5.399
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{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" colspan="2" | Feld ||style="text-align:left" width="20%" | Opt||style="text-align:left" width="20%" | Darstellung|| style="text-align:left" width="20%" | Details
|- style="background:#EBEBEB"
| colspan="2" | BefundbereicheAllgemeine Befundinformationen|| colspan="3" | <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>{{BeginYellowBox}}Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements{{EndYellowBox}}
|- style="background:#FFFFFF"
| Auftragsdiagnose und Fragestellung ||<ComponentClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/text> Inhalt || .. || ''O <br/> [0..*]'' ||
|- style="background:#EBEBEB"
| Spezimeninformation|| colspan="23" |Allgemeine Befundinformationen|| O || ||
|- style="background:#FFFFFF"
| 1 Abnahmeinformationen (Specimen Collection)||Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>||O''R2<br/>[0..*] || <paragraph><br/></paragraph>''||
|- style="background:#FFFFFF"
| 2 |Annahmeinformationen (Specimen Received)|Fragestellung||O<br/>[0..1] || <paragraph><br/><entry/paragraph>|||- style="background:#FFFFFF" | 3 ||Befundtext||O|| <table><bract/> </table>|| |- style="background:#EBEBEB" | colspan="2" | Spezimeninformation || colspan="3"| < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> <entryRelationship/ tr>{{BeginYellowBox}}Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Probenprocedure/SpezimenentryRelationship/Material vorgeschrieben ist.{{EndYellowBox}} |- style="background:#FFFFFF" | 1 ||Material-ID||O || act <td></td>||Identifikator der Probe|- styletemplate root="background:#FFFFFF" | 2 ||Probenentnahme||R || <td></td>||Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (4.4.5”1.3.36.4)|- style="background:#FFFFFF" | 3 ||Untersuchtes Material||R|| <td></td>||Materialart [R] (41.4.51.319376.3.7) und Entnahmeort [O] (4.4.51.3.31.5) (Freitext ist zulässig) |- style="background:#FFFFFF" | 4 ||Probenentnahme durch ||O 3”>|| ''R2<td><br/td>||Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (4.40.5.3.3.6)|- style="background:#FFFFFF" | 5 ||Probeneingang||R|| <td></td>||Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi|- style="background:#FFFFFF" | 6 ||Bemerkung Labor||R|| <td></td>*] ''||Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
|- style="background:#EBEBEB"
|- style="background:#FFFFFF"
| ||Gruppierung / Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)|| ../entry/act/entryRelationship/organizer|| ''O<br/>[0..*]'' ||
|- style="background:#EBEBEB"
| colspan="2"| Ergebnistabelle Laborergebnisse (ObservationsLaboratory Observation)<sup>4</sup>|| colspan="3"| < table><br../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/>je Test eine Zeile <tr></trtemplateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
|- style="background:#FFFFFF"
| 1 Analyse: Identifikation/Codierung||Analyse../id und ../code||''M || <td><br/td>[1..1]'' ||Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem '''displayName''' in Value Set ELGA-Laborparameter)
|- style="background:#FFFFFF"
|- style="background:#FFFFFF"
| 3 Referenzbereiche||Einheit||M../referenceRange|| ''R2<td><br/td>[0..*]'' ||Einheit ('''UCUM printName'''), siehe 4.3.5.3
|- style="background:#FFFFFF"
| 4 Befundinterpretation||Referenzbereiche ../interpretationCode||''R2 || <td><br/td>[0..*]'' ||Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text<sup>6</sup>
|- style="background:#FFFFFF"
| 5 Kommentar zu einer Analyse||Interpretation||R2../entryRelationship/act|| ''0<td><br/td>[0..1]'' ||Codiert! Siehe 4.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
|- style="background:#FFFFFF"
|- style="background:#EBEBEB"
| colspan="2"| Eigenschaften des Materials / MikroskopieKultureller Erregernachweis|| colspan="3"|< table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr><../entry/act/entryRelationship/tr>organizer
|- style="background:#FFFFFF"
| 1 Erregernachweis mit Definition der Methodik||Eigenschaft||M <br/> [1..1]|| <td></td>|||- style="background:#FFFFFF" | 2 ||Ergebnis||M <brcomponent/> [1..1]|| <td></td>|||- style="background:#FFFFFF" | 3 |observation|Einheit||O ''R2<br/> [0..1*]|| <td></td>'' ||
|- style="background:#EBEBEB"
| colspan="2"| Kultureller ErregernachweisAntibiogramm und minimale Hemmkonzentration|| colspan="3"|< table> pro Erreger eine Zeile<tr><../entry/act/entryRelationship/tr>organizer
|- style="background:#FFFFFF"
| 1 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration||Erreger||M <br/> [1..1]|| <td></td>|||- style="background:#FFFFFF" | 2 ||Methodecomponent/organizer||''R2 <br/> [1..1]|| <td></td>|| Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik|- style="background:#FFFFFF" | 3 ||Keimzahl||M <br/> [10..1*]|| <td></td>'' ||
|- style="background:#EBEBEB"
|colspan="2"| Antibiogramm Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis|| colspan="3"|< table> je Antibiotikum Zeile <tr><../entry/act/entryRelationship/tr>organizer
|- style="background:#FFFFFF"
| 1 Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis||Name des Erregers../component/observation||M ''R2<br/> [10..1*]'' || <th></th>||Darstellung als Spaltenüberschriften|- style="background:#FFFFFF" | 2 ||Wirkstoff||M || <td></td>||Antibiotischer Wirkstoff|- style="background:#FFFFFF" | 3 ||Resistenzkennung||M|| <td></td>||Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
|- style="background:#EBEBEB"
|colspan="2"| minimale HemmkonzentrationSignificant Pathogens|| colspan="3"|< table> je Antibiotikum Zeile <tr><../entry/act/entryRelationship/tr>organizer
|- style="background:#FFFFFF"
| 1 Significant Pathogens||Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration../component/organizer||M ''C<br/> [10..1]'' || <th></th>|} ===Überweisungsgrund ===Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments. ====Überblick===={|Darstellung als Spaltenüberschriftenclass="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#FFFFFFEBEBEB" | 2 ||Wirkstoffstyle="text-align:left" width="70%" |[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |M - |style="background:#EBEBEB" | <td></td>Template ID||Antibiotischer WirkstoffELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4 |- |style="background:#FFFFFFEBEBEB" | Parent Template ID|| - | 3 - |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|Konzentration |Überweisungsgrund |M- |style="background:#EBEBEB" | <td></td>Definition||Schnittpunkt von Erreger Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (SpalteBeschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und Wirkstoff /oder die eigene Beschreibung des Patienten (Zeilez.B. Hauptsymptom des Patienten) |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|- style="background:#EBEBEB" | colspan="2"| Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis|| colspan="3"|< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>|- style="background:#FFFFFF" | 1 ||Analyse / Erreger / Methode||M <br/> [1..1]|| <td></td>|||- style="background:#FFFFFFEBEBEB" | 2 ||Ergebnis||M || <td></td>|||- style="background:#FFFFFF" | Konformität Level 3 ||Einheit||O <br/> '''''[0..1NP]|| <td></td>||''''' |- style="background:#FFFFFF" | 4 ||Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich||O <br/> [0..1]|| <td></td>|||- style="background:#FFFFFF" | 5 ||Interpretation||R2|| <td></td>||
|}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.4.2.4/dynamic}}
===Laboratory Report Data Processing Entry===
Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>
</pre>
Der ''entry''-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“''DRIV''“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.
Das ''entry''-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.
===Der Spezimen-Act===
Wie bereits in Kapitel 4.2.9 angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem ''act''-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem ''component/section/entry''-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.30020/dynamic}}
===Probeninformationen (Specimen-Section)===
====Überblick====
In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.
{{BeginYellowBox}}
Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.
{{EndYellowBox}}
====Spezimen-Section====
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<!-- Example Specimen Section -->
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>
<code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>
<title>Probeninformation</title>
<text>
...
</text>
<entry typeCode="DRIV">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.1"/>
<code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- first specimen -->
<entryRelationship typeCode="COMP">
…
</entryRelationship>
<!-- second specimen -->
<entryRelationship typeCode="COMP">
…
</entryRelationship>
…
</act>
</entry>
</section>
</pre>
=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.11.4.3.1/dynamic}}
====Abnahmeinformationen (Specimen Collection)====
=====Überblick=====
Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein ''act''-Element, welches über eine ''entryRelationship'' Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (''../entry/act/entryRelationship/act'').
=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.11.30021/dynamic}}
====Annahmeinformationen (Specimen Received)====
=====Überblick=====
Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine'' entryRelationship ''Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (''../entry/act/entryRelationship/act'').
=====Spezifikation=====
{{1.2.40.0.34.11.30022/dynamic}}
=====Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität=====
Anmerkungen zur Spezimenqualität werden als Annotation-Act unter dem act-Element über eine Verknüpfung durch ein entryRelationship-Element implementiert (vgl. 4.4.13.1.2.1).
===Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)===
====Überblick====
Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen ''organizer'', welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>
</pre>
Die Untersuchungsergebnisse werden als ''component'' unter dem Organizer abgebildet.
Für die Codierung des ''code''-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „'''ELGA_Laborstruktur'''“ zu verwenden.
====Spezifikation====
{{:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4/dynamic}}
===Laborergebnisse (Laboratory Observation)===
====Überblick====
Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer 4.4.6). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
</pre>
====Spezifikation====
{{:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6/dynamic}}
====Analyse: Identifikation/Codierung====
Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>
</pre>
=====Spezifikation=====
Kapitel - folgt!
=====Laborergebnisse ohne passenden Code=====
{{BeginYellowBox}}
Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ '''kein Code für die Laboranalyse verfügbar''' sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.
Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.
{{EndYellowBox}}
======Strukturbeispiel======
<pre class="orange">
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
<translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>
</pre>
======Spezifikation=====
folgt! Kapitel
====Ergebnis und Einheit====
Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
=====Strukturbeispiele=====
Die Dokumentation eines '''numerischen Ergebniswertes''' erfolgt in diesem Fall als Attribut.
<pre class="orange">
<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>
</pre>
Die Codierung von '''textuellen Ergebnissen''' erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.
<pre class="orange">
<value xsi:type="ST">strohgelb</value>
Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.
</pre>
Auch für '''dimensionslose Einheiten''' wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:
<pre class="orange">
<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>
</pre>
Für '''Verhältnisangaben''', wie sie etwa für '''Titer''' verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:
<pre class="orange">
<value xsi:type="RTO">
<numerator value="1" xsi:type="INT"/>
<denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>
</pre>
'''Intervalle''' können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:
<pre class="orange">
<value xsi:type="IVL_PQ" >
<low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
<high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>
</pre>
Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)
=====Spezifikation=====
Für numerische Werte gilt:
Kapitel! folgt
====Befundinterpretation====
Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „'''ELGA_ObservationInterpretation'''“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.
