elga-cdaea-2.06.2:Sekundäre Sektionen: Unterschied zwischen den Versionen
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(→Medikation bei Einweisung) |
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Zeile 370: | Zeile 370: | ||
'''EIS "Full"''' | '''EIS "Full"''' | ||
{{:1.2.40.0.34.11.2.2.21/dynamic}} | {{:1.2.40.0.34.11.2.2.21/dynamic}} | ||
+ | |||
+ | ======Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3====== | ||
+ | Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3): | ||
+ | * Vorgaben | ||
+ | ** Tabellarische Darstellung der Daten | ||
+ | * Empfehlungen | ||
+ | ** Reihenfolge der Informationen pro Medikation: | ||
+ | *** Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung | ||
+ | *** Einnahme (d.h. Frequenz) | ||
+ | *** Dosierung | ||
+ | *** Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten) | ||
+ | *** Zusatzinformationen | ||
+ | **** Einnahmestart - Einnahmeende | ||
+ | **** Art der Anwendung | ||
+ | *** Quelle der Information („Angabe des Patienten“ oder „e-Medikation“) | ||
+ | |||
+ | Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Medikation bei Einweisung“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets. | ||
+ | [[Datei:Medikation bei Einweisung.png|300px|Medikation bei Einweisung.]] | ||
+ | |||
+ | ======Maschinenlesbare Elemente der Sektion====== | ||
+ | Konditionale Konformität angeben?? | ||
+ | |||
+ | ''Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind''<br/> | ||
+ | Ist der narrative Text vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet, aber keine Informationen über Medikation bei Einweisung vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente <id> und <reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden): | ||
+ | <pre class="orange"> | ||
+ | <entry> | ||
+ | <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'> | ||
+ | <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'/> | ||
+ | <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/> | ||
+ | <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/> | ||
+ | <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/> | ||
+ | <id root=' ' extension=' '/> | ||
+ | <code code='408350003' | ||
+ | displayName='patient not on self-medications' | ||
+ | codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' | ||
+ | codeSystemName='SNOMED CT'/> | ||
+ | <text> | ||
+ | <reference value='#...'/> | ||
+ | </text> | ||
+ | <statusCode code='completed'/> | ||
+ | <consumable> | ||
+ | <manufacturedProduct classCode='MANU'> | ||
+ | <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/> | ||
+ | <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/> | ||
+ | <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'> | ||
+ | <code nullFlavor='NA'/> | ||
+ | </manufacturedMaterial> | ||
+ | </manufacturedProduct> | ||
+ | </consumable> | ||
+ | </substanceAdministration> | ||
+ | </entry> | ||
+ | </pre> | ||
+ | |||
+ | '''id-Element'''<br/> | ||
+ | Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten (sofern eine VerordnungsID aus der e-Medikation vorliegt, ist diese zu verwenden, sonst eine lokal generierte ID). | ||
+ | |||
+ | '''reference-Element'''<br/> | ||
+ | Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Medikation bei Einweisung“) angegeben wurde. | ||
+ | |||
+ | ===Verabreichte Medikation während des Aufenthalts=== | ||
+ | ====Überblick==== | ||
+ | {| class="wikitable" width="100%" | ||
+ | |- | ||
+ | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.22 | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Verabreichte Medikation während des Aufenthalts | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts (deckt die gesamte Historie über den gesamten Aufenthalt ab) | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18610-6, „Medication administered“ | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' | ||
+ | |||
+ | |- | ||
+ | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' | ||
+ | |- | ||
+ | |} | ||
+ | |||
+ | ====Strukturbeispiel und Spezifikation==== | ||
+ | {{:1.2.40.0.34.11.2.2.22/dynamic}} | ||
+ | |||
+ | ===Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente=== | ||
+ | <div class="violet"> | ||
+ | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> | ||
+ | Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. | ||
+ | </div> | ||
+ | |||
+ | ===Beilagen=== | ||
+ | <div class="violet"> | ||
+ | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> | ||
+ | Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. | ||
+ | </div> |
Version vom 27. Juli 2017, 14:08 Uhr
Inhaltsverzeichnis
- 1 Sekundäre Sektionen
- 1.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
- 1.2 Erhobene Befunde
- 1.2.1 Überblick
- 1.2.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
- 1.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“
- 1.2.4 Strukturbeispiel und Spezifikation
- 1.2.5 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“
- 1.2.6 Strukturbeispiel und Spezifikation
- 1.2.7 Untersektion „Operationsbericht“
- 1.2.8 Strukturbeispiel und Spezifikation
- 1.2.9 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“
- 1.2.10 Strukturbeispiel und Spezifikation
- 1.2.11 Untersektion „Vitalparameter“
- 1.3 Anamnese
- 1.4 Frühere Erkrankungen
- 1.5 Medikation bei Einweisung
- 1.6 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
- 1.7 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
- 1.8 Beilagen
1 Sekundäre Sektionen
Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.
Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:
- Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
- Erhobene Befunde
- Untersektion: „Ausstehende Befunde“
- Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
- Untersektion: „Operationsbericht“
- Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
- Untersektion: „Vitalparameter“
- Anamnese
- Frühere Erkrankungen
- Medikation bei Einweisung
- Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
- Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
- Beilagen
1.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
1.1.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken |
Definition | Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken. |
Codierung | LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.
Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).
Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.
1.1.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
1.2 Erhobene Befunde
1.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14 |
Parent Template ID | IHE PCC Hospital Studies Summary Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29 |
Titel der Sektion | Erhobene Befunde |
Definition | Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel). Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein. |
Codierung | LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
1.2.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.14 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑11‑07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Befunde | Bezeichnung | Erhobene Befunde | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.14 Erhobene Befunde (2013‑11‑07) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“
1.2.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Ausstehende Befunde |
Definition | Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden. |
Codierung | ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
1.2.4 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.15 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | AusstehendeBefunde | Bezeichnung | Ausstehende Befunde | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.2.5 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“
1.2.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Auszüge aus erhobenen Befunden |
Definition | Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden. Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc. Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“). |
Codierung | ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif |
1.2.6 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.16 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑10‑15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | AuszuegeBefunde | Bezeichnung | Auszüge aus erhobenen Befunden | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.16 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (2015‑10‑15) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.2.7 Untersektion „Operationsbericht“
1.2.7.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Operationsbericht |
Definition | Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA. |
Codierung | ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif |
1.2.8 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.23 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑02‑10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | OPBericht | Bezeichnung | OP-Bericht | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Operationsbericht | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.23 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (2013‑02‑10) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.2.9 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“
1.2.9.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Beigelegte erhobene Befunde |
Definition | Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden7. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG. |
Codierung | ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [M] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) |
7 Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.
1.2.10 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.17 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | BeigelegteBefunde | Bezeichnung | Beigelegte erhobene Befunde | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
- Vorgaben
- Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
- Empfehlungen
- -
1.2.11 Untersektion „Vitalparameter“
Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
1.3 Anamnese
1.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18 |
Parent Template ID | IHE PCC History of Present Illness Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 |
Titel der Sektion | Anamnese |
Definition | Anamnese des Patienten |
Codierung | LOINC: 10164-2, „History of present illness“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif |
1.3.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.18 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑10‑15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | Aktiv | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | AnamneseAerztlich | Bezeichnung | Anamnese (ärztlich) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Anamnese des Patienten. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.18 Anamnese (ärztlich) (2015‑10‑15) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.4 Frühere Erkrankungen
1.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Frühere Erkrankungen |
Definition | Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten. Die Sektion kann Untersektionen enthalten |
Codierung | LOINC: 11348-0, „History of past illness“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif |
1.4.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.19 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑10‑15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | FruehereErkrankungen | Bezeichnung | Frühere Erkrankungen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.19 Frühere Erkrankungen (2015‑10‑15) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.4.3 Untersektion „Bisherige Maßnahmen“
1.4.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Bisherige Maßnahmen |
Definition | Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden. |
Codierung | LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported) |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif |
1.4.3.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.25 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑09‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | BisherigeMassnahmen | Bezeichnung | Bisherige Maßnahmen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.25 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (2015‑09‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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1.5 Medikation bei Einweisung
1.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ | „Full Support“ | |
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Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20 | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21 |
Parent Template ID | - | IHE PCC Admission Medication History Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20 |
Titel der Sektion | Medikation bei Einweisung
| |
Definition | Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“. Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“). | |
Codierung | LOINC: 42346-7, „Medications on admission“ | |
Konformität | [O] | |
Konformität Level 3 | [NP] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1) |
[O] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und/oder ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1) |
Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation” |
1.5.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
EIS "Enhanced"
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.20 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | MedikationEinweisungEnhanced | Bezeichnung | Medikation bei Einweisung (enhanced) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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EIS "Full"
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.21 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2014‑05‑14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | MedikationEinweisungFull | Bezeichnung | Medikation bei Einweisung (full) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.21 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.21 Medikation bei Einweisung (full) (2014‑05‑14) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1.5.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
- Vorgaben
- Tabellarische Darstellung der Daten
- Empfehlungen
- Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
- Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
- Einnahme (d.h. Frequenz)
- Dosierung
- Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
- Zusatzinformationen
- Einnahmestart - Einnahmeende
- Art der Anwendung
- Quelle der Information („Angabe des Patienten“ oder „e-Medikation“)
- Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Medikation bei Einweisung“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.
1.5.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Konditionale Konformität angeben??
Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind
Ist der narrative Text vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet, aber keine Informationen über Medikation bei Einweisung vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente <id> und <reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden):
<entry> <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'> <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/> <id root=' ' extension=' '/> <code code='408350003' displayName='patient not on self-medications' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/> <text> <reference value='#...'/> </text> <statusCode code='completed'/> <consumable> <manufacturedProduct classCode='MANU'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/> <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'> <code nullFlavor='NA'/> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable> </substanceAdministration> </entry>
id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten (sofern eine VerordnungsID aus der e-Medikation vorliegt, ist diese zu verwenden, sonst eine lokal generierte ID).
reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Medikation bei Einweisung“) angegeben wurde.
1.6 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
1.6.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
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Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.22 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Verabreichte Medikation während des Aufenthalts |
Definition | Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts (deckt die gesamte Historie über den gesamten Aufenthalt ab) |
Codierung | LOINC: 18610-6, „Medication administered“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
1.6.2 Strukturbeispiel und Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.2.2.22 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | MedikationAufenthalt | Bezeichnung | Verabreichte Medikation während des Aufenthalts | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.22 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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1.7 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
1.8 Beilagen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.