elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

1 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

1.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

1.1.1 Spezielle Vorgaben

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.

Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum der Untersuchung(en) (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden⁴. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben.

Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. Allgemeinem Implementierungsleitfaden).

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

• serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung
• serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung

⁴ Im ELGA-Portal werden in der Dokumentenliste die Zeitangaben der ersten durchgeführten Untersuchung entsprechend angezeigt

1.1.2 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="1.4.0.4-2-3-1"
          displayName="Röntgen.unpaariges Organ.Prozedur nicht näher bestimmt.Appendix"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
          codeSystemName="APPC" />
    <effectiveTime>
      <low value="20161124154500+0100"/>
      <high value="20161124154900+0100"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

1.1.3 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

1.1.3.1 Änderung 1: documentationOf Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
documentationOf		POCD_MT000040.DocumentationOf	1..*	M	Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
	serviceEvent	POCD_MT000040.ServiceEvent	1..1	M	Gesundheitsdienstleistung

1.1.3.2 Änderung 2: code

Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.

Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code der Gesundheitsdienstleistung
	@code	cs	1..1	M	Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1)
	@displayName	st	1..1	M	Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liegen
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.38
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: APPC

1.1.3.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der ersten Untersuchung'

bis zum

Zeitpunkt der letzten Untersuchung.

Hinweis: Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.

1.1.3.4 Änderung 4: performer

Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
performer		POCD_MT000040.Performer1	0..*	R2	Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung
	@typeCode	cs	1..1	M	Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ServiceEventPerformer“
	time	IVL_TS	0..0	NP	Zeit, in der der performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act)
	assignedEntity	POCD_MT000040.AssignedEntity	1..1	M	Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“