AG Outpatient Report

ELGA CDA Harmonisierung Outpatient Report

Arbeitsgruppe Outpatient Report

keiner

18. Juli 2017

0.01

Entwurf

1 AG Outpatient Report

1.1 Ziel

Ziel der AG Outpatient Report ist die Harmonisierung der Vorgaben für patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung. Outpatient Report-Dokumente werden durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt. Beispiele sind Befunde, Briefe, Berichte, Statusberichte, …

Das Ergebnis der Arbeitsgruppe ist ein ELGA CDA Implementierungsleitfaden Outpatient Report.

1.2 Zeitplan

Die AG wurde am 28.06.2017 konstituiert. In mehreren Meetings sollen die Vorgaben harmonisiert werden. Der Leitfaden soll im September 2017 für ein technisches Abstimmungsverfahren (Ballot) bereitstehen.

1.3 Status

Von Juli bis August sollen noch zwei Arbeitsgruppen-Termine abgehalten werden, um bis September zu einem ersten Entwurf zu kommen Der Entwurf soll als „Draft Standard“ evaluiert werden

Termine werden über Doodle abgestimmt.

Nächste Termine:

• Mi 02.08.17 12:30 – 16:30
• Mi 23.08.17 12:30 – 16:30

Anmeldung an stefan.sabutsch@elga.gv.at erforderlich

1.4 Personen

Mitglieder der Arbeitsgruppe sind Mag. Martin Asenbaum (SVC), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Agnes Leitner (Vinzenz Gruppe), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft),

1.5 Definition

Outpatient Report Dokumente sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des der Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. Outpatient Report Dokumente beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, der sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakten bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Sie werden inhaltlich von Ärzten erstellt, für ein Dokument gibt es eine für die Behandlung (haupt-) verantwortliche Person. Sie entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder für Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt ist der Verantwortung des GDA überlassen; ebenso werden Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung durch den erstellenden GDA festgelegt.

Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann als Befundversionen (eines Befundes z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten) deklariert werden sollen, um die Anzahl an Befunden zu reduzieren.

1.6 Abgrenzung

Outpatient Reports sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Outpatient Reports sind also nicht

• Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten
• Fortschreibungsdokumente, wo mehrere GDA an einem Dokumente arbeiten und dieses gegenseitig updaten.
• Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne einer Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Outpatient Report kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

1.7 Typische Anwendungsfälle

• Bereitstellung eines Facharztbefundes (incl Konsiliarbefunde)
• Bereitstellung eines Ambulanzbefundes
• Bereitstellung eines allgemeinmedizinischen Status / Berichts

1.8 Vorgaben

Es werden allgemeingültige Dokumentationsabschnitte (Sektionen) definiert

• Basis: Freitext
• Codierte Angaben sollen optional möglich sein
• Bestimmte Dokumentationsabschnitte können später (durch Harmonisierungsarbeit der Fachgruppen) zusätzlich durch fachspezifische Erweiterungen ergänzt werden

Dokumente sollen allein aufgrund des im generischen Leitfaden definierten Regelwerkes erstellt werden können.

Verbindlichkeit des Leitfadens:

• Verbindlichkeit kann nur über gesetzliche Regelungen hergestellt werden
• Für ELGA Dokumente ist eine ministerielle Verordnung (BMGF) notwendig, die erlaubt die Anwendung. Wenn diese Dokumente über ELGA bereitgestellt werden, MÜSSEN sie dem Leitfaden entsprechen

Jede Dokumentenklasse folgt den allgemeinen ELGA-Richtlinien

• Basis dafür ist der „Allgemeine ELGA CDA Implementierungsleitfaden“
• Die Interoperabilität für den Austausch und das Dokumentenmanagement werden so sichergestellt
• Darstellung über ELGA-Referenzstylesheet + CDA2PDF

Leitfäden nutzen wiederverwendbare Templates

• Leitfaden wird in einem öffentlich zugänglichen Mediawiki verfasst
• Die Templates sind über Art-Decor modelliert (internationaler Standard)
• Schematron-Prüfmittel werden automatisch daraus erzeugt

Für den „Outpatient Report“ soll dieses Prinzip weiter verfolgt werden

• Inhaltliche Bausteine werden durch die AG definiert. Ziel ist eine Sammlung generischer Templates, die für die Fachrichtungen weiter spezialisiert werden kann.
• Eine Codierung der Inhalte soll ermöglicht werden

Klassifizierung des „Outpatient Report“

• Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
• Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
  • Anm: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
• Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert

In Diskussion: Welche Dokumentenklasse- / typ sollten Notfallmediziner verwenden? Anm - Vorschlag: 34878-9 „Emergency medicine Note“

1.8.1 Data Set in Art Decor

Outpatient Report Data Set mit Beschreibung

Ein Art-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten (hierarchischen) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.

1.8.2 Metadaten (Header)

Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:

Element (in Art-Decor)	Notwendig	Zusatzdaten
Patient	R
Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter)	R2
Titel (Dokumententitel)	R
Erstellungsdatum (effectiveDate)	R
Autor (Ersteller, author)	R
Schreibkraft (dataEnterer)	O
Verwahrer des Originaldokuments (Custodian)	R
Empfänger (informationRecipient)	O
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)	R
Weitere Unterzeichner (authenticator)	O
Fachlicher Ansprechpartner	R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)	O
Hausarzt	O
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)	O
Angehörige	O
Versicherter/Versicherung	O
Betreuende Organisation	O
Weitere Behandler	O
Auftrag	O
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)	R
Patientenkontakt (Aufnahme)	R
Logo (Brieflogo, Signet)	O

1.8.3 Fachlicher Inhalt (Sections)

Spezifikation:

• OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
• ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
• EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
• LAB = Laborbefund
• PS = Patient Summary
• SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren

Section (+ Subsection)		Beschreibung	Herkunft	Codierte Daten dieser Sektion
Brieftext (Logo)		Anrede	ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund		Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	OPR	ICPC2,ICD-10
Frühere Erkrankungen		Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme	EBÄ	Diagnosen
Bestehende Medikation		Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	PS	Medikation
Allergien und Intoleranzen		Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	PS	Allergien
Anamnese		Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese	OPR
	Schwangerschaften		PS	aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
	Medizinische Geräte und Implantate		PS	Medical Devices
	Beeinträchtigungen	Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	PS	ICF
	Impfungen		PS	Impfungen
	Lebensstil	Lebensstilfaktoren	PS	Alkohol Gläser/d, Nikotin
	Willenserklärungen	Rechtliche Dokumente	ALF
Vorbefunde		Erhobene Befunde	OPR
Dekurs		decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	OPR
Befunde		Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse	OPR
	Befund	Ergebnis, Diagnostik, Diagnose	OPR	Diagnosen ICD-10
	Körperliche Untersuchung	Ganzkörperuntersuchung	OPR
	Vitalparameter		ALF	Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
	Fachspezifische Diagnostik		SPEZ	spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
	Ausstehende Befunde	Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen		Durchgeführte Eingriffe & Therapien	OPR	Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation		Weitere Medikation	OPR	Medikation
Empfohlene Maßnahmen		Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	PS	Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung		aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	PS	Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise		Alarminformation, Risiken	OPR
Weitere Informationen		Hinweise	OPR
Abschließende Bemerkungen		Grußformel	ALF
Beilagen		Attachments	EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]