elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections: Unterschied zwischen den Versionen
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{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection) | ! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection) | ||
| − | ! style="font-weight: bold;" | | + | ! style="font-weight: bold;" | Beschreibung |
| − | ! style="font-weight: bold;" | | + | ! style="font-weight: bold;" | Herkunft |
| − | ! style="font-weight: bold;" | | + | ! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion |
|- | |- | ||
| − | | colspan="2" | Brieftext | + | | colspan="2" | Brieftext (Logo) |
| Anrede | | Anrede | ||
| ALF | | ALF | ||
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| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | ||
| '''OPR''' | | '''OPR''' | ||
| − | | | + | | ICPC2,ICD-10 |
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| − | | colspan="2" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | + | | colspan="2" | Frühere Erkrankungen |
| − | + | | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | |
| EBÄ | | EBÄ | ||
| − | | | + | | Diagnosen |
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| colspan="2" | Bestehende Medikation | | colspan="2" | Bestehende Medikation | ||
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | ||
| PS | | PS | ||
| − | | | + | | Medikation |
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| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen | | colspan="2" | Allergien und Intoleranzen | ||
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | ||
| PS | | PS | ||
| − | | | + | | Allergien |
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| colspan="2" | Anamnese | | colspan="2" | Anamnese | ||
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| PS | | PS | ||
| − | | | + | | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus |
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| PS | | PS | ||
| − | | | + | | Medical Devices |
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| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | ||
| PS | | PS | ||
| − | | | + | | ICF |
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| PS | | PS | ||
| − | | | + | | Impfungen |
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| Zeile 73: | Zeile 73: | ||
| Lebensstilfaktoren | | Lebensstilfaktoren | ||
| PS | | PS | ||
| − | | | + | | Alkohol Gläser/d, Nikotin |
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| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | ||
| '''OPR''' | | '''OPR''' | ||
| − | | | + | | Diagnosen ICD-10 |
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| Zeile 112: | Zeile 112: | ||
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| ALF | | ALF | ||
| − | | | + | | Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... |
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| SPEZ | | SPEZ | ||
| − | | | + | | spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments |
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| Durchgeführte Eingriffe & Therapien | | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | ||
| '''OPR''' | | '''OPR''' | ||
| − | | | + | | Leistungen (KAL) |
|- | |- | ||
| colspan="2" | Empfohlene Medikation | | colspan="2" | Empfohlene Medikation | ||
| Weitere Medikation | | Weitere Medikation | ||
| '''OPR''' | | '''OPR''' | ||
| − | | | + | | Medikation |
|- | |- | ||
| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen | | colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen | ||
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | ||
| PS | | PS | ||
| − | | | + | | Leistungen (KAL) |
|- | |- | ||
| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung | | colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung | ||
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | ||
| PS | | PS | ||
| − | | | + | | Codierte Diagnosen |
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| colspan="2" | Wichtige Hinweise | | colspan="2" | Wichtige Hinweise | ||
Aktuelle Version vom 25. Juli 2018, 12:13 Uhr
Fachlicher Inhalt (Sections)
Spezifikation:
- OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
- ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
- EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
- LAB = Laborbefund
- PS = Patient Summary
- SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
| Section (+ Subsection) | Beschreibung | Herkunft | Codierte Daten dieser Sektion | |
|---|---|---|---|---|
| Brieftext (Logo) | Anrede | ALF | ||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | OPR | ICPC2,ICD-10 | |
| Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | EBÄ | Diagnosen | |
| Bestehende Medikation | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | PS | Medikation | |
| Allergien und Intoleranzen | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | PS | Allergien | |
| Anamnese | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | OPR | ||
| Schwangerschaften | PS | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | PS | Medical Devices | ||
| Beeinträchtigungen | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | PS | ICF | |
| Impfungen | PS | Impfungen | ||
| Lebensstil | Lebensstilfaktoren | PS | Alkohol Gläser/d, Nikotin | |
| Willenserklärungen | Rechtliche Dokumente | ALF | ||
| Vorbefunde | Erhobene Befunde | OPR | ||
| Dekurs | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | OPR | ||
| Befunde | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | OPR | ||
| Befund | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | OPR | Diagnosen ICD-10 | |
| Körperliche Untersuchung | Ganzkörperuntersuchung | OPR | ||
| Vitalparameter | ALF | Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | ||
| Fachspezifische Diagnostik | SPEZ | spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | ||
| Ausstehende Befunde | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | EBÄ | ||
| Durchgeführte Maßnahmen | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | OPR | Leistungen (KAL) | |
| Empfohlene Medikation | Weitere Medikation | OPR | Medikation | |
| Empfohlene Maßnahmen | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | PS | Leistungen (KAL) | |
| Zusammenfassende Beurteilung | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | PS | Codierte Diagnosen | |
| Wichtige Hinweise | Alarminformation, Risiken | OPR | ||
| Weitere Informationen | Hinweise | OPR | ||
| Abschließende Bemerkungen | Grußformel | ALF | ||
| Beilagen | Attachments | EBÄ | ||
Details siehe Art-Decor [1]
