elga-cdaea-2.06.2:Sekundäre Sektionen: Unterschied zwischen den Versionen

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(→‎Untersektion „Vitalparameter“)
(→‎Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente)
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{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus den Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
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{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
 
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente }}
 
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Version vom 5. September 2017, 13:57 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Sekundäre Sektionen

Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:

  • Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
  • Erhobene Befunde
    • Untersektion: „Ausstehende Befunde“
    • Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
    • Untersektion: „Operationsbericht“
    • Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
    • Untersektion: „Vitalparameter“
  • Anamnese
  • Frühere Erkrankungen
  • Medikation bei Einweisung
  • Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
  • Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
  • Beilagen

 

1.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

1.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13
Parent Template ID -
Titel der Sektion Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Definition Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
Codierung LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.

Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).

Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.

1.1.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.13
ref
elgabbr-
Gültigkeit2012‑07‑14
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAllergienUnvertraeglichkeitenRisikenBezeichnungAllergien, Unverträglichkeiten und Risiken
BeschreibungBeschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.13 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken (2012‑07‑14)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(All...ken)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(All...ken)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.13
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(All...ken)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48765-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(All...ken)
 CONF
Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(All...ken)


1.2 Erhobene Befunde

1.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14
Parent Template ID IHE PCC Hospital Studies Summary Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Titel der Sektion Erhobene Befunde
Definition Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel).
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen.
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Codierung LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.14
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Befunde vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBefundeBezeichnungErhobene Befunde
Beschreibung
Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde, …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen (OP-Berichte, etc).
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen.
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.14
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 6 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.2.2.15ContainmentKgreen.png Ausstehende BefundeDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.16ContainmentKgreen.png Auszüge aus erhobenen BefundenDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.23ContainmentKgreen.png OP-BerichtDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.17ContainmentKgreen.png Beigelegte erhobene BefundeDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.6ContainmentKgreen.png Vitalparameter (enhanced)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.2.7ContainmentKgreen.png Vitalparameter (full)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.14 Erhobene Befunde (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.14"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="11493-4" displayName="Hospital discharge studies summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Erhobene Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!--
Mindestens eine Untersektion
Mögliche Untersektionen:
*) Ausstehende Befunde
*) Auszüge aus erhobenen Befunden
*) Operationsbericht
*) Beigelegte erhobene Befunde
*) Vitalparameter
-->
  <component>
    <section> : </section>  </component></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Befunde)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Befunde)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.14
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Befunde)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Befunde)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11493-4
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Befunde)
 CONF
Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Befunde)
Auswahl1 … 
Mögliche Untersektionen:
  • Ausstehende Befunde
  • Auszüge aus erhobenen Befunden
  • OP-Bericht
  • Beigelegte erhobene Befunde
  • Vitalparameter
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1EIS Enhanced
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC)		(Befunde)
wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1EIS Full
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC)		(Befunde)
wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue


1.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“

1.2.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ausstehende Befunde
Definition Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Codierung ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
1.2.3.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.15
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAusstehendeBefundeBezeichnungAusstehende Befunde
Beschreibung
Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.15
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiele
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.15"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ausstehende Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Aus...nde)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Aus...nde)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.15
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Aus...nde)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEFAUS
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Aus...nde)
 CONF
Elementinhalt muss "Ausstehende Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Aus...nde)


1.2.4 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“

1.2.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16
Parent Template ID -
Titel der Sektion Auszüge aus erhobenen Befunden
Definition Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.
Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.
Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc.
Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
Codierung ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
1.2.4.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.16
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png AuszuegeBefunde vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAuszuegeBefundeBezeichnungAuszüge aus erhobenen Befunden
Beschreibung
Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.
Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings soll zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.16
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEFERH" displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Auszüge aus erhobenen Befunden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Aus...nde)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Aus...nde)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.16
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Aus...nde)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEFERH
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="BEFERH" displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Aus...nde)
 CONF
Elementinhalt muss "Auszüge aus erhobenen Befunden" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Aus...nde)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Aus...nde)


1.2.5 Untersektion „Operationsbericht“

1.2.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23
Parent Template ID -
Titel der Sektion Operationsbericht
Definition Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA.
Codierung ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
1.2.5.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.23
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameOPBerichtBezeichnungOP-Bericht
BeschreibungOperationsbericht
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.23
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.23"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="OPBER" displayName="Operationsbericht" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Operationsbericht</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(OPB...cht)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(OPB...cht)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.23
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(OPB...cht)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FOPBER
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="OPBER" displayName="OP-Bericht" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(OPB...cht)
 CONF
Elementinhalt muss "Operationsbericht" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(OPB...cht)


1.2.6 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“

1.2.6.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17
Parent Template ID -
Titel der Sektion Beigelegte erhobene Befunde
Definition Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden7.
Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.
Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
Codierung ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [M]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry

(1.2.40.0.34.11.1.3.1)

7 Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.

1.2.6.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.17
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBeigelegteBefundeBezeichnungBeigelegte erhobene Befunde
BeschreibungBeinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden.
Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.17
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.17"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEFBEI" displayName="Beigelegte erhobene Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Beigelegte erhobene Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Bei...nde)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bei...nde)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.17
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Bei...nde)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEFBEI
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FBeigelegte erhobene Befunde
 Beispiel<code code="BEFBEI" displayName="Beigelegte erhobene Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Bei...nde)
 CONF
Elementinhalt muss "Beigelegte erhobene Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Bei...nde)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Bei...nde)
1.2.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
  • Empfehlungen
    • -

1.2.7 Untersektion „Vitalparameter“

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

{{{{elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter }}}}

1.3 Anamnese

1.3.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18
Parent Template ID IHE PCC History of Present Illness Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
Titel der Sektion Anamnese
Definition Anamnese des Patienten
Codierung LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
1.3.1.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.18
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png AnamneseAerztlich vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnamneseAerztlichBezeichnungAnamnese (ärztlich)
BeschreibungAnamnese des Patienten.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.18
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.18 Anamnese (ärztlich) (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.18"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Anamnese</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ana...ich)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ana...ich)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.18
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ana...ich)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ana...ich)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10164-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of present illness
 Beispiel<code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ana...ich)
 CONF
Elementinhalt muss "Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Ana...ich)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Ana...ich)


1.4 Frühere Erkrankungen

1.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19
Parent Template ID -
Titel der Sektion Frühere Erkrankungen
Definition Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.
Die Sektion kann Untersektionen enthalten
Codierung LOINC: 11348-0, „History of past illness“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
1.4.1.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.19
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png FruehereErkrankungen vom 2015‑09‑24
  • Kblank.png FruehereErkrankungen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameFruehereErkrankungenBezeichnungFrühere Erkrankungen
BeschreibungListe der bisherigen Krankheiten des Patienten.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.19
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.25ContainmentKgreen.png Bisherige MaßnahmenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.19 Frühere Erkrankungen (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.19"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Frühere Erkrankungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Fru...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Fru...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.19
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Fru...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11348-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Fru...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Fru...gen)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Fru...gen)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (DYNAMIC)(Fru...gen)


1.4.2 Untersektion „Bisherige Maßnahmen“

1.4.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
Parent Template ID -
Titel der Sektion Bisherige Maßnahmen
Definition Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden.
Codierung LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported)
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
1.4.2.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.2.2.25
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑09‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBisherigeMassnahmenBezeichnungBisherige Maßnahmen
BeschreibungEnthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.25
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (2015‑09‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.25"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="67803-7" displayName="History of Procedures - Reported" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title> Bisherige Maßnahmen </title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Bis...men)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bis...men)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.25
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Bis...men)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F67803-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="67803-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of Procedures - Reported" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Bis...men)
 CONF
Elementinhalt muss "Bisherige Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Bis...men)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Bis...men)


1.5 Medikation bei Einweisung

1.5.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21
Parent Template ID - IHE PCC Admission Medication History
Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Titel der Sektion Medikation bei Einweisung


Definition Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann.
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.
Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
Codierung LOINC: 42346-7, „Medications on admission“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
und
ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1) 		[O]
ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
und/oder
ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)
Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

1.5.2 Spezifikation

Medikation bei Einweisung (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30005
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationEinweisungAlleEISBezeichnungEmpfohlene Medikation (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.20"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->
   … oder …   <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.21"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="42346-7" displayName="Medications on admission" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikation bei Einweisung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:35">Arzneimittel</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Einnahme</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Dosierung</th>          <th styleCode="xELGA_colw:20">Hinweis</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>      </thead>      <tfoot>
        <tr>
          <td> Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angaben des
Patienten.</td>        </tr>      </tfoot>      <tbody>
        <tr ID="vpos-2">
          <td>
            <content styleCode="bold">Nasivin 0,05 % - Nasen tropfen</content>            <br/>             (1 x 15 ml)           </td>          <td>täglich</td>          <td/>          <td>3 x 1 Tropfen</td>          <td>
            <content styleCode="bold">Art der Anwendung: </content>             zum Einnehmen           </td>        </tr>        <tr ID="apos-3">
          <td>
            <content styleCode="bold">Ciproxin 400mg</content>          </td>          <td>2
Wochen</td>          <td>1-1-1-0</td>          <td>3 x 1 Tropfen</td>          <td>
            <content styleCode="bold">Art der Anwendung: </content>             zum Einnehmen           </td>        </tr>      </tbody>    </table>     Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angabe des Patienten.   </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>     :   </entry>   und/oder   <entry>
     :     <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M(Med...EIS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1F42346-7
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST1 … 1R(Med...EIS)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
hl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Med...EIS)

Medikation bei Einweisung (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.20
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationEinweisungEnhancedBezeichnungMedikation bei Einweisung (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30005InklusionKgreen.png Empfohlene Medikation (alle EIS)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med...ced)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Med...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.20
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42346-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Med...ced)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Med...ced)
Treetree.pnghl7:entry
NP(Med...ced)

Medikation bei Einweisung (full)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.21
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑05‑14
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png MedikationEinweisungFull vom 2013‑11‑12
  • Kblank.png MedikationEinweisungFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationEinweisungFullBezeichnungMedikation bei Einweisung (full)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.21
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30005InklusionKgreen.png Empfohlene Medikation (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Verordnung Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Abgabe Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.3ContainmentKgreen.png Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self MedicationDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.21 Medikation bei Einweisung (full) (2014‑05‑14)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med...ull)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Med...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.21
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Med...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42346-7
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Med...ull)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Med...ull)
Auswahl0 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry[hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med...ull)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med...ull)
wo [hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)(Med...ull)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV


1.5.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Tabellarische Darstellung der Daten
  • Empfehlungen
    • Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
      • Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
      • Einnahme (d.h. Frequenz)
      • Dosierung
      • Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
      • Zusatzinformationen
        • Einnahmestart - Einnahmeende
        • Art der Anwendung
      • Quelle der Information („Angabe des Patienten“ oder „e-Medikation“)

Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Medikation bei Einweisung“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets. Medikation bei Einweisung.

1.5.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
1.5.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Ist der narrative Text vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet, aber keine Informationen über Medikation bei Einweisung vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente <id> und <reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden): 

<entry>
  <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'/>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>
    <id root=' ' extension=' '/>
    <code code='408350003'
          displayName='patient not on self-medications'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
          codeSystemName='SNOMED CT'/>
    <text>
	    <reference value='#...'/>
    </text>
    <statusCode code='completed'/>
    <consumable>
      <manufacturedProduct classCode='MANU'>
        <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/>
        <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/>
        <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'>
          <code nullFlavor='NA'/>
        </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
    </consumable>
 </substanceAdministration>
</entry>

id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten (sofern eine VerordnungsID aus der e-Medikation vorliegt, ist diese zu verwenden, sonst eine lokal generierte ID).

reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Medikation bei Einweisung“) angegeben wurde.

1.6 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

1.6.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.22
Parent Template ID -
Titel der Sektion Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Definition Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts (deckt die gesamte Historie über den gesamten Aufenthalt ab)
Codierung LOINC: 18610-6, „Medication administered“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.6.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.2.2.22
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMedikationAufenthaltBezeichnungVerabreichte Medikation während des Aufenthalts
BeschreibungSämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.22
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.22 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.22"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="18610-6" displayName="Medication administered" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Verabreichte Medikation während des Aufenthalts</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med...alt)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Med...alt)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.22
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...alt)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F18610-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="18610-6" displayName="Medication administered" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Med...alt)
 CONF
Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Med...alt)


1.7 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.8 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

1.8.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.4
Parent Template ID IHE PCC Advance Directives Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34
HL7 CCD 3.2:
2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Titel der Sektion Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Definition Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet werden.

Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten.
Beispiel:
„Testament“ – „liegt bei Tochter auf“

Codierung LOINC: 42348-3, „Advance directives“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

1.8.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePatientenverfuegungBezeichnungPatientenverfügung
Beschreibung
Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht, sowie diejenigen juridischen Dokumente, welche als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie einen Hinweis enthalten, wo dieses aufliegt.
Beispiel: „Patientenverfügung – wird von der Tochter aufbewahrt (Name, Adresse)“
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.4"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.1"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="42348-3" displayName="Advance directives" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <title>Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Patientenverfügungen und anderer juridischer Dokumente.(Pat...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.4
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42348-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAdvance directives
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Pat...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser, tabellarische Auflistung der Willenserklärungen(Pat...ung)


1.9 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus den Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.10 Beilagen

1.10.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Beilagen
Definition Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ oder "Beigelegte erhobene Befunde" angegeben sind.

Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.

Codierung ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [M]


1.10.1.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.1.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑04‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Beilagen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBeilagenBezeichnungBeilagen
Beschreibung
Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.3 Beilagen (2015‑04‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.3"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEIL" displayName="Beilagen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Beilagen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
  <entry>
    <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Beilagen.(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEIL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bei...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Beilagen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RMaschinenlesbares Element.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)		(Bei...gen)


1.10.1.2 Textbereich der Sektion

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
  • Empfehlungen
    • -
1.10.1.3 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

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