Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)
| [unmarkierte Version] | [unmarkierte Version] |
(→Section Level Templates) |
(→Section Level Templates) |
||
| Zeile 804: | Zeile 804: | ||
===Section Level Templates=== | ===Section Level Templates=== | ||
| + | |||
| + | ====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur==== | ||
| + | Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. | ||
| + | |||
| + | Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant. | ||
| + | {{BeginYellowBox}} | ||
| + | Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen. | ||
| + | |||
| + | '''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.''' | ||
| + | {{EndYellowBox}} | ||
| + | In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt. | ||
====Brieftext==== | ====Brieftext==== | ||
| Zeile 834: | Zeile 845: | ||
====Abschließende Bemerkung==== | ====Abschließende Bemerkung==== | ||
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}} | {{1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}} | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
===Entry Level Templates=== | ===Entry Level Templates=== | ||
Version vom 5. August 2026, 14:50 Uhr
 |
Dieses Dokument gibt wieder:
Implementierungsleitfaden Pathologiebefund (1.0.0+2026xxxx), OID: muss beantragt werden, Datum: 03.08.2026, Status: in Arbeit. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie ILF an. |
Implementierungsleitfäden
Pathologiebefund
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
Inhaltsverzeichnis
- 1 Zusammenfassung
- 2 Informationen über dieses Dokument
- 3 Begriffsdefinitionen
- 4 Einleitung
- 5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess
- 6 Technischer Hintergrund
- 7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden
- 8 Funktionale Anforderungen
- 9 Konformitätsprüfung
- 10 Datentypen
- 11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt
- 12 Anwendungsfälle / User Stories
- 13 Dataset
- 14 Technische Spezifikation
- 14.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers
- 14.2 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys
- 14.3 CDA Templates
- 14.3.1 Document Level Template
- 14.3.2 Header Level Templates
- 14.3.3 Section Level Templates
- 14.3.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur
- 14.3.3.2 Brieftext
- 14.3.3.3 Clinical Information Section
- 14.3.3.4 Procedure Steps Section
- 14.3.3.5 Intraoperative Observation Section
- 14.3.3.6 Macroscopic Observation Section
- 14.3.3.7 Microscopic Observation Section
- 14.3.3.8 Additional Specified Observation Section
- 14.3.3.9 Diagnostic Conclusion Section
- 14.3.3.10 Beilagen
- 14.3.3.11 Abschließende Bemerkung
- 14.3.4 Entry Level Templates
- 14.3.5 Weitere CDA Fragmente
- 14.4 Terminologien
- 15 Anhang
 |
Diese Seite oder Abschnitt ist derzeit ein Entwurf und kann sich noch ändern. This article was last edited by Krondraf (talk| contribs) 26 days ago. This article or section is in the middle of an expansion or major restructuring. This article was last edited by Krondraf (talk| contribs) 26 days ago. |
1 Zusammenfassung
TODO
Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.
Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale CDA-Standard, der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.
Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite (Art-Decor-Tabellen verstehen) erläutert wird.
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel Anwendungsfälle / User Stories beschrieben.
Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen
- Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers (administrative Daten)
- Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys (medizinische Inhalte)
Auf der Diskussionsseite von Pathologiebefund werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
2 Informationen über dieses Dokument
2.1 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050
Internet: www.elga.gv.at
Email: cda@elga.gv.at
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA
Redaktion, Projektleitung, Koordination:
- Dr. Emmanuel Helm, emmanuel.helm@elga.gv.at
- Gabriel Leonhartsberger, MSc, gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at
- Nikolaus Krondraf, MSc, nikolaus.krondraf@elga.gv.at
- Andrea Klostermann, MSc, andrea.klostermann@elga.gv.at
Abbildungen: © ELGA GmbH
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda
2.2 Haftungsausschluss
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
2.3 Sprachliche Gleichbehandlung
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
2.4 Lizenzinformationen
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.
HL7® und CDA® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm
2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")
Third Party Intellectual Property
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
2.4.2 SNOMED CT
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist. Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.
2.4.3 Weitere Terminologien
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
| Terminologie | Eigentümer, Kontaktinformation |
|---|---|
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [1] | Regenstrief Institute, Inc. [2] |
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) [3] | Regenstrief Institute, Inc. [2] |
| International Classification of Diseases (ICD) [4] | World Health Organization (WHO) [5] |
| ICD-10 BM*G*[6] | Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium www.sozialministerium.at |
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [7] | World Health Organization (WHO)[5] |
| Pharmazentralnummer (PZN) | ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) [8] |
| EDQM-Codes | Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln [9] |
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard | MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt. [10], [11] |
Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.
2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International[12] gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert[13].
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML[14] folgen dem Basisstandard HL7 Version 3[15] mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® [16] als Spezifikationsplattform.
- HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [17]
- HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)[18]
- HL7 V3 Datentypen [19]
- HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1[20]
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)[21], die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
2.6 Verbindlichkeit
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
2.7 Wichtige unterstützende Materialien
Auf der Website Pathologiebefund-Guide werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
- die PDF-Version dieses Leitfadens
- Beispieldokumente
- ein erweitertes CDA-Schema
- Schematron-Prüfregeln
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository Pathologiebefund erstellt und können dort eingesehen werden.
2.8 Bedienungshinweise
2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise
Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:
<BEISPIEL> <languageCode code="de-AT" />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
- Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
- Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
- Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
- Zoomen: Strg + Mouserad drehen
- Suchen im Dokument: Strg + F
3 Begriffsdefinitionen
TODO
4 Einleitung
4.1 Ausgangslage und Motivation
TODO
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.
Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens.
4.2 Zweck des Dokuments
TODO
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
4.3 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.
5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess
TODO
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation. Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.
5.1 Revision der Leitfäden
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.
5.2 Autoren und Mitwirkende
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.
5.2.1 Autoren
| Name | Organisation | Rolle |
|---|---|---|
| Emmanuel Helm | ELGA GmbH, HL7 Austria | Herausgeber |
| Garbiel Leonhartsberger | ELGA GmbH | Autor |
| Nikolaus Krondraf | ELGA GmbH | Autor |
| Andrea Klostermann | ELGA GmbH | Autor |
1 Personen werden ohne Titel angegeben.
5.2.1.1 Mitwirkende
Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)
1 Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.
6 Technischer Hintergrund
7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden
8 Funktionale Anforderungen
8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten. Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.
8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der ELGA GmbH). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
- Schreiben und Einbringen von Dokumenten
- Versionierung von Dokumenten
- Stornierung von Dokumenten
- Filtern und Suchen von Dokumenten
- Lesen von Dokumenten
8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)
| XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden | Optionalität im XDS-Leitfaden | CDA-Element in /ClinicalDocument | Werte mit Beispielen | Erklärung | |
|---|---|---|---|---|---|
| uniqueId | M [1..1] | ./id |
|
Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden. | |
| |||||
| typeCode | M [1..1] | ./code |
|
Fest vorgegebener Code. | |
| classCode | M [1..1] | ./code/translation |
|
Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. | |
| title | M [1..1] | ./title |
|
Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel. | |
| formatCode | M [1..1] | ./hl7at:formatCode |
|
TODO: Version des vom CDA erfüllten Pathologiebefund Implementierungsleitfadens. | |
| creationTime | M [1..1] | ./effectiveTime |
|
Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials. | |
| confidentialityCode | M [1..1] | ./confidentialityCode |
|
Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt! | |
| languageCode | M [1..1] | ./languageCode |
|
Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. | |
| referenceIdList | M [1..1] | ./setId |
|
Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein. | |
| sourcePatientId | M [1..1] | ./recordTarget/patientRole/id[1] |
|
Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses. | |
| author | authorInstitution | M [1..1] | ./author[1]/assignedAuthor/
representedOrganization/id[1] |
|
ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben. |
| |||||
| authorPerson | M [1..1] | ./author[1]/assignedAuthor |
|
Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.) | |
| |||||
| authorRole | R [0..1] | ./author[1]/functionCode |
|
Rolle der Person. | |
| authorSpeciality | R [0..1] | ./author[1]/assignedAuthor/code |
|
Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality. | |
| legalAuthenticator | M | ./legalAuthenticator/assignedEntity |
|
Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments. | |
| eventCodeList | R [0..*] | ./documentationOf[1]/serviceEvent/code |
|
Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung | |
| serviceStartTime | R | ./documentationOf[1]/serviceEvent/
effectiveTime/low |
|
Zeitpunkt der Probenentnahme | |
| serviceStopTime | R | ./documentationOf[1]/serviceEvent/
effectiveTime/high |
|
Zeitpunkt der Befundfertigstellung | |
9 Konformitätsprüfung
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe Schema-Prüfung). Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe Schematron-Prüfung). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu "Templates" zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
10 Datentypen
11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt
TODO
12 Anwendungsfälle / User Stories
TODO: Review der UCs
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.
12.1 UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes
- Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
- Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
- Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
- Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
- Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
- Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
- Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.
12.2 UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes
- Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
- Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
- Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
- Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.
12.3 UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes
- Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
- Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
- Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.
13 Dataset
TODO
14 Technische Spezifikation
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.
Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des Allgemeinen Leitfadens. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.
14.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
| Element | Kard/Konf | Bedeutung / Link zum Kapitel |
|---|---|---|
| realmCode | 1..1 M | Hoheitsbereich des Dokuments |
| typeId | 1..1 M | Kennzeichnung CDA R2 |
| templateId | 3..* M | Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Kennzeichnung von Strukturvorschriften
p Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen. |
| templateId | 1..1 R | IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation |
| id | 1..1 M | Dokumenten-Id |
| code
translation |
1..1 M
1..1 M |
Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Klassifikation des Dokuments (fein und grob)
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen. |
| title | 1..1 M | Titel des Dokuments |
| sdtc:statusCode | NP | Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf. |
| hl7at:terminologyDate | 1..1 M | Terminologie-Datum des Dokuments |
| hl7at:formatCode | 1..1 M | Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: FormatCode des Dokuments
Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen. |
| hl7at:practiceSettingCode | NP | Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert. |
| effectiveTime | 1..1 M | Datum der telefonischen Gesundheitsberatung |
| confidentialityCode | 1..1 M | Vertraulichkeitscode |
| languageCode | 1..1 M | Sprachcode des Dokuments |
| setId
versionNumber |
1..1 M
1..1 M |
Versionierung des Dokuments |
| recordTarget | 1..1 M | Patient |
| author | 1..* M | Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Verfasser des Dokuments
Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein. |
| dataEnterer | 0..1 O | Personen der Dateneingabe |
| custodian | 1..1 M | Verwahrer des Dokuments |
| informationRecipient | 0..* O | Beabsichtigte Empfänger des Dokuments |
| legalAuthenticator | Rechtlicher Unterzeichner, wird im speziellen Leitfaden definiert. | |
| authenticator | 0..* O | Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: Weitere Unterzeichner |
| participant[@typeCode='REF'] | 1..1 O | Participant Auftraggeber / Ordering Provider |
| inFulfillmentOf | 0..* O | Zuweisung und Ordermanagement |
| documentationOf
serviceEvent performer |
1..1 M
1..1 M 0..* C |
Documentation Of Service Event |
14.2 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).
| Section bzw. Entry | Template ID | Kard/Konf | Kapitel | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Brieftext | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69 | 0..1 O | Template-Spezifikation | |||
| Logo Entry | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Clinical Information Section | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Procedure Steps Section | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Specimen Procedure Step | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Intraoperative Observation Section | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Macroscopic Observation Section | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Microscopic Observation Section | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Additional Specified Observation Section | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Diagnostic Conclusion Section | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171 | 1..1 M | Template-Spezifikation | |||
| Update Information Organizer | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Problem Organizer | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194 | 0..1 R | Template-Spezifikation | |||
| Beilagen | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 | 0..1 O | Template-Spezifikation | |||
| Abschließende Bemerkung | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70 | 0..1 O | Template-Spezifikation | |||
14.3 CDA Templates
14.3.1 Document Level Template
| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.0.24 | Gültigkeit ab | 2025‑06‑24 15:05:32 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Status |  Entwurf | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | atpatho_document_Pathologiebefund | Bezeichnung | Pathologiebefund | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beschreibung | TODO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontext | Pfadname / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klassifikation | CDA Document Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.3.2 Header Level Templates
Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
- /ClinicalDocument/templateId[1-4]
- /ClinicalDocument/code + translation
- /ClinicalDocument/title
- /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
- /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
14.3.2.1 Dokumentation relevanter Zeitpunkte
TODO: stimmt das so?
Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.
Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.
14.3.3 Section Level Templates
14.3.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.
Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.
14.3.3.2 Brieftext
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic
14.3.3.3 Clinical Information Section
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic
14.3.3.4 Procedure Steps Section
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic
14.3.3.5 Intraoperative Observation Section
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic
14.3.3.6 Macroscopic Observation Section
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic
14.3.3.7 Microscopic Observation Section
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic
14.3.3.8 Additional Specified Observation Section
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic
14.3.3.9 Diagnostic Conclusion Section
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic
14.3.3.10 Beilagen
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic
14.3.3.11 Abschließende Bemerkung
Vorlage:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic
14.3.4 Entry Level Templates
TODO
14.3.5 Weitere CDA Fragmente
TODO
14.4 Terminologien
TODO
15 Anhang
15.1 Abbildungsverzeichnis
15.2 Tabellenverzeichnis
15.3 Release-Log, Ausblick und weitere Informationen
Auf der Diskussionsseite zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
- ↑ Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) loinc.org
- ↑ 2,0 2,1 Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org
- ↑ Unified Code for Units of Measure (UCUM) www.unitsofmeasure.org
- ↑ WHO ICD-10 icd.who.int/browse10/2019/en
- ↑ 5,0 5,1 www.who.int
- ↑ Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter Gesundheitssystem - Krankenanstalten heraussuchen.
- ↑ Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification
- ↑ ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) argepharma.fcio.at
- ↑ EDQM Council of Europe www.edqm.eu
- ↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Part 10101: Nomenclature
- ↑ Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions
- ↑ Health Level Seven International www.hl7.org
- ↑ ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [1]
- ↑ World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [2]
- ↑ HL7 Version 3 Product Suite [3]
- ↑ ART-DECOR® www.art-decor.org
- ↑ HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [4]
- ↑ HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [5]
- ↑ HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[6]
- ↑ HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [7]
- ↑ HL7 Austria www.hl7.at
