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Aktuelle Version vom 28. März 2024, 12:59 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Medizinische Inhalte (CDA Body)

1 Medizinische Inhalte (CDA Body)

Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.

1.1 Überblick

1.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.

In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt⁵, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

⁵ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40).

Opt	Sektion / Titel	Code	Kap	Pos
[O]	Brieftext	BRIEFT	Link	1
[M]	Anforderung	55115-0	Link	2
[M]	Anamnese	11329-0	Link	3
[R2]	Indikation	18785-6	Link	4
[O]	Patientenstatus / Patientenangaben	55108-5	Link	5
[R2	Aktuelle Untersuchung	55111-9	Link	6
[O]	Frühere Untersuchungen	55114-3	Link	7
[O]	Frühere Befunde	18834-2	Link	8
[O]	Komplikationen	55109-3	Link	9
[M]	Befund	18782-3	Link	10
[R2]	Zusammenfassung / Ergebnis	55112-7	Link	11
[O]	Verdachtsdiagnose	19005-8	Link	12
[O]	Schlussfolgerung	55110-1	Link	13
[O]	Empfehlung	18783-1	Link	14
[O]	Abschließende Bemerkungen	ABBEM	Link	15

Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt.

Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.

1.1.4 Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)

Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.

Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.

Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.

1.1.4.1 Strukturbeispiel

<text> 
   ... 
   <paragraph> 
   <caption>Source of Measurement</caption> 
   <linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml> 
   </paragraph> 
   ... 
</text>

1.2 Sektionen aus Überweisung

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.

1.2.1 Anforderung

Der Inhalt dieser Sektion bildet ab, was der zuweisende Arzt überprüft/ausgeschlossen wissen will. Idealerweise kommt dieser Inhalt aus einer elektronischen Überweisung. Sollte die elektronische Überweisung ein Codierungsschema erhalten, so wurde in der Arbeitsgruppe die Möglichkeit eines für den Zweck von Überweisungen erweiterten APPC diskutiert.

1.2.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Anforderung
Definition	Gewünschte Untersuchung (Organ, Methode)
Codierung	LOINC: 55115-0 Requested imaging studies information
Konformität	[M]

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“).

1.2.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Anforderung

Bezeichnung

Anforderung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.1 Anforderung (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.1"/>  
  <code code="55115-0" displayName="Requested imaging studies information" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Anforderung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Anf...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Anf...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Anf...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

55115-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Requested imaging studies information

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Anf...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Anforderung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Sollten keine Information vorhanden sein, so kann ein Standardtext eingefügt werden (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“).

(Anf...ung)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Anf...ung)

1.2.2 Anamnese

In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.

1.2.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde
Codierung	LOINC: 11329-0 History general
Konformität	[M]

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Eine Codierung in Level 3 ist nicht vorgesehen.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).

1.2.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

AnamneseBildgebendeDiagnostik

Bezeichnung

Anamnese (BildgebendeDiagnostik)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.2 Anamnese (BildgebendeDiagnostik) (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.2"/>  
  <code code="11329-0" displayName="History general" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Anamnese</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Ana...tik)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ana...tik)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ana...tik)

@code

CONF

1 … 1

F

11329-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

History general

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ana...tik)

CONF

Elementinhalt muss "Anamnese" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Sollten keine Information vorhanden sein, so kann ein Standardtext eingefügt werden (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).

(Ana...tik)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Ana...tik)

1.2.3 Indikation

In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.

1.2.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Indikation
Definition	Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
Codierung	LOINC: 18785-6 Reason for study
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.2.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Indikation

Bezeichnung

Indikation

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.3

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.3 Indikation (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.3"/>  
  <code code="18785-6" displayName="Reason for study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Indikation</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Ind...ion)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ind...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ind...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

18785-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Reason for study

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ind...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Indikation" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Ind...ion)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Ind...ion)

1.3 Sektionen der Untersuchung

In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.

1.3.1 Patientenstatus/Patientenangaben

Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

1.3.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Patientenstatus/Patientenangaben
Definition	Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
Codierung	LOINC: 55108-5 Clinical presentation
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

PatientenStatusAngaben

Bezeichnung

Patientenstatus / Patientenangaben

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.4

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.4 Patientenstatus / Patientenangaben (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.4"/>  
  <code code="55108-5" displayName="Clinical presentation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Patientenstatus / Patientenangaben</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Pat...ben)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Pat...ben)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pat...ben)

@code

CONF

1 … 1

F

55108-5

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Clinical presentation

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pat...ben)

CONF

Elementinhalt muss "Patientenstatus / Patientenangaben" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Pat...ben)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Pat...ben)

1.3.2 Aktuelle Untersuchung

Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

1.3.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Aktuelle Untersuchung
Definition	Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
Codierung	LOINC: 55111-9 Current imaging procedure descriptions
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O]

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionelle Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie SOLL die mittlere Parenchymdosis und die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, SOLL bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird Gycm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (wie auch im DICOM-Standard vorgesehen). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes⁶ fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gym² = 10.000 Gycm² = 1.000.000 cGycm² = 1.000.000 µGym².

DICOM Code	Display Name	Beschreibung	Einheit
113507	Administered activity	Applizierte Aktivität	MBq
111636	Entrance Exposure at RP	Eingangsdosis	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637	Accumulated Average Glandular Dose	Mittlere Parenchymdosis (AGD)	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722	Dose Area Product Total	Dosisflächenprodukt (DAP)	Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813	CT Dose Length Product Total	Dosislängenprodukt (DLP)	mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839	Effective Dose	Effektive Dosis	mSv

Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).

⁶ Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

1.3.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.5

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2019‑07‑30 14:22:46

Andere Versionen mit dieser Id:

AktuelleUntersuchung vom 2015‑09‑24
AktuelleUntersuchung vom 2012‑01‑12

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

AktuelleUntersuchung

Bezeichnung

Aktuelle Untersuchung

Beschreibung

Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis oder auch Kontrastmittelgabe (Präparat und Menge).

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.5

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.5.3.3	Containment	Strahlenexposition Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.5 Aktuelle Untersuchung (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.5 Aktuelle Untersuchung (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel (ohne Level 3)

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  
  <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Aktuelle Untersuchung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel Aufnahme der Patientendosis

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  
  <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Aktuelle Untersuchung</title>  
  <text>
     ... Lesbarer Textbereich ...     <paragraph> Informationen zur Patientendosis </paragraph>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Parameter</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="OBS-1">
          <td>Dosislängenprodukt</td>          <td>230</td>          <td>mGycm</td>        </tr>        <tr ID="OBS-2">
          <td>Effektive Dosis</td>          <td>2.5</td>          <td>mS</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  
  
  <entry typeCode="DRIV">
    
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113813" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="CT Dose Length Product Total"/>      <text>
        <reference value="#OBS-1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="230" unit="mGy.cm"/>    </observation>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">
    
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113839" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Effective Dose"/>      <text>
        <reference value="#OBS-2"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="mSv"/>    </observation>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Akt...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Akt...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.5

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Akt...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

55111-9

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Current imaging procedure descriptions

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Akt...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Aktuelle Untersuchung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

Der Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für die Angaben zur Patientendosis über das medizinisch-radiologische Verfahren: Die effektive Dosis oder Parameter zur Patientendosis MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.</paragraph>

(Akt...ung)

hl7:entry

0 … *

Im Falle eines Befundes für Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionelle Radiologie, Mammographie oder Nuklearmedizin: Unabhängig von der Modalität zur Codierung des Dosisparameters nach DCM in Level 3.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (DYNAMIC)

(Akt...ung)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Akt...ung)

1.3.2.3 Strahlenexposition-Entry

Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.

Id

1.2.40.0.34.11.5.3.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑09‑24

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Strahlenexpositionentry

Bezeichnung

Strahlenexposition Entry

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.3.3

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

Quantity Measurement Observation.

(Str...try)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Str...try)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Str...try)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.3.3

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Str...try)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.166 ELGA_Dosisparameter (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Str...try)

hl7:reference

1 … 1

M

@value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text.

(Str...try)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Str...try)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

M

Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden.

(Str...try)

hl7:value

PQ

1 … 1

M

(Str...try)

@unit

cs

1 … 1

R

Physikalische Einheit des Messwertes entsprechend der Vorgabe in ELGA_Dosisparameter

@value

real

1 … 1

R

Größe des Messwertes.

1.3.3 Frühere Untersuchungen

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

1.3.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Untersuchungen
Definition	Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 55114-3 Prior imaging procedure descriptions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

FruehereUntersuchungen

Bezeichnung

Frühere Untersuchungen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.6

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.6 Frühere Untersuchungen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.6"/>  
  <code code="55114-3" displayName="Prior imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Frühere Untersuchungen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fru...gen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Fru...gen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.6

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fru...gen)

@code

CONF

1 … 1

F

55114-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Prior imaging procedure descriptions

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Fru...gen)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Untersuchungen" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Fru...gen)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Fru...gen)

1.3.4 Frühere Befunde

In dieser Sektion werden alle früheren, nur als Text zur Verfügung stehenden, Befunde, welche zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden, aufgelistet.

1.3.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Befunde
Definition	Aufzählung früherer Befunde (ohne Bildmaterial), deren Ergebnis bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 18834-2 Comparison.study
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.7

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

FruehereBefunde

Bezeichnung

Frühere Befunde

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.7

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.7 Frühere Befunde (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.7"/>  
  <code code="18834-2" displayName="Comparison.study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Frühere Befunde</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fru...nde)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Fru...nde)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.7

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fru...nde)

@code

CONF

1 … 1

F

18834-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Comparison.study

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Fru...nde)

CONF

Elementinhalt muss "Frühere Befunde" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Fru...nde)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Fru...nde)

1.3.5 Komplikationen

1.3.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Komplikationen
Definition	Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
Codierung	LOINC: 55109-3 Complications
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.5.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.8

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Komplikationen

Bezeichnung

Komplikationen

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.8

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.8 Komplikationen (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.5.2.8 "/>  
  <code code="55109-3" displayName="Complications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Komplikationen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Kom...nen)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Kom...nen)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.8

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Kom...nen)

@code

CONF

1 … 1

F

55109-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Complications

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Kom...nen)

CONF

Elementinhalt muss "Komplikationen" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Kom...nen)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Kom...nen)

1.4 Ergebnissektionen

In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.

1.4.1 Befund

Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.

In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.

Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.

1.4.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Befund
Definition	Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
Codierung	LOINC: 18782-3 Study observation
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren), Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) und Addendum (Termine, Kontrollen, Wiederbestellung) in eigenen Sektionen dargestellt werden.

In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®⁷ angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.

Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.

⁷ BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology

1.4.1.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.9

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2022‑11‑16 09:13:25

Andere Versionen mit dieser Id:

Befund vom 2012‑01‑12

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

Befund

Bezeichnung

Befund

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.9

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.5.3.2	Containment	Kodierung des Befundtextes	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.5.3.1	Containment	BI-RADS® Klassifikation	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Allgemein

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>  
  <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Befund</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Beispiel

Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation

<ClinicalDocument>
  <section>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/>    
    <code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>    
    <title>Befund</title>    
    <text>
      <paragraph>
        <content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis. </content>      </paragraph>      <table>
        <thead>
          <tr>
            <th>Klassifikation</th>            <th>Wert</th>          </tr>        </thead>        <tbody>
          <tr>
            <td>BI-RADS</td>            <td ID="birads">4A</td>          </tr>          <tr>
            <td>ACR</td>            <td ID="acr">2</td>          </tr>        </tbody>      </table>    </text>    
    
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12"/>        <code code="121071" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Finding"/>        <value type="ED">
          <reference value="#finding-1"/>        </value>      </observation>    </entry>    
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/>        <code code="36625-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Breast Mammogram"/>        <text>
          <reference value="#birads"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>        <effectiveTime value="20110830103000+02"/>        <value type="CD" code="MA.II.A.5.4A" codeSystem="1.2.40.0.34.5.49" codeSystemName="ELGA_MammogramAssessment"/>      </observation>    </entry>  </section></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Befund)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Befund)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.9

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Befund)

@code

CONF

1 … 1

F

18782-3

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Study observation

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Befund)

CONF

Elementinhalt muss "Befund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für Mammographie: Klassifikationen nach BI-RADS® oder nach ACR Index MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.

Empfohlen wird die Angabe der BI-RADS® Klassen in arabischen Ziffern.

(Befund)

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.2 Kodierung des Befundtextes (DYNAMIC)

(Befund)

hl7:entry

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (DYNAMIC)

(Befund)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Befund)

1.4.1.3 Spezifikation des Entry Elements für Codierung des Befundtextes

Id

1.2.40.0.34.11.5.3.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑03‑24

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

BefundtextKodierung

Bezeichnung

Kodierung des Befundtextes

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.3.2

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.2 Kodierung des Befundtextes (2014‑03‑24)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Bef...ung)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Bef...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Bef...ung)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Bef...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

121071

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.840.10008.2.16.4 (DCM)

@codeSystemName

1 … 1

F

DCM

@displayName

1 … 1

F

Finding

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:value[@xsi:type='PQ']
hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
hl7:value[@xsi:type='INT']
hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
hl7:value[@xsi:type='BL']
hl7:value[@xsi:type='ST']
hl7:value[@xsi:type='CV']
hl7:value[@xsi:type='TS']
hl7:value[@xsi:type='RTO']
hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
hl7:value[@nullFlavor]
hl7:value[@xsi:type='CD']
hl7:value[@xsi:type='ED'][not(@nullFlavor)]

Constraint

Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ, ED

hl7:value

PQ

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='PQ']

hl7:value

IVL_PQ

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='IVL_PQ']

hl7:value

INT

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='INT']

hl7:value

IVL_INT

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='IVL_INT']

hl7:value

BL

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='BL']

hl7:value

ST

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='ST']

hl7:value

CV

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='CV']

hl7:value

TS

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='TS']

hl7:value

RTO

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='RTO']

hl7:value

RTO_QTY_QTY

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']

hl7:value

RTO_PQ_PQ

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

hl7:value

C

(Bef...ung)

wo [@nullFlavor]

hl7:value

CD

C

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='CD']

hl7:value

ED

1 … 1

M

(Bef...ung)

wo [@xsi:type='ED']

hl7:reference

1 … 1

M

@value: Referenz auf die Level 2 Id des Befundtextes.

(Bef...ung)

1.4.1.4 Spezifikation des Entry Elements für BI-RADS® Klassifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑03‑24

Andere Versionen mit dieser Id:

KlassifikationBIRADS vom 2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

KlassifikationBIRADS

Bezeichnung

BI-RADS® Klassifikation

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.1 BI-RADS® Klassifikation (2014‑03‑24)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Kla...ADS)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Kla...ADS)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Kla...ADS)

@code

CONF

1 … 1

F

36625-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Breast Mammogram

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Kla...ADS)

hl7:reference

1 … 1

M

@value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text.

(Kla...ADS)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Kla...ADS)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

TS

1 … 1

M

Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden.

(Kla...ADS)

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:value[@xsi:type='PQ']
hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
hl7:value[@xsi:type='INT']
hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
hl7:value[@xsi:type='BL']
hl7:value[@xsi:type='ST']
hl7:value[@xsi:type='CV']
hl7:value[@xsi:type='TS']
hl7:value[@xsi:type='RTO']
hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
hl7:value[@nullFlavor]
hl7:value[@xsi:type='CD'][not(@nullFlavor)]

Constraint

Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ

hl7:value

PQ

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='PQ']

hl7:value

IVL_PQ

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='IVL_PQ']

hl7:value

INT

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='INT']

hl7:value

IVL_INT

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='IVL_INT']

hl7:value

BL

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='BL']

hl7:value

ST

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='ST']

hl7:value

CV

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='CV']

hl7:value

TS

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='TS']

hl7:value

RTO

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='RTO']

hl7:value

RTO_QTY_QTY

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']

hl7:value

RTO_PQ_PQ

C

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

hl7:value

C

(Kla...ADS)

wo [@nullFlavor]

hl7:value

CD

1 … 1

M

(Kla...ADS)

wo [@xsi:type='CD']

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.55 ELGA_MammogramAssessment (DYNAMIC)

1.4.2 Zusammenfassung/Ergebnis

In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.

1.4.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Zusammenfassung/Ergebnis
Definition	Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
Codierung	LOINC: 55112-7 Document summary
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Ergebnisses handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.2.2 Strukturbeispiel

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.10

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

ZusammenfassungErgebnis

Bezeichnung

Zusammenfassung / Ergebnis

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.10

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.10 Zusammenfassung / Ergebnis (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.10"/>  
  <code code="55112-7" displayName="Document summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Zusammenfassung / Ergebnis</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Zus...nis)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Zus...nis)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.10

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Zus...nis)

@code

CONF

1 … 1

F

55112-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Document summary

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Zus...nis)

CONF

Elementinhalt muss "Zusammenfassung / Ergebnis" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Zus...nis)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Zus...nis)

1.4.3 Verdachtsdiagnose

In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.

1.4.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Verdachtsdiagnose
Definition	Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
Codierung	LOINC: 19005-8 Impression
Konformität	[O]

Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.3.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.11

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Verdachtsdiagnose

Bezeichnung

Verdachtsdiagnose

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.11

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.11 Verdachtsdiagnose (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.11"/>  
  <code code="19005-8" displayName="Impression" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Verdachtsdiagnose</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Ver...ose)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ver...ose)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.11

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ver...ose)

@code

CONF

1 … 1

F

19005-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Impression

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ver...ose)

CONF

Elementinhalt muss "Verdachtsdiagnose" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Ver...ose)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Ver...ose)

1.4.4 Schlussfolgerung

In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial.

Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel Empfehlung).

1.4.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Schlussfolgerung
Definition	Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung
Codierung	LOINC: 55110-1 Conclusions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.4.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.12

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Schlussfolgerung

Bezeichnung

Schlussfolgerung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.12

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.12 Schlussfolgerung (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.12"/>  
  <code code="55110-1" displayName="Conclusions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Schlussfolgerung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Sch...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Sch...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.12

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Sch...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

55110-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Conclusions

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Sch...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Schlussfolgerung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Sch...ung)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Sch...ung)

1.4.5 Empfehlung

In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.

Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.

1.4.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Empfehlung
Definition	Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
Codierung	LOINC: 18783-1 Study recommendation
Konformität	[O]

Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.5.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.13

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Empfehlung

Bezeichnung

Empfehlung

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.13

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.13 Empfehlung (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.13"/>  
  <code code="18783-1" displayName="Study recommendation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Empfehlung</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Emp...ung)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Emp...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.13

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Emp...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

18783-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Study recommendation

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Emp...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Empfehlung" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Emp...ung)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Emp...ung)

1.4.6 Addendum

Diese Sektion beinhaltet all jene verbalen Informationen, welche in keiner der anderen Sektionen sinnhaft dargestellt werden können. Dazu zählen beispielhaft Nebenbefunde und persönliche Anmerkungen an den Einweiser/Zuweiser.

1.4.6.1 Überblick

Titel der Sektion	Addendum
Definition	Zusätze, Nebenbefunde, Anmerkungen, etc.
Codierung	LOINC: 55107-7 Addendum
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.6.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.5.2.14

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Addendum

Bezeichnung

Addendum

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.14

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.14 Addendum (2012‑01‑12)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.14"/>  
  <code code="55107-7" displayName="Addendum" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Addendum</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Add...dum)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Add...dum)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.5.2.14

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Add...dum)

@code

CONF

1 … 1

F

55107-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Addendum

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Add...dum)

CONF

Elementinhalt muss "Addendum" sein

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Add...dum)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Add...dum)

1.5 Einleitende und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.

DICOM Object Catalog
Brieftext
Schlüsselbilder

1.5.1 DICOM Object Catalog

Diese Sektion ist rein technischer Natur. Sie enthält eine Liste aller in dem gegenständlichen Befund referenzierten DICOM Objekte und die sie enthaltenden Serien bzw. Studien. Sie enthält auch all jene Informationen, welche zum Zugriff auf die Objekte von Nöten sind.

Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten und der zugehörigen Uniform Resource Locators (URL) im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Die Arbeitsgruppe hat sich hier für eine eigene, technische Arbeitsgruppe ausgesprochen. Im angeführten Code-Beispiel sind zu Demonstrationszwecken allgemeingültige URL verwendet.

1.5.1.1 Überblick

Titel der Sektion	-
Definition	Listet alle referenzierten Objekte und die sie enthaltenden Serien und/oder Studien sowie all jene DICOM Attribute, die für den Zugriff auf die Objekte nötig sind.
Codierung	121181 aus DICOM (Context Group CID 7001) DICOM Object Catalog
Konformität	[R2]

Diese Sektion MUSS, sofern angegeben, die erste im Body sein.

Da diese Sektion ausschließlich maschinenlesbare Information enthält und auch nicht zur Anzeige gedacht ist, darf sie weder ein section/title -Element noch ein section/text -Element enthalten. In dieser Sektion sind nur Level 3 Elemente enthalten.

1.5.1.2 Spezifikation

1.5.1.2.1 DICOM

Id

2.16.840.1.113883.10.20.6.1.1

Gültigkeit

2014‑03‑24

Andere Versionen mit dieser Id:

DOCS vom 2012‑01‑12

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

DOCS

Bezeichnung

DICOM Object Catalog Sektion Allgemein

Beschreibung

DICOM Object Catalog section. Muss angeführt werden wenn das Dokument Referenzen auf DICOM Bilder aufweist. Des Weiteren muss diese Sektion die erste Sektion des Dokuments sein.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.10.20.6.1.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6	Containment	Study Act	DYNAMIC

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

DICOM Object Catalog section. MUSS angeführt werden, wenn das Dokument Referenzen auf DICOM Bilder aufweist. Des Weiteren MUSS diese Sektion die erste Sektion des Dokuments sein.

(DOCS)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(DOCS)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.6.1.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(DOCS)

@code

CONF

1 … 1

F

121181

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.840.10008.2.16.4 (DCM)

@codeSystemName

1 … 1

F

DCM

@displayName

1 … 1

F

DICOM Object Catalog

hl7:title

NP

Dieses Element ist NICHT ERLAUBT.

(DOCS)

hl7:text

NP

Dieses Element ist NICHT ERLAUBT.

(DOCS)

hl7:entry

1 … *

M

Jeder Entry Knoten bildet eine Studie ab.

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6 Study Act (DYNAMIC)

(DOCS)

1.5.1.2.2 Study Act

Id

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6

Gültigkeit

2014‑03‑24

Andere Versionen mit dieser Id:

StudyAct vom 2013‑10‑03
StudyAct vom 2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

StudyAct

Bezeichnung

Study Act

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30031	Containment	Series Act	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6 Study Act (2014‑03‑24)

ref

elga-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Stu...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Stu...Act)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.6

hl7:id

II

1 … 1

R

(Stu...Act)

@root

uid

1 … 1

R

OID der Studien UID.

@extension

st

0

NP

NP/nicht anwesend

Dieses Attribut darf nicht vorkommen, da DICOM Studien IDs nur durch eine OID gekennzeichnet sind [1].

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Stu...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

113014

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.840.10008.2.16.4 (DCM)

@codeSystemName

1 … 1

F

DCM

@displayName

1 … 1

F

DICOM Study

hl7:text

ST

0 … 1

Optionale Beschreibung der Studie.

(Stu...Act)

hl7:effectiveTime

TS

0 … 1

Zeitpunkt an dem die Studie gestartet wurde. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungs-leitfadens „CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.11.1]

(Stu...Act)

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30031 Series Act (DYNAMIC)

(Stu...Act)

wo [hl7:act [hl7:code [@code='113015']]]

1.5.1.2.3 Series Act

Id

1.2.40.0.34.11.30031

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

SeriesAct

Bezeichnung

Series Act

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8	Containment	SopInstance (DICOM Service Object Pair)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30031 Series Act (2012‑01‑12)

ref

elga-

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.2"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12"/> <code code="121071" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Finding"/> <value type="CD">
<reference value="#finding1"/> </value></observation>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

Series Act

Zulässige NullFlavor: NAV

(vorübergehend nicht verfügbar)

(Ser...Act)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:id

II

1 … 1

R

(Ser...Act)

@root

uid

1 … 1

R

OID der Series UID.

@extension

st

0

NP

NP/nicht anwesend

Dieses Attribut darf nicht vorkommen, da DICOM Series IDs nur durch eine OID gekennzeichnet sind [1].

hl7:code

CD

1 … 1

M

(Ser...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

113015

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.840.10008.2.16.4 (DCM)

@codeSystemName

1 … 1

F

DCM

@displayName

1 … 1

F

DICOM Series

hl7:qualifier

CR

1 … 1

M

(Ser...Act)

hl7:name

CD

1 … 1

M

(Ser...Act)

@code

CONF

1 … 1

F

121139

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.840.10008.2.16.4 (DCM)

@codeSystemName

1 … 1

F

DCM

@displayName

1 … 1

F

Modality

hl7:value

CD

1 … 1

M

(Ser...Act)

@codeSystem

CONF

1 … 1

F

1.2.840.10008.2.16.4 (DCM)

hl7:text

ST

0 … 1

Optionale Beschreibung der Series.

(Ser...Act)

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Zeitpunkt an dem die Studie gestartet wurde. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungs-leitfadens „CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.11.1]

(Ser...Act)

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Beinhaltet 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8 SopInstance (DICOM Service Object Pair) (DYNAMIC)

(Ser...Act)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.5.1.2.4 SopInstance (DICOM Service Object Pair)

Id

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8

Gültigkeit

2012‑01‑12

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

SopInstance

Bezeichnung

SopInstance (DICOM Service Object Pair)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8 SopInstance (DICOM Service Object Pair) (2012‑01‑12)

ref

elga-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

SopInstance observation.

Zulässige NullFlavor: NAV

(vorübergehend nicht verfügbar)

(Sop...nce)

@classCode

cs

1 … 1

F

DGIMG

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Sop...nce)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.6.2.8

hl7:id

II

1 … 1

R

DICOM SOP Instance UID.

(Sop...nce)

@root

uid

1 … 1

R

OID der „DICOM SOP Instance UID“.

@extension

st

0

NP

NP/nicht anwesend

hl7:code

CD

1 … 1

M

SOP UID (SOP Class).

(Sop...nce)

@codeSystem

CONF

1 … 1

F

1.2.840.10008.2.6.1 (DICOM UID)

@codeSystemName

1 … 1

F

DCMUID

hl7:text

ED

0 … 1

@value: WADO Referenz als URI

(Sop...nce)

@mediaType

st

1 … 1

F

application/dicom

hl7:reference

1 … 1

M

(Sop...nce)

hl7:effectiveTime

TS

0 … 1

@value: Zeitpunkt wird unter value codiert und nicht mittels high/low Elementen.

(Sop...nce)

1.5.2 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1

HINWEIS: Mit Hilfe dieser Sektion kann das Logo der Organisationseinheit im Befund übermittelt werden. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.3 Brieftext

1.5.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Brieftext
Definition	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung …“
Codierung	ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] (falls ein Logo angegeben wird)

1.5.3.2 Spezifikation

1.5.3.2.1 Sektion Allgemein

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2011‑12‑19

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Brieftext

Bezeichnung

Brieftext

Beschreibung

Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.2	Containment	Logo Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  
  <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Brieftext</title>  
  <text/>  
  <entry>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe des Brieftexts.

(Bri...ext)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Bri...ext)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

(Bri...ext)

@code

CONF

1 … 1

F

BRIEFT

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Brieftext

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Bri...ext)

CONF

Elementinhalt muss "Brieftext" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.
Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>).

(Bri...ext)

hl7:entry

0 … 1

Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden.
Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC)

(Bri...ext)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.

1.5.4 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2

Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.5.5 Abschließende Bemerkungen

1.5.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Abschließende Bemerkungen
Definition	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. z.B. Abschließende Worte, Gruß
Codierung	ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.5.5.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.1.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2012‑07‑14

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

AbschliessendeBemerkung

Bezeichnung

AbschliessendeBemerkung

Beschreibung

Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.2 AbschliessendeBemerkung (2012‑07‑14)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.2"/>  
  <code code="ABBEM" displayName="Abschließende Bemerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  
  <title>Abschließende Bemerkungen</title>  
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Container zur Angabe der abschließenden Bemerkungen.

(Abs...ung)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Abs...ung)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.1.2.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Abs...ung)

@code

CONF

1 … 1

F

ABBEM

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

@displayName

1 … 1

F

Abschließende Bemerkungen

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Abs...ung)

CONF

Elementinhalt muss "Abschließende Bemerkungen" sein

hl7:text

ST

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

(Abs...ung)

hl7:entry

0 … *

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Abs...ung)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen.

1.5.6 Schlüsselbilder

In dieser Sektion werden Links (URLs) zu Schlüsselbildern gespeichert. Die Links sind vor allem für den Aufruf von bereits gerenderten Bildern (JPG) gedacht, da DICOM beim Zugriff auf Serien die Information zu Schlüsselbildern mitliefert.

1.5.6.1 Überblick

Titel der Sektion	Schlüsselbilder
Definition	In diesem Abschnitt werden Links zu den Key-Images gespeichert (ein technischer Vorgang, welcher vom RIS/PACS zu realisieren ist. Ist aus Kompatibilitätsüberlegungen zu WG20 erhalten geblieben).
Codierung	55113-5 KEY IMAGES
Konformität	[O]

Wenn im Befund „Bildgebende Diagnostik“ Bilder referenziert werden, vor allem bei Schnittbild-Serien, so sind die Key-Images normalerweise beim DICOM Zugriff ebenfalls verfügbar. Folglich wird diese Sektion im Normalfall nicht nötig sein.

@@ Zeile 20: / Zeile 20: @@
 Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.
-==Überblick==
+{{elga-cdabgd-2.06.2:Überblick}}
+{{elga-cdabgd-2.06.2:Sektionen aus Überweisung}}
-===Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur===
+{{elga-cdabgd-2.06.2:Sektionen der Untersuchung}}
-Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
+{{elga-cdabgd-2.06.2:Ergebnissektionen}}
+{{elga-cdabgd-2.06.2:Einleitende und abschließende Sektionen}}
-Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
-{{BeginYellowBox}}
-Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.
-'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
-{{EndYellowBox}}
-In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.
-===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“===
-Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt<sup>5</sup>, wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
-{{BeginYellowBox}}
-Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
-{{EndYellowBox}}
-<sup>5</sup> Ensprechend den CDA Body Choices  „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
-===Tabellarische Darstellung der Sektionen===
-Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „'''ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40)'''.
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-!style="text-align:left" width="5%" | Opt ||style="text-align:left" width="50%" | Sektion / Titel ||style="text-align:left" width="10%" | Code ||style="text-align:left" width="5%" | Kap ||style="text-align:left" width="5%" | Pos
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Brieftext||BRIEFT||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Brieftext|Link]]||1
-|-  style="background:#F4C789"
-|''''' [M]'''''||Anforderung||55115-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anforderung|Link]]||2
-|-  style="background:#F4C789"
-|''''' [M]'''''||Anamnese||11329-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anamnese|Link]]||3
-|-  style="background:#F4C789"
-|''[R2]''||Indikation||18785-6||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Indikation|Link]]||4
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Patientenstatus / Patientenangaben||55108-5||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Patientenstatus.2FPatientenangaben|Link]]||5
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [R2''||Aktuelle Untersuchung||55111-9||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Aktuelle_Untersuchung|Link]]||6
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Frühere Untersuchungen||55114-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.BChere_Untersuchungen|Link]]||7
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Frühere Befunde||18834-2||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.BChere_Befunde|Link]]||8
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Komplikationen||55109-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Komplikationen|Link]]||9
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'''''[M]'''''||Befund||18782-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Befund_3|Link]]||10
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [R2]''||Zusammenfassung / Ergebnis||55112-7||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Zusammenfassung.2FErgebnis|Link]]||11
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Verdachtsdiagnose||19005-8||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Verdachtsdiagnose|Link]]||12
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Schlussfolgerung||55110-1||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Schlussfolgerung|Link]]||13
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Empfehlung||18783-1||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Empfehlung|Link]]||14
-|-  style="background:#FFFFFF"
-|'' [O]''||Abschließende Bemerkungen||ABBEM||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Link]]||15
-|}
-''Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''
-In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt. <p style="color:orange"> Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.</p>
-===Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)===
-Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den ''Web Access to DICOM Persistent Objects (''WADO'')'' enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.
-Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.
-{{BeginYellowBox}}
-Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.
-{{EndYellowBox}}
-====Strukturbeispiel====
-<pre class="orange">
-<text>
-   ...
-   <paragraph>
-   <caption>Source of Measurement</caption>
-   <linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&amp;studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&amp;seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&amp;objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&amp;contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml>
-   </paragraph>
-   ...
-</text>
-</pre>
-==Sektionen aus Überweisung==
-Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.
-===Anforderung===
-Der Inhalt dieser Sektion bildet ab, was der zuweisende Arzt überprüft/ausgeschlossen wissen will. Idealerweise kommt dieser Inhalt aus einer elektronischen Überweisung. Sollte die elektronische Überweisung ein Codierungsschema erhalten, so wurde in der Arbeitsgruppe die Möglichkeit eines für den Zweck von Überweisungen erweiterten APPC diskutiert.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anforderung
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Gewünschte Untersuchung (Organ, Methode)
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55115-0<br/>Requested imaging studies information
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
-|}
-Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.
-Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“).
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.1/dynamic}}
-===Anamnese===
-In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 11329-0<br/>History general
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
-|}
-Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.
-Eine Codierung in Level 3 ist nicht vorgesehen.
-Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.2/dynamic}}
-===Indikation===
-In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des
-Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Indikation
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18785-6<br/>Reason for study
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
-|}
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.3/dynamic}}
-==Sektionen der Untersuchung==
-In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.
-===Patientenstatus/Patientenangaben===
-Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Patientenstatus/Patientenangaben
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55108-5<br/>Clinical presentation
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
-|}
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.4/dynamic}}
-===Aktuelle Untersuchung===
-Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Aktuelle Untersuchung
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55111-9<br/>Current imaging procedure descriptions
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[O]'''''
-|}
-Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.
-Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.
-Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.
-In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen.
-Einheit für das '''Dosisflächenprodukt''' (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird '''cGy.cm²''' als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden" <ref name="Empfehlung_zu_Dosisangaben">Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden [https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf]</ref>). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes<sup>6</sup> fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m².
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-!DICOM Code||Display Name||Beschreibung||Einheit
-|- style="background:white"
-|'''113507'''||Administered activity||Applizierte Aktivität||MBq
-|- style="background:white"
-|'''111636'''||Entrance Exposure at RP||Eingangsdosis||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
-|- style="background:white"
-|'''111637'''||Accumulated Average Glandular Dose||Mittlere Parenchymdosis (AGD)||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
-|- style="background:white"
-|'''113722'''||Dose Area Product Total||Dosisflächenprodukt (DAP)||Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
-|- style="background:white"
-|'''113813'''||CT Dose Length Product Total||Dosislängenprodukt (DLP)||mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
-|- style="background:white"
-|'''113839'''||Effective Dose||Effektive Dosis||mSv
-|}
-Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).
-<sup>6</sup> Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.5/dynamic}}
-====Strahlenexposition-Entry====
-Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.
-{{:1.2.40.0.34.11.5.3.3/dynamic}}
-===Frühere Untersuchungen===
-In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Untersuchungen
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55114-3<br/>Prior imaging procedure descriptions
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
-|}
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.6/dynamic}}
-===Frühere Befunde===
-In dieser Sektion werden alle früheren, nur als Text zur Verfügung stehenden, Befunde, welche zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden, aufgelistet.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Befunde
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Befunde (ohne Bildmaterial), deren Ergebnis bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18834-2<br/>Comparison.study
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
-|}
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.7/dynamic}}
-===Komplikationen===
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Komplikationen
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55109-3<br/>Complications
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
-|}
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.8/dynamic}}
-==Ergebnissektionen==
-In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.
-===Befund===
-Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.
-In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.
-Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befund
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18782-3<br/>Study observation
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)'''''
-|}
-Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
-In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-Eine '''Ausnahme''' bildet hier die '''Mammographie''', unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®<sup>7</sup> angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
-Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.
-<sup>7</sup> BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.9/dynamic}}
-====Spezifikation des Entry Elements für Codierung des Befundtextes====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.3.2/dynamic}}
-====Spezifikation des Entry Elements für BI-RADS® Klassifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.3.1/dynamic}}
-===Zusammenfassung/Ergebnis===
-In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Zusammenfassung/Ergebnis
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55112-7<br/>Document summary
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
-|}
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Ergebnisses handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Strukturbeispiel====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.10/dynamic}}
-===Verdachtsdiagnose===
-In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Verdachtsdiagnose
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Verdachtsdiagnose(n)
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 19005-8<br/>Impression
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
-|}
-Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.11/dynamic}}
-===Schlussfolgerung===
-In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial.
-Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Empfehlung|Empfehlung]]).
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schlussfolgerung
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55110-1 <br/>Conclusions
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
-|}
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.12/dynamic}}
-===Empfehlung===
-In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.
-Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Empfehlung
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition||Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw.
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18783-1 <br/>Study recommendation
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
-|}
-Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten.
-Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.11.5.2.13/dynamic}}
-==Einleitende und abschließende Sektionen==
-Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.
-* Brieftext
-===Brieftext===
-<div class="violet">
-''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
-Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Brieftext|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
-TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
-</div>
-{{BeginYellowBox}}
-HINWEIS: Mit Hilfe dieser Sektion kann das Logo der Organisationseinheit im Befund übermittelt werden. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT
-{{EndYellowBox}}
-{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext}}
-}}
-===Abschließende Bemerkungen===
-<div class="violet">
-''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
-Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br/>
-TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
-</div>
-Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
-{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
-{{elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen}}
-}}
-===Beilagen===
-Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Willenserklärungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
-Achtung: Da einzelne e-Befunde vom Bürger ausgeblendet oder gelöscht werden können, ist ein Referenzieren bzw. Verweisen auf andere e-Befunde nicht zuverlässig und daher NICHT ERLAUBT. Inhalte, die unmittelbar zum e-Befund gehören, sollen daher als Beilage eingebettet werden.
-====Überblick====
-{| class="wikitable" width="100%"
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Beilagen
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Definition|| [Text]
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| [Text]
-|-
-|style="background:#EBEBEB" | Konformität|| '''''[Konformität]'''''
-|}
-====Spezifikation====
-{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

CDA Body

Aktuelle Version vom 28. März 2024, 12:59 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Medizinische Inhalte (CDA Body)

1.1 Überblick

1.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

1.1.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

1.1.4 Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)

1.1.4.1 Strukturbeispiel

1.2 Sektionen aus Überweisung

1.2.1 Anforderung

1.2.1.1 Überblick

1.2.1.2 Spezifikation

1.2.2 Anamnese

1.2.2.1 Überblick

1.2.2.2 Spezifikation

1.2.3 Indikation

1.2.3.1 Überblick

1.2.3.2 Spezifikation

1.3 Sektionen der Untersuchung

1.3.1 Patientenstatus/Patientenangaben

1.3.1.1 Überblick

1.3.1.2 Spezifikation

1.3.2 Aktuelle Untersuchung

1.3.2.1 Überblick

1.3.2.2 Spezifikation

1.3.2.3 Strahlenexposition-Entry

1.3.3 Frühere Untersuchungen

1.3.3.1 Überblick

1.3.3.2 Spezifikation

1.3.4 Frühere Befunde

1.3.4.1 Überblick

1.3.4.2 Spezifikation

1.3.5 Komplikationen

1.3.5.1 Überblick

1.3.5.2 Spezifikation

1.4 Ergebnissektionen

1.4.1 Befund

1.4.1.1 Überblick

1.4.1.2 Spezifikation

1.4.1.3 Spezifikation des Entry Elements für Codierung des Befundtextes

1.4.1.4 Spezifikation des Entry Elements für BI-RADS® Klassifikation

1.4.2 Zusammenfassung/Ergebnis

1.4.2.1 Überblick

1.4.2.2 Strukturbeispiel

1.4.3 Verdachtsdiagnose

1.4.3.1 Überblick

1.4.3.2 Spezifikation

1.4.4 Schlussfolgerung

1.4.4.1 Überblick

1.4.4.2 Spezifikation

1.4.5 Empfehlung

1.4.5.1 Überblick

1.4.5.2 Spezifikation

1.4.6 Addendum

1.4.6.1 Überblick

1.4.6.2 Spezifikation

1.5 Einleitende und abschließende Sektionen

1.5.1 DICOM Object Catalog

1.5.1.1 Überblick

1.5.1.2 Spezifikation

1.5.1.2.1 DICOM

1.5.1.2.2 Study Act

1.5.1.2.3 Series Act

1.5.1.2.4 SopInstance (DICOM Service Object Pair)

1.5.2 Brieftext

1.5.3 Brieftext

1.5.3.1 Überblick

1.5.3.2 Spezifikation

1.5.3.2.1 Sektion Allgemein

1.5.4 Abschließende Bemerkungen

1.5.5 Abschließende Bemerkungen

1.5.5.1 Überblick

1.5.5.2 Spezifikation

1.5.6 Schlüsselbilder

1.5.6.1 Überblick

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