Vorlage:Elga-loinc-1.03:Dokumenteninformationen

1 Allgemeines

Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass alle personenbezogenen Bezeichnungen jeweils als geschlechtsneutral formuliert zu verstehen sind.

2 Entstehung des Dokuments

Dieses Dokument wurde im Konsens von einer Arbeitsgruppe abgestimmt. Folgende Organisationen waren vertreten:

• Österreichische Ärztekammer,
• Österreichische Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie (ÖGLMKC)
• Österreichische Gesellschaft für Gute Analysen- und Laborpraxis (GALP)
• Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch-diagnostischer Untersuchungen (ÖQUASTA)
• ELGA GmbH

Die Vorgaben wurden in einer öffentlichen Kommentierungsphase von November bis Dezember 2014 einem Review unterzogen. Anpassungen an geänderte Rahmenbedingungen erfolgen laufend.

Herausgeber
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, ELGA GmbH
Fachliche Autoren
Dr. Gerhard Weigl
Dr. Stefan Sabutsch

Teilnehmer der Arbeitsgruppe (alphabetisch)

• Univ.Prof. Dr. Andrea Griesmacher (ÖQUASTA, ÖGLMKC, Universitätskliniken Innsbruck)
• Univ.Doz. Dr. Walter-Michael Halbmayer (GALP)
• Prim. Univ.Doz.Dr. Alexander Haushofer (ÖGLMKC)
• OA Dr. Jörg Hofmann (KAV Wien, Sozialmedizinisches Zentrum Ost)
• Univ.Prof. Dr. Wolfgang Hübl (KAV Wien, Wilhelminenspital)
• Univ.Prof. Dr. Harald Kessler (Med.Univ. Graz)
• Prim. DDr. Raimund Kristoferitsch (KAGES, KH Leoben)
• Dr. Georg Männer (KAV Wien, AKH Wien)
• Dr. Hans Georg Mustafa (ÖGLMKC, ÖÄK Bundesfachgruppe Medizinische und Chemische Labordiagnostik)
• Univ.-Doz. Dr. Reinhard Raggam (Med.Univ. Graz)
• Prim. Dr. Harald Rubey (GALP, NÖ LK-Holding, KH Mistelbach)
• AssProf. Dr. Christian R. Schweiger (GALP; KAV Wien, AKH Wien)
• Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH)
• Dr. Gerhard Schobesberger, PLL.M (ÖGLMKC, ÖÄK Bundesfachgruppe Medizinische und Chemische Labordiagnostik)
• Prim. Dr. Herbert Stekel (GALP; AKH Linz)
• ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Szekeres (ÄK Wien, ÖGLMKC)
• Dr. Gerhard Weigl (KAV Wien, Otto-Wagner-Spital)

Kommentare und Änderungen

Fragen, Anregungen für die Weiterentwicklung dieses Dokuments und Kommentare können cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

3 Zusammenfassung

Dieser Leitfaden erklärt das Vorgehen beim „Mapping“, der korrekten Zuordnung von lokalen Laborcodes zu den standardisierten Codes für ELGA. Außerdem wird beschrieben, worauf die für ELGA gültige Liste von Codes basiert, wie die Liste strukturell und inhaltlich aufgebaut ist und wie sie gepflegt und erweitert wird.

Die Liste von Codes (auch „Value Set“) ist das so genannte Value Set „ELGA_Labor-Parameter“, es handelt sich dabei um eine Zusammenstellung der wichtigsten Labor-leistungen und Labormessgrößen, die von medizinischen Laboreinrichtungen in Österreich erbracht werden. Das Value Set stützt sich auf den internationalen Standard LOINC®.

Es ist eine der wichtigsten Intentionen dieses Leitfadens, den verantwortlichen Personen in den medizinischen Laboreinrichtungen in Österreich eine schrittweise Hilfestellung für das Mapping bereit zu stellen, damit eine größtmögliche Austauschbarkeit und Vergleichbarkeit von Labormesswerten über ELGA und darüber hinaus in den medizinischen Informationssystemen in ganz Österreich erreicht werden kann.

3.1 Regeln für das Mapping

Für das Verständnis des LOINC und des Value Sets ELGA_LaborParameter ist es wichtig, die sechs semantischen Achsen des LOINC®-Modells zu kennen und beim Mapping, der Herstellung einer Zuordnung der Laborleistungen/Labormessgrößen zwischen den Anwen-dungssystemen und dem Value Set ELGA_LaborParameter, zu berücksichtigen. Für das Mapping wird eine Hilfstabelle (verfügbar unter https://www.elga.hl7.at/leitfaeden) mit den relevanten Informationen zur Verfügung gestellt.

Im Zuge dieses Mappings sollten für alle Laborleistungen/Labormessgrößen eines Anwendungssystems die folgenden Punkte geprüft werd en (siehe 6.2.1):
A. Suche von Entsprechungen einer lokalen Laborleistung/Labormessgröße in den Einträgen des Value Sets ELGA_LaborParameter:

A.1 Gibt es zu einer Laborleistung/Labormessgröße Einträge mit einer entsprechenden Bezeichnung der Komponente („Component“)?

Beispiele: Natrium, Hämoglobin, partielle Thromboplastinzeit

A.2. Passt die Eigenschaft (Dimension) der Laborleistung/Labormessgröße zur Eigenschaft („Property“) der möglichen Einträge?

Beispiele: Substanzkonzentration, Anzahl pro Volumen, Druck, Temperatur

A.3. Ist der Zeitaspekt bzgl. der Materialgewinnung („Time Aspect“) derselbe?

Beispiele: Zeitpunkt, 24-Stunden-Messung

A.4. Bezieht sich das Untersuchungsmaterial bzw. Art der Probe der lokalen Laborleistung/Labormessgröße dasselbe wie in den möglichen Einträgen („System“)?

Beispiele: Serum/Plasma, Vollblut, Harn

A.5. Skalierung der Laborleistung/Labormessgröße („Scale Type“)

Beispiele: quantitativ, qualitativ, ordinal

Hilfreich ist hier der Vergleich der vorgeschlagenen Einheiten (UCUM) der LOINC-Einträge

A.6. Sind die Ergebnisse der Laborleistung/Labormessgröße bei der verwendeten analytischen Methode gut vergleichbar? („Method“)

Beispiele: photometrisch, enzymatisch, automatische Zählung, manuelle Zählung

Nach Möglichkeit sollte das Mapping zwischen Anwendungssystemen und Value Set ELGA_LaborParameter OHNE Berücksichtigung der Methoden erfolgen. Das bedeutet, dass bei mehreren passenden Bezugsmöglichkeiten in erster Linie auf jenen Eintrag referenziert werden sollte, bei dem keine Methode hinterlegt ist.

Wenn in Bezug auf eine Laborleistung/Labormessgröße eines Anwendungssystems eine größtmögliche Kompatibilität der dargestellten Kriterien gegeben ist, kann eine entsprechendes Mapping des betreffenden Eintrages zum Value Set ELGA_LaborParameter hergestellt werden – und damit auch zum LOINC®.

Kann in Bezug auf eine Laborleistung/Labormessgröße eines Anwendungssystems aber kein entsprechender Referenzeintrag im Value Set ELGA_LaborParameter gefunden werden, sind die folgenden Schritte durchzuführen:

B. Wenn kein entsprechender Eintrag im Value Set ELGA_LaborParameter gefunden wurde, ist eine Recherche in der vollständigen LOINC®-Datenbank durchzuführen.

Dabei sind die unter Punkt 1.1. bis 1.6. dargestellten Zuordnungskriterien ebenfalls zu berücksichtigen:

B.1. Wenn ein kompatibler Referenzeintrag gefunden wurde, so ist für diesen ein Antrag für die Aufnahme und Übersetzung in das Value Set ELGA_LaborParameter zu stellen (siehe Punkt 6.2.2).

B.2. 2.2. Falls auch nach einer Recherche in der LOINC®-Datenbank kein entsprechen-der Referenzeintrag gefunden werden kann, sind die unter Punkt 6.2.2 darge-stellten Schritte „Einreichprozess für neue Laborleistung in das Value Set ELGA_LaborParameter anzustoßen.

Aufgrund des hier dargestellten Vorgehens sollte es mit dem entsprechenden labormedizinischen Hintergrundwissen möglich sein, ein möglichst lückenloses Mapping herzustellen. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass das Value Set ELGA_LaborParameter stets ergänzt und durch neue Datensätze erweitert werden kann.

Alle Anwender werden darum ersucht, sowohl im Zuge des Mappings als auch im Rahmen der kontinuierlichen Datenpflege in den lokalen Anwendungssystemen, Zuordnung der Labor-leistungen/Labormessgrößen in Bezug auf das Value Set und das LOINC®-Modell einer Plausibilitätsprüfung zu unterziehen. Auf diese Weise soll die bestmögliche Datenqualität des Value Sets ELGA_LaborParameter im Hinblick auf eine größtmögliche Austauschbarkeit und Vergleichbarkeit von Labormesswerten in Österreich hergestellt werden. Fragen richten Sie bitte schriftlich an [mailto: office@elga.gv.at office@elga.gv.at].

3.2 Regeln für den ELGA Laborbefund

Bei der Erzeugung von Laborbefunden entsprechend den ELGA Vorgaben (enthalten im ELGA CDA Implementierungsleitfaden Laborbefund) ergeben sich daraus für die Verwendung von Laborleistungen/Labormessgrößen die folgenden Regeln:
C. Dokumentation von Laborleistungen/Labormessgrößen im ELGA Laborbefund:

C.1. Im direkt lesbaren Teil (narrativer Teil) müssen Laborleistungen/Labormessgrößen müssen die Benennung aus dem aktuellen Value Set ELGA_LaborParameter tragen.

C.2. Im rein maschinenlesbaren Teil des Befundes ist der entsprechende Code aus dem aktuellen Value Set ELGA_LaborParameter zu verwenden.

C.3. Bevorzugt sind die empfohlenen Einheiten zu verwenden.

Andere Einheiten sind zulässig, sofern sie korrekt UCUM-codiert sind.

D. Umgang mit Analysen, die (noch) nicht gemappt werden konnten: Solange es kein gültiges Mapping auf das Value Set ELGA_LaborParameter gibt, können Laborleistungen/Labormessgrößen im ELGA Laborbefund verwendet werden,

D.1. indem im lesbaren Teil eine eigene unmissverständliche Benennung verwendet wird und

D.2. im maschinenlesbaren Teil

D.2.1. der bereits beantragte LOINC (siehe Punkt 6.2.2) oder

D.2.2. ein alternativer lokaler Code eingetragen wird, wenn der Code erst für die Aufnahme in LOINC eingereicht wird (siehe Punkt 6.2.2.2).

^{1 Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden Laborbefund, Kapitel 4.4.7.4.3, „Laborergebnisse ohne passenden Code“}

3.3 Publikation des Value Sets ELGA_LaborParameter

Das Value Set ELGA_LaborParameter ist auf dem öffentlich zugänglichen Terminologieserver im Bereich „Value Sets“ veröffentlicht (https://termpub.gesundheit.gv.at/).

Dieses Dokument und die Hilfstabelle für das Mapping werden auf Website https://www.elga.hl7.at/leitfaeden zur Verfügung gestellt.

4 Zielsetzung & Gültigkeit des Dokumentes

4.1 Zielsetzung

Das Ziel des vorliegenden Leitfadens ist die genaue Spezifizierung der inhaltlichen Strukturierung von Laborbefunden in der österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA). Die inhaltliche Struktur, das heißt die Reihenfolge und Gliederung der „Analysen“ (Laborleistungen/Labormessgrößen) innerhalb der CDA-Dokumente² wird vom Value Set ELGA_LaborParameter festgelegt. Der Leitfaden erstellt dazu formale Vorgaben und Anleitungen:

• Hilfestellung beim Mapping von lokalen Codelisten,
• Rückführbarkeit sämtlicher Laborleistung sowie Labormessgrößen eines Laborbefundes in das übergeordnete LOINC®-Modell,
• einheitliche österreichische Bezeichnungen der Laborleistungen/Labormessgrößen,
• einheitliche Bezeichnungen der Einheiten nach dem UCUM-Standard,
• Zuordnung von lokalen Laborleistungen/Labormessgrößen zu den im ELGA CDA Implementierungsleitfaden dargestellten Liste der Befundgruppen (in den zwei Hierarchieebenen „Bereiche“ und „Gruppen“),
• Vereinheitlichung der Reihenfolge dieser Befundgruppen sowie
• Vereinheitlichung der Reihenfolge der Laborleistungen/Labormessgrößen innerhalb der Befundgruppen.

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass das Value Set ELGA_LaborParameter stets ergänzt und durch neue Datensätze erweitert werden kann. Dementsprechend werden im Rahmen dieses Leitfadens die Prozesse zur fortlaufenden Sicherstellung einer bestmöglichen Datenqualität des Value Sets ELGA_LaborParameter beschrieben.

^{2 Damit ist die Reihenfolge v.a. im lesbaren Teil von CDA („narrativer Text“) gemeint, nicht notwendigerweise die Reihenfolge der maschinenlesbaren Entries („Level 3“). Es wird empfohlen, dass beide Teile dieselbe Reihenfolge aufweisen.}

4.2 Zielgruppe und Gültigkeit

Die Hauptanwender dieses Leitfadens sind Personen, die v.a. in medizinischen klinisch-chemischen Labors für die Stammdatenpflege der Labor-Informationssysteme und/oder die Implementierung von ELGA in die entsprechenden Softwaresysteme verantwortlich sind.

Dieser Leitfaden ist gültig für alle IT-Systeme, die Laborbefunde (ELGA-G §2 Z 9 lit. a sublit. bb) erzeugen, die in ELGA im vorgeschriebenen Format HL7 CDA® Rel.2 registriert und zugänglich gemacht werden. Das Format des Befundes wird im entsprechenden Implementierungsleitfaden (ELGA-VO 2013 § 14 Z 1 Implementierungsleitfaden Laborbefund) spezifiziert.

4.3 Nutzungsbedingungen und Urheberrechte

Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH und unter Mitwirkung der genannten Mitglieder der Arbeitsgruppe erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH genehmigt ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weist darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1999-2009 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures Organization (UCUM). Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

4.4 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung vom 23.12.2013 (BGBl. II/505) hat der Bundesminister für Gesundheit normiert, dass die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik sowie XDS Metadaten (jeweils in der der Version 2.02) getroffenen Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich sind. Die anzuwendenden ELGA-Interoperabilitätsstufen folgen dem Prinzip der schrittweisen Umsetzung von ELGA. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom Gesundheitsministerium auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

4.5 Revisionsliste

Änderungen gegenüber den zuvor publizierten Versionen finden sie in der Revisionsliste in Kapitel 7.3.