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→Fachlicher Inhalt (Sections)
===Inhaltsdaten Fachlicher Inhalt (Sections)===
Spezifikation:
* OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
{| class="wikitable"
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection)
! style="font-weight: bold;" | SynonymeBeschreibung! style="font-weight: bold;" | SpezifikationHerkunft! style="font-weight: bold;" | ZusatzdatenCodierte Daten dieser Sektion
|-
| colspan="2" | Brieftext(Logo)
| Anrede
| ALF
| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| LAB'''OPR'''| [O] ICPC2,ICD-10
|-
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme| Frühere Erkrankungen
| EBÄ
| [O] Diagnosen
|-
| colspan="2" | Bestehende Medikation
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| PS
| [O] Medikation
|-
| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| PS
| [O] Allergien
|-
| colspan="2" | Anamnese
| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese
| EBÄ '''OPR'''
|
|-
|
| PS
| [O] akutelle aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|-
|
|
| PS
| [O] Medical Devices
|-
|
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| PS
| [O] ICF
|-
|
|
| PS
| [O] Impfungen
|-
|
| Lebensstilfaktoren
| PS
| [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
|-
|
| colspan="2" | Vorbefunde
| Erhobene Befunde
| EBÄ ?'''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| '''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
| EBÄ ?'''OPR'''
|
|-
| Befund
| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
| '''OPR'''| [O] Diagnosen ICD-10
|-
|
| Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| '''OPR'''
|
|-
|
| ALF
| [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
|-
|
|
| SPEZ
| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
|-
|
| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
| EBÄ ?'''OPR'''| [O] Leistungen (KAL)
|-
| colspan="2" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
| EBÄ'''OPR'''| [O] Medikation
|-
| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
| PS
| [O] Leistungen (KAL)
|-
| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| PS
| [O] Codierte Diagnosen
|-
| colspan="2" | Wichtige Hinweise
| Alarminformation, Risiken
| '''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Weitere Informationen
| Hinweise
| '''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Beilagen
| Attachments
| ALFEBÄ
|
|}
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
