1.2.40.0.34.6.0.11.2.123/static-2023-03-08T145232

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.2.123	Gültigkeit ab	2023‑03‑08 14:52:32
Status	Entwurf	Versions-Label	2023
Name	linca_section_Wundbeurteilung	Bezeichnung	Wundbeurteilung - unkodiert
Beschreibung Diese Sektion dokumentiert die wiederkehrende Beurteilung der Wunde zu diskreten Zeitpunkten. Dies geschieht in der Regel durch Personen der gehobenen Dienste der Gesundheits- und Krankendienste. Synonym "Wunddokumentation"   Folgende Angaben sind für jede Beurteilung empfohlen: Datum der Beurteilung Name und Organisationszugehörigkeit der durchführenden Person Länge/Breite/Tiefe der Wunde in cm Angaben zum Wundexsudat Empfehlung der Ausprägung: Exsudat [nass, feucht, trocken], Wundgeruch [kein Geruch, übelriechend, massiv übelriechend], Farbe [klar, serös/trüb, blutig, blutig/eitrig], nicht beurteilbar Angaben zum Wundstadium Empfehlung der Ausprägung: Epithel, Granulation, Fibrinbelag, Nekrose, Muskel, sonstiges, nicht beurteilbar Angaben zum Wundrand Empfehlung der Ausprägung: stabil, mazeriert, entzündet, ödematös, sonstiges, nicht beurteilbar Infektzeichen Empfehlung der Ausprägung: Überwärmung, Fieber, Schwellung, Rötung, Funktionseinschränkung, Keine Schmerz Empfehlung der Ausprägung: Schmerzskala 0 (kein Schmerz) - 10 (sehr starke Schmerzen), Schmerz [i...intermittierend, s...ständig, v...während des Verbandwechsels], nicht beurteilbar Beispiel: 5/i Fotodokumentation zum Zeitpunkt der Beurteilung der Wunde (embedded). Hierdurch ergibt sich eine Historie für den Verlaufsvergleich.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.123
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Inklusion Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Inklusion Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel der Beurteilung einer Wunde zu drei Zeitpunkten <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.123"/>  <code code="372032001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Evaluation of wound healing progress (procedure)" codeSystemName="SNOMED CT"/>  <title>Wundbeurteilung</title>  <text>     <table>       <thead>         <tr>           <th>Datum</th>          <th>Durch</th>          <th>L/B/T [cm]</th>          <th>Wundexsudat</th>          <th>Wundstadium</th>          <th>Wundrand***</th>          <th>Infektzeichen</th>          <th>Schmerz</th>          <th>Bild</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr>           <td>1.11.2022</td>          <td>             Waltraud Pfleger            <br/>            Theophil Hauskrankenpflegedienst          </td>          <td>3,5/2,5/0,6</td>          <td>feucht, kein Geruch, serös/trüb</td>          <td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td>          <td>stabil</td>          <td>Rötung</td>          <td>0/s</td>          <td>             <renderMultiMedia referencedObject="20221101"/>          </td>        </tr>        <tr>           <td>3.11.2022</td>          <td>             Waltraud Pfleger            <br/>            Theophil Hauskrankenpflegedienst          </td>          <td>3,5/2,5/0,6</td>          <td>feucht, kein Geruch, serös/trüb</td>          <td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td>          <td>stabil</td>          <td>Rötung</td>          <td>0/s</td>          <td>             <renderMultiMedia referencedObject="20221103"/>          </td>        </tr>        <tr>           <td>6.11.2022</td>          <td>             Waltraud Pfleger            <br/>            Theophil Hauskrankenpflegedienst          </td>          <td>3,5/2,5/0,6</td>          <td>feucht, kein Geruch</td>          <td>Epithel, Granulation, Fibrinbelag</td>          <td>stabil</td>          <td>Keine</td>          <td>0/s</td>          <td>             <renderMultiMedia referencedObject="20221106"/>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>    <content styleCode="Italics">       <br/>       Weitere Informationen können als Freitext angegeben werden     </content>    <br/>    <br/>    <content styleCode="BOLD">18.11.2022:</content>     Anmerkung: Keim xy im Wundabstrich von 18.11., Antibiotikatherapie mit xy laut Arztanordnung   </text>  <entry>     <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="20221101">       <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->       <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="application/pdf" representation="B64"> JVBERi </value>    </observationMedia>  </entry>  <entry>     <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="20221103">       <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->       <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="application/pdf" representation="B64"> JVBERi0x... </value>    </observationMedia>  </entry>  <entry>     <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="20221106">       <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry -->       <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1" assigningAuthorityName="ELGA"/>      <value mediaType="application/pdf" representation="B64"> JVBERi... </value>    </observationMedia>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.123 hl7:id II 0 … 1 hl7:code CE 1 … 1 M @hl7:code cs 1 … 1 F 372032001 @hl7:codeSystem uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 @hl7:displayName st 0 … 1 F Evaluation of wound healing progress (procedure) @codeSystemName st 0 … 1 F SNOMED CT hl7:title ST 1 … 1 M   CONF Elementinhalt muss "Wundbeurteilung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M In diesem Feld erfolgt die Angabe der Wundbeurteilung in strukturierter (tabellarischer) Form. Eingefügt 0 … * M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) Dieses Element listet sämtliche Autoren auf, welche zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine Beureteilung der Wunde durchgeführt haben. Die Unterscheidung, zu welchen Zeitpunkten gewissen Autoren berichten, gehen aus den codierten Angaben in den jeweiligen entry-Elementen heraus. @typeCode cs 0 … 1 F AUT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … * M Funktionscode des Verfassers des Dokuments z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, … Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.  Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen. Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein. Auswahl 0 … * Zeitpunkt der Freigabe der Dokumentation Elemente in der Auswahl: hl7:time[not(@nullFlavor)] hl7:time[@nullFlavor='UNK'] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 wo [not(@nullFlavor)] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 nullFlavor wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:assignedAuthor 0 … * M Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein. @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED Auswahl 1 … * Elemente in der Auswahl: hl7:id[not(@nullFlavor)] hl7:id[@nullFlavor='UNK'] hl7:id II 0 … * wo [not(@nullFlavor)] hl7:id II 0 … 1 wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:code CE 0 … 1 wo [not(@nullFlavor)]   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) wo [not(@nullFlavor)] hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten der Organisation des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.) Zulässige Werteliste für telecom-Präfixe gemäß Value Set "ELGA_URLScheme" @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse"   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Element strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC) hl7:assigned​Person 0 … 1   Beispiel <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>    <given>Isabella</given>    <family>Stern</family>  </name></assignedPerson> Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.6 Person Name Compilation G2 (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE Auswahl 1 … 1 Namen-Element (Person) Elemente in der Auswahl: hl7:name[not(@nullFlavor)] hl7:name[@nullFlavor='UNK'] hl7:name[@nullFlavor='MSK'] hl7:name PN 0 … 1 wo [not(@nullFlavor)] @use cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist, z.B. A („Artist“). Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“. Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“). hl7:prefix ENXP 0 … * Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen! @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“). Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) hl7:family ENXP 1 … * M Mindestens ein Hauptname (Nachname) @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“)  Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) hl7:given ENXP 1 … * M Mindestens ein Vorname @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet. z.B.: BR („Birth“) Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) hl7:suffix ENXP 0 … * Beliebig viele Suffixe zum Namen @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“). Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) hl7:name PN 0 … 1 wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:name PN 0 … 1 wo [@nullFlavor='MSK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F MSK hl7:assigned​Authoring​Device 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)   Beispiel <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">   <manufacturerModelName>xxx</manufacturerModelName>  <softwareName>yyy</softwareName></assignedAuthoringDevice> hl7:represented​Organization 0 … 1 Organisation, in deren Auftrag und Verantwortlichkeit der Inhalt erstellt wurde Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:entry 1 … * R In dem entry-Element wird das eingebettete Foto der Wunde hinterlegt. Für jeden zeitlichen Eintrag einer Wundbeurteilung ist ein Foto einzubetten. Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) hl7:observationMedia 1 … 1 M Container zur Angabe eines eingebetteten Objekts. @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN @ID 1 … 1 R ID des eingebetteten Objekts. Wird vom Element <render-MultiMedia referencedObject=" "/> im narrativen Text-Bereich referenziert, ein <caption> Unterelement gibt die Beschreibung des Multimedia-Objektes an (für die Darstellung des alt-Tags "Alt-Text").  hl7:templateId II 1 … 1 M @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 hl7:value ED 1 … 1 M Das eingebettete Objekt (PDF, Bild), unkomprimiert, Base64 codiert. Siehe „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“  @mediaType cs 1 … 1 R Medientyp des eingebetteten Objekts. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Medientyp“ Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben.   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp (DYNAMIC) @representation cs 1 … 1 F B64 hl7:performer 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC) hl7:author 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) hl7:informant 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) hl7:participant 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)