elga-cdaem-2.06.2:Dokumentenstruktur

1 Dokumentenstruktur

1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• XML Metainformationen
• Wurzelelement
• Hoheitsbereich („realmCode“)
• Dokumentformat („typeId“)
• Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
• Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
• Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2 XML Metainformationen

1.2.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

1.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

1.3 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

1.4.1 Strukturbeispiel

<realmCode code="AT'"/>

1.4.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
realmCode	CS CNE	1..1	M	Hoheitsbereich des Dokuments Fester Wert: @code = AT (aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

1.5 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

1.5.1 Strukturbeispiel

<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

1.5.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
typeId	II	1..1	M	Dokumentformat CDA R2 Feste Werte: @root = 2.16.840.1.113883.1.3' @extension = POCD_HD000040

1.6 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

1.6.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90008 ref elgabbr-	Gültigkeit	2016‑07‑21 Andere Versionen mit dieser Id: CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDeffectiveTime	Bezeichnung	CD effectiveTime
Beschreibung Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde. Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21) ref elgabbr-
Beispiel	Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD <effectiveTime value="20081224"/>
Beispiel	Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM <effectiveTime value="20081224082015+0100"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:effectiveTime TS.AT.TZ 1 … 1 M Erstellungsdatum des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (CDe...ime)   elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz

1.7 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

1.7.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90009 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDconfidentialityCode	Bezeichnung	CD confidentialityCode
Beschreibung “Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments. Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen. Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M (CDc...ode)   elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.25 (BasicConfidentialityKind) @displayName 1 … 1 F normal

1.8 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

1.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90010 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDlanguageCode	Bezeichnung	CD languageCode
Beschreibung Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt. Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <languageCode code="de-AT"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M Sprachcode des Dokuments. (CDl...ode)   elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F de-AT

1.9 Elemente mit speziellen Vorgaben

1.9.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

1.9.1.1 Spezielle Vorgaben für Dokumente der e-Medikation

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

1.9.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>


  <!-- ELGA CDA Rezept -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1"/>
     ... oder ...
  <!-- ELGA CDA Abgabe -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2"/>
     ... oder ...
  <!-- ELGA CDA Medikationsliste -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.3"/>
     ... oder ...
  <!-- ELGA CDA Pharmazeutische Empfehlung -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.4"/>


  <!-- EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.0.3"/>

</ClinicalDocument>

1.9.1.3 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
---zusätzlich eine der folgenden templateIds---
Im Falle von Dokumentklasse „Rezept“
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Rezept Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.8.1
templateId	II	1..1	M	IHE PHARM Prescription Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.1.1
---oder---
Im Falle von Dokumentklasse „Abgabe“
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Abgabe Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.8.2
templateId	II	1..1	M	IHE PHARM Dispense Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.1.3
---oder---
Im Falle von Dokumentklasse „Medikationsliste“
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Medikationsliste Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.8.3
templateId	II	1..1	M	IHE PHARM Medication List Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.1.5
---oder---
Im Falle von Dokumentklasse „Pharmazeutische Empfehlung“
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Pharmazeutische Empfehlung Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.8.4
templateId	II	1..1	M	IHE PHARM Pharmaceutical Advice Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.1.2
templateId	II	1..1	M	IHE PCC Medical Documents Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Dokument in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.8.0.3

1.9.2 Dokumenten-Id („id”)

1.9.2.1 Spezielle Vorgaben für Dokumente der e-Medikation

Die Dokumenten-Id MUSS eine eindeutige eMED-ID enthalten.

1.9.2.2 Strukturbeispiel

<id
   root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.1"
   extension="WYE82A2G8EEW"
   assigningAuthorityName="e-MedAT"/>

1.9.2.3 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	M	Dokumenten-ID
	@root	uid	1..1	M	OID der Liste der eMED-IDs Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.1
	@extension	st	1..1	M	eMED-ID
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Fester Wert: e-MedAT

1.9.3 Dokumentenklasse (“code”)

Alle Dokumente der e-Medikation sind mit den folgenden LOINC Codes codiert.

1.9.3.1 Spezielle Vorgaben für Rezept

Code-Element codiert mit LOINC Code: 57833-6, Prescription for medication

1.9.3.2 Spezielle Vorgaben für Abgabe

Code-Element codiert mit LOINC Code: 60593-1, Medication dispensed.extended Document

1.9.3.3 Spezielle Vorgaben für Medikationsliste

Code-Element codiert mit LOINC Code: 56445-0, Medication summary Document

1.9.3.4 Spezielle Vorgaben für Pharmazeutische Empfehlung

Code-Element codiert mit LOINC Code: 61356-2, Medication pharmaceutical advice.extended Document

1.9.3.5 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
   <code code="57833-6"
       displayName="Prescription for medication"
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>

1.9.3.6 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Werte aus ELGA Value Set: ELGA_Dokumentenklassen Rezept:57833-6, Prescription for medication Abgabe:60593-1, Medication dispensed.extended Document Medikationsliste:56445-0, Medication summary Document Pharmazeutische Empfehlung:61356-2, Medication pharmaceutical advice.extended Document
	@displayName	st	1..1	M
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	st	1..1	M	'LOINC

1.9.4 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

1.9.4.1 Spezielle Vorgaben für Rezept

Angabe des Titels in folgender Form: „Rezept“

1.9.4.2 Spezielle Vorgaben für Abgabe

Angabe des Titels in folgender Form: „Abgabe“

1.9.4.3 Spezielle Vorgaben für Medikationsliste

Angabe des Titels in folgender Form: „Medikationsliste“

1.9.4.4 Spezielle Vorgaben für Pharmazeutische Empfehlung

Angabe des Titels in folgender Form: „Pharmazeutische Empfehlung“<sup>8

8</sup> Obwohl es sich fachlich hierbei um eine Korrekturmeldung handelt, wird der im IHE Pharmacy Technical Framework übliche Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ zur Erhaltung der Konsistenz mit diesem Standard weiterverwendet

1.9.4.5 Strukturbeispiel

<title>Rezept</title>

1.9.4.6 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
title		st	1..1	M	Dokumententitel Rezept: Rezept Abgabe: Abgabe Medikationsliste: Medikationsliste Pharmazeutische Empfehlung: Pharmazeutische Empfehlung