elga-cdaalf-2.06.2:ELGA Problem-Entry: Unterschied zwischen den Versionen

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Aktuelle Version vom 19. April 2018, 08:37 Uhr

1 ELGA Problem-Entry

Ein Problem-Entry erlaubt die Dokumentation eines Problems über Beobachtungen (engl.: Observation) von:

  • Zuständen (Condition)
  • Symptomen (Symptom)
  • Befunden (Finding)
  • Beschwerden (Complaint)
  • Funktionellen Einschränkungen (Functional limitation)
  • Problemen (Problem)
  • Diagnosen (Diagnosis)
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.6
Parent Template ID IHE PCC Problem Entry:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
HL7 CCD 3.5:
2.16.840.1.113883.10.20.1.28

1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.3.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2019‑12‑05
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png ProblemEntry vom 2017‑02‑20
  • Kblank.png ProblemEntry vom 2015‑09‑24
  • Kblank.png ProblemEntry vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameProblemEntryBezeichnungProblem Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false|true">
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <!-- ID des Problem-Entry -->
    <id root=" " extension=" "/>    <!-- Code des Problem-Entry -->
    <code code="282291009" displayName="Diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>    <!-- Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Problem-Entry im
Text-Bereich der Sektion -->
    <text>
      <reference value="#problem-1"/>    </text>    <!-- Statuscode des Problem-Entry -->
    <statusCode code="completed"/>    <!-- Zeitintervall des Problems -->
    <effectiveTime>
      <low value=" "/>      <high value=" "/>    </effectiveTime>    <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type="CD" code="F30" displayName="Manische Episode" codeSystem="1.2.40.0.34.5.56" codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">
      <orignalText>
        <reference value="#problem_value-1"/>      </orignalText>    </value>  </observation></ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
1 … 1RContainer zur Angabe eines Problems.(Pro...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.png@negationInd
bl1 … 1R
SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.
Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RELGA(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.6
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RIHE PCC Problem Entry(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RHL7 CCD 3.5(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.28
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R
ID des Problem-Entry. 
Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode des Problems.
Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:

Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.
(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED0 … 1Textinhalt, der codiert wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.		(Pro...try)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MVerweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der das gegebene Problem narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc.).(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Pro...try)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.AT.TZ1 … 1RZeitpunkt des ersten Auftretens des Problems.(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.AT.TZ0 … 1CZeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer.(Pro...try)
Treetree.pnghl7:value
CD1 … 1RProblem (codiert oder uncodiert).


Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart!

(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED1 … 1M
Verweist auf die Stelle im narrativen Textbereich, in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1R
Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems. 
z.B. zur Angabe der Diagnosesicherheit.
Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)		(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='7']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F7
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1R(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.176 ELGA_Seitenlokalisation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe der Diagnosesicherheit als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='8']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F8
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.168 ELGA_Diagnosesicherheit (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe der "LKF Diagnose–Art" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='ART']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FART
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.211
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.67 LKF_Diagnose-Art_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe des "LKF Diagnose–Typs" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='TYP']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FTYP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.211
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.69 LKF_Diganose-Typ_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe der "LKF Diagnose – im stationären Aufenthalt erworben" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='STAT']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FSTAT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.211
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.68 LKF_Diagnose-statAuf_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CE0 … *Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen.(Pro...try)


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob das Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

1.2 Diagnosesicherheit

Im Fall der Angabe einer Diagnose kann zusätzlich die Diagnosesicherheit angegeben werden, etwa um ungesicherte, gesicherte oder vergangene Diagnosen zu unterscheiden: Zur Angabe der Diagnosesicherheit kann eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden (Value Set „ELGA_Diagnosesicherheit_VS“)11 :

  • G für eine gesicherte Diagnose
  • V für eine Verdachtsdiagnose

11 Derzeit nicht vorgesehen ist die Darstellung von „ausgeschlossenen Diagnosen“ um Fehlinterpretationen zu vermeiden. „status post“ Diagnosen sollen über den statusCode des übergeordneten ELGA Problem/Bedenken-Entry ausgedrückt werden.

1.2.1 Strukturbeispiel

Die Diagnosesicherheit wird als Qualifier-Element des Values abgebildet: 

 <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type='CD'
          code='F30' displayName='Manische Episode'
          codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
      <orignalText>
        <reference value='#problem_value-1'/>
      </originalText>
  <!--Diagnosesicherheit-->
      <qualifier>
         <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
         <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
      </qualifier>
    </value>
1.2.2 Spezifikation Qualifier Diagnosesicherheit

Die Spezifikation ist dem „ICD-Diagnose Entry“ aus dem Arztbrief 2.x.von HL7 Deutschland entnommen.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
qualifier cr 0..1 O Angabe der Diagnosesicherheit als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
name CD 1..1 M Bezeichnung des Qualifiers.
@code cs 1..1 M Fester Wert: 8
@displayName st 0..1 O Diagnosesicherheit
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Sciphox“
value CD 1..1 M Angabe zur Diagnosesicherheit
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value Set ELGA_Diagnosesicherheit_VS
@displayName st 0..1 O
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Diagnosenzusatz“

1.3 Seitenlokalisation

Im Fall der Angabe einer Diagnose kann die Seitenlokalisation mit einem Zusatzkennzeichen angegeben werden: Zur Angabe der Seitenlokalisation kann eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden (Value Set „ELGA_Seitenlokalisation_VS“):

  • R für rechts
  • L für links
  • B für beidseits
  • M für die Mittellinienzone
  • nullFlavor = NA für Systemerkrankung (bzw. im Sinne von „nicht zutreffend")
  • nullFlavor = UNK für Unbekannt
1.3.1 Strukturbeispiel

Die Seitenlokalisation wird als Qualifier-Element des Values abgebildet: 

 <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type='CD'
          code=' H33.2' displayName='Seröse Netzhautablösung'
          codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
      <orignalText>
        <reference value='#problem_value-1'/>
      </originalText>
 <!--Seitenlokalisation-->
      <qualifier>
         <name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
         <value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
      </qualifier>
    </value>
1.3.2 Spezifikation Qualifier Seitenlokalisation

Die Spezifikation wird hier UNTERSCHIEDLICH zum „ICD-Diagnose Entry“ aus dem Arztbrief 2.x.von HL7 Deutschland vorgeschlagen, die die Seitenlokalisation als Qualifier des TargetSiteCodes angibt.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
qualifier cr 0..1 O Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
name CD 1..1 M Bezeichnung des Qualifiers.
@code cs 1..1 M Fester Wert: 7
@displayName st 0..1 O Seitenlokalisation
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Sciphox“
value CD 1..1 M Angabe zur Seitenlokalisation
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value Set ELGA_Seitenlokalisation_VS
@displayName st 0..1 O
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.7
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Seitenlokalisation“
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