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→Fachlicher Inhalt (Sections)
===Inhaltsdaten Fachlicher Inhalt (Sections)=== Spezifikation: * OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich* LAB = Laborbefund* PS = Patient Summary* SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
{| class="wikitable"
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection)
! style="font-weight: bold;" | SynonymeBeschreibung! style="font-weight: bold;" | NotwendigHerkunft! style="font-weight: bold;" | ZusatzdatenCodierte Daten dieser Sektion
|-
| colspan="2" | Brieftext(Logo)
| Anrede
| ALF
|
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| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| '''OPR'''| [O] ICPC2,ICD-10
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| colspan="2" | Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme| Frühere Erkrankungen| EBÄ| [O] Diagnosen
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| colspan="2" | Bestehende Medikation
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| PS| [O] Medikation
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| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| PS| [O] Allergien
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| colspan="2" | Anamnese
| Aktuelle Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese| '''OPR'''
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| Schwangerschaften
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| PS| [O] akutelle aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
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|
| Medizinische Geräte und Implantate
|
| PS| [O] Medical Devices
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| Beeinträchtigungen
| Autonomie, InvalititätInvalidität, Besondere Herausforderungen| PS| [O] ICF
|-
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| Impfungen
|
| PS| [O] Impfungen
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|
| Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| PS| [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
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|
| Willenserklärungen
| Rechtliche Dokumente
| ALF
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| colspan="2" | Vorbefunde
| Erhobene Befunde
| '''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| '''OPR'''
|
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| colspan="2" | Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
| '''OPR'''
|
|-
| Befund
| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
| '''OPR'''| [O] Diagnosen ICD-10
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|
| Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| '''OPR'''
|
|-
| Vitalparameter
|
| ALF| [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
|-
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| Fachspezifische Diagnostik
|
| SPEZ| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
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| Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| EBÄ
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| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
| '''OPR'''| [O] Leistungen (KAL)
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| colspan="2" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
| '''OPR'''| [O] Medikation
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| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
| PS| [O] Leistungen (KAL)
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| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| PS| [O] Codierte Diagnosen
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| colspan="2" | Wichtige Hinweise
| Alarminformation, Risiken
| '''OPR'''
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| colspan="2" | Weitere Informationen
| Hinweise
| '''OPR'''
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| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen
| Grußformel
| ALF
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| colspan="2" | Beilagen
| Attachments
| EBÄ
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|}
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
