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===Inhaltsdaten (Sections)===
 
===Inhaltsdaten (Sections)===
 
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! Section (+ Subsection)
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| Anrede
 
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| Konsultations- oder Überweisungsgrund  
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| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
 
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
 
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| Anamnese
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| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
 
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| [O] Allergien
 
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| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
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| colspan="2" | Anamnese
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| Frühere Erkrankungen
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| Aktuelle Anamnese
 
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| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
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| Schwangerschaften
 
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| [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
 
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| Allergien und Intoleranzen
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| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
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| Medizinische Geräte und Implantate
 
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| [O] Medical Devices
 
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| Beeinträchtigungen
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| Autonomie, Invalitität, Besondere Herausforderungen
 
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| Befunde
 
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| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
 
 
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| -- Befund
 
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| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
 
 
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| [O] Impfungen
 
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| -- Körperliche Untersuchung
 
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| Ganzkörperuntersuchung
 
 
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| Lebensstil
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| Lebensstikfaktoren
 
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| [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
 
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| -- Vitalparameter
 
 
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| Willenserklärungen
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| Rechtliche Dokumente
 
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| -- Fachspezifische Diagnostik
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| colspan="2" | Vorbefunde
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| Erhobene Befunde
 
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| Dekurs
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| colspan="2" | Dekurs
 
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
 
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
 
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| Zusammenfassende Beurteilung
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| colspan="2" | Befunde
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| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
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| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
 
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| Abschließende Bemerkungen
 
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| Grußformel
 
 
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| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
 
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| [O] Diagnosen ICD-10
 
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|style="background:grey"| xxx ---------- xxx (Folgende Elemente sind nicht abgestimmmt)
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| [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
 
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| "Empfehlungen"
 
 
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| Fachspezifische Diagnostik
 
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| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
 
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| Weitere Medikation
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| Ausstehende Befunde
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| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
 
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| -- Medikationsliste (Aktuelle Medikation)
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| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen
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| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
 
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| [O] Medikation
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| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen
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| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
 
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| [O] Leistungen (KAL)
 
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| Probleme und Diagnosen
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| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
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| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
 
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| colspan="2" | Wichtige Hinweise
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| Alarminformation, Risiken
 
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| Beilagen
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| colspan="2" | Weitere Informationen
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| Hinweise
 
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| Weitere Informationen (Hinweise)
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| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen
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| Wichtige Hinweise (Alarminformation)
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| Attachments
 
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Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]

Version vom 25. August 2017, 08:07 Uhr

Inhaltsdaten (Sections)

Section (+ Subsection) Synonyme Notwendig Zusatzdaten
Brieftext Anrede
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches [O] ICPC2,ICD-10
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Frühere Erkrankungen [O] Diagnosen
Bestehende Medikation Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation [O] Medikation
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten [O] Allergien
Anamnese Aktuelle Anamnese
Schwangerschaften [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
Medizinische Geräte und Implantate [O] Medical Devices
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalitität, Besondere Herausforderungen [O] ICF
Impfungen [O] Impfungen
Lebensstil Lebensstikfaktoren [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
Willenserklärungen Rechtliche Dokumente
Vorbefunde Erhobene Befunde
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
Befund Ergebnis, Diagnostik, Diagnose [O] Diagnosen ICD-10
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung
Vitalparameter [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
Fachspezifische Diagnostik [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien [O] Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation Weitere Medikation [O] Medikation
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere [O] Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation [O] Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken
Weitere Informationen Hinweise
Abschließende Bemerkungen Grußformel
Beilagen Attachments

Details siehe Art-Decor [1]

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