|
|
| (9 dazwischenliegende Versionen desselben Benutzers werden nicht angezeigt) |
| Zeile 1: |
Zeile 1: |
| − | ==Fachliche Sektionen== | + | ==Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel== |
| − | Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel 4.2, „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).
| + | Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. |
| | + | Beispiele: |
| | + | * '''Risiken''' |
| | + | ** Sturzrisiko (-> Sektion „[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)#Orientierung_und_Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]“) |
| | + | ** Aggressionsverhalten, Patient schlägt um sich (-> Sektion „[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)#Soziale_Umst.C3.A4nde_und_Verhalten|Soziales Verhalten]]“) |
| | + | * '''Hilfsmittel und Ressourcen''' |
| | + | ** Sehbehelf (Kommunikation) |
| | + | ** Spezielles Essgeschirr (Ernährung) |
| | + | Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen ''fachlichen'' Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können<sup>4</sup>. |
| | | | |
| − | Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.
| + | Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.) |
| | | | |
| − | ===Pflegediagnosen===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“]] ||style="text-align:left" width="35%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|„Full Support“]]
| |
| | | | |
| − | |-
| + | <sup>4</sup> In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab. |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 || ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| colspan="2" style="text-align:left" | Pflegediagnosen
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| colspan="2" style="text-align:left" |Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| colspan="2" style="text-align:left" |ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||colspan="2" style="text-align:left" |'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''<br/>ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)
| |
| − | ||'''''[M]'''''<br/>ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | ======Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3======
| |
| − | Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
| |
| − | * Vorgaben
| |
| − | ** Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
| |
| − | ** An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
| |
| − | * Empfehlungen für weitere Spalten
| |
| − | ** In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
| |
| − | ** In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
| |
| − | ** In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
| |
| − | ** In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
| |
| − | =====Maschinenlesbare Elemente der Sektion=====
| |
| − | Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
| |
| − | | |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | colspan="2" style="text-align:left" | entry|| POCD_MT000040.Entry|| 1..* ||background-color:"EBEBEB"| C || Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1), siehe Kapitel 4.6.1
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#EBEBEB"
| |
| − | | ||colspan="2"| ''Konditioinale Konformität:'' <br/> Bei EIS „Enhanced“ <br/> Bei EIS „Full support“|| <br/> 0..0 <br/> 1..*|| <br/> NP<br/> M|| <br/>Keine maschinenlesbaren Elemente<br/>Mindestens ein maschinenlesbares Element
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || @typeCode|| cs|| 0..1 || style="background:#EBEBEB"| C || Fester Wert: '''DRIV''' (aus x_ActRelationshipEntry)
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#EBEBEB"
| |
| − | | ||colspan="2"| ''Konditioinale Konformität:'' <br/> Narrativer Text ist '''''nicht vollständig''''' von den maschinenlesbaren Elementen '''''abgeleitet''''' und enthält darüber hinausgehende Information. <br/> Narrativer Text '''''ist vollständig''''' von den maschinenlesbaren Elementen '''''abgeleitet''''' und enthält keine darüber hinausgehende Information.|| 0..0 <br/><br/> <br/>1..1|| NP <br/><br/> <br/>M||
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ======Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind======
| |
| − | Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.
| |
| − | ''Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry''
| |
| − | | |
| − | Fester Wert: completed
| |
| − | | |
| − | ''Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry''
| |
| − | | |
| − | Die Unterelemente des ''effectiveTime''-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
| |
| − | * ''low''-Element: nullFlavor = UNK
| |
| − | * ''high''-Element: nullFlavor = UNK
| |
| − | | |
| − | ''Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry''
| |
| − | Die Unterelemente des ''effectiveTime''-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
| |
| − | * ''low''-Element: nullFlavor = UNK
| |
| − | * ''high''-Element: nullFlavor = UNK
| |
| − | | |
| − | ''Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry''
| |
| − | Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | colspan="2" style="text-align:left" | value|| ANY|| 1..1||M || Problem (codiert)
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || @xsi:type|| || 1..1 || M || Typeinschränkung des Elements auf CD
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || @code||cs || 1..1 || M || Fester Wert: '''160245001'''<br/>(aus ValueSet „'''ELGA_Problemarten'''“)
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || @displayName||st || 1..1 || M || Fester Wert: '''No current problems or disability'''
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.96'''
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || @codeSystemName||st || 1..1 || M || Fester Wert: '''SNOMED CT'''
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | || originalText||ED || 1..1 || M || MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ===Mobilität===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Mobilität
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen. <br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese
| |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFMOB, „Mobilität“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.3/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Körperpflege und Kleiden===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Körperpflege und Kleiden
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden.<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Strumpfanzieher
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.4/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Ernährung===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Ernährung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.
| |
| − | {{BeginYellowBox}}
| |
| − | ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben.
| |
| − | {{EndYellowBox}}
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Schnabelbecher, Spezialbesteck
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFERN, „Ernährung“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.5/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Ausscheidung===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Ausscheidung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl).<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis)<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Katheter, Stoma, Inkontinenzversorgung, Einmalkatheterismus
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.6/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Hautzustand===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Hautzustand
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement.
| |
| − | | |
| − | Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben.
| |
| − | | |
| − | Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden.<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage) <br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.7/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Atmung===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Atmung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung.
| |
| − | Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,…
| |
| − | | |
| − | Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds
| |
| − | | |
| − | Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Pneumoniegefährdung <br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFATM, „Atmung“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.8/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Schlaf===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schlaf
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.
| |
| − | | |
| − | Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen)<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Schlafwandeln <br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Für Rituale benötigte Gegenstände
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.9/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Schmerz===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.10
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||''IHE PCC Pain Assessment Panel Section:''<br/> 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schmerz
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu Schmerzen und pflegerische Maßnahmen zur Schmerztherapie.
| |
| − | | |
| − | Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztagebuch
| |
| − | | |
| − | Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Inadäquates Bewegungsmuster<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), PCA-Pumpe, Port-a-Cath (wenn für Schmerztherapie erforderlich)
| |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.10/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Orientierung und Bewusstseinslage===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Orientierung und Bewusstseinslage
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage.
| |
| − | | |
| − | Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ...
| |
| − | | |
| − | Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ...<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Sensormatte
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.11/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Soziale Umstände und Verhalten===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Soziale Umstände und Verhalten
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten.
| |
| − | | |
| − | Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) <br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Verwahrlosungstendenz<br/>
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.12/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Kommunikation===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Kommunikation
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zur Kommunikation und Interaktion.<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.13/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Rollenwahrnehmung und Sinnfindung===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive).
| |
| − | | |
| − | Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ <br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Überlastung<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Brustprothese, Perücke
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.14/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Vitalparameter===
| |
| − | Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.
| |
| − | | |
| − | ''Mögliche Risiken (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Blutdruckschwankung<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)
| |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | =====Sektion Allgemein=====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
| |
| − | | |
| − | |- style="background:#FFFFFF"
| |
| − | | section|| POCD_MT000040.Section|| 0..1 || O || Container zur Angabe der Vitalparameter
| |
| − | |}
| |
| | | | |
| | + | ===Risiken=== |
| | + | Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen. |
| | <div class="violet"> | | <div class="violet"> |
| − | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/> | + | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> |
| − | Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vitalparameter|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben'''.
| + | Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Risiken|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. |
| | </div> | | </div> |
| | | | |
| − | =====Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)=====
| + | {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden| |
| − | Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.
| + | {{elga-cdaalf-2.06.2:Risiken }} |
| | + | }} |
| | | | |
| − | ===Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung=== | + | ===Hilfsmittel und Ressourcen=== |
| − | ====Überblick====
| + | <div class="violet"> |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen.<br/>
| |
| − | z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, …<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Inadäquates Bewegungsmuster<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Verbandmaterial
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.18/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Medikamentenverabreichung===
| |
| − | ====Überblick====
| |
| − | {| class="wikitable" width="100%"
| |
| − | |-
| |
| − | ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||-
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Medikamentenverabreichung
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit.
| |
| − | Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung).
| |
| − | | |
| − | Erlaubt ist auch die ''Zitierung'' einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums<sup>8</sup> .<br/>
| |
| − | ''Mögliche Risiken<sup>7</sup> (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Mangelnde Compliance des Patienten<br/>
| |
| − | ''Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):''<br/>
| |
| − | Medikamentenuhr, Dispenser
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
| |
| − | | |
| − | |-
| |
| − | |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
| |
| − | |-
| |
| − | |}
| |
| − | | |
| − | <sup>7</sup> Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.
| |
| − | <sup>8</sup> Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.
| |
| − | ====Spezifikation====
| |
| − | {{:1.2.40.0.34.11.3.2.15/dynamic}}
| |
| − | | |
| − | ===Anmerkungen===
| |
| − | <div class="violet> | |
| | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> | | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> |
| − | Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Anmerkungen|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. | + | Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hilfsmittel_und_Ressourcen|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. |
| | </div> | | </div> |
| | + | |
| | + | {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden| |
| | + | {{elga-cdaalf-2.06.2:Hilfsmittel und Ressourcen }} |
| | + | }} |
Aktiv
