elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2: Unterschied zwischen den Versionen

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Aktuelle Version vom 19. April 2018, 08:23 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Allgemeine Befundinformationen		O
1	Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)	O [0..*]	<paragraph> </paragraph>
2	Fragestellung	O [0..1]	<paragraph> </paragraph>
3	Befundtext	O	< table> </ table>
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen		<paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
	Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)⁴		< table> je Test eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse	M	<td></td>	Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2	Ergebnis	M	<td></td>	Ergebnis der Analyse⁵, siehe 6.3.5.2
3	Einheit	M	<td></td>	Einheit (UCUM printName), siehe 6.3.5.3
4	Referenzbereiche	R2	<td></td>	Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text⁶
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6	Externes Labor	R2	<td></td>	Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde
Eigenschaften des Materials / Mikroskopie		< table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr></tr>
1	Eigenschaft	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M [1..1]	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
Kultureller Erregernachweis		< table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1	Erreger	M [1..1]	<td></td>
2	Methode	R2 [0..1]	<td></td>	Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3	Keimzahl	M [1..1]	<td></td>
Antibiogramm		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Resistenzkennung	M	<td></td>	Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
minimale Hemmkonzentration		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Konzentration	M	<td></td>	Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2

⁴ Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
⁵ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
⁶ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

1.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben

Datums- und Zeitangaben sind im lesbaren Teil im Format „dd.MM.yyyy“ bzw. „dd.MM.yyyy hh24:mi“ anzugeben. Dabei gilt:

dd	Tag
MM	Monat als zweistellige Zahl
yyyy	Jahr
hh24	Stunden im 24 Stunden Format
mi	Minuten

1.3 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß der nachfolgenden Abbildung verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich	Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
..	...
Befund Bemerkung Bereich	Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 8: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
...	...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 9: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

1.4 Probeninformation

Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.

Abbildung 10: Probeninformation, vollständig.

Abbildung 11: Probeninformation, minimal.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑11‑07

Andere Versionen mit dieser Id:

SpezimenSection vom 2013‑02‑10
SpezimenSection vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

SpezimenSection

Bezeichnung

Spezimen-Section

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.1	Containment	Laboratory Specimen Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>
    
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="SPEC-1-1">
          <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>        <tr ID="SPEC-2-1">
          <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  
  <entry typeCode="COMP">
    
     :   </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Spezimen-Section.

Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert.

(Spe...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Spe...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.1

hl7:id

II

0 … *

(Spe...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Spe...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

10

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Spe...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Probeninformation" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Menschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel).

(Spe...ion)

hl7:entry

… 1

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC)

(Spe...ion)

@typeCode

cs

0 … 1

F

DRIV

1.5 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Abbildung 12: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

1.5.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

1.5.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.5.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

1.5.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Abbildung 13: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

1.6 Stylecodes

Für die spezifische grafische Darstellung und bessere optische Aufbereitung stehen verschiedene definierte Stylecodes zur Verfügung. Tabelle 9 zeigt einen Überblick.

Stylecode	Primäre Verwendung in Element	Nutzung
xELGA_h1	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h1>
xELGA_h2	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h2>
xELGA_h3	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h3>
xELGA_red	<tr>	Kennzeichnung pathologischer Messwerte (ganze Ergebniszeile)

Tabelle 9: Level 2 Stylecodes

1.7 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

zu einem einzelnen Analyseergebnis
zu einer Befundgruppe
zu einem Bereich
zum gesamten Befund, über alle Bereiche

1.7.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Abbildung 14: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

1.7.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

1.7.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>

1.7.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Abbildung 15: Befundbewertung

1.8 Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Abbildung 16: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit.

1.8.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑12‑06

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

MikroskopieSektion

Bezeichnung

Sektion Mikroskopie

Beschreibung

Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials /
Mikroskopie</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="OBS-1-1">
          <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>         :       </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Mik...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Mik...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.3

hl7:id

II

0 … 1

Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen.

(Mik...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Mik...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

104157003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

@displayName

1 … 1

F

Light microscopy (procedure)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Mik...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein

hl7:text

ST

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6.

(Mik...ion)

hl7:entry

NP

Keine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen.

(Mik...ion)

1.9 Kultureller Erregernachweis

Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:

Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
Pilzkultur
…

Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.

Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.

Abbildung 17: Kultureller Erregernachweis

1.9.1 Strukturbeispiel

:
<title>Kultureller Erregernachweis</title>
<text>
  <table>
	<thead>
         <tr>
	   <th>Erreger</th>
	   <th>Methode</th>
	   <th>Keimzahl</th>
         </tr>
	</thead>
        <tbody>
          <tr ID="OBS-2-3">
	   <td>Escherichia coli</td>
	   <td>Kultur</td>
	   <td>reichlich</td>
          </tr>
          <tr ID="OBS-2-4">
           <td>Enterococcus sp.</td>
           <td>Kultur</td>
           <td>reichlich</td>
          </tr>
             :
         </tbody>
  </table>
    :
</text>

1.10 Antibiogramm

Das Antibiogramm wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix dargestellt. Falls die Matrixdarstellung bei zu vielen Antibiogrammen zu unübersichtlich wird, können die einzelnen Antibiogramme jeweils als dem Erreger nachgereihte Tabelle angegeben werden. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel mit zwei Erregern als Matrixdarstellung.

Abbildung 18: Antibiogramm

1.10.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa</th>
			<th>Escherichia coli</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="AB-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>R</td>
			<td>I</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>S</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>R</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

1.11 Minimale Hemmkonzentration

Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die Bildschirmdarstellung der minimalen Hemmkonzentration.

Abbildung 19: Minimale Hemmkonzentration

1.11.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
			<th>Escherichia coli<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="MIC-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>4</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>0.5</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>16</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-4-1">
			<td>Levofloxacin</td>
			<td>0.25</td>
			<td>4</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

1.12 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Ergebnisse werden in einer Tabelle angeführt, welche strukturell einer Ergebnistabelle ähnelt. Abbildung 20 zeigt ein Beispiel der Tabellenstruktur. In die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „ELGA_Laborparameter“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe Kapitel Level 2 Befundstruktur).

Abbildung 20: Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.13 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

1.14 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

1.15 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

1.16 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

@@ Zeile 25: / Zeile 25: @@
 | 2 ||Fragestellung||O<br/>[0..1] || <paragraph><br/></paragraph>||
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 3 ||Befundtext||O|| <table><br/> </table>||
+| 3 ||Befundtext||O|| < table><br/> </ table>||
 |- style="background:#EBEBEB"
@@ Zeile 33: / Zeile 33: @@
 | 1 ||Material-ID||O || <td></td>||Identifikator der Probe
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 2 ||Probenentnahme||R || <td></td>||Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (4.4.5.3.3.4)
+| 2 ||Probenentnahme||R || <td></td>||Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 3 ||Untersuchtes Material||R|| <td></td>||Materialart [R] (4.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (4.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
+| 3 ||Untersuchtes Material||R|| <td></td>||Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 4 ||Probenentnahme durch ||O || <td></td>||Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (4.4.5.3.3.6)
+| 4 ||Probenentnahme durch ||O || <td></td>||Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
 |-  style="background:#FFFFFF"
 | 5 ||Probeneingang||R|| <td></td>||Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
@@ Zeile 53: / Zeile 53: @@
 | 1 ||Analyse||M || <td></td>||Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem '''displayName''' in Value Set ELGA-Laborparameter)
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 2 ||Ergebnis||M|| <td></td>||Ergebnis der Analyse<sup>5</sup>, siehe 4.3.5.2
+| 2 ||Ergebnis||M|| <td></td>||Ergebnis der Analyse<sup>5</sup>, siehe 6.3.5.2
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 3 ||Einheit||M|| <td></td>||Einheit ('''UCUM printName'''), siehe 4.3.5.3
+| 3 ||Einheit||M|| <td></td>||Einheit ('''UCUM printName'''), siehe 6.3.5.3
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 4 ||Referenzbereiche |R2 || <td></td>||Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text<sup>6</sup>
+| 4 ||Referenzbereiche ||R2 || <td></td>||Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text<sup>6</sup>
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 5 ||Interpretation||R2|| <td></td>||Codiert! Siehe 4.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
+| 5 ||Interpretation||R2|| <td></td>||Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
 |-  style="background:#FFFFFF"
 | 6 ||Externes Labor||R2|| <td></td>||Angabe von „'''E'''“, wenn die Analyse von einem externen  Dienstleister gemessen wurde
@@ Zeile 77: / Zeile 77: @@
 | 1 ||Erreger||M <br/> [1..1]|| <td></td>||
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 2 ||Methode||R2 <br/> [1..1]|| <td></td>|| Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
+| 2 ||Methode||R2 <br/> [0..1]|| <td></td>|| Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
 |-  style="background:#FFFFFF"
 | 3 ||Keimzahl||M <br/> [1..1]|| <td></td>||
@@ Zeile 110: / Zeile 110: @@
 | 4 ||Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich||O <br/> [0..1]|| <td></td>||
 |-  style="background:#FFFFFF"
-| 5 ||Interpretation||R2|| <td></td>||
+| 5 ||Interpretation||R2|| <td></td>||Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8
 |}
+''Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2''
+<sup>4</sup> Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.<br/>
+<sup>5</sup> Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen  Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.  <br/>
+<sup>6</sup> Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen  Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil
 ===Formatierung von Datums- und Zeitangaben===
@@ Zeile 129: / Zeile 135: @@
 ===Level 2 Befundstruktur===
-Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 8 verpflichtend abzubilden.
+Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß der nachfolgenden Abbildung verpflichtend abzubilden.
 {| class="wikitable" width="100%"
@@ Zeile 173: / Zeile 179: @@
 | Befund Bemerkung Bereich || colspan="2"|Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>
 |}
+''Abbildung 8: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections''
 Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:
@@ Zeile 199: / Zeile 206: @@
 | colspan="3"| Bemerkung zur Befundart
 |}
+''Abbildung 9: Befundstruktur Level 2 mit einer Section''
 ===Probeninformation===
 Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.
-[[Datei:Probeninformation, vollständig.png|500px|Probeninformation, vollständig.]]
+[[Datei:Probeninformation, vollständig.png|500px|Probeninformation, vollständig.]]<br/>
+''Abbildung 10: Probeninformation, vollständig.''
-[[Datei:Probeninformation, minimal.png|500px|Probeninformation, minimal.]]
+[[Datei:Probeninformation, minimal.png|500px|Probeninformation, minimal.]]<br/>
+''Abbildung 11: Probeninformation, minimal.''
 {{BeginYellowBox}}
 Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.
@@ Zeile 216: / Zeile 226: @@
 ODER
-# Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. 4.2.1) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.
+# Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. [[ILF:Laborbefund#Anforderung|Anforderung]]) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.
 {{:1.2.40.0.34.11.4.2.1/dynamic}}
@@ Zeile 224: / Zeile 234: @@
 Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].
-Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies  über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 4.3.8.1).
+Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies  über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).
 [[Datei:Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.png|700px|Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.]]
+<br/>
+''Abbildung 12: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle''
 ====Ergebnis====
@@ Zeile 262: / Zeile 274: @@
 | Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze
 |}
-Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse
+''Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse''
 {| class="wikitable" width="100%"
@@ Zeile 279: / Zeile 291: @@
 | Abnormal Warngrenze
 |}
-Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)
+''Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)''
-Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel 4.3.6.
+Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel [[ILF:Laborbefund#Empfehlungen_f.C3.BCr_die_Darstellung_der_Allergiediagnostik|Empfehlungen für die Darstellung der  Allergiediagnostik]].
 ====Empfehlungen für die Darstellung der  Allergiediagnostik====
@@ Zeile 289: / Zeile 301: @@
 [[Datei: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.png|700px|Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.]]
+<br/>
+''Abbildung 13: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.''
 Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:
@@ Zeile 344: / Zeile 358: @@
 | Kennzeichnung pathologischer Messwerte (ganze Ergebniszeile)
 |}
-Tabelle 9: Level 2 Stylecodes
+''Tabelle 9: Level 2 Stylecodes''
 ===Bemerkungen/Kommentare===
@@ Zeile 356: / Zeile 370: @@
 Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.
-[[Datei:Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.png|500px|Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.]]
+[[Datei:Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.png|500px|Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.]]<br/>
+''Abbildung 14: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse''
-Die '''Fußnotenreferenzen''' werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.
+Die '''Fußnotenreferenzen''' werden fortlaufend nummeriert und durch einen ''sup''-Tag hochgestellt. Der Text wird unter ''tfoot''-Element mit dem ''footnote''-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.
 <pre class="orange">
@@ Zeile 389: / Zeile 404: @@
 ====Bemerkungen zu Befundgruppen====
-Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. 4.2.9.2).
+Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel [[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Referenz von Level 3 auf Level 2]]).
 <pre class="orange">
@@ Zeile 404: / Zeile 419: @@
 ====Bemerkungen zu einem Befundbereich====
-Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. 4.2.9.2).
+Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. [[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Referenz von Level 3 auf Level 2]]).
 <pre class="orange">
@@ Zeile 425: / Zeile 440: @@
 ====Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche====
-Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel 4.4.13.4 ersichtlich.
+Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel [[ILF:Laborbefund#Bereichs.C3.BCbergreifende_Befundbewertung|Bereichsübergreifende Befundbewertung]] ersichtlich.
-[[Datei:Befundbewertung.png|500px|Befundbewertung.]]
+[[Datei:Befundbewertung.png|500px|Befundbewertung.]]<br/>
+''Abbildung 15: Befundbewertung''
 ===Eigenschaften des Materials/Mikroskopie===
-[[Datei:Eigenschaften des Materials-Mikroskopie.png|500px|Eigenschaften des Materials/Mikroskopie.]]
+[[Datei:Eigenschaften des Materials-Mikroskopie.png|500px|Eigenschaften des Materials/Mikroskopie.]]<br/>
+''Abbildung 16: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie''
 Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit.
@@ Zeile 447: / Zeile 464: @@
 [[Datei:Kultureller Erregernachweis.png|500px|Kultureller Erregernachweis.]]
+<br/>
+''Abbildung 17: Kultureller Erregernachweis''
 ====Strukturbeispiel====
@@ Zeile 482: / Zeile 501: @@
 Das Antibiogramm wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix dargestellt. Falls die Matrixdarstellung bei zu vielen Antibiogrammen zu unübersichtlich wird, können die einzelnen Antibiogramme jeweils als dem Erreger nachgereihte Tabelle angegeben werden. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel mit zwei Erregern als Matrixdarstellung.
-[[Datei:Antibiogramm.png|500px|Antibiogramm.]]
+[[Datei:Antibiogramm.png|500px|Antibiogramm.]]<br/>
+''Abbildung 18: Antibiogramm''
 ====Strukturbeispiel====
@@ Zeile 517: / Zeile 537: @@
 Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die Bildschirmdarstellung der minimalen Hemmkonzentration.
-[[Datei:Minimale Hemmkonzentration.png|500px|Minimale Hemmkonzentration.]]
+[[Datei:Minimale Hemmkonzentration.png|500px|Minimale Hemmkonzentration.]]<br/>
+''Abbildung 19: Minimale Hemmkonzentration''
 ====Strukturbeispiel====
@@ Zeile 556: / Zeile 577: @@
 ===Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis===
 Die Ergebnisse werden in einer Tabelle angeführt, welche strukturell einer Ergebnistabelle ähnelt. Abbildung 20 zeigt ein Beispiel der Tabellenstruktur. In die Spalte
-„Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „ELGA_Laborparameter“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe Kapitel 4.3.3).
+„Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „'''ELGA_Laborparameter'''“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe [[ILF:Laborbefund#Level_2_Befundstruktur|Kapitel Level 2 Befundstruktur]]).
 [[Datei:Molekularer Erregernachweis.png|500px|Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis.]]
+<br/>
+''Abbildung 20: Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis''
 ===Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012===
-Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die Punkte 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:
+Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:
 ===Angabe des Akkreditierungs-Logos===
-Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (4.2.2).
+Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben ([[ILF:Laborbefund#Sektion_Brieftext|6.2.2]]).
 [[Datei:Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf.png|500px|Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf.]]
+<br/>
+''Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf''
 Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.
 ===Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens===
-Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe 4.3.8.1).
+Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe [[ILF:Laborbefund#Bemerkungen_zu_Analysen_oder_Analyseergebnissen|Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen]]).
-====Vorgaben für den Befunddruck ====
+===Vorgaben für den Befunddruck ===
 Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2: Unterschied zwischen den Versionen

Aktuelle Version vom 19. April 2018, 08:23 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1.1 Überblick

1.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben

1.3 Level 2 Befundstruktur

1.4 Probeninformation

1.5 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.1 Analysen

1.5.2 Ergebnis

1.5.3 Einheit

1.5.4 Befundinterpretation

1.5.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

1.6 Stylecodes

1.7 Bemerkungen/Kommentare

1.7.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

1.7.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

1.7.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

1.7.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

1.8 Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

1.8.1 Spezifikation

1.9 Kultureller Erregernachweis

1.9.1 Strukturbeispiel

1.10 Antibiogramm

1.10.1 Strukturbeispiel

1.11 Minimale Hemmkonzentration

1.11.1 Strukturbeispiel

1.12 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.13 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

1.14 Angabe des Akkreditierungs-Logos

1.15 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

1.16 Vorgaben für den Befunddruck

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