elga-cdalab-2.06.2:Aufbau des Body

1 Aufbau des Body

1.1 Strukturierter Body („structuredBody“)

Für Laborbefunde im Rahmen der ELGA sollten ausschließlich strukturierte Befunde übermittelt werden. Ein ELGA-Labor CDA-Dokument mit ausschließlich einem unstrukturiertem Body (nonXMLBody) ist im Rahmen der EIS Structured in einer Übergangsphase zulässig! Danach werden im Rahmen von EIS Enhanced und EIS Full Support ausschließlich nur mehr Level 3 codierte Befunde übermittelt.

Ein strukturierter Laborbefund MUSS zumindest eine Gliederungsebene („Bereiche“), kann aber zwei Gliederungsebenen („Bereiche“ und „Befundgruppen“) beinhalten.

1.2 Sektion Brieftext

Die Verwendung der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Spezifikation siehe Allgemeiner Leitfaden [4], TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1). Über diese Sektion können eine Anredefloskel und maximal ein Logo der Organisation des Autors angegeben werden. Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen.

1.3 Sektion Überweisungsgrund

Die optionale Sektion Überweisungsgrund enthält die vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Auftrag- oder Verdachtsdiagnose oder die Fragestellung. Siehe Kapitel Überweisungsgrund.

1.4 Bereiche (Specialities)

Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). Die nachfolgen Abbildung zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.

Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities

Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. Die nachfolgende Tabelle gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.

Für EIS „Enhanced“ ist die Codierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.

Code	Bereich (Speciality)
100	Blutgruppenserologie
200	Blutgasanalytik
300	Hämatologie
400	Gerinnung/Hämostaseologie
500	Klinische Chemie/Proteindiagnostik
600	Hormone/Vitamine/Tumormarker
900	Toxikologie
1000	Medikamente
1100	Infektionsdiagnostik
1300	Autoimmundiagnostik
1800	Allergiediagnostik
1400	Urindiagnostik
1500	Stuhldiagnostik
1600	Liquordiagnostik
2300	Genetische Diagnostik
2500	Sonstige

Tabelle 4: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, die sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.

1.5 Gruppen (Befundgruppen)

Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. Die nachfolgende Abbildung zeigt die möglichen Gliederungsarten.

Abbildung 4: Strukturierungsmöglichkeiten Body

Die beiden nachfolgenden Abbildungen zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der „Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes.

Abbildung 5: Ausschnitt Beispielbefund

Bereiche (Specialities) und Gruppen werden in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten.

Abbildung 6: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund

1.6 Zusätzliche medizinische Informationen

Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!

1.7 Allgemeine Strukturrichtlinien für Body-Elemente

Die Gliederung eines Laborbefundes wurde bereits in Kapitel Aufbau des Body ausführlich dargestellt. Die Definitionen der Elemente werden von den Vorgaben der IHE ([3]) übernommen. Demgemäß entspricht ein Bereich einem anzugebenen Template:

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>

Eine Ausnahme besteht für den Bereich (section) Probeninformation, in welchem nicht die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1“ zu codieren ist, da diese Sektion nicht IHE konform ist.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die abzubildenden Elemente:

Feld	Element	Details/Codierung
Id	structuredBody/component/ section/id	Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises
Code	structuredBody/component/section/code	Definition des Bereichs. Codierung nach „ELGA_Laborstruktur“ (Entsprechend der Werte der Tabelle mit Level 1). Siehe auch Tabelle 4 in 6.2.4
Title	structuredBody/component/section/title	Angezeigter Titel der Befundart
Text	structuredBody/component/section/text	Narrativer Text (Gliederung nach den Werten der Tabelle mit Level 2) (siehe 6.3.3)
Entry	structuredBody/component/section/entry	Laboratory Report Data Processing Entry (siehe 6.4.3)

Tabelle 5: Elemente einer Befundart

<component>
	<section>
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
		<id extension="P-body" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>
		<code code="1" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Allgemeiner Laborbefund"/>
		<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
		<!-- start level 2 -->
                 :
		<text>
		</text>
		<!-- start level 3 -->
		<entry typeCode="DRIV">
                   :
		</entry>
	</section>
</component>

1.8 Narrativer Block

Jedes CDA-Dokument enthält verpflichtend einen narrativen Text (component/section/text). Die inhaltlichen Vorgaben in Bezug auf den Laborbefund betreffen die verpflichtend anzuführenden Felder, deren mögliche Ausprägungen und Grobstruktur in der die Daten im Level 2 darzustellen sind. Die Vorgaben finden sich in den nachfolgenden Kapiteln. Die Vorgaben für die Darstellung der Befunde sind in Kapitel Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 beschrieben.

1.8.1 Strukturbeispiel

<!-- Start Level 2 -->
<text>
<paragraph styleCode="xELGA_h3">Blutbild</paragraph>

<!-- Ergebnistabelle Blutbild -->
<table>
		<thead>
			<tr>
				<th>Analyse</th>
				<th>Ergebnis</th>
				<th>Einheit</th>
				<th>Referenzbereiche</th>
				<th>Interpretation</th>
				<th>Delta</th>
		</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1" styleCode="xELGA_red">
				<td>Leukozyten</td>
				<td>26.42</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-1">4.4-11.3</td>
				<td>+</td>
				<td>d+</td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2">
				<td>Thrombozyten</td>
				<td>165</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-2">150-360</td>
				<td/>
				<td>d-</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

<paragraph>
		<content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
		Letzter Kontrolle gestiegen. <br/>
			Verringerung der Thrombozytenzahl im selben Zeitraum.
	</content>
	</paragraph>	

1.9 CDA Entry Level („Level 3“)

In den „Level 3“-konformen Teilen des Dokuments werden die maschinenlesbaren, codierten Daten zu den zuvor in Level 2 dargestellten Laborwerten abgebildet. Die erste Gruppierungsebene ist verpflichtend und stellt die Befundart (Speciality) dar. Die Abbildung der Befundarten erfolgt dabei über entsprechende component/section Strukturen. Jede dieser section-Elemente beinhaltet genau einen Entry Block, welcher genau einem spezifischen Template folgt und als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet wird (siehe Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry). Das entry-Element besitzt genau ein einziges act-Element als Subelement – den sogenannten „Specimen-Act“ (siehe Kapitel Der Spezimen-Act). Das bedeutet, dass im entry-Block eines section-Elements nur ein einziges direktes Subelement abgebildet ist unter dem alle weiteren Strukturen gegliedert sind. Darunter werden unter anderem optional die Befundgruppen mittels organizer-Elementen abgebildet, welche wiederum die Einzeluntersuchungen („Observations“ observation) beinhalten. Das Codebeispiel in der nachfolgenden Abbildung zeigt die Strukturierung des Befundes aus der Abbildung "Ausschnitt Beispielbefund". Eine detaillierte Beschreibung der Strukturen erfolgt in Kapitel Spezifikation des Body Level 3.

Abbildung 7: Codefragment Beispielbefund

1.9.1 Ableitung Level 2 aus Level 3

Im Falle der Definition des ELGA-Labor Befundes ist eine vollständige Konstruktion des narrativen Teils des CDA-Dokuments (Level 2) aus der maschinenlesbaren, strukturierten Darstellung des Level 3 möglich! Dieses Faktum wird durch das Attribut typeCode=“DRIV“ des entry-Elementes ausgedrückt.

1.9.2 Referenz von Level 3 auf Level 2

In manchen Fällen ist es notwendig aus dem codierten Level 3 Teil des CDA-Dokuments auf Teile des Level 2 Teiles zu verweisen (z.B. bei Kommentaren um sich eine doppelte Angabe längerer Textpassagen zu ersparen). Dabei werden die zu referenzierenden Teile in Level 2 mit einer ID versehen (z.B. mit dem Attribute id=“refID“ im content-Element). Auf diese ID kann dann aus dem Level 3 mittels eines text-Elementes mit einem reference-Subelement (<reference value=“#refID“>) referenziert werden. Nachfolgende Beispiele zeigen eine Referenz auf einen Kommentar (siehe auch Bemerkungen/Kommentare und Spezifikation Antibiogramm) bzw. eine Referenz auf eine ganze Tabellenzeile (Analyseergebnis, siehe auch Kapitel Laborergebnisse).

…
<text>
  …
  <paragraph>
  <content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
  letzter Kontrolle gestiegen. <br/>Verringerung der Thrombozytenzahl 
  im selben Zeitraum. 
  </content>
  </paragraph>		
	…	
</text>
<entry>
	…
	<component typeCode="COMP">
	<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>
		<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>
   	        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>
		<code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
		codeSystemName="LOINC"
		displayName="Annotation Comment"/>
		<text>
			<reference value="#haematologyComment"/>
		</text>
		<statusCode code="completed"/>
	</act>									
	</component>
	…
</entry>
…
<text>
	…
<tbody>
	<tr ID="OBS-1-1">
			<td>Hämoglobin</td>
			<td>16.0</td>
			<td>g/dL</td>
			<td ID="OBSREF-1-1">14.0-18.0</td>
			<td/>
			<td/>
		</tr>
	…
	</tbody>
	…	
</text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
		<code code="718-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
			codeSystemName="LOINC" displayName="Hämoglobin"/>
		<text>
			<reference value="#OBS-1-1"/>
		</text>
		…
	</observation>
	…
</entry>
…

1.9.3 Dokumentenbasis

Die Umsetzung des Laborbefundes erfolgt in Anlehnung an das IHE Laboratory Technical Framework (vgl. [3]).

1.10 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.

Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!

Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].