636
|
Entrance Exposure at RP |
Eingangsdosis |
mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt ) |
|
111637
|
Accumulated Average Glandular Dose |
Mittlere Parenchymdosis (AGD) |
mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt ) |
|
113722
|
Dose Area Product Total |
Dosisflächenprodukt (DAP) |
cGy.cm² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt) |
|
113813
|
CT Dose Length Product Total |
Dosislängenprodukt (DLP) |
mGy.cm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt) |
|
113839
|
Effective Dose |
Effektive Dosis |
mSv |
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 6 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183 | Containment | Strahlenexposition Entry (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.184 | Containment | Radiopharmakon Entry (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 | Containment | Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel (ohne Level 3) | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.84"/> <!-- Code der Sektion -->
<code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion -->
<title>Durchgeführte Untersuchung</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section> |
|
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel Aufnahme der Patientendosis | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.84"/> <!-- Code der Sektion -->
<code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion -->
<title>Durchgeführte Untersuchung</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text>
... Lesbarer Textbereich ... <paragraph> Informationen zur Patientendosis </paragraph> <table>
<thead>
<tr>
<th>Parameter</th> <th>Ergebnis</th> <th>Einheit</th> </tr> </thead> <tbody>
<tr ID="OBS-1">
<td>Dosislängenprodukt</td> <td>230</td> <td>mGycm</td> </tr> <tr ID="OBS-2">
<td>Effektive Dosis</td> <td>2.5</td> <td>mSv</td> </tr> </tbody> </table> </text> <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
<!-- entry fuer Codierung der Angaben zur Patientendosis -->
<entry typeCode="DRIV">
<!-- Dosislängenprodukt -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/> <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/> <code code="113813" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="CT Dose Length Product Total"/> <text>
<reference value="#OBS-1"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20130823073406+0200"/> <value xsi:type="PQ" value="230" unit="mGy.cm"/> </observation> </entry> <entry typeCode="DRIV">
<!-- Effektive Dosis -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/> <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/> <code code="113839" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Effective Dose"/> <text>
<reference value="#OBS-2"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20130823073406+0200"/> <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="mSv"/> </observation> </entry></section> |
|
|---|
|
14.3.3.8.1 Strahlenexposition Entry
14.3.3.8.2 Radiopharmakon Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.184 | Gültigkeit | 2024‑05‑21 10:00:55 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20240628 |
|---|
| Name | elgabgd_entry_RadiopharmakonEntry | Bezeichnung | Radiopharmakon Entry |
|---|
| Beschreibung | Dokumentation der Patientendosis aus der Aktivität des applizierten Radiopharmakons bei nuklearmedizinischen Untersuchungen.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.184 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 2 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183 Strahlenexposition Entry (2024‑02‑27 13:24:48) ref elgabgd-
Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24) ref elgabbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/> <hl7:code code="395941009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Chromium (51-Cr) edetate"/> <hl7:text>
<hl7:reference/> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2023-04-05T13:52:41) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2021-10-04T08:03:25) -->
</hl7:informant> <hl7:statusCode code="completed"/> <hl7:effectiveTime value="20240410132142"/> <hl7:value unit="cs" value="1"/></hl7:observation> |
|
|---|
|
14.3.3.9 Frühere Untersuchungen und Befunde
14.3.3.10 Komplikationen
14.3.3.11 Befund
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 | Gültigkeit | 2024‑02‑27 14:32:17 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20240628 |
|---|
| Name | elgabgd_section_Befund | Bezeichnung | Befund |
|---|
| Beschreibung |
Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben. In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist. Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.
Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS® (eingetragene Marke des American College of Radiology) angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 5 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 | Containment | Klassifikation Entry (1.0.0+20240628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 | Containment | Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2022‑11‑16 09:13:25) ref elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12) ref elgabbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel Allgemein | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.134"/> <!-- Code der Sektion -->
<code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion -->
<title>Befund</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section> |
|
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation | <ClinicalDocument>
<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.134"/> <!-- Code der Sektion -->
<code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion -->
<title>Befund</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text>
<paragraph>
<content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis.
</content> </paragraph> <table>
<thead>
<tr>
<th>Klassifikation</th> <th>Wert</th> </tr> </thead> <tbody>
<tr>
<td>BI-RADS</td> <td ID="birads">4A</td> </tr> <tr>
<td>ACR</td> <td ID="acr">2</td> </tr> </tbody> </table> </text> <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
<!-- entry fuer ELGA BI-RADS® Codierung -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<!-- Mammography Observation -->
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.182"/> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/> <code code="BI-RADS" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.76" displayName="BI-RADS®"/> <text>
<reference value="#birads"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20110830103000+02"/> <value type="CD" code="6121000179106" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </observation> </entry> </section></ClinicalDocument> |
|
|---|
|
14.3.3.11.1 Klassifikation
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 | Gültigkeit | 2024‑03‑19 14:55:37 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20240628 |
|---|
| Name | elgabgd_entry_KlassifikationEntry | Bezeichnung | Klassifikation Entry |
|---|
| Beschreibung |
Zur Befundung angewendete Klassifikation und Bewertung.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 2 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24) ref elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24) ref elgabbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <hl7:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.182"/> <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/> <hl7:code code="--code--" codeSystem="1.2.40.0.34.6.0.10.89"/> <hl7:text>
<hl7:reference/> </hl7:text> <hl7:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2023-04-05T13:52:41) -->
</hl7:author> <hl7:informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2021-10-04T08:03:25) -->
</hl7:informant> <hl7:statusCode code="completed"/> <hl7:effectiveTime value="20240410132104"/> <hl7:value/></hl7:observation> |
|
|---|
|
14.3.3.12 Diagnose (kodiert)
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2024‑05‑22 10:20:21 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.2+20240628 |
|---|
| Name | atcdabbr_section_DiagnoseKodiert | Bezeichnung | Diagnose - kodiert |
|---|
| Beschreibung | Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext der Behandlung erhoben wurde(n). Dazu gehören z.B. die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds sowie alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen.
Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.
Synonyme: Untersuchungsergebnis(se), Ergebnis(se)
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 4 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 | Containment | Problem Concern Entry (1.1.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
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|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2021‑02‑23 06:22:31) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2021‑02‑19 12:02:22) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2020‑10‑06 09:34:46) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert (2020‑07‑29 14:23:56) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <!-- Diagnose
Alle in dieser Behandlung verwendeten Diagnosen, wie die ursprüngliche Diagnosen des Behandlungsgrunds als auch alle weiteren während der Behandlung zu beachtenden Diagnosen, sind hier maschinenlesbar zu dokumentieren.-->
<component>
<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.96"/> <code code="439401001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> <title>Diagnose</title> <text>
Diagnosen am Ende der Behandlung: <br/> <content ID="disdiag1">
* <content ID="disdiag1_diagnosis">HFrEF, MI Grad I-II</content> , EF mittergradig eingeschränkt, Al Grad I (Echo 08/18), diffuse KHK (CAG 07/18), Z.n. ventrikulärer Tachykardie
mit CPR 07/18 (Ursache DD QT Verlängerung unter Psychopharmaka plus Antibiothikatherapie), parosymales Vorhofflimmern/-flattern, Linksschenkelblock </content> <br/> <content ID="disdiag2">
* <content ID="disdiag2_diagnosis">Z.n. akutem prärenalen Nierenversagen</content> 07/18 </content> <br/> * arterielle Hypertonie <br/> * Hypercholesterinämie <br/> * Z.n. ACM Infarkt
rechts 08/16 (kardioembolisch) mit Hemisymptomatik links <br/> * Z.n. einmaligem GM-Anfall 04/17 <br/> * Z.n. multiplen TVT beidseits <br/> * Z.n. Motorradumfall 2016 mit instabilem Becken (Beckentrauma, multiple Gefäßverletzungen (Stent Versorgung, Sehenenruptur linke Schulter) <br/> * reaktiv chronische Depression seit Motoradumfall <br/> * aktuell: leichter
Atemwegsinfekt, sowie Mikrohämaturie und diskrete Dysurie (DD asymptomatischer Harnwegsinfekt) ohne systematische Infektzeichen </text> <author>
<time value="20181213083800+0100"/> <assignedAuthor>
<id root="1.2.40.0.34.99.4" assigningAuthorityName="Facharztpraxis für Innere Medizin, Niere, Bluthochdruck und Ernährungsmedizin - Dr. med. univ. Daniela Holzer"/> <assignedPerson>
<name>
<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix> <given>Daniela</given> <family>Holzer</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author> <entry>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 'Problem Concern Entry' -->
</entry> </section></component> |
|
|---|
|
14.3.3.12.1 Problem Concern Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 12:55:33Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabbr_entry_ProblemConcern vom 2020‑11‑17 14:30:36
- atcdabbr_entry_ProblemConcern vom 2019‑01‑18 10:05:27
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.1.0+20210219 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_ProblemConcern | Bezeichnung | Problem Concern Entry |
|---|
| Beschreibung |
Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden.
Das Problem Concern Entry ("Bedenken") wird gemeinsam mit dem darin liegenden Problem Entry dazu verwendet, um medizinisch relevante Gesundheitsprobleme zu dokumentieren. Der Zweck des Problem Concern Entry besteht darin, die Nachverfolgung einer Erkrankung, Diagnose, eines Zustandes oder Symptoms ("Problem") zu unterstützen. Das Problem Concern Entry dient
dabei als "Aufhänger" für das Problem, mit dem ausgedrückt wird, ob und wie lange das Problem ein relevantes "Bedenken" (engl. concern) darstellt. Im Wesentlichen wird das über die Elemente StatusCode und EffectiveTime ausgedrückt.
statusCode zeigt den Zustand an, in dem sich das angegebene "Bedenken" zum Zeitpunkt der Dokumentation befindet („aktiv“, „beendet“). Er unterscheidet sich vom Status des Gesundheitsproblems selbst ("Problem Status Observation" im "Problem Entry"), welches in der Vergangenheit liegen kann.
Beispielsweise können ein früherer Herzinfarkt oder eine überstandene Krebserkrankung weiter von Belang bleiben. Folgende Zustände sind vorgesehen:
- active („Aktiv“): Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet. Betrifft alle Gesundheitsprobleme, die nach wie vor von Belang sind. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
- completed („Abgeschlossen“): Das Problem/Bedenken ist nicht mehr von Belang und wird auch nicht länger nachverfolgt.
effectiveTime definiert den Zeitbereich, in dem das zugrunde liegende Problem ein Bedenken darstellt bzw von Interesse ist. Der Zeitraum KANN mit dem effectiveTime des Problems (der Erkrankung) übereinstimmen oder auch nicht.
- effectiveTime.low („Beginn des Bedenkens“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals dokumentiert wurde (z.B. Eintragung in die Patientenakte).
- effectiveTime.high („Ende des Bedenkens“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem das Problem nicht mehr von Interesse ist. Es MUSS vorhanden sein, wenn das Bedenken nicht mehr besteht (statusCode completed).
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 |
|---|
| Label | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12
|
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 6 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 | Containment | Performer Body (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 | Containment | Participant Body (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 | Containment | Problem Entry (1.1.2) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | Containment | External Document Entry (1.0.1+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (2020‑11‑17 14:30:36) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 Problem Concern Entry (2019‑01‑18 10:05:27) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 eHDSI Problem Concern (DYNAMIC) ref epsos-
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 IHE Concern Entry (DYNAMIC) ref IHE-PCC-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.27 Problem act (DYNAMIC) ref ccd1-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <hl7:act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<hl7:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.7"/> <hl7:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/> <hl7:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/> <hl7:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/> <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <hl7:code nullFlavor="NA"/> <hl7:statusCode code="active"/> <hl7:effectiveTime>
<hl7:low value="20190817121500+0200"/> </hl7:effectiveTime> <hl7:entryRelationship typeCode="SUBJ" contextConductionInd="true" inversionInd="false">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 'Problem Entry' (2019-01-18T09:59:00) -->
</hl7:entryRelationship> <hl7:reference typeCode="REFR">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 'External Document Entry' (2019-05-06T14:00:33) -->
</hl7:reference></hl7:act> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | ACT | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | ELGA | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | HL7 CCD Problem act | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.20.1.27 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE PCC Concern Entry | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE PCC Problem Concern Entry | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 | | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M |
ID des Problem/Bedenken-Entry
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:code
|
| CE | 1 … 1 | R | Code des Problem/Bedenken-Entry.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @nullFlavor
|
| cs | 1 … 1 | F | NA | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | statusCode zeigt den Zustand an, in dem sich das angegebene "Bedenken" zum Zeitpunkt der Dokumentation befindet. Folgende Werte sind empfohlen:
- active („Aktiv“): Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet. Betrifft alle Gesundheitsprobleme, die nach wie vor von Belang sind. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
- completed („Abgeschlossen“): Das Problem/Bedenken ist nicht mehr von Belang und wird auch nicht länger nachverfolgt.
Weitere statusCodes sind möglich (finden aber keine Anwendung in eHealth Austria): - suspended („Ausgesetzt“): Das Problem/Bedenken besteht noch, die Beobachtung wird aber derzeit ausgesetzt.
- aborted („Abgebrochen“): Das Problem/Bedenken besteht noch (nicht gelöst/beigelegt), wird jedoch nicht länger verfolgt.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | CONF | | @code muss "active" sein | | oder | | @code muss "suspended" sein | | oder | | @code muss "completed" sein | | oder | | @code muss "aborted" sein |
| | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | M |
Zeitintervall in dem das Problem/Bedenken existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Anforderung in Abhängigkeit von „statusCode“:
Ist das Element statusCode auf „active“ oder „suspended“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | hl7:low
|
| TS.DATE | 1 … 1 | R | Beginn des Intervalls, MUSS angegeben werden. Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, kann er auch mit nullFlavor "UNK" angegeben werden. | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | hl7:high
|
| TS.DATE | 0 … 1 | C | Ende des Intervalls.
MUSS angegeben werden, wenn statusCode "completed" oder "aborted". Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, kann er auch mit nullFlavor "UNK" angegeben werden.
DARF NICHT bei „active“ oder „suspended“ angegeben werden.
| IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | Schematron assert | role | error | | | | test | count(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0 | | | | Meldung | Ist das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden. | | | hl7:performer
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:author
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:informant
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:participant
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | hl7:entryRelationship
|
| | 1 … * | M | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | wo [@typeCode='SUBJ'] | | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | | @inversionInd
|
| bl | 1 … 1 | F | false | | | Constraint |
Die an dieser Stelle gewählte Kardinalität von [1..*] dient vorrangig der Kompatibilität mit internationalen Vorgaben von HL7 CCD bzw. IHE PCC.
Für die Anwendung dieses Elements im Kontext spezieller Implementierungsleitfäden in Österreich wird die Kardinalität [1..1] STRENG EMPFHOLEN.
| | hl7:reference
|
| | 0 … 1 | R |
Referenz auf einen weiteren Befund
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (DYNAMIC) | IHE PCC TF2 Rev.11, 6.3.4.12 | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | REFR |
|
14.3.3.12.1.1 Problem Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2023‑02‑02 15:50:45 |
|---|
| Status | Entwurf | Versions-Label | 1.1.2 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_Problem | Bezeichnung | Problem Entry |
|---|
| Beschreibung |
Dieses generische Template kann in den speziellen Leitfäden spezifiziert werden. Ob ein Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem Kontext des jeweiligen speziellen Implementierungsleitfadens.
Das Problem Entry erlaubt die Dokumentation eines Gesundheitsproblems, das verschiedene Ausprägungen (im code-Element) haben kann :
- Diagnose (Diagnosis)
- Problem (Problem)
- Zustand (Condition)
- Symptom (Symptom)
- Befund (Finding)
- Beschwerde (Complaint)
- Funktionelle Einschränkung (Functional limitation)
Um welches Problem es sich handelt, wird im value-Element angegeben.
Da es sich bei einem Problem technisch um eine observation, also eine dokumentierte Beobachtung handelt, erhält sie den fixen StatusCode "completed".
Der Status des Gesundheitsproblems selbst kann über das darin liegende Entry "Problem Status Observation" angegeben werden.
Die effectiveTime ("medizinisch relevante Zeit") ist der Zeitraum, zu dem die Beobachtung für den Patienten gilt. Für z.B. einen Arzt, der heute einen Patienten in der Klinik behandelt und einen Herzinfarkt dokumentiert, der vor fünf Jahren aufgetreten ist, liegt die effectiveTime fünf Jahre zurück.
- effectiveTime.low („Beginn des Problems“): Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist (z.B. der Start der Erkrankung oder Beginn der Symptome). Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK")
- effectiveTime.high („Ende des Problems“): Gibt den Zeitpunkt an, seitdem die zugrunde liegende Erkrankung nicht mehr besteht ("Zustand nach" oder „status post“). Wenn es nicht angegeben ist, gilt das Problem als weiterhin bestehend. Wenn bekannt ist, dass das Problem nicht mehr auftritt, dann MUSS ein effectiveTime.high angegeben werden. Wenn das Datum der Lösung nicht bekannt ist, dann wird der nullFlavor "UNK" angegeben.
Weitere Informationen:
Das Problem Entry erlaubt die Angabe weiterer Informationen zum Problem:
-
value.qualifier: Typ der Diagnose (Haupt-, Nebendiagnose, Dauerdiagnose)
-
targetSiteCode / Laterality Qualifier: Seitenlokalisation und anatomische Lage (links, rechts)
- entryRelationship.Problem Status Observation: Medizinischer Status des Gesundheitsproblems (bestehend, nicht mehr bestehend)
- entryRelationship.Certainty Observation: Diagnosesicherheit (bestätigt, unbestätigt, Verdacht, ...)
- entryRelationship.Severity Observation: Schweregrad der Erkrankung (schwer, mittel, leicht)
- entryRelationship.Criticality Observation: Kritikalität des Gesundheitsproblems (lebensbedrohend, nicht lebensbedrohend, unbekannt)
- entryRelationship.Comment Entry: Kommentar
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 12 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 | Inklusion | Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 | Inklusion | Original Text Reference (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 | Containment | Laterality Qualifier (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 | Containment | Performer Body (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 | Containment | Participant Body (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 | Containment | Comment Entry (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 | Containment | Severity Observation (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35 | Containment | Criticality Observation (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 | Containment | Certainty Observation (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 | Containment | Problem Status Observation (1.0.0+20210219) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2022‑06‑02 15:10:36) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2021‑02‑19 12:55:41) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2020‑11‑06 10:08:41) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2019‑01‑18 09:59:00) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC) ref ch-pcc-
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel Diagnose codiert | <cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
<cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/> <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/> <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/> <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
<statusCode code="completed"/> <cda:effectiveTime>
<cda:low value="20190817121500+0200"/> </cda:effectiveTime> <cda:value xsi:type="CD" code="cs" codeSystem="1.2.3.999">
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
<!-- qualifier für Art der Diagnose -->
<cda:qualifier>
<cda:name code="106229004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> <cda:value code="8319008" displayName="Principal diagnosis (contextual qualifier) (qualifier value)" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </cda:qualifier> </cda:value> <cda:targetSiteCode>
<cda:qualifier>
<cda:name code="272741003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Laterality"/> <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </cda:qualifier> <cda:qualifier>
<cda:name code="106233006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Topographical modifier"/> <cda:value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </cda:qualifier> </cda:targetSiteCode> <cda:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->
</cda:author> <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->
</cda:entryRelationship></cda:observation> |
|
|---|
| Beispiel | | Beispiel Uncodierte Angabe des Gesundheitsproblems | <cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
<cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.6"/> <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/> <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/> <cda:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <cda:code code="282291009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Diagnosis"/> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
<statusCode code="completed"/> <cda:effectiveTime>
<cda:low value="20190817121800+0200"/> </cda:effectiveTime> <cda:value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
<originalText>
<reference value="#MyRef1"/> </originalText> </cda:value> <cda:author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' -->
</cda:author> <cda:entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) -->
</cda:entryRelationship></cda:observation> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | Container zur Angabe eines Problems (Diagnose etc).
| (atc...lem) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | OBS | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | @negationInd
|
| bl | 1 … 1 | R |
SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.
Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
| | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | ELGA | (atc...lem) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | HL7 CCD Problem observation | (atc...lem) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | IHE Problem Entry | (atc...lem) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 | | hl7:id
|
| II | 1 … * | M |
ID des Problem-Entry.
Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll sich die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
| (atc...lem) | | hl7:code
|
| CD | 1 … 1 | M | Code des Problems.
Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.
| (atc...lem) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC) |
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) | | hl7:text
|
| ED | 1 … 1 | M | | (atc...lem) | | | hl7:reference
|
| TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.
Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.
| (atc...lem) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme. | | | hl7:statusCode
|
| CS | 1 … 1 | M | Muss unabhängig von effectiveTime auf „completed“ gesetzt werden. Der medizinische Status des Problems wird im entryRelationship.Problem Status Observation angegeben.
| (atc...lem) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | M |
Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
| (atc...lem) | | | hl7:low
|
| TS.AT.VAR | 1 … 1 | R | „Beginn des Problems“: Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist. Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK")
| (atc...lem) | | | hl7:high
|
| TS.AT.VAR | 0 … 1 | C |
„Ende des Problems“: muss angegeben werden, wenn das Problem nicht mehr besteht.
Wenn nicht angegeben, gilt das Problem als weiterhin bestehend.
Ist kein Datum der Lösung bekannt, wird der nullFlavor "UNK" angegeben.
| (atc...lem) | | Auswahl | 1 … 1 | |
Gesundheitsprobleme dürfen nur wie folgt angegeben werden:
-
Codierte Angabe des Gesundheitsproblems:
@value enthält den Code des Gesundheitsproblems einem Value Set (ICD-10, ICPC2 ...).
-
Codierte Angabe ohne passenden Code:
xsi:type='CD', nullFlavor: OTH
In diesem Fall ist das Element <translation> verpflichtend.
originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems!
-
Uncodierte Angabe:
xsi:type='CD', nullFlavor: NA
In diesem Fall ist die Textreferenz <originalText> verpflichtend.
originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems!
Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! Für Diagnosen kann ein gültiger Code aus der vom für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums veröffentlichen aktuellen ICD-10 Liste herangezogen werden.
Elemente in der Auswahl:- hl7:value[not(@nullFlavor)]
- hl7:value[@nullFlavor='OTH']
- hl7:value[@nullFlavor='NA']
| | | hl7:value
|
| CD | 0 … 1 | | Codierte Angabe des Gesundheitsproblems
Codesysteme bitte in der aktuellen Version verwenden. Z.B.:
- 1.2.40.0.34.5.184 - ICD-10 BMASGK
- 1.2.40.0.34.5.175 - ICPC2 (International Classification of Primary Care)
- 2.16.840.1.113883.6.254 - ICF (WHO International Classification of Function)
- 2.16.840.1.113883.6.96 - SNOMED CT
- etc.
| (atc...lem) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | 1 … 1 | F | CD | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
| | ED | 0 … 1 | R | Textinhalt, der codiert wurde.
| (atc...lem) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (atc...lem) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | CR | 0 … * | R |
Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems.
z.B. zur Angabe der Art der Diagnose.
| (atc...lem) | | wo [hl7:name [@code='106229004']] | | | CD | 1 … 1 | M | | (atc...lem) | | CONF | 1 … 1 | F | 106229004 | | 1 … 1 | F | 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) | | CD | 1 … 1 | M | | (atc...lem) | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.23 elgagab_Art_der_Diagnose_VS (DYNAMIC) |
| | CD | 0 … * | |
Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.
z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist.
| (atc...lem) | | | hl7:value
|
| CD | 0 … 1 | | Codierte Angabe des Gesundheitsproblems ohne passenden Code
| (atc...lem) | | wo [@nullFlavor='OTH'] | | | | 1 … 1 | F | CD | | cs | 1 … 1 | F | OTH | | Eingefügt | 0 … 1 | R | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
| | ED | 0 … 1 | R | Textinhalt, der codiert wurde.
| (atc...lem) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (atc...lem) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | CD | 1 … * | M |
Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden.
z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist.
| (atc...lem) | | | hl7:value
|
| CD | 0 … 1 | | Uncodierte Angabe des Gesundheitsproblems
| (atc...lem) | | wo [@nullFlavor='NA'] | | | | 1 … 1 | F | CD | | cs | 1 … 1 | F | NA | | | Beispiel | Nicht-codierte Diagnosen <value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
<originalText>
<reference value="#diag4_diagNotCoded"/> </originalText></value> | | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist.
Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
| | ED | 1 … 1 | M | Textinhalt, der codiert wurde.
| (atc...lem) | | TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente. | (atc...lem) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element. | | | hl7:targetSiteCode
|
| CD | 0 … * | R | Anatomische Lage des Problems
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 Laterality Qualifier (DYNAMIC) | (atc...lem) | | hl7:performer
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC) | (atc...lem) | | hl7:author
|
| | 0 … * | R | Dieses Author-Element KANN verwendet werden, um anzugeben, wer das Problem dokumentiert hat. Wenn nicht angegeben, gilt das jeweils "darüberlegende" Author-Element (Section, Document)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) | (atc...lem) | | hl7:informant
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) | (atc...lem) | | hl7:participant
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC) | (atc...lem) | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … * | R | Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Comment Entry (DYNAMIC) | (atc...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | COMP | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung des Schweregrads des Gesundheitsproblems
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.38 Severity Observation (DYNAMIC) | (atc...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Kritikalität des Gesundheitsproblems.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35 Criticality Observation (DYNAMIC) | (atc...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @inversionInd
|
| bl | 1 … 1 | F | true | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Gewissheit, mit der das Gesundheitsproblem
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.36 Certainty Observation (DYNAMIC) | (atc...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Klinischer Status des Gesundheitsproblems
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49 Problem Status Observation (DYNAMIC) | (atc...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | REFR | | | @contextConductionInd
|
| cs | 0 … 1 | F | true |
|
14.3.3.12.1.2 Laterality Qualifier
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 12:51:12Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabbr_entry_LateralityQualifier vom 2020‑02‑20 09:00:36
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20210219 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_LateralityQualifier | Bezeichnung | Laterality Qualifier |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.42 Laterality Qualifier (2020‑02‑20 09:00:36) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <SOMEELEMENT>
<qualifier>
<name code="272741003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Laterality"/> <value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </qualifier> <qualifier>
<name code="106233006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Topographical modifier"/> <value code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/> </qualifier></SOMEELEMENT> |
|
|---|
|
14.3.3.12.1.4 Severity Observation
14.3.3.12.1.5 Criticality Observation
14.3.3.12.1.6 Certainty Observation
14.3.3.12.1.7 Problem Status Observation
14.3.3.13 Zusammenfassende Beurteilung
14.3.3.13.1 Gesundheitsproblem Bedenken Entry
14.3.3.13.1.1 Problem Entry Gesundheitsproblem
| Id | 1.2.40.0.34.11.13.3.7 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2017‑08‑13 15:08:52Andere Versionen mit dieser Id: - ProblemEntryGesundheitsproblem vom 2018‑11‑20 09:44:39
- ProblemEntryGesundheitsproblem vom 2017‑01‑26 14:35:15
|
|---|
| Status | Entwurf | Versions-Label | 0.1 |
|---|
| Name | ProblemEntryGesundheitsproblem | Bezeichnung | Problem Entry Gesundheitsproblem |
|---|
| Beschreibung | Mit dieser Observation wird ein bekanntes relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dargestellt.
Die Zeitspanne, in der ein Gesundheitsproblem besteht oder bestanden hat, wird hier angegeben. |
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.7 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 4 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.11.13.3.21 | Containment | Severity Observation (0.1) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.11.13.3.18 | Containment | Criticality Observation | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.11.13.3.19 | Containment | Certainty Observation | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.11.13.3.13 | Containment | Problem Status Observation (0.1) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC) ref elgabbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.7"/> <id root="" extension=""/> <code code=".." displayName=".." codeSystem=".." codeSystemName=".."/> <text>
<reference value="#xxx"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime>
<low/> <high/> </effectiveTime> <value>
<originalText>
<reference value="#ref1"/> </originalText> <translation/> </value> <entryRelationship>
<!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
</entryRelationship> <entryRelationship>
<!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.19 'Certainty Observation' (2017-08-10T20:25:54) -->
</entryRelationship> <entryRelationship>
<!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.13 'Problem Status Observation' (2017-07-13T21:04:49) -->
</entryRelationship></observation> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | 1 … 1 | R | | (Pro...lem) | | @classCode
|
| cs | 1 … 1 | F | OBS | | @moodCode
|
| cs | 1 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | | (Pro...lem) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.11.13.3.7 | | hl7:id
|
| | 0 … * | | Systeminterne ID des entsprechenden Problems - zur Referenzierung oder Aggregierung | (Pro...lem) | | hl7:code
|
| CE (extensible) | 1 … 1 | M | Das Element <code> enthält die Art des beschriebenen Gesundheitsproblem, die Verwendung von 'Problem' ist empfohlen.
Anmerkung: Das Value Set ELGA_Problemarten wird abgelöst, in neuen Dokumenten ist ELGA_Problemarten_2018 zu verwenden. | (Pro...lem) | | | CONF | | Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC) |
| | hl7:statusCode
|
| CS (erforderlich) | 1 … 1 | M | Fixer Wert: completed | (Pro...lem) | | | @code
|
| CONF | 1 … 1 | F | completed | | hl7:effectiveTime
|
| IVL_TS | 1 … 1 | M | | (Pro...lem) | | | hl7:low
|
| IVXB_TS | 1 … 1 | R | Zeitpunkt des Beginns des Gesundheitsproblems (für den Patienten) | (Pro...lem) | | | hl7:high
|
| IVXB_TS | 0 … 1 | C | Im <high>Element ist der Zeitpunkt anzugeben, an dem das Gesundheitsproblem gelöst wurde.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben, | (Pro...lem) | | | Constraint | Das <high> Element ist dann anzugeben, wenn das Gesundheitsproblem nicht mehr besteht.</high>
| | Auswahl | 1 … 1 | |
Gesundheitsprobleme können wie folgt angegeben werden:
-
Codierte Angabe des Gesundheitsproblems:
@value enthält den Code des Gesundheitsproblems (ICD-10, ICPC2, etc.).
-
Keine Gesundheitsprobleme oder keine Information über Gesundheitsprobleme:
@value enthält den entsprechenden Wert aus ELGA_AbsentOrUnknownProblems
-
Uncodierte Angabe:
xsi:type='CD', nullFlavor: NI
in diesem Fall ist die Textreferenz <originalText> verpflichtend
originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems
Elemente in der Auswahl:- hl7:value[not(@nullFlavor)]
- hl7:value[not(@nullFlavor)]
- hl7:value[@nullFlavor='NI']
| | | hl7:value
|
| CD | 0 … 1 | | Codierte Angabe des Gesundheitsproblems
Codesysteme bitte in der aktuellen Version verwenden. Z.B.:
- 1.2.40.0.34.5.184 - ICD-10 BMASGK
- 1.2.40.0.34.5.175 - ICPC2 (International Classification of Primary Care)
- 2.16.840.1.113883.6.254 - ICF (WHO International Classification of Function)
- 2.16.840.1.113883.6.96 - SNOMED CT
- etc.
| (Pro...lem) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | 1 … 1 | F | CD | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | ED | 0 … 1 | R | | (Pro...lem) | | TEL | 1 … 1 | M | Verweis auf die Darstellung des Gesundheitsproblems im narrativen Teil. | (Pro...lem) | | CE (extensible) | 0 … * | |
Dieses Feld wird verwendet, wenn codes aus einem abweichenden ValueSet angegeben werden.
z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter code im vorgegebene VS vorhanden ist.
| (Pro...lem) | | | hl7:value
|
| CD | 0 … 1 | | Keine Gesundheitsprobleme oder keine Information über Gesundheitsprobleme | (Pro...lem) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | 1 … 1 | F | CD | | cs | 1 … 1 | R | | | oid | 1 … 1 | R | | | | CONF | | Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.179 ELGA_AbsentOrUnknownProblems (DYNAMIC) |
| | ED | 0 … 1 | R | | (Pro...lem) | | TEL | 1 … 1 | M | Verweis auf die Darstellung des Gesundheitsproblems im narrativen Teil. | (Pro...lem) | | CE (extensible) | 0 … * | |
Dieses Feld wird verwendet, wenn codes aus einem abweichenden ValueSet angegeben werden.
z.B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter code im vorgegebene VS vorhanden ist.
| (Pro...lem) | | | hl7:value
|
| | 0 … 1 | | Uncodierte Angabe.
In diesem Fall ist die Textreferenz <originalText> verpflichtend
originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems | (Pro...lem) | | wo [@nullFlavor='NI'] | | | | 1 … 1 | F | CD | | ED | 1 … 1 | M | | (Pro...lem) | | TEL | 1 … 1 | M | Verweis auf die Darstellung des Gesundheitsproblems im narrativen Teil. | (Pro...lem) | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung des Schweregrads des Gesundheitsproblems.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.21 Severity Observation (DYNAMIC) | (Pro...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @inversionInd
|
| bl | 1 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Kritizität des Gesundheitsproblems.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.18 Criticality Observation (DYNAMIC) | (Pro...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @inversionInd
|
| bl | 1 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Dieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Gewissheit, mit der das Gesundheitsproblem besteht
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.19 Certainty Observation (DYNAMIC) | (Pro...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | SUBJ | | | @inversionInd
|
| bl | 1 … 1 | F | true | | hl7:entryRelationship
|
| | 0 … 1 | R | Klinischer Status des Gesundheitsproblems
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.13 Problem Status Observation (DYNAMIC) | (Pro...lem) | | | @typeCode
|
| cs | 1 … 1 | F | REFR | | | @inversionInd
|
| bl | 1 … 1 | F | false |
|
14.3.3.13.1.2 Severity Observation
14.3.3.13.1.3 Criticality Observation
14.3.3.13.1.4 Certainty Observation
14.3.3.13.1.5 Problem Status Observation
14.3.3.14 Verdachtsdiagnose
14.3.3.15 Weitere empfohlene Maßnahmen
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 10:43:39Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiert vom 2018‑12‑04 12:58:46
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_weitereEmpfohleneMassnahmenUnkodiert | Bezeichnung | Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert |
|---|
| Beschreibung |
Empfehlungen für die weiteren Maßnahmen für die Behandlung und Diagnostik des Patienten (z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc.) als Freitext exklusive Medikations-Empfehlungen.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).
Mögliche Subsektionen:
- Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
- Empfohlene Anordnungen Pflege
- Geplante Untersuchungen
- Konservative Therapie
- Chirurgische Therapie
18776-5, „Treatment plan“, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 8 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 | Containment | Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 | Containment | Empfohlene Anordnungen Pflege (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 | Containment | Geplante Untersuchungen (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 | Containment | Konservative Therapie (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 | Containment | Chirurgische Therapie (1.0.0+20201105) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23 Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert (2018‑12‑04 12:58:46) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.23"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Weitere empfohlene Maßnahmen</title> <text/> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</author> <informant>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 'Informant Body' (2019-02-07T13:29:32) -->
</informant> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 'Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen' (dynamic) 1..1 M -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73 'Empfohlene Anordnungen Pflege' (dynamic) 1..1 M -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 'Geplante Untersuchungen' (dynamic) 1..1 M -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 'Konservative Therapie' (dynamic) 1..1 M -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 'Chirurgische Therapie' (dynamic) 1..1 M -->
</component> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 'Übersetzung' (2019-05-14T15:24:50) -->
</component></section> |
|
|---|
|
14.3.3.15.1 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 10:41:51Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_TermineKontrollenWiederbestellungen vom 2019‑07‑18 10:23:50
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_TermineKontrollenWiederbestellungen | Bezeichnung | Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen |
|---|
| Beschreibung |
(Sub-)Sektion zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 2 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42 Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen (2019‑07‑18 10:23:50) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.42"/> <code code="21979-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen</title> <text/> <author>
<!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' (2019-11-20T12:13:04) -->
</author> <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"/></section> |
|
|---|
|
14.3.3.15.2 Empfohlene Anordnungen Pflege
14.3.3.15.3 Geplante Untersuchungen
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:06:40Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_geplanteUntersuchungen vom 2019‑07‑18 10:41:32
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|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_geplanteUntersuchungen | Bezeichnung | Geplante Untersuchungen |
|---|
| Beschreibung |
(Sub-)Sektion zur Angabe von geplanten Untersuchungen. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43 Geplante Untersuchungen (2019‑07‑18 10:41:32) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.43"/> <code code="59772-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Planned procedure Narrative"/> <title>Geplante Untersuchungen</title> <text>Inhalt</text></section> |
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|---|
|
14.3.3.15.4 Konservative Therapie
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:30:18Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_konservativeTherapie vom 2019‑07‑18 10:44:02
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_konservativeTherapie | Bezeichnung | Konservative Therapie |
|---|
| Beschreibung |
(Sub-)Sektion zur geplanten konservativen Therapie. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44 Konservative Therapie (2019‑07‑18 10:44:02) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.44"/> <code code="281131004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Conservative therapy"/> <title>Konservative Therapie</title> <text>Inhalt</text></section> |
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|---|
|
14.3.3.15.5 Chirurgische Therapie
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2021‑02‑19 09:03:40Andere Versionen mit dieser Id: - elgagab_section_chirurgischeTherapie vom 2019‑07‑18 10:48:54
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.0+20201105 |
|---|
| Name | elgagab_section_chirurgischeTherapie | Bezeichnung | Chirurgische Therapie |
|---|
| Beschreibung |
(Sub-)Sektion zur Angabe der geplanten chirurgischen Therapie. Die textuelle Gestaltung dieser Sektion obliegt keinen Einschränkungen.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 3 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45 Chirurgische Therapie (2019‑07‑18 10:48:54) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.45"/> <code code="387713003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Surgical procedure"/> <title>Chirurgische Therapie</title> <text>Inhalt</text></section> |
|
|---|
|
14.3.3.16 Brieftext
14.3.3.17 Abschließende Bemerkungen
14.3.3.18 Beilagen
14.3.4 Weitere CDA Fragmente
14.3.4.1 Address Compilation
14.3.4.2 Address Compilation Minimal
14.3.4.3 Assigned Entity
14.3.4.4 Assigned Entity Body
14.3.4.5 Author Body
14.3.4.6 Author (Body) PS
| Id | 1.2.40.0.34.11.13.3.16 ref elgaps- | Gültigkeit | 2017‑08‑05 19:04:45 |
|---|
| Status | Entwurf | Versions-Label | |
|---|
| Name | AuthorBody_PS | Bezeichnung | Author (Body) PS |
|---|
| Beschreibung | Der Autor (author) ist der Verfasser bzw. geistige Urheber eines bestimmten Inhalts. In der Regel ist das eine Person oder mehrere Personen, es kann aber auch ein "Gerät" - ein Programm oder Software den Inhalt automatisiert erstellen. Element für Sections und Entries. |
|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 1 Template | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.11.90001 | Inklusion | PersonElements | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.318 CDA Author (Body) (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | Beispiel | <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
<time value="20180102095905"/> <assignedAuthor>
<id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="--code--" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/> <addr>addr</addr> <telecom value="tel:+1-12345678"/> <assignedPerson>
<name>
<prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix> <given>Isabella</given> <family>Stern</family> </name> </assignedPerson> <representedOrganization>
<id root="1.2.40.0.34.99.3.2.1044556" assigningAuthorityName="GDA Index"/> <id root="1.2.40.0.34.3.1" extension="12345"/> <name>Krankenhaus Zwettl</name> </representedOrganization> </assignedAuthor></author> |
|
|---|
|
14.3.4.7 Device Compilation
14.3.4.8 Eingebettetes Objekt Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2023‑05‑09 16:42:36 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.2+20230717 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_EingebettetesObjektEntry | Bezeichnung | Eingebettetes Objekt Entry |
|---|
| Beschreibung | Achtung: Grafiken mit Transparenz sind NICHT ERLAUBT (z.B. bei GIF oder PNG möglich), da sie zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen können.
Die Größe von eingebetteten Dateien MUSS auf ein sinnvolles und angemessenes Maß beschränkt werden. Die Infrastruktur, mit der die Dateien übertragen und gespeichert werden, beschränkt die Größe der resultierenden Gesamtdatei. Der gültige Wert wird von der jeweiligen Infrastruktur angegeben (z.B. ELGA 20 MB, Stand Mai 2020) |
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 4 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 | Containment | Performer Body (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 | Containment | Participant Body (1.0.1+20210628) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (2021‑06‑28 11:13:27) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (2021‑02‑19 12:43:14) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (2020‑12‑17 12:24:45) ref at-cda-bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="Beilage-1">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.19"/> <value mediaType="application/pdf" representation="B64"> JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90
e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ : : : </value></observationMedia> |
|
|---|
|
14.3.4.9 ELGA ExternalDocument
14.3.4.10 External Document Entry
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2023‑04‑13 11:02:04Andere Versionen mit dieser Id: - atcdabbr_entry_externalDocument vom 2021‑02‑19 12:43:40
- atcdabbr_entry_externalDocument vom 2019‑05‑06 14:00:33
|
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.1+20230717 |
|---|
| Name | atcdabbr_entry_externalDocument | Bezeichnung | External Document Entry |
|---|
| Beschreibung |
Dokumentenverweis. Mehrere Quell-Dokumente können angegeben werden.
|
|---|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 |
|---|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 1 Template | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 | Inklusion | Narrative Text Reference (1.0.1+20210512) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (2021‑02‑19 12:43:40) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 External Document Entry (2019‑05‑06 14:00:33) ref at-cda-bbr-
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.328 CDA ExternalDocument (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | Strukturbeispiel | <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.14"/> <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <code code="9999" codeSystem="1.2.3.999"/> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M -->
<setId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/> <versionNumber value="1"/></externalDocument> |
|
|---|
| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
|---|
| | | | | (atc...ent) | | @classCode
|
| cs | 0 … 1 | F | DOC | | @moodCode
|
| cs | 0 … 1 | F | EVN | | hl7:templateId
|
| II | 1 … 1 | M | ELGA
| (atc...ent) | | | @root
|
| uid | 1 … 1 | F | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.14 | | hl7:id
|
| II | 1 … 1 | M | OID des Quell-Dokuments.
| (atc...ent) | | | Constraint |
Im Fall eines CDA-Dokuments MUSS dieses Element dem Wert von ClinicalDocument/id des referenzierten CDA-Dokuments entsprechen.
| | hl7:code
|
| CD (extensible) | 0 … 1 | C | Klassifikation des externen Dokuments
| (atc...ent) | | | @codeSystem
|
| oid | 1 … 1 | R | | | | @code
|
| cs | 1 … 1 | R | | | | Constraint |
Im Fall eines CDA-Dokuments MUSS, M [1..1], dieses Element strukturiert sein und dem Wert von ClinicalDocument/code des referenzierten CDA-Dokuments entsprechen.
Die Wahl des Codesystems ist frei.
| | Eingefügt | 1 … 1 | M | von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)
Titel, Datum und Autor des externen Dokuments.
Wird als Referenz auf den section.text umgesetzt.
| | hl7:text
|
| ED | 1 … 1 | M | | (atc...ent) | | | hl7:reference
|
| TEL | 1 … 1 | M | Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx'].
Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.
Alternativ kann @value auch mit dem url-scheme "http" oder "https" beginnen.
| (atc...ent) | | | 1 … 1 | R | | | | Schematron assert | role | error | | | | test | starts-with(@value,'#') or starts-with(@value,'http') | | | | Meldung | The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element, or begin with the 'http' or 'https' url-scheme. | | | hl7:setId
|
| II | 0 … 1 | | Versionsinformationen zum externen Dokument | (atc...ent) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | Constraint |
Im Fall eines CDA-Dokuments MUSS, M [1..1], dieses Element strukturiert sein und dem Wert von ClinicalDocument/setId des referenzierten CDA-Dokuments entsprechen.
| | hl7:versionNumber
|
| INT | 0 … 1 | | Versionsinformationen zum externen Dokument
| (atc...ent) | | wo [not(@nullFlavor)] | | | | Constraint |
Im Fall eines CDA-Dokuments MUSS, M [1..1], dieses Element strukturiert sein und dem Wert von ClinicalDocument/versionNumber des referenzierten CDA-Dokuments entsprechen.
|
|
14.3.4.11 Informant Body
14.3.4.12 Informant (Body) PS
| Id | 1.2.40.0.34.11.13.3.20 ref elgaps- | Gültigkeit | 2017‑08‑10 20:49:25Andere Versionen mit dieser Id: - InformantBodyPS vom 2017‑08‑10 20:44:29
|
|---|
| Status | Entwurf | Versions-Label | 0.1 |
|---|
| Name | InformantBodyPS | Bezeichnung | Informant (Body) PS |
|---|
| Beschreibung | Template für die Angabe des Informanten im CDA Body (Section oder Entry). Als Informanten können auftreten: - relatedEntity: der Patient selbst oder eine verwandte / bekannte Person
- assignedEntity: ein Gesundheitsdiensteanbieter (GDA)
|
|
| Klassifikation | CDA Entry Level Template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 2 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.11.90001 | Inklusion | PersonElements | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.11.90002 | Inklusion | OrganizationElements | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | Informant ist verwandte Person | <relatedEntity classCode="PRS">
<!-- Verwandtschaftsverhältnis des Angehörigen zum Patienten -->
<code code="MTH" displayName="mother" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/></relatedEntity> |
|
|---|
| Beispiel | | Informant ist der Patient selbst | <relatedEntity classCode="PRS">
<code code="SELF" displayName="self" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/></relatedEntity> |
|
|---|
|
14.3.4.13 Narrative Text Reference
14.3.4.14 Organization Compilation with id, name
14.3.4.15 Organization Compilation with name
14.3.4.16 Organization Compilation with name, addr minimal
14.3.4.17 Organization Name Compilation
14.3.4.18 Original Text Reference
14.3.4.19 Participant Body
14.3.4.20 Performer Body
14.3.4.21 Person Name Compilation G1 M
14.3.4.22 Person Name Compilation G2
14.3.4.23 Person Name Compilation G2 M
14.3.4.24 Time Interval Information minimal
14.3.4.25 Übersetzung
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 ref at-cda-bbr- | Gültigkeit | 2023‑04‑13 11:01:52 |
|---|
| Status | Aktiv | Versions-Label | 1.0.2+20230717 |
|---|
| Name | atcdabbr_section_Uebersetzung | Bezeichnung | Übersetzung |
|---|
| Beschreibung |
Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes
Die Angabe des languageCode erfolgt durch Angabe eines Codes aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage. Optional kann an diesen, mit Bindestrich getrennt, die Angabe des Landes aus ISO-Codelisten angefügt werden.
|
|
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 |
|---|
| Klassifikation | CDA Section level template |
|---|
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
|---|
| Benutzt | | Benutzt 2 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
|---|
| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC |
|
|
|---|
| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (2021‑06‑28 11:28:05) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (2021‑02‑19 11:58:13) ref at-cda-bbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (2019‑05‑14 15:24:50) ref at-cda-bbr-
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr- |
|---|
| Beispiel | | automatische Übersetzung durch ein Gerät | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.8"/> <id root="1.2.3.999" extension="myExt"/> <title>Allergie ed Intolleranze</title> <text>Nessuna Allergia Nota</text> <languageCode code="it-IT"/> <author>
<!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
<time value="20191224082015+0100"/> <assignedAuthor>
<!-- Geräte Identifikation (oder nullFlavor) -->
<id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477"/> <!-- Geräte Beschreibung -->
<assignedAuthoringDevice>
<manufacturerModelName>Good Health System</manufacturerModelName> <softwareName>Best Health Software Application</softwareName> </assignedAuthoringDevice> <representedOrganization>
<id root="1.2.40.0.34.99.3"/> <!-- Name der Organisation -->
<name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name> <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
<telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/> <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/> <addr>
<streetName>Mozartgasse</streetName> <houseNumber>1-7</houseNumber> <postalCode>5350</postalCode> <city>St.Wolfgang</city> <state>Salzburg</state> <country>AUT</country> </addr> </representedOrganization> </assignedAuthor> </author></section> |
|
|---|
| Beispiel | | manuelle Übersetzung durch eine Person | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.8"/> <id root="1.2.3.999" extension="myExt"/> <title>Allergie ed Intolleranze</title> <text>Nessuna Allergia Nota</text> <languageCode code="it-IT"/> <author>
<!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
<time value="20191224082015+0100"/> <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
<!-- Identifikation des Verfassers des Dokuments -->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/> <!-- Fachrichtung des Verfassers des Dokuments -->
<code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/> <!-- Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments -->
<telecom value="tel:+43.1.40400"/> <telecom value="mailto:herbert.mustermann@organization.at"/> <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
<!-- Name des Verfassers des Dokuments -->
<name>
<prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix> <given>Isabella</given> <family>Stern</family> </name> </assignedPerson> <!-- Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat -->
<representedOrganization>
<id root="1.2.40.0.34.99.3"/> <!-- Name der Organisation -->
<name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name> <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
<telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/> <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/> <addr>
<streetName>Mozartgasse</streetName> <houseNumber>1-7</houseNumber> <postalCode>5350</postalCode> <city>St.Wolfgang</city> <state>Salzburg</state> <country>AUT</country> </addr> </representedOrganization> </assignedAuthor> </author></section> |
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14.4 Terminologien
Die für den Befund bildgebende Diagnostik erforderlichen Terminologien sind im Folgenden aufgelistet. Achtung: Codelisten und Value Sets können weitere Attribute benötigen, die hier nicht darstellbar sind. Diese können jedoch vom Terminologieserver abgerufen werden: https://termgit.elga.gv.at
Falls Werte in den definierten Value Sets fehlen, dann bitten wir um die Meldung mit einem Vorschlag an
cda@elga.gv.at.
15 Anhang
15.1 Hinweise zur Anwendung des APPC
Befunde oder Bilddaten der bildgebenden Diagnostik werden mit dem APPC beschlagwortet, damit eine schnelle Filterung nach relevanten Informationen ermöglicht wird, beispielsweise um entsprechende Vorstudien aus der Radiologie zu selektieren.
Der APPC besteht aus vier Achsen mit Codes für Anatomie, Lateralität, Modalität und Prozedur. Ein gültiger APPC-Code besteht jeweils aus 4 Codes aus jeder der vier unabhängigen Achsen, die frei kombiniert werden können. Die Einträge in den Achsen sind hierarchisch geordnet, so dass Ober- und Unter- bzw. Teilbegriffe angegeben werden können (z.B. Arm – Hand – Finger).
Sinn des APPC ist NICHT eine möglichst detaillierte Angabe aller anatomischen Strukturen oder durchgeführten Prozeduren, sondern eine treffende Angabe von Informationen, damit vergleichbare Studien schnell identifiziert werden können.
Anatomie: In der Regel reicht die Angabe der anatomischen Region aus, was durch die ersten beiden hierarchischen Ebenen der Anatomieachse ausgedrückt werden kann; bei der Beschreibung von Extremitäten kann auch die dritte Ebene sinnvoll sein.
Lateralität: Die Lateralität soll angegeben werden.
Modalität: Die Modalität kann im APPC nur grob granuliert angegeben werden – auf Ebene des bildgebenden Prinzips.
Prozedur: Die Achse Prozedur hat nur nachgeordnete Bedeutung, sie ist daher nur anzugeben, wenn sie ein notwendiges Selektionskriterium darstellt, z.B. wenn es sich bei der Studie um eine Gefäßdarstellung handelt und andere Strukturen schlecht dargestellt sind.
Es können mehrere APPC Codes für einen Befund angegeben werden, vor allem wenn
- mehrere anatomische Regionen beschlagwortet werden sollen,
- mehrere Prozeduren angewendet wurden,
- „kombinierte Modalitäten“ zum Einsatz kamen, wie z.B.: PET/CT, PET/MRT.
Die Angabe des APPC "0.0.0.0" - wenn also alle Achsen als "unbestimmt" angegeben werden - ist nicht erwünscht.
15.2 Empfehlung der Arbeitsgruppe zum Austausch von Bilddaten
Die Arbeitsgruppe bezieht sich auf den Beschluss der Bundesgesundheitskommission vom 4. Mai 2007. Mit der darin enthaltenen Empfehlung zur bundesweiten Verwendung einheitlicher Standards wurde eine grundlegende Weichenstellung zur Verbesserung der Interoperabilität der elektronischen Kommunikation von Gesundheitsdaten vorgenommen. Die Bedeutung dieser Empfehlung geht über die eigentliche Einführung von ELGA hinaus: Die neun Länder, die Sozialversicherung und der Bund haben beschlossen, dass eine gemeinsame Sprachgrundlage allen Gesundheitsdiensteanbietern ermöglichen soll, den Gesundheitsdatenaustausch auf der Grundlage bundesweit einheitlicher Rahmenbedingungen durchzuführen.
Im Arbeitskreis wurden 2 Arten der Bilddokumentation identifiziert und diskutiert:
- in ELGA zu publizierende Bilddaten
- in ELGA nicht zu publizierende bilaterale Bilddaten (Bildzugriff und Bildaustausch)
Die WADO (“Web Access to DICOM persistent Objects“) Technologie ist die Bildzugriffstechnologie der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise). Diese soll das definierte Framework der Implementierung in der ELGA bilden (siehe beigefügte Passage des Beschlusses der Bundesgesundheitskommission).
DICOM 3.0 und WADO
ISO 12052:2006(E), Health informatics – Digital imaging and communication in medicine (DICOM) including workflow and data management
ISO 17432:2004 (E), Health informatics – Messages and communication – Webaccess to DICOM persistent objects“
Empfehlung der Arbeitsgruppe:
Die ELGA GmbH soll die Machbarkeit und eine einheitliche standardisierte Struktur vorgeben. Die Arbeitsgruppe empfiehlt den Einsatz eines technologischen einheitlichen Bild-Repository-Konzeptes mit WADO in Österreich zu definieren und zu entwickeln.
Wenn Bild-Repositories für ELGA entstehen, sollten diese alle dieselbe internationale standardisierte Technologie benutzen und vorgegeben bekommen. Ein gemeinsames Einsatzgebiet wäre z.B. Mammographie/Zweitmeinungen, also dort, wo noch kein Befund entstanden ist.
Die Erreichbarkeit aller verfügbaren Bilddaten mit derselben Kommunikations- und Zugriffstechnologie ist in Summe für alle Beteiligten billiger, leichter zu realisieren und wesentlich einfacher in der Anwendung und Handhabung.
15.3 Abbildungsverzeichnis
- ↑ Gliederung nach obligatorischen Befundbereichen
- ↑ Strukturierung von "Durchgeführte Untersuchung" und "Befund"
15.4 Tabellenverzeichnis
- ↑ Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers
- ↑ Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Befundes bildgebende Diagnostik
15.5 Referenzen
15.6 Release-Log, Ausblick und weitere Informationen
Auf der Diskussionsseite zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
- ↑ Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) loinc.org
- ↑ 2,0 2,1 Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org
- ↑ Unified Code for Units of Measure (UCUM) www.unitsofmeasure.org
- ↑ WHO ICD-10 icd.who.int/browse10/2019/en
- ↑ 5,0 5,1 www.who.int
- ↑ Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter Gesundheitssystem - Krankenanstalten heraussuchen.
- ↑ Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification
- ↑ ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) argepharma.fcio.at
- ↑ EDQM Council of Europe www.edqm.eu
- ↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Part 10101: Nomenclature
- ↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions
- ↑ Health Level Seven International www.hl7.org
- ↑ ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [1]
- ↑ World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [2]
- ↑ HL7 Version 3 Product Suite [3]
- ↑ ART-DECOR® www.art-decor.org
- ↑ HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [4]
- ↑ HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [5]
- ↑ HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[6]
- ↑ HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [7]
- ↑ HL7 Austria www.hl7.at
Aktiv
Entwurf