Ärztlicher Befund (generisch)

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(→‎Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch))
 
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|title= Ärztlicher Befund (generisch)
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|keywords= Ärztlicher Befund, Facharztbefund, Outpatient Report
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|description=Der generische ärztliche Befund umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt.
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[[Kategorie:ILF]]
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[[Kategorie:ILF|Ärztlicher Befund (generisch) (0.2)]]
  
 
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         Implementierungsleitfaden "Outpatient Report"
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         Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)"
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|Title    = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>STU: Ärztlicher Befund (generisch)
 
|Subtitle  = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
 
|Subtitle  = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
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|Copyright = 2017-2021
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{{Ballot | Version = 0.40 | Date = 9. Jänner 2018 | Status = Abstimmung | Realm = Österreich| Othericon = x
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| https://download.hl7.at/ballot-2018-1/PatientSummary_ValueSets_v04.xlsx
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{{elga-cdaps-2.06.2:Lizenzinformationen}}
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 +
= Einleitung =
 +
 
 +
Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden '''Ärztlicher Befund (generisch)''' dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein ''Addendum'' spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden, welches verpflichtend anzuwenden ist.
 +
 
 +
==Definition==
 +
{{BeginBlueBox70|Definition des Ärztlichen Befundes}}
 +
''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren berechtigten Behandlern zur Verfügung stehen. ''Ärztliche Befunde'' beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bezieht. Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich von einem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen. <br>
  
−
==Allgemeines==
+
Das Dokument soll am Ende eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt geschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs.
 +
Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).
 +
{{EndBlueBox70}}
  
 +
==Abgrenzung==
 +
''Ärztliche Befunde'' sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. <br/>
 +
Sie sind also '''NICHT''':
 +
* ''Vollautomatische Zusammenfassungen'' der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
 +
* Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
  
−
Patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung
+
* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. <br> Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
−
Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt
 
−
Beispiele: Befunde, Briefe, Berichte, Statusberichte, …
 
  
 +
{{ILF:Zielgruppe}}
  
−
==Definition==
+
= Informationen über dieses Dokument =
 +
 
 +
{{ILF:Allgemeines}}
 +
{{ILF:Verbindlichkeit}}
  
−
Outpatient Report Dokumente
+
==Harmonisierung==
−
* sind das Ergebnis einer Behandlung
+
Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.
−
* werden von Ärzten erstellt und haben einen Hauptverantwortlichen
 
−
* entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder die Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Die Entscheidung ist * dem erstellenden GDA überlassen
 
−
* Die Erstellung ist auch erst nach mehreren Patientenkontakten möglich, v.a. bei vielen ambulanten Besuchen in kurzen Abständen.
 
−
* Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann  als BefundVERSIONEN (eines Befundes) registriert werden sollen, so kann die Anzahl an Befunden reduziert werden (zB Ergänzung mit neuen Messwerten).
 
−
* Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung werden durch den erstellenden GDA festgelegt.
 
−
sind patientenzentriert und sollen dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen
 
  
−
{{elga-cdaopr-2.06.2:Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser}}
+
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens '''Ärztlicher Befund (generisch)''' erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.
  
−
==Klassifizierung der Dokumente==
+
Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden. <br/>
 +
Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.
 +
Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen.
  
−
* Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
+
==Autoren und Mitwirkende==
−
* Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
 
−
** [[Anmerkung]]: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
 
−
* Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert
 
  
 +
===Autoren===
 +
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
  
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
−
! 51845-6
+
! Name
−
! Outpatient Consult note
+
! Organisation
−
! Facharztbefund / Fachambulanzbefund
+
!
 +
|-
 +
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
 +
| ELGA GmbH, HL7 Austria
 +
| Herausgeber, Autor
 +
|-
 +
|}
 +
 
 +
===Mitwirkende===
 +
'''Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund''':
 +
Mag. Martin Asenbaum (SVC),
 +
DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH),
 +
Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK),
 +
DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ),
 +
Dr. Klaus Buttinger (Gespag),
 +
Adis Buturovic (AKH Wien),
 +
Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM),
 +
Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES),
 +
Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol),
 +
DI Claudia Hechenberger (SALK),
 +
Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich),
 +
Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien),
 +
Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds),
 +
Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien),
 +
Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien),
 +
Dietmar Keimel (CAS),
 +
DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
 +
Dr. Harald Kornfeil  (Ordination Dr. Kornfeil),
 +
Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe),
 +
Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages),
 +
Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH),
 +
DI Sonja Leder (SigmaSoft),
 +
Dr. Robert Mischak (FH Joanneum),
 +
Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien),
 +
Dr. Michael Nebosis (KAV Wien),
 +
Dr. Caroline Neuray (SALK),
 +
DI Michael Nöhammer (ÖÄK),
 +
DI Claudia Perndl (OKL),
 +
DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
 +
Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH),
 +
Dr. Andreas Sailler  (AUVA),
 +
Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM),
 +
Ing. Eduard Schebesta (HCS),
 +
Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien),
 +
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
 +
DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum),
 +
Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe),
 +
Doris Steiner  (CGM Arztsysteme Österreich),
 +
Gerhard Stimac (CGM),
 +
Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung),
 +
DI Herlinde Toth (KAV Wien),
 +
Ing. Christoph Unfried (HCS),
 +
Dr. Burkhard Walla (ÖÄK),
 +
Dr. Irina Weik (BMGF),
 +
DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).
 +
 
 +
(Stand 23.8.2017)
 +
 
 +
{{ILF:Hinweis auf verwendete Grundlagen}}
 +
{{ILF:Hinweise zur Nutzung des Leitfadens}}
 +
{{ILF:Bedienungshinweise}}
 +
{{ILF:Disclaimer}}
 +
{{ILF:Impressum}}
 +
 
 +
=Technischer Hintergrund=
 +
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==
 +
Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.<br/>
 +
Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.
 +
<br/><br/>
 +
 
 +
[[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]
 +
<br/>
 +
 
 +
*'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden:'''
 +
**CDA Header, „ELGA Spielregeln“
 +
**Wiederverwendbare Templates
 +
**Grundlage für alle ELGA Dokumente
 +
 
 +
*'''Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):'''
 +
**Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)<ref group=Anm.> Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen</ref>
 +
**Pflegesituationsbericht
 +
**Laborbefund & Mikrobiologie
 +
**Befund Bildgebende Diagnostik
 +
**E-Medikation
 +
**Ärztlicher Befund (generisch): '''Addendum''' je Dokumenttyp:
 +
***Ambulanzbefund
 +
***Befund Augenheilkunde und Optometrie
 +
***Befund Kardiologie
 +
***usw.
 +
<br/>
 +
'''Anmerkungen'''
 +
<references group=Anm./>
 +
 
 +
{{BeginYellowBox}}
 +
{|
 +
|-
 +
|Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus <br />
 +
"'''HL7 Implementation Guide for CDA&reg; R2: [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]]'''" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] <br />
 +
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.
 +
|-
 +
|}
 +
{{EndYellowBox}}
 +
 
 +
[[Kategorie:ILF|Hierarchie der Implementierungsleitfäden]]
 +
 
 +
==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==
 +
Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
 +
 
 +
Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + ''Bezeichnung der Fachrichtung'', z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt.
 +
Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet. <br/>
 +
 
 +
<div class="landscape">
 +
{| class="wikitable sortable"
 +
! style="font-weight: bold;" | Level-Type
 +
! style="font-weight: bold;" | LOINC
 +
! style="font-weight: bold;" | LOINC Long Common Name
 +
! style="font-weight: bold;" | Deutsche Bezeichnung
 +
! style="font-weight: bold;" | Bemerkung
 
|-
 
|-
 +
|style="background:lightgreen"|0-S
 +
| 75476-2
 +
| Physician note
 +
| Ärztlicher Befund
 +
| Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
 +
|-
 +
| 1-L
 
| 34764-1
 
| 34764-1
 
| General medicine Consult note
 
| General medicine Consult note
−
| Allgemeinmedizinischer Befund
+
| Befund Allgemeinmedizin
 +
|
 
|-
 
|-
−
| 34101-6
+
| 1-L
−
| General medicine Outpatient Consult note  
+
| 34131-3
−
| Allgemeinmedizinischer Befund '''( *** neu alternativ zu 34764-1***)'''
+
| Outpatient Progress note
 +
| Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
 +
|siehe [[Leitfaden_PHC_Statusbericht|Leitfaden PHC-Statusbericht]]
 
|-
 
|-
−
| 24131-3
+
| 1-L
−
| Outpatient Progress note
+
| 77403-4
−
| „Statusbericht“ '''( *** neu ***)'''
+
| Anesthesiology Consult note
 +
| Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34803-7
 
| 34803-7
 
| Occupational medicine Consult note
 
| Occupational medicine Consult note
−
| Arbeitsmedizinischer Befund
+
| Befund Arbeitsmedizin
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34807-8
 
| 34807-8
 
| Ophthalmology Consult note
 
| Ophthalmology Consult note
−
| Augenbefund
+
| Befund Augenheilkunde und Optometrie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 33720-4
 
| 33720-4
 
| Blood bank consult
 
| Blood bank consult
−
| Immunhämatologischer Befund
+
| Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin
 +
| Befund Immunhämatologie
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34847-4
 
| 34847-4
 
| Surgery Consult note
 
| Surgery Consult note
−
| Chirurgischer Befund
+
| Befund Chirurgie
−
|-
+
|  
−
| 34758-3
 
−
| Dermatology Consult note
 
−
| Dermatologiebefund
 
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34760-9
 
| 34760-9
 
| Diabetology Consult note
 
| Diabetology Consult note
−
| Diabetologischer Befund
+
| Befund Diabetologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34879-7
 
| 34879-7
 
| Endocrinology Consult note
 
| Endocrinology Consult note
−
| Endokrinologiebefund
+
| Befund Endokrinologie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 34777-3
 +
| Obstetrics and Gynecology Consult note
 +
| Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34761-7
 
| 34761-7
 
| Gastroenterology Consult note
 
| Gastroenterology Consult note
−
| Gastroenterologiebefund
+
| Befund Gastroenterologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34853-2
 
| 34853-2
 
| Vascular surgery Consult note
 
| Vascular surgery Consult note
−
| Gefäßchirurgischer Befund
+
| Befund Gefäßchirurgie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34776-5
 
| 34776-5
 
| Geriatric medicine Consult note
 
| Geriatric medicine Consult note
−
| Geriatriebefund
+
| Befund Geriatrie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 69438-0
 +
| Forensic medicine Referral note
 +
| Befund Gerichtsmedizin
 +
|
 
|-
 
|-
−
| 34777-3
+
| 1-L
−
| Obstetrics and Gynecology Consult note
+
| 34816-9
−
| Gynäkologie-Befund
+
| Otolaryngology Consult note
 +
| Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34779-9
 
| 34779-9
 
| Hematology+Medical Oncology Consult note
 
| Hematology+Medical Oncology Consult note
−
| Hämatologie-Befund
+
| Befund Hämatologie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 34758-3
 +
| Dermatology Consult note
 +
| Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten
 +
|
 
|-
 
|-
−
| 34816-9
+
| 1-L
−
| Otolaryngology Consult note
+
| 80575-4
−
| HNO-Befund
+
| Cardiac surgery Consult note
 +
| Befund Herzchirurgie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 77429-9
 +
| Allergy and immunology Consult note
 +
| Befund Immunologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34781-5
 
| 34781-5
 
| Infectious disease Consult note
 
| Infectious disease Consult note
−
| Infektiologiebefund
+
| Befund Infektiologie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 85238-4
 +
| Internal medicine Consult note
 +
| Befund Innere Medizin
 +
|
 +
 
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34099-2
 
| 34099-2
 
| Cardiology Consult note
 
| Cardiology Consult note
−
| Kardiologiebefund
+
| Befund Kardiologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 68881-2
 
| 68881-2
 
| Pediatric surgery Note
 
| Pediatric surgery Note
−
| Kinder- und Jugendchirurgischer Befund
+
| Befund Kinder- und Jugendchirurgie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 78726-7
 +
| Pediatrics Consult Note
 +
| Befund Kinder- und Jugendheilkunde
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 68645-1
 +
| Child and adolescent psychiatry Note
 +
| Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 34103-2
 +
| Pulmonary Consult note
 +
| Befund Lungenkrankheiten
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 +
| 78254-0
 +
| Clinical genetics Consult note
 +
| Befund Medizinische Genetik
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 
| 34812-8
 
| 34812-8
 
| Oral and Maxillofacial Surgery Consult note
 
| Oral and Maxillofacial Surgery Consult note
−
| Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund
+
| Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34795-5
 
| 34795-5
 
| Nephrology Consult note
 
| Nephrology Consult note
−
| Nephrologischer befund
+
| Befund Nephrologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34798-9
 
| 34798-9
 
| Neurological surgery Consult note
 
| Neurological surgery Consult note
−
| Neurochirurgischer Befund
+
| Befund Neurochirurgie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34797-1
 
| 34797-1
 
| Neurology Consult note
 
| Neurology Consult note
−
| Neurologischer Befund
+
| Befund Neurologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34878-9
 
| 34878-9
 
| Emergency medicine Note
 
| Emergency medicine Note
−
| Notfallmedizinischer Befund '''( *** neu ***)'''
+
| Befund Notfallmedizin
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34805-2
 
| 34805-2
 
| Oncology Consult note
 
| Oncology Consult note
−
| Onkologiebefund
+
| Befund Onkologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34814-4
 
| 34814-4
 
| Orthopaedic surgery Consult note
 
| Orthopaedic surgery Consult note
−
| Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund
+
| Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 78568-3
 
| 78568-3
 
| Palliative care Consult Note
 
| Palliative care Consult Note
−
| Palliativmedizinischer Befund '''( *** neu ***)'''
+
| Befund Palliativmedizin
−
|-
+
|
−
| 78726-7
 
−
| Pediatrics Consult Note
 
−
| Pädiatrischer Befund '''( *** neu ***)'''
 
 
|-
 
|-
−
| 68818-4
+
| 1-L
−
| Pediatrics Note
+
| 34820-1
−
| XXXX Pädiatrischer Befund '''( *** Entfernen ***)'''
+
| Pharmacology Consult note
 +
| Befund Pharmakologie und Toxikologie
 +
|oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34822-7
 
| 34822-7
 
| Physical medicine and rehabilitation Consult note
 
| Physical medicine and rehabilitation Consult note
−
| Physikalisch-Medizinischer Befund
+
| Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34826-8
 
| 34826-8
 
| Plastic surgery Consult note
 
| Plastic surgery Consult note
−
| Plastisch-Chirurgischer Befund
+
| Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34788-0
 
| 34788-0
 
| Psychiatry Consult note
 
| Psychiatry Consult note
−
| Psychiatrischer Befund
+
| Befund Psychiatrie
 +
|
 
|-
 
|-
−
| 34103-2
+
| 1-L
−
| Pulmonary Consult note
+
| 82359-1
−
| Pulmologischer Befund
+
| Reproductive endocrinology and infertility Consult note
 +
| Befund Reproduktionsmedizin
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34839-1
 
| 34839-1
 
| Rheumatology Consult note
 
| Rheumatology Consult note
−
| Rheumatologischer Befund
+
| Befund Rheumatologie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 85866-2
 +
| Sleep medicine Consult note
 +
| Befund Schlafmedizin
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 78738-2
 +
| Sports medicine Consult note
 +
| Befund Sportmedizin
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34831-8
 
| 34831-8
 
| Radiation oncology Consult note
 
| Radiation oncology Consult note
−
| Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund
+
| Befund Strahlentherapie-Radioonkologie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 
| 34849-0
 
| 34849-0
 
| Thoracic surgery Consult note
 
| Thoracic surgery Consult note
−
| Thoraxchirurgischer Befund
+
| Befund Thoraxchirurgie
 +
|
 
|-
 
|-
 +
| 1-L
 +
| 78732-5
 +
| Trauma Consult note
 +
| Befund Unfallchirurgie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 
| 34851-6
 
| 34851-6
 
| Urology Consult note
 
| Urology Consult note
−
| Urologischer Befund
+
| Befund Urologie
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 34756-7
 +
| Dentistry Consult note
 +
| Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
 +
|
 +
|-
 +
| 1-L
 +
| 67862-3
 +
| Preoperative evaluation and management Note
 +
| Präoperativer Befund <ref group="Anmerkung">Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.</ref>
 +
|
 +
|-
 
|}
 
|}
  
−
Weitere Vorschläge
+
<references group="Anmerkung" />
−
* 83873-0  Primary care Consult note
 
−
* 83909-2  Public health Consult note
 
−
* 82359-1  Reproductive endocrinology and infertility Consult note - Ja
 
−
* 85866-2  Sleep medicine Consult note - Ja
 
−
* 78738-2  Sports medicine Consult note  - Ja
 
−
* 85871-2  Womens health Consult note - ?
 
−
* 34749-2  Anesthesiology Outpatient Consult note - Ja, Intensivmedizin, ggf auch als Präop.Untersuchung
 
−
* xxxxx-x  Unfallchirurgischer Befund
 
  
−
==Datenelemente==
+
=Technische Spezifikation (Templates)=
 +
== Administrative Daten (CDA Header) ==
  
−
=== Metadaten (Header) ===
+
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.
  
 +
Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter
 +
[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Ärztlicher Befund (generisch) Data Set].
 +
 +
<div class="violet">
 +
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
 +
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
 +
</div>
 +
 +
AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!
  
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
−
! Element (in Art-Decor)
+
! colspan="9" style="font-weight:bold; background-color:#95a0c1; width: 85%;" | CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
−
! Notwendig
+
|-
−
! Zusatzdaten
+
| colspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung
 +
| Element
 +
| Kardinalität
 +
| Konformität
 +
| Änderung zum ALF
 +
| Link zur Spezifikation
 +
|-
 +
| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments
 +
| realmCode
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" |  Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2
 +
| typeId
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften
 +
| templateId
 +
| 1..*
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Dokumenten-ID
 +
| id
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp
 +
| code
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)
 +
| title
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)
 +
| effectiveTime
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Vertraulichkeitscode
 +
| confidentialityCode
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments
 +
| languageCode
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets
 +
| setId
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)
 +
| versionNumber
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  | Komponente für die Patientendaten
 +
| recordTarget
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
|
 +
| colspan="3" | Patientendaten
 +
| patientRole
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|  colspan="2" |
 +
|  colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System
 +
| id
 +
| 1..*
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|  colspan="2" |
 +
|  colspan="2" | Adresse des Patienten
 +
| addr
 +
| 0..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|  colspan="2" |
 +
|  colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten
 +
| telecom
 +
| 0..*
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="2" |
 +
| colspan="2" | Patient
 +
| patient
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Name des Patienten
 +
| name
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Codierung des Geschlechts des Patienten
 +
| administrativeGenderCode
 +
| 1..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Geburtsdatum des Patienten
 +
| birthTime
 +
| 1..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Familienstands des Patienten
 +
| maritalStatusCode
 +
| 0..1
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Religionsbekenntnisses des Patienten
 +
| religiousAffiliationCode
 +
| 0..1
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Sprachfähigkeiten des Patienten
 +
| languageCommunication
 +
| 0..*
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Gesetzlicher Vertreter des Patienten
 +
| guardian
 +
| 0..*
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="3" |
 +
| Geburtsort des Patienten
 +
| birthPlace/place
 +
| 0..1
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Person)
 +
| author
 +
| 1..*
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
|
 +
| Funktionscode des Verfassers
 +
|
 +
|
 +
| functionCode
 +
| 0..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 
|-
 
|-
−
| Patient
+
|  
 +
| Zeitpunkt der Dokumentverfassiung
 +
|
 +
|
 +
| time
 +
| 1..1
 
| R
 
| R
 +
|
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Sachwalter/Vormund (Subelement)
+
|  
−
| R2
+
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.
 +
|
 +
|
 +
| assignedAuthor
 +
| 1..1
 +
| R
 +
|
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Titel (Dokumententitel)
+
|  
 +
|
 +
| Identifikation des Verfassers im lokalen System
 +
|
 +
| id
 +
| 1..*
 
| R
 
| R
 +
|
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Erstellungsdatum (effectiveDate)
+
|  
 +
|
 +
| Fachrichtung des Verfassers
 +
|
 +
| code
 +
| 0..1
 
| R
 
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
| Kontaktdaten des Verfassers
 +
|
 +
| telecom
 +
| 0..*
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
| Personendaten des Verfassers
 +
|
 +
| assignedPerson
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| Name der Person
 +
| name
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat
 +
|
 +
| representedOrganization
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| OID der Organisation aus dem GDA-Index
 +
| id
 +
| 1..*
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  |  Verfasser des Dokuments (Gerät)
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| author
 +
| 1..*
 +
| M
 +
| ?
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
| Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)
 +
|
 +
|
 +
| time
 +
| 1..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)
 +
|
 +
|
 +
| assignedAuthor
 +
| 1..1
 +
| R
 +
| ?
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
| Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)
 +
|
 +
| id
 +
| 1..*
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
| Datenerstellendes Gerät
 +
|
 +
| assignedAuthoringDevice
 +
| 1..1
 +
| M
 +
| ?
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes
 +
| manufacturerModelName
 +
| 0..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| Bezeichnung der datenerstellenden Software
 +
| softwareName
 +
| 0..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)
 +
|
 +
| representedOrganization
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| OID der Organisation aus dem GDA-Index
 +
| id
 +
| 1..*
 +
| M
 +
| ?
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  | Personen der Dateneingabe
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| dataEnterer
 +
| 0..1
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
|
 +
| Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde
 +
|
 +
|
 +
| time
 +
| 0..1
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
| Personendaten der schreibenden Person
 +
|
 +
|
 +
| assignedEntity
 +
| 1..1
 +
| R
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  | Verwahrer des Dokuments
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| custodian
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
|
 +
| AKL:Bezeichnung?
 +
|
 +
|
 +
| assignedCustodian
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
| Organisation des Verwahrers
 +
|
 +
| representedCustodianOrganization
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Autor (author)
+
|  
 +
| Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)
 +
|
 +
|
 +
| id
 +
| 1..1
 
| R
 
| R
 
|  
 
|  
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
 
|-
 
|-
−
| Schreibkraft (dataEnterer)
+
|  
 +
| Name des Verwahrers
 +
|
 +
|
 +
| name
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Verwahrer (Custodian)
+
|  
 +
| Kontaktdaten des Verwahrers
 +
|
 +
|
 +
| telecom
 +
| 0..*
 
| R
 
| R
 
|  
 
|  
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
| Adresse des Verwahrers
 +
|
 +
|
 +
| addr
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;"  |  Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| informationRecipient
 +
| 0..*
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
 
|-
 
|-
−
| Empfänger (informationRecipient)
+
|  
 +
| AKL:Bezeichnung?
 +
|
 +
|
 +
| intendedRecipient
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
+
|  
 +
| Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)
 +
|
 +
|
 +
| id
 +
| 1..*
 
| R
 
| R
 
|  
 
|  
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
| AKL:Bezeichnung?
 +
|
 +
|
 +
| receivedOrganization
 +
| 0..1
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| Rechtlicher Unterzeichner
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| legalAuthenticator
 +
|
 +
| C
 +
| Änderung?
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| 0..1
 +
| O
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| ?automatisch erstellte Dokumente?
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| 0..0
 +
| NP
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
| Weitere Unterzeichner
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| authenticator
 +
| 0..*
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
 
|-
 
|-
−
| Weitere Unterzeichner (authenticator)
+
| Weitere Beteiligte
 +
|
 +
|
 
|  
 
|  
 +
| participant
 
|  
 
|  
 +
|
 +
|
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
 
|-
 
|-
 +
|
 
| Fachlicher Ansprechpartner
 
| Fachlicher Ansprechpartner
−
| R2
+
|  
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..1
 +
| R
 +
| Änderung
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)
+
|  
 +
| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
 +
|
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..1
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
 +
|
 
| Hausarzt
 
| Hausarzt
 +
|
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..1
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)
+
|
 +
| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
 +
|
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..*
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
 +
|
 
| Angehörige
 
| Angehörige
 +
|
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..*
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
 +
|
 
| Versicherter/Versicherung
 
| Versicherter/Versicherung
 +
|
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..*
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
 +
|
 
| Betreuende Organisation
 
| Betreuende Organisation
 +
|
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..1
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
 +
|
 
| Weitere Behandler
 
| Weitere Behandler
 +
|
 +
|
 +
| AKL:Element?
 +
| 0..1
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Auftrag
+
| Zuweisung und Ordermanagement
 +
|
 +
|
 
|  
 
|  
 +
| inFulfillmentOf
 +
| 0..*
 +
| O
 
|  
 
|  
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]
 
|-
 
|-
−
| Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)
+
| Gesundheitsdienstleistung
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| documentationOf/serviceEvent
 +
| 1..*
 
| R
 
| R
 +
| Änderung
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]
 +
|-
 +
|
 +
| AKL:Bezeichnung?
 +
|
 +
|
 +
| code
 +
|
 +
|
 +
|
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Patientenkontakt (Aufnahme)
+
|  
−
| R
+
| AKL:Bezeichnung?
 +
|
 +
|
 +
| effectiveTime
 +
|
 +
|
 +
|
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Logo (Brieflogo, Signet)
+
| Bezug zu vorgehenden Dokumenten
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
−
|}
+
|  
−
 
+
| relatedDocument
−
=== Inhaltsdaten (Body) ===
+
| 0..1
−
 
+
| O
−
{| class="wikitable"
+
|  
−
! Element (in Art-Decor)
+
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]
−
! Notwendig
 
−
! Zusatzdaten
 
 
|-
 
|-
−
| Brieftext (Anrede)
+
| Einverständniserklärung
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| authorization
 
|  
 
|  
 +
| NP
 
|  
 
|  
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]
 
|-
 
|-
−
| Überweisungsgrund
+
| Komponente für den Patientenkontakt
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 +
|
 +
| componentOf
 +
| 0..1
 +
| R
 +
| Änderung
 +
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Informationen_zum_Patientenkontakt|ALF]]
 
|-
 
|-
−
| Anamnese
+
|  
 +
| Patientenkontakt
 +
|
 +
|
 +
| encompassingEncounter
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Gesundheitsprobleme (Diagnosen, Behandlungsanlässe)
+
|  
 +
| Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl
 +
|
 +
|
 +
| id
 +
| 0..1
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| * Beratungsanlässe (Probleme & Diagnosen)
+
|  
 +
| Codierung des Patientenkontakts
 +
|
 +
|
 +
| code
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| * Fachdiagnosen
+
|  
−
| (nur fachspezifische Leitfäden)
+
| Zeitraum des Patientenkontakts
 +
|
 +
|
 +
| effectiveTime
 +
| 1..1
 +
| M
 +
|
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| * ICD-10 Diagnose (wie Entlassungsdiagnose)
+
|  
 +
| Komponente für die verantwortliche Person
 +
|
 +
|
 +
| responbleParty
 +
| 0..1
 +
| O
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Medikation
+
|  
 +
|
 +
| Entität der verantwortlichen Person
 +
|
 +
| assignedEntity
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| * Bisherige Medikation
 
 
|  
 
|  
 +
| Komponente Organisation
 
|  
 
|  
−
|-
+
|  
−
| * Empfohlene Medikation
+
| location
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| Allergie oder Intoleranz (Unverträglichkeit)
 
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
−
|-
+
| AKL:Bezeichnung?
−
| * Liste der Allergien und Intoleranzen (codiert)
+
|  
 +
| healthCareFacility
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 
|-
 
|-
−
| * Allergie Freitext
 
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
−
|-
+
|  
−
| Untersuchung (Diagnostik)
+
| Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand
 +
| serviceProviderOrganization
 +
| 1..1
 +
| M
 
|  
 
|  
 
|  
 
|  
 +
|}
 +
 +
== Fachlicher Inhalt (CDA Body)==
 +
 +
===Übersichtstabelle der Sektionen===
 +
Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
 +
 +
{|
 +
| colspan="2"| '''Verwendete Abkürzungen '''
 +
|-
 +
| ÄB
 +
| Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
 +
|-
 +
| ALF
 +
| Allgemeiner Implementierungsleitfaden
 +
|-
 +
| EBÄ
 +
| Entlassungsbrief Ärztlich
 +
|-
 +
| EBP
 +
| Entlassungsbrief Pflege
 +
|-
 +
| LAB
 +
| Laborbefund
 +
|-
 +
| PS
 +
| Patient Summary
 +
|-
 +
| SPEZ
 +
| noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung
 +
|}
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion
 +
! style="font-weight: bold;" | Synonyme
 +
! style="font-weight: bold;" | Optionalität
 +
! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
 +
! style="font-weight: bold;" | Herkunft
 +
|-
 +
| colspan="3" | Brieftext (Logo)
 +
| Anrede
 +
| O
 +
|
 +
| [[elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
 +
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
 +
| O
 +
| ICPC2,ICD-10
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
 +
| Frühere Erkrankungen
 +
| O
 +
| Diagnosen
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Medikationsliste
 +
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
 +
| O
 +
| Medikation
 +
| [[ILF:Patient_Summary#Medikationsliste|PS]]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
 +
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
 +
| O
 +
| Allergien
 +
| [[ILF:Patient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|PS]]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Anamnese
 +
| Aktuelle Anamnese
 +
|  O
 +
|
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|'''ÄB''' ]]
 
|-
 
|-
−
| * Körperliche Untersuchung
 
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" |Schwangerschaften
 
|  
 
|  
 +
| O
 +
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
 +
|[[ILF:Patient_Summary#Schwangerschaften|PS]]
 
|-
 
|-
−
| * Vitalparameter
 
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate
 
|  
 
|  
 +
| O
 +
| Medical Devices
 +
|[[ILF:Patient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|PS]]
 
|-
 
|-
−
| * Fachspezifische Diagnostik
 
−
| (nur fachspezifische Leitfäden)
 
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" |Beeinträchtigungen
 +
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
 +
| O
 +
| ICF
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|PS]]
 
|-
 
|-
−
| "Ergebnis"
 
 
|  
 
|  
−
| Befund/Ergebnis/Zusammenfassung
+
| colspan="2" |Impfungen
 +
|
 +
| O
 +
| Impfungen
 +
| [[ILF:Patient_Summary#Impfungen|PS]]
 
|-
 
|-
−
| Erhobene Befunde
 
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" | Lebensstil
 +
| Lebensstilfaktoren
 +
| O
 
|  
 
|  
 +
| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
 
|-
 
|-
−
| Maßnahmen
 
 
|  
 
|  
 +
|
 +
| Alkohol
 +
| Alkoholkonsum
 +
| O
 
|  
 
|  
 +
| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
 
|-
 
|-
−
| Schlussfolgerungen und Empfehlungen
 
 
|  
 
|  
 +
|
 +
| Nikotin
 +
| Rauchen
 +
| O
 
|  
 
|  
 +
| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
 
|-
 
|-
−
| Beilagen
 
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" |Willenserklärungen
 +
|
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Patient_Summary#Willenserklärungen|PS]]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Vorbefunde
 +
| Erhobene Befunde (frühere Befunde)
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Dekurs
 +
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Befunde
 +
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose
 +
| O
 +
| Diagnosen ICD-10
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|'''ÄB''']]
 +
|-
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" | Körperliche Untersuchung
 +
| Ganzkörperuntersuchung
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|'''ÄB''']]
 
|-
 
|-
−
| Weitere Informationen (55752-0  Clinical information)
 
−
|
 
 
|  
 
|  
 +
|
 +
| colspan=1" | Vitalparameter
 +
|
 +
| O
 +
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
 +
| [[elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter |ALF]]
 
|-
 
|-
−
| Wichtige Hinweise (74018-3 Alert)
 
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
 +
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
 +
| O
 
|  
 
|  
 +
| Addendum
 
|-
 
|-
−
| Abschließende Bemerkungen (Grußformel)
 
−
|
 
 
|  
 
|  
 +
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
 +
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|EBÄ]]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
 +
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
 +
| O
 +
|Leistungen (KAL)
 +
|[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
 +
| Weitere Medikation
 +
| O
 +
| Medikation
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen
 +
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
 +
| O
 +
| Leistungen (KAL)
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung
 +
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
 +
| O
 +
| Codierte Diagnosen
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Wichtige Hinweise
 +
| Alarminformation, Risiken
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Anmerkungen
 +
| nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Outpatient_Report#Anmerkungen|EBP]]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
 +
| Grußformel
 +
| O
 +
|
 +
| [[elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen|ALF]]
 +
|-
 +
| colspan="3" | Beilagen
 +
| Attachments
 +
| O
 +
|
 +
| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|EBÄ]]
 +
|}
 +
 +
 +
{{BeginILFBox}}
 +
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
 +
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse ''Ärztlicher Befund (generisch)'', (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden.
 +
Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:
 +
* Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
 +
* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
 +
* In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
 +
* Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
 +
* Reihenfolge der Sektionen im Dokument
 +
* etc.
 +
{{EndILFBox}}
 +
 +
=== Brieftext ===
 +
 +
=== Konsultations- oder Überweisungsgrund ===
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations- oder Überweisungsgrund
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).
 +
Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
 +
 +
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ <br>
 +
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ <br>
 +
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]'''''
 +
ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)
 +
|-
 +
|}
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}}
 +
 +
=== Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.5/dynamic}}
 +
 +
=== Bestehende Medikation ===
 +
Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
 +
 +
=== Medikationsliste ===
 +
Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
 +
 +
=== Allergien und Intoleranzen ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.1/dynamic}}
 +
 +
=== Anamnese ===
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
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|-
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! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für aktuelle Anamnese.
 +
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
 +
Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
 +
Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 10164-2, „History of present illness“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
 +
|-
 +
|}
 +
 +
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.
 +
 +
* biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
 +
* vegetative Anamnese,
 +
* Ernährungsanamnese,
 +
* Suchtanamnese,
 +
* psychosoziale Anamnese,
 +
* Sexualanamnese,
 +
* Familienanamnese
 +
* Sozialanamnese
 +
* '''Fachspezifische Anamnese'''
 +
 +
Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.
 +
 +
'''Fachspezifische Erweiterung:'''  Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.
 +
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}}
 +
 +
=== Schwangerschaften ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}}
 +
 +
=== Medizinische Geräte und Implantate ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.4/dynamic}}
 +
 +
=== Beeinträchtigungen ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}}
 +
 +
=== Impfungen ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}}
 +
 +
=== Lebensstil ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}}
 +
 +
=== Willenserklärungen===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}}
 +
 +
=== Vorbefunde===
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Vorbefunde
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
 +
|-
 +
|}
 +
 +
'''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden.
 +
Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
 +
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}}
 +
 +
=== Dekurs ===
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Dekurs
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 56825-3, „Problem time course“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
 +
|-
 +
|}
 +
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}}
 +
 +
=== Befunde ===
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
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! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
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|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befunde
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen.  Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC?
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
 +
|-
 +
|}
 +
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.15/dynamic}}
 +
 +
=== Körperliche Untersuchung ===
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Ganzkörperuntersuchung
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.
 +
Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC?
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
 +
|-
 +
|}
 +
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
 +
 +
=== Vitalparameter ===
 +
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
 +
 +
=== Fachspezifische Diagnostik ===
 +
 +
=== Ausstehende Befunde ===
 +
 +
=== Durchgeführte Maßnahmen ===
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Durchgeführte Maßnahmen
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll
 +
Beispiele:  "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel    KAL QZ525"
 +
Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden!
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
 +
|-
 +
|}
 +
 +
 +
{{elga-cdaopr-2.06.2:Empfohlene_Medikation}}
 +
 +
Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten.
 +
Beispiele:
 +
* Diclofenac 50mg 1-0-0-0
 +
* Betablocker schleichend absetzen
 +
* Zusätzlich Betablocker xy
 +
* „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)
 +
 +
Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1  Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)
 +
 +
=== Empfohlene Maßnahmen  ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}}
 +
 +
=== Zusammenfassende Beurteilung  ===
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}}
 +
 +
=== Wichtige Hinweise ===
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB"  | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Wichtige Hinweise
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 74018-3, „Alert“
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
 +
 +
|- 
 +
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]'''''
 +
|-
 
|}
 
|}
  
−
'''KAV Nebosis''':
+
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.1/dynamic}}
−
Anamnese:
+
 
−
Status:
+
=== Anmerkungen ===
−
Befund:
+
 
−
Diagnose:
+
{{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}}
−
Dekurs:
+
 
−
Pflege:
+
==Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)==
−
Therapie:
+
 
−
Medikation:
+
==== Entry Level Spezifikation ====
−
Kontrolle:
+
 
−
Weiteres Procedere:
+
===== Konsultationsgrund Entry =====
−
Kommentar:
+
{{:1.2.40.0.34.11.14.3.1/dynamic}}
−
Therapievorschlag:
+
 
 +
===== Konsultationsgrund Problem Entry =====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.14.3.2/dynamic}}
 +
 
 +
===== Gesundheitsproblem Bedenken Entry =====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}}
 +
 
 +
===== Lebensstil Alkoholkonsum Entry =====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.25/dynamic}}
 +
 +
===== Lebensstil Tabakkonsum Entry =====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}
 +
 
 +
===== Eingebettetes Objekt Entry =====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.1.3.1/dynamic}}
 +
 
 +
=====Informant (Body) PS=====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.20/dynamic}}
 +
 
 +
=====Author (Body) PS=====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.16/dynamic}}
  
−
==Art-Decor==
+
=====Übersetzung=====
 +
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
  
−
===Art-Decor Data Set===
+
==Technische Konformitätsprüfung==
−
In Arbeit
+
==Terminologien==
−
https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=
+
===Value Sets===
  
−
===Art-Decor===
 
−
In Arbeit
 
−
https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates
 
  
−
==Status==
+
==Anhang==
−
In Arbeit
+
===Art-Decor verstehen===
 +
Link zu Hilfeseite:
 +
https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen
 +
===Tabellen===
 +
===Abbildungen===
 +
===Referenzenn===
 +
===Revisionsliste===
 +
===Impressum===

Aktuelle Version vom 25. Juli 2019, 10:08 Uhr


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ELGA mitClaim.png
ELGA CDA
Implementierungsleitfäden
HL7 Implementation Guide for CDA® R2:
STU: Ärztlicher Befund (generisch)
Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
10. Jänner 2018
0.02
Ballot-Version (STU)



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Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie Eigentümer, Kontaktinformation
SNOMED CT International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org
Unified Code for Units of Measure (UCUM) Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org
International Classification of Diseases (ICD) World Health Organization (WHO)
International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN) ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (generisch) dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein Addendum spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden, welches verpflichtend anzuwenden ist.

1.1 Definition

Definition des Ärztlichen Befundes

Ärztliche Befunde sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren berechtigten Behandlern zur Verfügung stehen. Ärztliche Befunde beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bezieht. Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich von einem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen.

Das Dokument soll am Ende eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt geschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs. Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).

1.2 Abgrenzung

Ärztliche Befunde sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht.
Sie sind also NICHT:

  • Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
  • Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
  • Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird.
    Ein Ärztlicher Befund kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

1.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

2.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.4 Harmonisierung

Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Ärztlicher Befund (generisch) erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden.
Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard. Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen.

2.5 Autoren und Mitwirkende

2.5.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch ELGA GmbH, HL7 Austria Herausgeber, Autor

2.5.2 Mitwirkende

Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)


2.6 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

2.7 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

2.8 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

2.9 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

3 Technischer Hintergrund

3.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden, welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.
Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.

Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden


  • Allgemeiner Implementierungsleitfaden:
    • CDA Header, „ELGA Spielregeln“
    • Wiederverwendbare Templates
    • Grundlage für alle ELGA Dokumente
  • Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):
    • Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)[Anm. 1]
    • Pflegesituationsbericht
    • Laborbefund & Mikrobiologie
    • Befund Bildgebende Diagnostik
    • E-Medikation
    • Ärztlicher Befund (generisch): Addendum je Dokumenttyp:
      • Ambulanzbefund
      • Befund Augenheilkunde und Optometrie
      • Befund Kardiologie
      • usw.


Anmerkungen

  1. ↑ Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen


Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

"HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.

3.2 Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)

Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.

Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + Bezeichnung der Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt. Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.

Level-Type LOINC LOINC Long Common Name Deutsche Bezeichnung Bemerkung
0-S 75476-2 Physician note Ärztlicher Befund Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
1-L 34764-1 General medicine Consult note Befund Allgemeinmedizin
1-L 34131-3 Outpatient Progress note Statusbericht [Anmerkung 1] siehe Leitfaden PHC-Statusbericht
1-L 77403-4 Anesthesiology Consult note Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
1-L 34803-7 Occupational medicine Consult note Befund Arbeitsmedizin
1-L 34807-8 Ophthalmology Consult note Befund Augenheilkunde und Optometrie
1-L 33720-4 Blood bank consult Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin Befund Immunhämatologie
1-L 34847-4 Surgery Consult note Befund Chirurgie
1-L 34760-9 Diabetology Consult note Befund Diabetologie
1-L 34879-7 Endocrinology Consult note Befund Endokrinologie
1-L 34777-3 Obstetrics and Gynecology Consult note Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1-L 34761-7 Gastroenterology Consult note Befund Gastroenterologie
1-L 34853-2 Vascular surgery Consult note Befund Gefäßchirurgie
1-L 34776-5 Geriatric medicine Consult note Befund Geriatrie
1-L 69438-0 Forensic medicine Referral note Befund Gerichtsmedizin
1-L 34816-9 Otolaryngology Consult note Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
1-L 34779-9 Hematology+Medical Oncology Consult note Befund Hämatologie
1-L 34758-3 Dermatology Consult note Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten
1-L 80575-4 Cardiac surgery Consult note Befund Herzchirurgie
1-L 77429-9 Allergy and immunology Consult note Befund Immunologie
1-L 34781-5 Infectious disease Consult note Befund Infektiologie
1-L 85238-4 Internal medicine Consult note Befund Innere Medizin
1-L 34099-2 Cardiology Consult note Befund Kardiologie
1-L 68881-2 Pediatric surgery Note Befund Kinder- und Jugendchirurgie
1-L 78726-7 Pediatrics Consult Note Befund Kinder- und Jugendheilkunde
1-L 68645-1 Child and adolescent psychiatry Note Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
1-L 34103-2 Pulmonary Consult note Befund Lungenkrankheiten
1-L 78254-0 Clinical genetics Consult note Befund Medizinische Genetik
1-L 34812-8 Oral and Maxillofacial Surgery Consult note Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
1-L 34795-5 Nephrology Consult note Befund Nephrologie
1-L 34798-9 Neurological surgery Consult note Befund Neurochirurgie
1-L 34797-1 Neurology Consult note Befund Neurologie
1-L 34878-9 Emergency medicine Note Befund Notfallmedizin
1-L 34805-2 Oncology Consult note Befund Onkologie
1-L 34814-4 Orthopaedic surgery Consult note Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
1-L 78568-3 Palliative care Consult Note Befund Palliativmedizin
1-L 34820-1 Pharmacology Consult note Befund Pharmakologie und Toxikologie oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
1-L 34822-7 Physical medicine and rehabilitation Consult note Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation
1-L 34826-8 Plastic surgery Consult note Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
1-L 34788-0 Psychiatry Consult note Befund Psychiatrie
1-L 82359-1 Reproductive endocrinology and infertility Consult note Befund Reproduktionsmedizin
1-L 34839-1 Rheumatology Consult note Befund Rheumatologie
1-L 85866-2 Sleep medicine Consult note Befund Schlafmedizin
1-L 78738-2 Sports medicine Consult note Befund Sportmedizin
1-L 34831-8 Radiation oncology Consult note Befund Strahlentherapie-Radioonkologie
1-L 34849-0 Thoracic surgery Consult note Befund Thoraxchirurgie
1-L 78732-5 Trauma Consult note Befund Unfallchirurgie
1-L 34851-6 Urology Consult note Befund Urologie
1-L 34756-7 Dentistry Consult note Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
1-L 67862-3 Preoperative evaluation and management Note Präoperativer Befund [Anmerkung 2]
  1. ↑ Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen
  2. ↑ Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.

4 Technische Spezifikation (Templates)

4.1 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.

Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines Art-Decor Data Sets unter Ärztlicher Befund (generisch) Data Set.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!

CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
Bezeichnung Element Kardinalität Konformität Änderung zum ALF Link zur Spezifikation
Hoheitsbereich des Dokuments realmCode 1..1 M ALF
Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2 typeId 1..1 M ALF
Kennzeichnung von Strukturvorschriften templateId 1..* M ALF
Dokumenten-ID id 1..1 M ALF
Dokumentenklasse oder Dokumententyp code 1..1 M ALF
Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift) title 1..1 M ALF
Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung) effectiveTime 1..1 M ALF
Vertraulichkeitscode confidentialityCode 1..1 M ALF
Sprachcode des Dokuments languageCode 1..1 M ALF
Eindeutige Id des Dokumentensets setId 1..1 M
Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID) versionNumber 1..1 M ALF
Komponente für die Patientendaten recordTarget 1..1 M ALF
Patientendaten patientRole 1..1 M
Identifikation des Patienten im lokalen System id 1..* M
Adresse des Patienten addr 0..1 R
Kontaktdaten des Patienten telecom 0..* R
Patient patient
Name des Patienten name 1..1 M
Codierung des Geschlechts des Patienten administrativeGenderCode 1..1 R
Geburtsdatum des Patienten birthTime 1..1 R
Familienstands des Patienten maritalStatusCode 0..1 O
Religionsbekenntnisses des Patienten religiousAffiliationCode 0..1 O
Sprachfähigkeiten des Patienten languageCommunication 0..* O
Gesetzlicher Vertreter des Patienten guardian 0..* R
Geburtsort des Patienten birthPlace/place 0..1 O
Verfasser des Dokuments (Person) author 1..* M ALF
Funktionscode des Verfassers functionCode 0..1 R
Zeitpunkt der Dokumentverfassiung time 1..1 R
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat. assignedAuthor 1..1 R
Identifikation des Verfassers im lokalen System id 1..* R
Fachrichtung des Verfassers code 0..1 R
Kontaktdaten des Verfassers telecom 0..* O
Personendaten des Verfassers assignedPerson 1..1 M
Name der Person name 1..1 M
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat representedOrganization 1..1 M
OID der Organisation aus dem GDA-Index id 1..* M
Verfasser des Dokuments (Gerät) author 1..* M  ?
Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät) time 1..1 R
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät) assignedAuthor 1..1 R  ?
Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät) id 1..* R
Datenerstellendes Gerät assignedAuthoringDevice 1..1 M  ?
Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes manufacturerModelName 0..1 R
Bezeichnung der datenerstellenden Software softwareName 0..1 R
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät) representedOrganization 1..1 M
OID der Organisation aus dem GDA-Index id 1..* M  ?
Personen der Dateneingabe dataEnterer 0..1 O ALF
Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde time 0..1 O
Personendaten der schreibenden Person assignedEntity 1..1 R
Verwahrer des Dokuments custodian 1..1 M ALF
AKL:Bezeichnung? assignedCustodian 1..1 M
Organisation des Verwahrers representedCustodianOrganization 1..1 M
Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index) id 1..1 R ALF
Name des Verwahrers name 1..1 M
Kontaktdaten des Verwahrers telecom 0..* R
Adresse des Verwahrers addr 1..1 M
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments informationRecipient 0..* O ALF
AKL:Bezeichnung? intendedRecipient 1..1 M
Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person) id 1..* R
AKL:Bezeichnung? receivedOrganization 0..1 O
Rechtlicher Unterzeichner legalAuthenticator C Änderung? ALF
Inhaltsfreigabe durch 1 Person 1..1 M
Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben 0..1 O
 ?automatisch erstellte Dokumente? 0..0 NP
Weitere Unterzeichner authenticator 0..* O ALF
Weitere Beteiligte participant ALF
Fachlicher Ansprechpartner AKL:Element? 0..1 R Änderung
Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt AKL:Element? 0..1 O
Hausarzt AKL:Element? 0..1 O
Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person AKL:Element? 0..* O
Angehörige AKL:Element? 0..* O
Versicherter/Versicherung AKL:Element? 0..* O
Betreuende Organisation AKL:Element? 0..1 O
Weitere Behandler AKL:Element? 0..1 O
Zuweisung und Ordermanagement inFulfillmentOf 0..* O ALF
Gesundheitsdienstleistung documentationOf/serviceEvent 1..* R Änderung ALF
AKL:Bezeichnung? code
AKL:Bezeichnung? effectiveTime
Bezug zu vorgehenden Dokumenten relatedDocument 0..1 O ALF
Einverständniserklärung authorization NP ALF
Komponente für den Patientenkontakt componentOf 0..1 R Änderung ALF
Patientenkontakt encompassingEncounter 1..1 M
Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl id 0..1 O
Codierung des Patientenkontakts code 1..1 M
Zeitraum des Patientenkontakts effectiveTime 1..1 M
Komponente für die verantwortliche Person responbleParty 0..1 O
Entität der verantwortlichen Person assignedEntity 1..1 M
Komponente Organisation location 1..1 M
AKL:Bezeichnung? healthCareFacility 1..1 M
Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand serviceProviderOrganization 1..1 M

4.2 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

4.2.1 Übersichtstabelle der Sektionen

Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Verwendete Abkürzungen
ÄB Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
ALF Allgemeiner Implementierungsleitfaden
EBÄ Entlassungsbrief Ärztlich
EBP Entlassungsbrief Pflege
LAB Laborbefund
PS Patient Summary
SPEZ noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung
Sektion bwz. Untersektion Synonyme Optionalität Codierte Daten dieser Sektion Herkunft
Brieftext (Logo) Anrede O ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches O ICPC2,ICD-10 ÄB
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Frühere Erkrankungen O Diagnosen ÄB
Medikationsliste Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation O Medikation PS
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten O Allergien PS
Anamnese Aktuelle Anamnese O ÄB
Schwangerschaften O aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus PS
Medizinische Geräte und Implantate O Medical Devices PS
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen O ICF PS
Impfungen O Impfungen PS
Lebensstil Lebensstilfaktoren O PS
Alkohol Alkoholkonsum O PS
Nikotin Rauchen O PS
Willenserklärungen O PS
Vorbefunde Erhobene Befunde (frühere Befunde) O ÄB
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf O ÄB
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose O Diagnosen ICD-10 ÄB
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung O ÄB
Vitalparameter O Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... ALF
Fachspezifische Diagnostik spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments O Addendum
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde O EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien O Leistungen (KAL) ÄB
Empfohlene Medikation Weitere Medikation O Medikation ÄB
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere O Leistungen (KAL) ÄB
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation O Codierte Diagnosen ÄB
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken O ÄB
Anmerkungen nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler O EBP
Abschließende Bemerkungen Grußformel O ALF
Beilagen Attachments O EBÄ


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse Ärztlicher Befund (generisch), (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden. Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:

  • Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
  • Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
  • In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
  • Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
  • Reihenfolge der Sektionen im Dokument
  • etc.

4.2.2 Brieftext

4.2.3 Konsultations- oder Überweisungsgrund

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Konsultations- oder Überweisungsgrund
Definition Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).

Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.

Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“

Codierung LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]

ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)

Id1.2.40.0.34.11.14.2.3
ref
elgagab-
Gültigkeit2018‑10‑17 13:39:39
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameKonsultUeberweisungsgrundAnzeigenameKonsultations- oder Überweisungsgrund
Beschreibung
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).
Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ 
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ 
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten"

Synonyme: Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-4Kyellow.png Konsultations- oder Überweisungsgrund Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.14.3.1ContainmentKyellow.png Konsultationsgrund EntryDYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.3"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="46239-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Konsultations- oder Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text>... Lesbarer Textbereich ...</text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente -->
  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.14.3.1 'Konsultationsgrund Entry' (2018-11-13T15:39:46) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Kon...und)
 
Target.png
elgagab-data​element-4Kyellow.png Konsultations- oder Überweisungsgrund Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Kon...und)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Kon...und)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46239-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FChief complaint+Reason for visit
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Kon...und)
 CONF
Elementinhalt muss "Konsultations- oder Überweisungsgrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Kon...und)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.3.1 Konsultationsgrund Entry (DYNAMIC)(Kon...und)
Treeblank.png wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.4 Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme

Id1.2.40.0.34.11.14.2.5Gültigkeit2018‑10‑25 12:41:11
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png VorbekannteErkrankungenUndGesundheitsprobleme vom 2018‑10‑25 12:41:05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameVorbekannteErkrankungenUndGesundheitsproblemeAnzeigenameVorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
BeschreibungRelevante vorbestehende Erkrankungen und Gesundheitsprobleme. Die Relevanz wird vom dokumentierenden GDA bestimmt.

Synonyme: Frühere Erkrankungen
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-168Kyellow.png Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of past illness"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 'Eingebettetes Objekt Entry' (2017-05-05T00:00:00) -->
  </entry>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'Gesundheitsproblem Bedenken Entry' (2017-01-26T14:29:54) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … 1(Vor...eme)
 
Target.png
elgagab-data​element-168Kyellow.png Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Vor...eme)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Vor...eme)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11348-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of past illness
 Beispiel<code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Vor...eme)
 CONF
Elementinhalt muss "Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Vor...eme)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Vor...eme)
Treeblank.png wo [hl7:observationMedia]
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)(Vor...eme)
Treeblank.png wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.5 Bestehende Medikation

Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:

Id1.2.40.0.34.11.13.2.16
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑11‑27 16:43:52
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameMedikationslistenSection_PSBezeichnungMedikationsliste PS
Beschreibung
Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung aller relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.
Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.
Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 6 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Verordnung Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Abgabe Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.27ContainmentKyellow.png ELGA Medikationsstatement (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikationsliste</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>  </entry>  <!-- und/oder -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.16
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10160-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Med..._PS)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Med..._PS)
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


4.2.6 Medikationsliste

Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS

Id1.2.40.0.34.11.13.2.16
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑11‑27 16:43:52
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameMedikationslistenSection_PSBezeichnungMedikationsliste PS
Beschreibung
Die Medikationsliste enthält eine Zusammenfassung aller relevanten Informationen aus den „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ der letzten 12 Monate.
Sie entspricht einer aggregierten Medikationsliste der ELGA e-Medikation mit den Daten über Medikament, Dosierung, Dauermedikation, Einnahmezeitraum.
Abgesetzte Medikamente sind nicht enthalten, diese Information kann aus der vollständigen Medikationsliste der e-Medikation entnommen werden. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.16
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 6 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Verordnung Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1ContainmentKyellow.png Medikation Abgabe Entry eMedikationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.27ContainmentKyellow.png ELGA Medikationsstatement (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.8.3.2.1 (2017‑08‑31 14:20:20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Medikationsliste</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>  </entry>  <!-- und/oder -->
  <entry>
    <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/>  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.16
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Med..._PS)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10160-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Med..._PS)
 CONF
Elementinhalt muss "Medikationsliste" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Med..._PS)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Med..._PS)
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
  • hl7:entry welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entry
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.27 ELGA Medikationsstatement (DYNAMIC)(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Med..._PS)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


4.2.7 Allergien und Intoleranzen

Id1.2.40.0.34.11.13.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2016‑11‑10 20:39:16
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameAllergienUnvertraeglichkeitenBezeichnungAllergien und Intoleranzen
Beschreibung
Diese Sektion enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten.
Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. 
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden. 
Alle enthaltenen Informationen MÜSSEN auch maschinenlesbar verfügbar sein, wenn keine Informationen vorliegen, ist das ebenfalls mit einem Code auszudrücken.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.1ContainmentKyellow.png Allergien und Intoleranzen Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.1"/>  <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Allergien und Intoleranzen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.1 'Allergien und Unverträglichkeiten Entry' (dynamic) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(All...ten)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.1
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)(All...ten)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48765-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(All...ten)
 CONF
Elementinhalt muss "Allergien und Intoleranzen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDer Text enthält relevante Allergien oder Intoleranzen des Patienten in tabellarischer Darstellung. (All...ten)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(All...ten)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *Quelle der Information. Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(All...ten)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *REnthält die codierte Angabe der Allergien und Intoleranzen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.1 Allergien und Intoleranzen Entry (DYNAMIC)		(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text>  Elements </text>
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(All...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


4.2.8 Anamnese

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Anamnese
Definition Freitext für aktuelle Anamnese.

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“ Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen

Codierung LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

  • biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
  • vegetative Anamnese,
  • Ernährungsanamnese,
  • Suchtanamnese,
  • psychosoziale Anamnese,
  • Sexualanamnese,
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese
  • Fachspezifische Anamnese

Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.

Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Id1.2.40.0.34.11.14.2.6Gültigkeit2018‑10‑09 13:35:07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameAnamneseAnzeigenameAnamnese
Beschreibung
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. 
Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.
  • biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
  • vegetative Anamnese,
  • Ernährungsanamnese,
  • Suchtanamnese,
  • psychosoziale Anamnese,
  • Sexualanamnese,
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese
  • Fachspezifische Anamnese
Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.
Fachspezifische Erweiterung: Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.

Synonyme: Aktuelle Anamnese
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.6
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-169Kyellow.png Anamnese Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 6 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.2.9ContainmentKyellow.png Schwangerschaften (0.1)2017‑03‑11 18:04:25
1.2.40.0.34.11.13.2.4ContainmentKyellow.png Medizinische Geräte und Implantate (0.1)2017‑02‑26 11:36:47
1.2.40.0.34.11.13.2.12ContainmentKyellow.png Beeinträchtigungen (0.1)2017‑08‑04 12:10:57
1.2.40.0.34.6.0.11.2.1ContainmentKyellow.png Impfungen - kodiert (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.8ContainmentKyellow.png Lebensstil (0.1)2017‑03‑12 11:13:38
1.2.40.0.34.11.13.2.11ContainmentKyellow.png Willenserklärungen (0.1)2017‑08‑04 11:56:28
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.6"/>  <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of present illness"/>  <title>Anamnese</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- choice: 0.. -->
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … 1(Ana...ese)
 
Target.png
elgagab-data​element-169Kyellow.png Anamnese Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Ana...ese)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.6
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ana...ese)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10164-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHistory of present illness
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ana...ese)
 CONF
Elementinhalt muss "Anamnese" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M
Freitext für aktuelle Anamnese.
  • Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
  • Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
(Ana...ese)
Auswahl0 … 
Mögliche Untersektionen:
  • Schwangerschaften 
  • Medizinische Geräte und Implantate
  • Beeinträchtigungen 
  • Impfungen 
  • Lebensstil 
  • Willenserklärungen
  • Fachspezifische Anamnese
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.9 Schwangerschaften (2017‑03‑11 18:04:25)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.4 Medizinische Geräte und Implantate (2017‑02‑26 11:36:47)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.8 Lebensstil (2017‑03‑12 11:13:38)
  • hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.2.11 Willenserklärungen (2017‑08‑04 11:56:28)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.9 Schwangerschaften (2017‑03‑11 18:04:25)(Ana...ese)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '10162-6' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.4 Medizinische Geräte und Implantate (2017‑02‑26 11:36:47)(Ana...ese)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '46264-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57)(Ana...ese)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '47420-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1 Impfungen - kodiert (DYNAMIC)(Ana...ese)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11369-6' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.8 Lebensstil (2017‑03‑12 11:13:38)(Ana...ese)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.11 Willenserklärungen (2017‑08‑04 11:56:28)(Ana...ese)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue

4.2.9 Schwangerschaften

Id1.2.40.0.34.11.13.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑03‑11 18:04:25
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameSchwangerschaftenBezeichnungSchwangerschaften
BeschreibungDie Sektion Schwangerschaften enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgaps-data​element-17Kyellow.png Schwangerschaften Kyellow.png Patient Summary
Benutzt
Benutzt 5 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.10ContainmentKyellow.png Aktuelle Schwangerschaft (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.23ContainmentKyellow.png Bisherige Schwangerschaften (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4 Section Pregnancy History (2013‑12‑20)
ref
epsos-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.9"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="10162-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Schwangerschaften</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Aktuelle Schwangerschaft</td>          <td>Errechneter Geburtstermin: 2.3.2018</td>        </tr>        <tr>
          <td>Schwangerschaften
gesamt</td>          <td>4</td>        </tr>        <tr>
          <td>Lebendgeburten</td>          <td>2</td>        </tr>        <tr>
          <td>Spontanabortus</td>          <td>1</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author/>  <informant/>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.10 'Schwangerschaftsentry' (dynamic) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Sch...ten)
 
Target.png
elgaps-data​element-17Kyellow.png Schwangerschaften Kyellow.png Patient Summary
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Sch...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.9
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Sch...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10162-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1MSchwangerschaften(Sch...ten)
 CONF
Elementinhalt muss "Schwangerschaften" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDie Sektion Schwangerschaft enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin.(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Sch...ten)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1In diesem Entry ist dokumentiert, ob aktuell eine Schwangerschaft vorliegt.
Falls ja, können auch Angaben zum erwarteten Geburtstermin gemacht werden.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.10 Aktuelle Schwangerschaft (DYNAMIC)		(Sch...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Dieses Entry dokumentiert Daten zu bisher aufgetretenen Schwangerschaften wie z.B. die Anzahl an Lebendgeburten.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.23 Bisherige Schwangerschaften (DYNAMIC)		(Sch...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Sch...ten)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


4.2.10 Medizinische Geräte und Implantate

Id1.2.40.0.34.11.13.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑26 11:36:47
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameImplantateBezeichnungMedizinische Geräte und Implantate
Beschreibung
Diese Sektion enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgaps-data​element-12Kyellow.png Medizinische Geräte & Implantate Kyellow.png Patient Summary
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.8ContainmentKyellow.png ELGA Medical Device (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.4 Section Medical Devices Coded (2013‑12‑20)
ref
epsos-
Beispiel
Implantat vorhanden
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:30">Gerät / Implantat</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Seit</th>          <th styleCode="xELGA_colw:30">Seriennummer</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="al-1">
          <td>
            <content styleCode="xELGA_blue">Transgingiviales Implantat</content>          </td>          <td>2015</td>          <td>UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345</td>          <td>M2 rechts oben</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.8 'ELGA Medical Device' (dynamic) -->
  </entry></section>
Beispiel
Keine medizinischen Geräte oder Implantate
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr ID="al-3">
          <td>
            <content styleCode="Bold">Kein medizinisches Gerät / kein
Implantat in Situ</content>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.8 'ELGA Medical Device' (dynamic) -->
  </entry></section>
Beispiel
Keine Information über medizinische Geräte oder Implantate
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.4"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="46264-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Geräte und Implantate</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr ID="al-3">
          <td>
            <content styleCode="Bold">Keine Information über
medizinische Geräte oder Implantate verfügbar</content>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.8 'ELGA Medical Device' (dynamic) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Imp...ate)
 
Target.png
elgaps-data​element-12Kyellow.png Medizinische Geräte & Implantate Kyellow.png Patient Summary
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Imp...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.4
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)(Imp...ate)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Imp...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46264-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Imp...ate)
 CONF
Elementinhalt muss "Medizinische Geräte und Implantate" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDieses Element enthält die intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist, in tabellarischer Darstellung. (Imp...ate)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Imp...ate)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Imp...ate)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.8 ELGA Medical Device (DYNAMIC)(Imp...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Imp...ate)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


4.2.11 Beeinträchtigungen

Id1.2.40.0.34.11.13.2.12
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑08‑04 12:10:57
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameBeeintraechtigungenBezeichnungBeeinträchtigungen
BeschreibungInformationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.30ContainmentKyellow.png Functional Status Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.12"/>  <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <list>
      <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>  </text>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.30 'Functional Status Entry' (dynamic) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Bee...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.12
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Bee...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F47420-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
 Beispiel<code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bee...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RIn diesem Element werden  Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt.(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle der Information. 
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Bee...gen)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Maschinenlesbare Form der Informationen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Functional Status Entry (DYNAMIC)		(Bee...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Bee...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


4.2.12 Impfungen

Id1.2.40.0.34.11.13.2.7Gültigkeit2017‑03‑11 18:38:41
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameImpfungenAnzeigenameImpfungen
Beschreibung
Diese Sektion enthält eine Beschreibung der Impfungen, die dem Patienten bisher verabreicht wurden. 
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.7
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 2 Konzepte
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-199Kyellow.png Impfungen Kyellow.png Datensatz
elgaps-data​element-13Kyellow.png Impfungen Kyellow.png Patient Summary
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.9ContainmentKyellow.png Impfungsentry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 2.16.840.1.113883.10.20.1.6 (DYNAMIC)
Abgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23 (2013‑12‑20)
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.7"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="11369-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Impfungen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.9 'Impfungsentry' (dynamic) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Imp...gen)
 
Target.png
elgagab-data​element-199Kyellow.png Impfungen Kyellow.png Datensatz
elgaps-data​element-13Kyellow.png Impfungen Kyellow.png Patient Summary
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Imp...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.7
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)
(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Imp...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11369-6
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1MImpfungen(Imp...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Impfungen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MIn diesem Element erfolgt die narrative Beschreibung der Impfungen, die der Patient erhalten hat in tabellarischer Form.(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Imp...gen)
Treeblank.png wo [hl7:assignedAuthor]
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Imp...gen)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.9 Impfungsentry (DYNAMIC)(Imp...gen)
Treeblank.png wo [hl7:substanceAdministration [hl7:code [(@code = 'IMMUNIZ' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.4')]]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Imp...gen)
Treeblank.png wo [hl7:section]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue

4.2.13 Lebensstil

Id1.2.40.0.34.11.13.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑03‑12 11:13:38
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameLebensstilBezeichnungLebensstil
BeschreibungDiese Sektion dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 7 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.31ContainmentKyellow.png Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.11ContainmentKyellow.png Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.32ContainmentKyellow.png Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.25ContainmentKyellow.png Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAbgeleitet: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 IHE Social History Section (DYNAMIC)
ref
IHE-PCC-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Lebensstil</title>  <text>
    <table>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Alkohol</td>          <td>2 Gläser pro Tag</td>        </tr>        <tr>
          <td>Nikotin</td>          <td>Nichtraucher</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
Beispiel
Strukturbeispiel
<hl7:section>
  <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.8"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <hl7:code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <hl7:title>Lebensstil</hl7:title>  <hl7:text/>  <hl7:author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
  </hl7:author>  <hl7:informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
  </hl7:informant>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.31 'Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry' (2019-01-25T19:51:12) -->
  </hl7:entry>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.11 'Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry' (2017-03-12T11:14:42) -->
  </hl7:entry>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.32 'Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry' (2019-01-25T19:59:25) -->
  </hl7:entry>  <hl7:entry typeCode="DRIV">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.25 'Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry' (2017-09-09T16:23:26) -->
  </hl7:entry>  <hl7:component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.2.18 'Übersetzung' (2018-11-12T08:23:54) -->
  </hl7:component></hl7:section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Leb...til)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.8
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)(Leb...til)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29762-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1MLebensstil(Leb...til)
 CONF
Elementinhalt muss "Lebensstil" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MSection text(Leb...til)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Leb...til)
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Leb...til)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Angabe zum Raucherstatus
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.31 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)		(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Quantitative Angabe des Tabakkonsums
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist. 
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.11 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)		(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Angabe zur Häufigkeit des Alkoholkonsums
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.32 Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry (DYNAMIC)		(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Quantitative Angabe des Alkoholkonsum
Dieses Entry entfällt, wenn eine quantitative Angabe nicht möglich ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.25 Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry (DYNAMIC)		(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Leb...til)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue


4.2.14 Willenserklärungen

Id1.2.40.0.34.11.13.2.11
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑08‑04 11:56:28
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
NameWillenserklaerungenBezeichnungWillenserklärungen
Beschreibung
Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweis, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.19ContainmentKyellow.png Willenserklärungen SUB (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.11"/>  <code code="42348-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Willenserklärungen und andere juridische Dokumente</title>  <text>
    (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Dokument</th>          <th>Verwahrung</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr>
          <td>Testament</td>          <td>Wird zu Hause verwahrt, Tochter weiß
Bescheid.</td>        </tr>        <tr>
          <td>Transplantationswiderspruch</td>          <td>Im Widerspruchsregister eingetragen</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Wil...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.11
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)(Wil...gen)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42348-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Wil...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" sein
Auswahl
Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Texts in der übergeordneten Section.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:text
  • hl7:text
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1R(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:text
NP(Wil...gen)
Auswahl
Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Authors in der übergeordneten Section.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:author welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)
  • hl7:author
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:author
NP(Wil...gen)
Auswahl
Sind Subsektionen vorhanden, entfällt die Angabe des Informanten in der übergeordneten Section.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:informant welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)
  • hl7:informant
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:informant
0 … *Quelle der Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:informant
NP(Wil...gen)
Treetree.pnghl7:component
Subsektionen für eine gegliederte Darstellung von Informationen aus verschiedenen Quellen
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.19 Willenserklärungen SUB (DYNAMIC)		(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
COptionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements.
Sind nur dann erlaubt, wenn das Element <text> nicht leer ist.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Wil...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue


4.2.15 Vorbefunde

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Vorbefunde
Definition Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
Codierung LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

Anmerkung: Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."

Id1.2.40.0.34.11.14.2.11Gültigkeit2018‑10‑18 11:50:06
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameVorbefunde1AnzeigenameVorbefunde
Beschreibung
Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.

Synonyme: Erhobene Befunde
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.11
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-170Kyellow.png Vorbefunde Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
Beispiel
Minimalbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.11"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Vorbefunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
  </informant>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 'Eingebettetes Objekt Entry' (2017-05-05T00:00:00) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
R(Vor...de1)
 
Target.png
elgagab-data​element-170Kyellow.png Vorbefunde Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Vor...de1)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.11
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Vor...de1)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F30954-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FRelevant diagnostic tests/laboratory data Narrative
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Vor...de1)
 CONF
Elementinhalt muss "Vorbefunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1M(Vor...de1)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Vor...de1)
Treeblank.png wo [hl7:assignedAuthor]
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Vor...de1)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Vor...de1)
Treeblank.png wo [hl7:observationMedia]

4.2.16 Dekurs

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Dekurs
Definition Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
Codierung LOINC: 56825-3, „Problem time course“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
Id1.2.40.0.34.11.14.2.8Gültigkeit2018‑10‑17 16:08:24
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameDekursAnzeigenameDekurs
Beschreibung
Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-171Kyellow.png Dekurs Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.8"/>  <code code="56825-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Problem time course" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Dekurs</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 'Eingebettetes Objekt Entry' (2017-05-05T00:00:00) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Dekurs)
 
Target.png
elgagab-data​element-171Kyellow.png Dekurs Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MELGA.(Dekurs)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Dekurs)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F56825-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FProblem time course
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Dekurs)
 CONF
Elementinhalt muss "Dekurs" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Dekurs)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Dekurs)
Treeblank.png wo [hl7:observationMedia]

4.2.17 Befunde

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Befunde
Definition Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
Codierung ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
Id1.2.40.0.34.11.14.2.15Gültigkeit2018‑10‑31 13:08:15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Befunde vom 2013‑11‑07
  • Kblank.png Befunde vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameBefundeAnzeigenameBefunde
Beschreibung
Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

Mögliche Untersektionen:

  • Körperliche Untersuchung
  • Vitalparameter
  • [Fachspezifische Diagnostik] - wird im jeweiligen fachspezifischen Addendum spezifiziert
  • Ausstehende Befunde
Code der Sektion: 423100009 - "Results section (record artifact)"

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Diagnose, Ergebnis
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.15
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-172Kyellow.png Befunde Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.14.2.12ContainmentKyellow.png Körperliche UntersuchungDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30002ContainmentKgreen.png Vitalparameter (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.15ContainmentKgreen.png Ausstehende BefundeDYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId/>  <code code="0000-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="TO DO"/>  <title>Befunde</title>  <text/>  <!-- choice: 0.. -->
</section>
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.15"/>  <code code="423100009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName=""/>  <title>Befunde</title>  <text/>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'Gesundheitsproblem Bedenken Entry' (2017-01-26T14:29:54) -->
  </entry>  <!-- choice: 0.. -->
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … 1(Befunde)
 
Target.png
elgagab-data​element-172Kyellow.png Befunde Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Befunde)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.15
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Befunde)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F423100009
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FSNOMED CT
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Befunde)
 CONF
Elementinhalt muss "Befunde" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MEnthält Informationen für den menschlichen Leser(Befunde)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.png wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]
Auswahl0 … Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.14.2.12 Körperliche Untersuchung (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.2.12 Körperliche Untersuchung (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '29545-1' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:code [(@code = '8716-3' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC)(Befunde)
Treeblank.pngTreeblank.png wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 'BEFAUS' and @codeSystem = '1.2.40.0.34.5.40')]]]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
bl0 … 1Ftrue

4.2.18 Körperliche Untersuchung

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ganzkörperuntersuchung
Definition Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.

Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Codierung ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
Id1.2.40.0.34.11.14.2.12
ref
elgagab-
Gültigkeit2018‑10‑31 12:39:08
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameKoerperlicheUntersuchungAnzeigenameKörperliche Untersuchung
Beschreibung
Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Gutes Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-204Kyellow.png Körperliche Untersuchung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3ContainmentKgreen.png Vitalparameter Gruppe EntryDYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Körperliche Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 'Eingebettetes Objekt Entry' (2017-05-05T00:00:00) -->
  </entry>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.3 'Vitalparameter Gruppe Entry' (2011-12-19T00:00:00) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Koe...ung)
 
Target.png
elgagab-data​element-204Kyellow.png Körperliche Untersuchung Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MELGA.(Koe...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.12
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Koe...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29545-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Koe...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Körperliche Untersuchung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Koe...ung)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Koe...ung)
Treeblank.png wo [hl7:observationMedia]
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)(Koe...ung)
Treeblank.png wo [hl7:organizer [hl7:code [(@code = '46680005' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.96')]]]

4.2.19 Vitalparameter

Id1.2.40.0.34.11.14.2.12
ref
elgagab-
Gültigkeit2018‑10‑31 12:39:08
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameKoerperlicheUntersuchungAnzeigenameKörperliche Untersuchung
Beschreibung
Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)

Gutes Beispiel: "Temperatur 38°C"

Synonyme: Ganzkörperuntersuchung

Code: 29545-1 "Physical findings Narrative"
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.12
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-204Kyellow.png Körperliche Untersuchung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.3ContainmentKgreen.png Vitalparameter Gruppe EntryDYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Körperliche Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 'Eingebettetes Objekt Entry' (2017-05-05T00:00:00) -->
  </entry>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.3 'Vitalparameter Gruppe Entry' (2011-12-19T00:00:00) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Koe...ung)
 
Target.png
elgagab-data​element-204Kyellow.png Körperliche Untersuchung Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MELGA.(Koe...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.12
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Koe...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29545-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Koe...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Körperliche Untersuchung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Koe...ung)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Koe...ung)
Treeblank.png wo [hl7:observationMedia]
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC)(Koe...ung)
Treeblank.png wo [hl7:organizer [hl7:code [(@code = '46680005' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.96')]]]

4.2.20 Fachspezifische Diagnostik

4.2.21 Ausstehende Befunde

4.2.22 Durchgeführte Maßnahmen

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID -
Titel der Sektion Durchgeführte Maßnahmen
Definition Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525" Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden!

Codierung LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]


4.2.23 Empfohlene Medikation

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Empfohlene Medikation
Definition Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. (Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.)
Codierung LOINC: 75311-1, „Discharge medications Narrative“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O]

Medikation-Entry wie ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation - Prüfen: Wie Änderungen des Regimens in Level 3 behandeln? Nur Freitext oder auch als Pharmaceut. Advice?

4.2.23.1 Technische Spezifikation Level 3

Id1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑09‑01
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png MedikationVerordnungEntryemed vom 2014‑01‑31
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameMedikationVerordnungEntryemedBezeichnungMedikation Verordnung Entry eMedikation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 18 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90012InklusionKyellow.png Sbadm TemplateId OptionsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30006InklusionKyellow.png EinnahmedauerDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30007InklusionKgreen.png Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTimeDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30008InklusionKyellow.png Dosierungsvariante 2: EinzeldosierungDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30009InklusionKgreen.png Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit EinnahmepauseDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30010InklusionKyellow.png Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit EinnahmepauseDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30037InklusionKgreen.png Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantityDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30039InklusionKgreen.png Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantityDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30041InklusionKgreen.png Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantityDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30043InklusionKgreen.png Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantityDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.4ContainmentKgreen.png Arznei Entry (1.0.3+20240819)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90004InklusionKgreen.png AuthorElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30040InklusionKyellow.png Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationshipDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30044InklusionKyellow.png Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationshipDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30033InklusionKyellow.png Patient Instructions (2020.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30034InklusionKyellow.png Pharmacist Instructions (2020.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30045InklusionKgreen.png TherapieartDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90013InklusionKyellow.png ID des ContainersDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (2014‑09‑01)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">
    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>    <!-- IHE PHARM -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2"/>    <!-- IHE PHARM Dosage Instructions -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6"/>    <!-- „Delay Start Dosing“ bei Verwendung von „width“ in Einnahmedauer -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21"/>    <!-- ********** Dosierungsarten Anfang ********** -->
    <!-- Dosierungsart 1 und 3, „Normal dosing“ -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/>     … oder …     <!-- Dosierungsart 2, „Split dosing“ -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9"/>    <!-- ********** Dosierungsarten Ende ********** -->
    <!-- ID des MedikationVerordnung-Entry -->
    <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" extension="VerordnungsId" assigningAuthorityName="Ordination Dr. Muster"/>    <!--Referenz zum narrativen Abschnitt dieses MedikationVerordnung-Entry im Text-Bereich der Sektion-->
    <text>
      <reference value="#vpos-1"/>    </text>    <!-- Statuscode des MedikationVerordnung-Entry -->
    <statusCode code="completed"/>    <!-- Einnahmedauer -->
    <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
      <low value="20131009000000+0200"/>      <high value="20131020235959+0200"/>    </effectiveTime>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang, Teil 1 **********
Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing“) werden die
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime
und eines doseQuantity Elements angegeben
-->
    <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS|SXPR_TS"/>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Ende, Teil 1 ********** -->
    <!-- Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen -->
    <repeatNumber value="3"/>    <!-- Art der Anwendung -->
    <routeCode code="100000073633" displayName="Subkutane Anwendung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4" codeSystemName="MedikationArtAnwendung"/>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang, Teil 2 ********** -->
    <doseQuantity value=" " unit=" "/>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Ende, Teil 2 ********** -->
    <!-- Arznei -->
    <consumable>
      <!-- ELGA Arznei Element (1.2.40.0.34.11.2.3.4) -->
      <manufacturedProduct classCode="MANU">
        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"/>        <!-- IHE PCC -->
        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>        <!-- HL7 CCD -->
        <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
          <!-- ELGA Arznei-Entry -->
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.4"/>          <!-- ELGA -->
           :         </manufacturedMaterial>      </manufacturedProduct>    </consumable>    <!-- Verfasser der Verordnung (nur bei Verwendung im Rahmen der Medikationsliste) -->
    <author> : </author>    <!--
********** Dosierungsart 2 und 4 Anfang **********
Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing“) werden die
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten
entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...)
-->
    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <sequenceNumber value="1"/>      <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">
        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/>        <effectiveTime operator="A" xsi:type="EIVL_TS">
          <event code="ACM"/>          <offset value="0" unit="s"/>        </effectiveTime>        <doseQuantity value="2"/>      </substanceAdministration>    </entryRelationship>     :     <!-- ********** Dosierungsart 2 und 4 Ende ********** -->
    <!-- Packungsanzahl -->
    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <supply classCode="SPLY" moodCode="RQO">
        <independentInd value="false"/>        <quantity value="1"/>      </supply>    </entryRelationship>    <!-- Zusatzinformationen für den Patienten -->
    <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
      <act classCode="ACT" moodCode="INT">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.49"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3"/>        <code code="PINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>         :       </act>    </entryRelationship>    <!-- Ergänzende Informationen zu magistralen Zubereitungen -->
    <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">
      <act classCode="ACT" moodCode="INT">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.43"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1"/>        <code code="FINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>         :       </act>    </entryRelationship>    <!-- Therapieart -->
    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="INT">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.4"/>        <code code="EINZEL" displayName="Einzelverordnung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.6" codeSystemName="MedikationTherapieArt"/>      </act>    </entryRelationship>  </substanceAdministration></ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:substanceAdministration
(Med...med)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FSBADM
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
 ConstraintBei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet

Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MELGA.(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MHL7 CCD 3.9.(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.24
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MIHE PCC Medications Entry.(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MIHE PHARM Prescription Entry.(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MIHE PHARM Dosage Instructions.(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90012 Sbadm TemplateId Options (DYNAMIC)
„Delay Start Dosing“ Markierung bei Verwendung eines „width“ Elements in Einnahmedauer.
Siehe Kapitel 6.4.1.2.6, „Einnahmedauer“
Treetree.pnghl7:templateId
IIC
Dosierungsart, mögliche Werte:
a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1
b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9
Es ist in jedem Fall die TemplateId für „Normal dosing“ (a) anzugeben (auch wenn keine strukturierten Dosierungsinformationen angegeben sind), außer es ist gemäß Kapitel „Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme“ die Angabe von „Split dosing“ (b) vorgeschrieben
(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21
 Constraint
Konditionale Konformität
  • Einnahmedauer beinhaltet low/high Elemente Conf: NP
  • Einnahmedauer beinhaltet ein width Element: Card 1..1 Conf M
Auswahl1 … 1
Dosierungsart: Normal (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) oder Split (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9)
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:templateId[not(@nullFlavor)]
  • hl7:templateId[not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1CID des MedikationAbgabe-Entry.(Med...med)
wo [1]
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@extension
st1 … 1R
 ConstraintFür e-Medikation: ID eines MedikationVerordnungs-Entry gemäß Projekt e-Medikation: Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird.

Nur für andere e-Befunde (also Befundklassen außerhalb dieses Leitfadens, wie z.B. Entlassungsbrief ärztlich) ist eine lokale OID zulässig, sofern keine VerordnungsID vorliegt.

Bedingung:
Bei Medikationsliste    @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1"     @extension=VerordnungsID

Sonst                          @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2"        @extension=VerordnungsID
 Beispiel<id root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" extension="WYE82A2G8EEW_4711" assigningAuthorityName="Ordination Dr. Muster"/>
 Schematron assertrole error 
 testnot(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.3']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1'] 
 MeldungBei Medikationslisten muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1 tragen. 
 Schematron assertrole error 
 testnot(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.1']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2'] 
 MeldungBei Verordnungen muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2 tragen. 
 Schematron assertrole error 
 testnot(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[starts-with(@root, '1.2.40.0.34.11.8')]) or hl7:id[1] 
 MeldungFür e-Medikation Dokumente muss die erste ID angegeben sein. 
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1CID des MedikationVerordnungs-Entry.(Med...med)
wo [2]
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2
 Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe-Entry gemäß Projekt e-Medikation.
Treeblank.pngTreetree.png@extension
st1 … 1RVerordnungsID.
 ConstraintFür e-Medikation:
Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt.

Konditionale Konformität
Verordnungs-Entry liegt in Medikationsliste vor: Card 1..1 Conf M
Sonst: NP
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MVerweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die gegebene Medikation narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).(Med...med)
 Beispiel
Strukturbeispiel
<text>
  <reference value="#vpos-1"/></text>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#vpos-{generierteID},
z.B.: #vpos-1
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30006 Einnahmedauer (DYNAMIC)
 Beispiel
Strukturbeispiel
<hl7:ClinicalDocument>
  <!--
Einnahme von 27.05.2011, Ende unbekannt
-->
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:low value="20110527000000+0200"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>
 Beispiel
Strukturbeispiel
<hl7:ClinicalDocument>
  <!--
Einnahmestart unbekannt, Dauer 2 Wochen lang
-->
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:width value="2" unit="wk"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>
 Beispiel
Strukturbeispiel
<hl7:ClinicalDocument>
  <!--
Dosierungsinformationen sind angegeben, aber Einnahmedauer unbekannt
-->
  <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <cda:low nullFlavor="UNK"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:effectiveTime[1][hl7:low]
  • hl7:effectiveTime[1][hl7:width]
  • hl7:effectiveTime[1][@nullFlavor]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TSZeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer.(Med...med)
wo [1] [hl7:low]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS1 … 1RZeitpunkt des Einnahmestarts.
Zugelassene nullFlavor: UNK		(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS1 … 1RZeitpunkt des Einnahmeendes.
Zugelassene nullFlavor: UNK		(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TSDauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt(Med...med)
wo [1] [hl7:width]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:width
PQ1 … 1R
Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt
Bemerkung: Wenn ein width Element angegeben wird, MUSS auch die templateId für „Delay Start Dosing“ angegeben werden.
Siehe Kapitel „Template IDs"
(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs0 … 1 
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS(Med...med)
wo [1] [@nullFlavor]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
 ConstraintKonditionale Konformität
CardConfPrädikat
1..1MEs wird in einer Verordnung (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) die Dosierungsvariante "Split" mit templateId 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 verwendet wird.
NPSonst
Auswahl … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:effectiveTime[hl7:period and not(hl7:phase)] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)
  • hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)
  • ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
  • hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
PIVL_TSCZeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.(Med...med)
wo [hl7:period and not(hl7:phase)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@operator
cs1 … 1FA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@institutionSpecified
bl1 … 1Ftrue
 ConstraintKonditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ1 … 1RZeitraum für den die Dosis in doseQuantity vorgesehen ist.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
NPDas weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.		(Med...med)
wo [2]
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
Auswahl … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:effectiveTime[hl7:period and hl7:phase]
  • hl7:effectiveTime[hl7:comp]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
PIVL_TSCFür EIN Wochentag.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.		(Med...med)
wo [hl7:period and hl7:phase]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@operator
cs1 … 1FA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:phase
IVL_TS1 … 1RErstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1Fwk
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
SXPR_TSCFür mehrere Wochentage, z. B. wöchtentlich montags und mittwochs(Med...med)
wo [hl7:comp]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@operator
cs1 … 1FA
 ConstraintKonditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..1 M
Dosierung nicht angegeben -> NP

1. Komponentencontainer ohne @operator, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
PIVL_TS1 … 1RKomponentencontainer.(Med...med)
wo [not(@operator)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:phase
IVL_TS1 … 1RErstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1Fwk
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
PIVL_TS0 … *(Med...med)
wo [@operator='I']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@operator
cs1 … 1FI
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:phase
IVL_TS1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1Fwk
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
NPDas weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.		(Med...med)
wo [2]
Auswahl … 1Elemente in der Auswahl:
  • ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)
  • hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)
  • ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
  • hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)
Auswahl … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
  • hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]
 ConstraintKonditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (otional) mit @unit aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
IVL_PQRDosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert		(Med...med)
wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1RTagesdosierung.
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs0 … 1 
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
IVL_PQRmit doseQuantity als IVL_PQ(Med...med)
wo [hl7:lowoder
hl7:high]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs0 … 1 
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs0 … 1 
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
NPDas weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.		(Med...med)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
Auswahl … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
  • hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]
 ConstraintKonditionale Konformität:
Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (optional) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
IVL_PQRDosis.
mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert		(Med...med)
wo [not(hl7:lowoder
hl7:high)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1RTagesdosierung.
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs0 … 1 
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
IVL_PQRmit doseQuantity als IVL_PQ(Med...med)
wo [hl7:lowoder
hl7:high]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs0 … 1 
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs0 … 1 
 CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
NPDas weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.		(Med...med)
 Schematron reportrole warning 
 testnot(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:effectiveTime[2]) 
 MeldungeffectiveTime[2] muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein 
 Schematron reportrole warning 
 testnot(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:doseQuantity) 
 MeldungdoseQuantity muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein 
 Schematron reportrole warning 
 testhl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:effectiveTime[2] 
 MeldungeffectiveTime[2] darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein 
 Schematron reportrole warning 
 testhl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:doseQuantity 
 MeldungdoseQuantity darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein 
Treetree.pnghl7:repeatNumber
IVL_INT1 … 1RAnzahl der Einlösungen.
Dieses Element MUSS angegeben werden. Dieses Element beschreibt die mögliche maximale Anzahl von zusätzlichen Einlösungen dieser Verordnung. Bei Verwendung in der Medikationsliste wird immer der ursprüngliche Wert angegeben (ändert sich nicht nach einer Einlösung).

Beispiele :
  • Ein Wert von „0“ bedeutet, dass die Verordnung kein weiteres Mal eingelöst werden kann (Standardfall)
  • Ein Wert von „3“ bedeutet, dass die Verordnung insgesamt vier Mal eingelöst werden kann.
Alle Verordnungen eines Rezepts MÜSSEN denselben Wert aufweisen.
Zugelassene nullFlavor: MSKWird die Anzahl der zusätzlichen Einlösungen  nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 0 angenommen werden (keine zusätzlichen Einlösungen).

Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen
Bei Kassenrezepten:
Fixer Wert: 0
Bei Privatrezepten:
Maximaler Wert: 5
(Med...med)
 Beispiel
Strukturbeispiel
<repeatNumber value="0"/>
Treetree.pnghl7:routeCode
CE0 … 1Art der Anwendung der Arznei.(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
CONF0 … 1F1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4
 Beispiel
Strukturbeispiel
<routeCode code="100000073633" displayName="Subkutane Anwendung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4" codeSystemName="ELGA_MedikationArtAnwendung"/>
Treetree.pnghl7:consumable
1 … 1MKomponente zur Aufnahme der Arznei auf die sich der MedikationVerordnungs-Entry bezieht.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.4 Arznei Entry (DYNAMIC)		(Med...med)
 Beispiel
Strukturbeispiel
<consumable>
  <!-- ELGA Arznei Element (1.2.40.0.34.11.2.3.4) -->
  <manufacturedProduct classCode="MANU">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
      <!-- ELGA Arznei-Entry -->
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.4"/>      <!-- ELGA -->
       :     </manufacturedMaterial>  </manufacturedProduct></consumable>
Eingefügt0 … 1C von 1.2.40.0.34.11.90004 AuthorElements (DYNAMIC)
Dieses Element wird nur bei ELGA MedikationVerordnungs-Entrys verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen.
Es beinhaltet den Verfasser des Rezepts auf dem diese Verordnung ausgestellt wurde. Das author/time Element hat dabei die Bedeutung „Datum der Verordnung“.
Siehe Kapitel „Teilnehmende Parteien“, Abschnitt „Verfasser des Dokuments (author)“ (bezogen auf das Rezept-Dokument).
 ConstraintKonditionale Konformität:
Element wird in Medikationsliste verwendet und eine Referenz zu einer Verdnung ist vorhanden: Card 1..1 Conf M
Sonst NP
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:author[not(@nullFlavor)]
  • hl7:author[@nullFlavor]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:author
Verfasser des Dokuments.(Med...med)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. 

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1R

Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK		(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1MOrganisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
 Beispiel<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
  <id extension="ied8984938" root="1.2.276.0.76.3.1.139.933"/>  <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </assignedPerson></assignedAuthor>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,

Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Med...med)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(Med...med)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:assigned​Authoring​Device
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1
Personendaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.
(Med...med)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.		(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
 … 1(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FDEV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
SC0 … 1Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
SC0 … 1Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1M(Med...med)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:author
Verfasser nicht bekannt/nicht anwendbar(Med...med)
wo [@nullFlavor]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
 Beispiel<author nullFlavor="NA">
  <time nullFlavor="NA"/>  <assignedAuthor nullFlavor="NA">
    <id nullFlavor="NA"/>  </assignedAuthor></author>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:time
1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30040 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
C
Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.
Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!
(Med...med)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='EIVL_TS']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
 ConstraintKonditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..* M
Dosierung nicht angegeben -> NP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:sequenceNumber
INT1 … 1MAufsteigende Nummerierung der Unterelemente.(Med...med)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30046 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1 (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:substanceAdministration
1 … 1MAbbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FSBADM
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
 ConstraintKonditionale Konformität
CardConfPrädikat
1..1MMenge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1OMenge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
EIVL_TS1 … 1MZeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.(Med...med)
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:event
1 … 1MEinnahmezeitpunkt.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:offset
IVL_PQ1 … 1MZeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F0
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1Fs
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
IVL_PQ1 … 1MDosis.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:consumable
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturedProduct
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufactured​Material
1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30044 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
C
Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.
Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!
(Med...med)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='SXPR_TS']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
 ConstraintKonditionale Konformität:
Dosierung angegeben -> 1..* M
Dosierung nicht angegeben -> NP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:sequenceNumber
INT1 … 1MAufsteigende Nummerierung der Unterelemente.(Med...med)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30047 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2 (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:substanceAdministration
1 … 1MAbbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FSBADM
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
 ConstraintKonditionale Konformität
CardConfPrädikat
1..1MMenge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1OMenge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
SXPR_TS1 … 1MZeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.(Med...med)
wo [@xsi:type='SXPR_TS']
 ConstraintDie comp-Komponenten mit PIVL_TS müssen bei allen Einnahmezeitpunkten gleich angegeben werden!

1. Komponentencontainer mit @operator=A, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
EIVL_TS1 … 1MKomponentencontainer(Med...med)
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:event
1 … 1MEinnahmezeitpunkt.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:offset
IVL_PQ1 … 1MZeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F0
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1Fs
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
PIVL_TS1 … 1MKomponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage.
Diese Komponenten MÜSSEN bei allen Einnahmezeitpunkten (SequenceNumber) gleich angegeben werden!		(Med...med)
wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='A']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@operator
cs1 … 1FA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:phase
IVL_TS1 … 1RPhase der Einnahme.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
TSErstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag).(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1Fwk
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:comp
PIVL_TS0 … *2.+ Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage(Med...med)
wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='I']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:phase
IVL_TS1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
TS(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:period
PQ1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1F1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@unit
cs1 … 1Fwk
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:doseQuantity
IVL_PQ1 … 1MDosis.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:consumable
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturedProduct
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufactured​Material
1 … 1R(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or not(hl7:entryRelationship[@typeCode='COMP'][hl7:substanceAdministration]) 
 MeldungBei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet 
 Variable letNameseq 
 Valuehl7:entryRelationship/hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime[@value='0']//hl7:event/@code 
 Schematron assertrole error 
 testempty($seq[position() = index-of($seq,.)[2]]) 
 MeldungWiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode! 
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … 1MKomponente zur Aufnahme der Packungsanzahl.

Da sich die Angaben zur Arznei (siehe Vorkapitel) jeweils auf eine Packung der Arznei beziehen, MUSS die Anzahl der auszugebenden Packungen der Arznei in einer eigenen Komponente zusätzlich angegeben werden (mindestens 1). Bei magistralen Zubereitungen wird die Anzahl der auszugebenden Einheiten der Arznei in derselben Art und Weise gehandhabt wie bei Arzneispezialitäten. Die Menge einer Einheit der Arznei (z.B. 200g einer magistral zubereiteten Salbe in einer gewissen Zusammensetzung) ist in den ergänzenden Informationen zu der magistralen Zubereitung anzugeben.		(Med...med)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:supply]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
 Beispiel
Strukturbeispiel
<entryRelationship typeCode="COMP">
  <supply classCode="SPLY" moodCode="RQO">
    <independentInd value="false"/>    <quantity value="1"/>  </supply></entryRelationship>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:supply
1 … 1MAbbildung der Packungsanzahl als untergeordnetes supply-Element.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FSPLY
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FRQO
 Beispiel<supply classCode="SPLY" moodCode="RQO">
  <independentInd value="false"/>  <quantity value="1"/></supply>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:independentInd
BL1 … 1MIndikator, ob die Komponente unabhängig verwendet werden darf.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1Ffalse
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:quantity
PQ1 … 1RPackungsanzahl

Zugelassene nullFlavor: MSK
MSK= Wird die Anzahl der auszugebenden Packungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 1 angenommen werden.		(Med...med)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … 1Komponente zur Aufnahme der Zusatzinformationen, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei(Med...med)
wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.49']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.11.30033 Patient Instructions (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:act
1 … 1MAbbildung der Zusatzbemerkungen als untergeordnetes act-Element.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.49
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPINSTRUCT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1MText Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
1 … 3MKomponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:act
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.8.0.3.1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...med)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.161 ELGA_ActCode_PatInfo (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1MText Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#zinfo|altein|arzneiinfo-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #altein-1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … 1Komponente zur Aufnahme der ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitung.(Med...med)
wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.43']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
 Constraint
Konditionale Konformität:
Arznei ist eine magistrale Zubereitung: Card 1..1 Conf M
Arznei ist keine magistrale Zubereitung: Card 0..1 Conf O
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.11.30034 Pharmacist Instructions (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:act
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.43
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FFINSTRUCT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1MText Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitungen angeführt sind)(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#abginfo-{generierteID}, z.B.: #abginfo-1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
1 … 2MKomponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ftrue
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:act
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FINT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.8.0.3.2
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...med)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.160 ELGA_ActCode_AbgInfo (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1MText Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R#erginfo|magzub-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #magzub-1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Eingefügt0 … 1 von 1.2.40.0.34.11.30045 Therapieart (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … 1Therapieart dieses MedikationVerordnung-Entry(Med...med)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.4']]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FCOMP
 Beispiel<entryRelationship typeCode="COMP">
  <act classCode="ACT" moodCode="INT">
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.4"/>    <code code="EINZEL" displayName="Einzelverordnung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.6" codeSystemName="MedikationTherapieArt"/>  </act></entryRelationship>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:act
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
1 … 1FACT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
1 … 1FINT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.8.1.3.4
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Med...med)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.30 ELGA_MedikationTherapieArt (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED0 … 1Textinhalt, der codiert wurde. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „Codierungs-Elemente“. (Med...med)
Eingefügt0 … 1C von 1.2.40.0.34.11.90013 ID des Containers (DYNAMIC)
ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)
 Constraint
Konditionale Konformität für ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)
  • Element wird in Medikationsliste verwendet: Card 1..1 Conf M
  • Sonst NP
Treetree.pnghl7:reference
0 … 1CID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument).(Med...med)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FXCRPT
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:externalDocument
1 … 1M(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1MID des MedikationVerordnung-Entry.(Med...med)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@extension
st1 … 1ReMED-ID
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@assigningAuthorityName
1 … 1Fe-MedAT


Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Beispiele:

  • Diclofenac 50mg 1-0-0-0
  • Betablocker schleichend absetzen
  • Zusätzlich Betablocker xy
  • „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)

Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)

4.2.24 Empfohlene Maßnahmen

Id1.2.40.0.34.11.14.2.13Gültigkeit2018‑12‑04 12:58:46
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameEmpfohleneMaßnahmenAnzeigenameEmpfohlene Maßnahmen
Beschreibung
Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
Exklusive Medikations-Empfehlungen

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).

Mögliche Subsektionen:
  • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
  • Empfohlene Anordnungen Pflege
  • Geplante Untersuchungen
  • Konservative Therapie
  • Chirurgische Therapie
18776-5, „Treatment plan“, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.13
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-175Kyellow.png Empfohlene Maßnahmen Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.5ContainmentKyellow.png ELGA Procedure (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.2.18ContainmentKyellow.png Übersetzung (0.1)DYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.2.3 Durchgeführte Eingriffe und Therapien (2017‑01‑28 14:16:09)
ref
elgabbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.4 Durchgeführte Maßnahmen (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.3"/>  <code code="18776-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Empfohlene Maßnahmen</title>  <text/>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (dynamic) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (dynamic) -->
  </informant>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.5 'ELGA Procedure' (dynamic) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Emp...men)
 
Target.png
elgagab-data​element-175Kyellow.png Empfohlene Maßnahmen Kyellow.png Datensatz
Treetree.pngpharm:templateId
II1 … 1R(Emp...men)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.777.5.10.9
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Emp...men)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.13
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional)
(Emp...men)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Emp...men)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F18776-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Emp...men)
 CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Maßnahmen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MDiese Sektion enthält Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten.
(Emp...men)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Emp...men)
Treeblank.png wo [hl7:assignedAuthor]
Treetree.pnghl7:informant
0 … *
Quelle für die enthaltene Information
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Emp...men)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Rcodierte Darstellung der durchgeführten Eingriffe
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.5 ELGA Procedure (DYNAMIC)		(Emp...men)
Treeblank.png wo [hl7:procedure [hl7:code [@codeSystem = doc('include/voc-1.2.40.0.34.10.194-DYNAMIC.xml')//valueSet [1]/completeCodeSystem/@codeSystem or @nullFlavor]]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:component
0 … *Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC)		(Emp...men)
Treeblank.png wo [hl7:section]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
cs0 … 1Ftrue

4.2.25 Zusammenfassende Beurteilung

Id1.2.40.0.34.11.14.2.9Gültigkeit2018‑10‑30 11:08:23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png ZusammenfassendeBeurteilung vom 2018‑10‑30 11:08:12
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameZusammenfassendeBeurteilungAnzeigenameZusammenfassende Beurteilung
Beschreibung
Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.

Gutes Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“

“67781-5 "Summarization of encounter note Narrative", LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-176Kyellow.png Zusammenfassende Beurteilung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.6ContainmentKyellow.png Gesundheitsproblem Bedenken Entry (0.2)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.14.2.9"/>  <code code="67781-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Summarization of encounter note Narrative" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Zusammenfassung des Aufenthalts</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="67781-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Zusammenfassende Beurteilung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 'Eingebettetes Objekt Entry' (2017-05-05T00:00:00) -->
  </entry>  <entry>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.6 'Gesundheitsproblem Bedenken Entry' (2017-01-26T14:29:54) -->
  </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Zus...ung)
 
Target.png
elgagab-data​element-176Kyellow.png Zusammenfassende Beurteilung Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Zus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Zus...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F67781-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Zus...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Zusammenfassende Beurteilung" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Zus...ung)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Zus...ung)
Treeblank.png wo [hl7:observationMedia]
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.6 Gesundheitsproblem Bedenken Entry (DYNAMIC)(Zus...ung)
Treeblank.png wo [hl7:act [hl7:code [(@code = 'CONC' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.5.6') or @nullFlavor]]]

4.2.26 Wichtige Hinweise

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Wichtige Hinweise
Definition Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
Codierung LOINC: 74018-3, „Alert“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
Id1.2.40.0.34.11.14.2.1Gültigkeit2018‑10‑24 10:19:18
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameWichtigeHinweiseAnzeigenameWichtige Hinweise
Beschreibung
Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten", "Polizei wurde verständigt"

Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt“

74018-3 Alert, LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Synonyme: Alarminformation, Risiken
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-177Kyellow.png Wichtige Hinweise Kyellow.png Datensatz
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.2.1"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="74018-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Alert" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Wichtige Hinweise</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text>text</text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
0 … 1Container zur Angabe wichtiger Hinweise.(Wic...ise)
 
Target.png
elgagab-data​element-177Kyellow.png Wichtige Hinweise Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Wic...ise)
Treeblank.pngTreetree.png@root
oid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.2.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Wic...ise)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F74018-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAlert
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Wic...ise)
 CONF
Elementinhalt muss "Wichtige Hinweise" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Wic...ise)

4.2.27 Anmerkungen

Id1.2.40.0.34.11.1.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnmerkungenBezeichnungAnmerkungen
Beschreibung

Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten.
z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“

KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-178Kyellow.png Anmerkungen Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.5 Anmerkungen (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="ANM" displayName="Anmerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Anmerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Anmerkungen.(Anm...gen)
 
Target.png
elgagab-data​element-178Kyellow.png Anmerkungen Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Anm...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Anm...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FANM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAnmerkungen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Anm...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Anmerkungen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Anm...gen)


4.3 Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)

4.3.1 Entry Level Spezifikation

4.3.1.1 Konsultationsgrund Entry
Id1.2.40.0.34.11.14.3.1
ref
elgagab-
Gültigkeit2018‑11‑13 15:39:46
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameKonsultationsgrundEntryAnzeigenameKonsultationsgrund Entry
Beschreibung
Dieses Entry stellt den (Haupt-)Grund für eine Gesundheitsdienstleistung codiert dar.
Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
ICPC2 hier zugelassen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-186Kyellow.png Problem Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.14.3.2ContainmentKyellow.png Konsultationsgrund Problem EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.17ContainmentKyellow.png ELGA ExternalDocument (0.1)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.3.1"/>  <id root="1.2.3" extension="2.3.4"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>
    <low value="20180327000000+0200"/>    <high nullFlavor="UNK"/>  </effectiveTime>  <author>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
  </author>  <informant>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
  </informant>  <entryRelationship>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.14.3.2 'Konsultationsgrund Problem Entry' (2018-11-20T09:56:38) -->
  </entryRelationship>  <reference>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
  </reference></act>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
1 … 1R(Kon...try)
 
Target.png
elgagab-data​element-186Kyellow.png Problem Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.3.1
Treetree.pnghl7:id
0 … *R(Kon...try)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1R(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1FCONC
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
0 … 1F2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)
Treetree.pnghl7:statusCode
1 … 1MFixer Wert "active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch (weil Grund für die Konsultation) und werden daher (vom Author) beobachtet.(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Factive
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1R(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
IVXB_TS1 … 1RBeginn des Auftretens des Bedenkens (Beginn der Behandlung dieses Problems für diesen Patienten) aus Sicht des Autors.

Aktuelles Datum (Zeitpunkt Beginn der Behandlung) oder früher, wenn Patient bereits zuvor in Behandlung.
UNK erlaubt!		(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
IVXB_TS0 … 1CZeitpunkt des Endes des Bedenkens: Ende der Beobachtung des Problems.
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.

Aktuelles Datum (Zeitpunkt Ende der Behandlung), wenn Bedenkens abgeschlossen.
UNK erlaubt!		(Kon...try)
Treetree.pnghl7:author
0 … *Author der enthaltenen Information (GDA).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)		(Kon...try)
Treeblank.png wo [hl7:assignedAuthor]
Treetree.pnghl7:informant
0 … *Quelle der Information: Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)		(Kon...try)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … *REin oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.14.3.2 Konsultationsgrund Problem Entry (DYNAMIC)		(Kon...try)
Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:code [concat(@code, @codeSystem) = doc('include/voc-1.2.40.0.34.10.35-DYNAMIC.xml')//valueSet [1]/conceptList/concept/concat(@code, @codeSystem)]]]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ffalse
Treetree.pnghl7:reference
0 … 1Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)		(Kon...try)
Treeblank.png wo [hl7:externalDocument]
4.3.1.2 Konsultationsgrund Problem Entry
Id1.2.40.0.34.11.14.3.2
ref
elgagab-
Gültigkeit2018‑11‑20 09:56:38
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameKonsultationsgrundProblemEntryAnzeigenameKonsultationsgrund Problem Entry
Beschreibung
Mit dieser Observation wird ein bekanntes relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dargestellt.
Die Zeitspanne, in der ein Gesundheitsproblem besteht oder bestanden hat, wird hier angegeben. 
KontextGeschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.14.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.13.3.21ContainmentKyellow.png Severity Observation (0.1)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.18ContainmentKyellow.png Criticality ObservationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.19ContainmentKyellow.png Certainty ObservationDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.13.3.13ContainmentKyellow.png Problem Status Observation (0.1)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.11.14.3.2 (2018‑11‑20 09:44:39)
ref
?

Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (2017‑08‑13 15:08:52)
ref
elgabbr-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)
ref
elgasandbox-
Beispiel
Strukturbeispiel
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.14.3.2"/>  <id root="" extension=""/>  <code code=".." displayName=".." codeSystem=".." codeSystemName=".."/>  <text>
    <reference value="#xxx"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low/>    <high/>  </effectiveTime>  <value>
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>    </originalText>    <translation/>  </value>  <entryRelationship>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.21 'Severity Observation' (2017-08-20T12:08:35) -->
  </entryRelationship>  <entryRelationship>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.19 'Certainty Observation' (2017-08-10T20:25:54) -->
  </entryRelationship>  <entryRelationship>
    <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.13 'Problem Status Observation' (2017-07-13T21:04:49) -->
  </entryRelationship></observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:templateId
II1 … 1M(Kon...try)
Treetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.14.3.2
hl7:observation
1 … 1R(Kon...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:id
0 … *Systeminterne ID des entsprechenden Problems - zur Referenzierung oder Aggregierung(Kon...try)
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1MDas Element <code> enthält die Art des beschriebenen Gesundheitsproblem, die Verwendung von 'Problem' ist empfohlen.

Anmerkung: Das Value Set ELGA_Problemarten wird abgelöst, in neuen Dokumenten ist ELGA_Problemarten_2018 zu verwenden.		(Kon...try)
 CONF
Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 ELGA_Problemarten (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:text
ED0 … 1Wenn vorhanden, enthält das <text> Element einen Verweis auf die Beschreibung der Problems im narrativen Teil.</text>(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Kon...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
st1 … 1RVerweis auf die Beschreibung des Problems im narrativen Teil
Treetree.pnghl7:statusCode
CS (erforderlich)1 … 1MFixer Wert: completed(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
IVXB_TS1 … 1RZeitpunkt des Beginns des Gesundheitsproblems (für den Patienten).
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.low mit nullFlavor "UNK" anzugeben,		(Kon...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
IVXB_TS0 … 1CIm <high>Element ist der Zeitpunkt anzugeben, an dem das Gesundheitsproblem gelöst wurde oder seit wann das Gesundheitsproblem nicht mehr besteht. 
Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben,		(Kon...try)
Treetree.pnghl7:value
1 … 1RAngabe des Gesundheitsproblems:
  • Codierte Angabe des Gesundheitsproblems:
    @value enthält den Code des Gesundheitsproblems aus dem Value Set (ICD-10, ICPC2, ...)
  • Codierte Angabe ohne passenden Code: 
    xsi:type='CD', nullFlavor:  OTH 
    in diesem Fall ist das Element Translation <translation> verpflichtend
    originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems
  • Uncodierte Angabe: 
    xsi:type='CD', nullFlavor:  NI 
    in diesem Fall ist die Textreferenz <originalText> verpflichtend
    originalText.reference enthält den Verweis auf die narrative Beschreibung des Problems
    		(Kon...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@xsi:type
    		1 … 1FCD
     ConstraintWenn @value NullFlavor=NI, muss originalText.reference vorhanden sein
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.201 ELGA_Problems (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
    		ED1 … 1M(Kon...try)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
    		TEL1 … 1MVerweis auf die Darstellung des Gesundheitsproblems im narrativen Teil.(Kon...try)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
    		CE (extensible)0 … *
    Dieses Feld wird verwendet, wenn Codes aus einem abweichenden Value Set angegeben werden. 
    z. B. für Übersetzungen in alternative Codesysteme oder wenn kein geeigneter Code im vorgegebene VS vorhanden ist.
    		(Kon...try)
    Treetree.pnghl7:entryRelationship
    		0 … 1RDieses EntryRelationship dient zur Darstellung des Schweregrads des Gesundheitsproblems.
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.21 Severity Observation (DYNAMIC)    		(Kon...try)
    Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:code [@code = 'SEV']]]
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    		cs1 … 1FSUBJ
    Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
    		bl1 … 1Ftrue
    Treetree.pnghl7:entryRelationship
    		0 … 1RDieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Kritizität des Gesundheitsproblems.
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.18 Criticality Observation (DYNAMIC)    		(Kon...try)
    Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = '82606-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    		cs1 … 1FSUBJ
    Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
    		bl1 … 1Ftrue
    Treetree.pnghl7:entryRelationship
    		0 … 1RDieses EntryRelationship dient zur Darstellung der Gewissheit, mit der das Gesundheitsproblem besteht
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.19 Certainty Observation (DYNAMIC)    		(Kon...try)
    Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:code [@codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1']]]
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    		cs1 … 1FSUBJ
    Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
    		bl1 … 1Ftrue
    Treetree.pnghl7:entryRelationship
    		0 … 1RKlinischer Status des Gesundheitsproblems
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.13 Problem Status Observation (DYNAMIC)    		(Kon...try)
    Treeblank.png wo [hl7:observation [hl7:code [(@code = '33999-4' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]]
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    		cs1 … 1FREFR
    Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
    		bl1 … 1Ffalse
    4.3.1.3 Gesundheitsproblem Bedenken Entry
    Id1.2.40.0.34.11.13.3.6
    ref
    elgabbr-
    		Gültigkeit2017‑01‑26 14:29:54
    StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.2
    NameGesundheitsproblemBedenkenEntryBezeichnungGesundheitsproblem Bedenken Entry
    Beschreibung
    Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose. 
    KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6
    KlassifikationCDA Entry Level Template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    Benutzt
    Benutzt 4 Templates
    Benutzt als NameVersion
    1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.13.3.7ContainmentKyellow.png Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1)DYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.13.3.17ContainmentKyellow.png ELGA ExternalDocument (0.1)DYNAMIC
    Beispiel
    Strukturbeispiel
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>  <id root="1.2.3" extension="2.3.4"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>
        <low/>    <high/>  </effectiveTime>      <author>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->
      </author>      <informant>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->
      </informant>      <entryRelationship>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->
      </entryRelationship>      <reference>
        <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->
      </reference>    </act>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    hl7:act
    		1 … 1R(Ges...try)
    Treetree.png@classCode
    		cs1 … 1FACT
    Treetree.png@moodCode
    		cs1 … 1FEVN
    Treetree.pnghl7:templateId
    		II1 … 1M(Ges...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@root
    		uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.3.6
    Treetree.pnghl7:id
    		0 … *R(Ges...try)
    Treetree.pnghl7:code
    		CE (extensible)1 … 1R(Ges...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@code
    		CONF0 … 1FCONC
    Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
    		0 … 1F2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass)
    Treetree.pnghl7:statusCode
    		CS (erforderlich)1 … 1M
    • "active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet.
    • "completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten.
    • Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen.
    		(Ges...try)
     CONF
    @code muss "active" sein
    oder
    @code muss "completed" sein
    Treetree.pnghl7:effectiveTime
    		IVL_TS1 … 1R
    Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens.
    		(Ges...try)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
    		IVXB_TS1 … 1RBeginn des Auftretens des Bedenkens.(Ges...try)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
    		IVXB_TS0 … 1CZeitpunkt des Endes des Bedenkens.
    Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben.    		(Ges...try)
     ConstraintWenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.
     Schematron assertrole error 
     testhl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high 
     Meldungif statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty 
    Treetree.pnghl7:author
    		0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)    		(Ges...try)
    Treetree.pnghl7:informant
    		0 … *
    Quelle der Information. 
    Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)    		(Ges...try)
    Treetree.pnghl7:entryRelationship
    		1 … *REin oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind.
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC)    		(Ges...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
    		cs1 … 1FSUBJ
    Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
    		bl1 … 1Ffalse
    Treetree.pnghl7:reference
    		0 … 1Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben.
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)    		(Ges...try)


    4.3.1.4 Lebensstil Alkoholkonsum Entry
    Id1.2.40.0.34.11.13.3.25
    ref
    elgabbr-
    		Gültigkeit2017‑09‑09 16:23:26
    StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
    NameLebensstilAlkoholkonsumEntryBezeichnungLebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
    BeschreibungEntry zur quantitativen Angabe des Alkoholkonsums in Gläsern pro Tag an Tagen an denen getrunken wird
    KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.25
    KlassifikationCDA Entry Level Template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    Benutzt
    Benutzt 3 Templates
    Benutzt als NameVersion
    1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.13.3.17ContainmentKyellow.png ELGA ExternalDocument (0.1)DYNAMIC
    Beispiel
    Beispiel
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.25"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="443315005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
        <low value="20170909164351"/>  </effectiveTime>      <value xsi:type="INT" value="1"/></observation>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    hl7:observation
    		1 … 1M(Leb...try)
    Treetree.png@classCode
    		cs1 … 1FOBS
    Treetree.png@moodCode
    		cs1 … 1FEVN
    Treetree.pnghl7:templateId
    		II1 … 1M(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@root
    		uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.3.25
    Treetree.pnghl7:id
    		II0 … *(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:code
    		CE (extensible)1 … 1MQuantitative Angabe des Alkoholkonsum: Anzahl an Gläsern, die an einem Tag, an dem Alkohol getrunken wird, konsumiert werden(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@displayName
    		st0 … 1FNumber of alcohol units consumed on a typical drinking day
    Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
    		st0 … 1FSNOMED CT
    Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
    		oid1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
    Treeblank.pngTreetree.png@code
    		cs1 … 1F443315005
    Treetree.pnghl7:statusCode
    		CS (erforderlich)1 … 1R(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@code
    		CONF0 … 1Fcompleted
    Treetree.pnghl7:effectiveTime
    		IVL_TS1 … 1RDatum der Erhebung des Alkoholkonsums
    Die Angabe des <high> Elements entfällt.    		(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
    		IVXB_TS1 … 1RDatum der Erhebung 
    erlaubte nullFlavor: UNK    		(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
    		IVXB_TSNP(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:value
    		1 … *RAngabe der konsumierten Alkohlmenge in zählbaren Gläsern / Tag(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@xsi:type
    		cs1 … 1FINT
    Treetree.pnghl7:author
    		0 … *Author der enthaltenen Information (GDA)
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)    		(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:informant
    		0 … *
    Quelle der Information. 
    Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)    		(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:reference
    		0 … 1Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)    		(Leb...try)


    4.3.1.5 Lebensstil Tabakkonsum Entry
    Id1.2.40.0.34.11.13.3.11
    ref
    elgabbr-
    		Gültigkeit2017‑03‑12 11:14:42
    StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
    NameLebensstilTabakkonsumEntryBezeichnungLebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
    BeschreibungEntry zur quantitativen Angabe des Tabakkonsums.
    KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.11
    KlassifikationCDA Entry Level Template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    Benutzt
    Benutzt 3 Templates
    Benutzt als NameVersion
    1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.13.3.20ContainmentKyellow.png Informant (Body) PS (0.1)DYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.13.3.17ContainmentKyellow.png ELGA ExternalDocument (0.1)DYNAMIC
    Beispiel
    Beispiel
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.11"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="229819007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTme>
        <low value="20170909164932"/>  </effectiveTme>      <value xsi:type="INT"/></observation>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    hl7:observation
    		1 … 1M(Leb...try)
    Treetree.png@classCode
    		cs1 … 1FOBS
    Treetree.png@moodCode
    		cs1 … 1FEVN
    Treetree.pnghl7:templateId
    		II1 … 1M(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@root
    		uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.3.11
    Treetree.pnghl7:id
    		II0 … *(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:code
    		CE (extensible)1 … 1M(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@displayName
    		st0 … 1FTobacco use and exposure
    Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
    		st0 … 1FSNOMED CT
    Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
    		oid1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96
    Treeblank.pngTreetree.png@code
    		cs1 … 1F229819007
    Treetree.pnghl7:statusCode
    		CS (erforderlich)1 … 1M(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@code
    		CONF1 … 1Fcompleted
    Treetree.pnghl7:effectiveTme
    		IVL_TS1 … 1RDatum der Erhebung des quantitativen Tabakkonsums
    Die Angabe des <high>-Elements entfällt.    		(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
    		IVXB_TS1 … 1Rerlaubte nullFlavor: UNK(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
    		IVXB_TSNP(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:value
    		1 … 1MQuantitative Angabe des Tabakkonsums in Zigaretten/Tag(Leb...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@xsi:type
    		cs1 … 1FINT
     Beispiel<value xsi:type="INT"/>
    Treetree.pnghl7:author
    		0 … *RAutor der enthaltenen Information (GDA)
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC)    		(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:informant
    		0 … *
    Quelle der Information. 
    Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)

    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC)    		(Leb...try)
    Treetree.pnghl7:reference
    		0 … 1Hier werden Verweise auf externe Dokumente zu dieser Information angegeben.
    Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC)    		(Leb...try)


    4.3.1.6 Eingebettetes Objekt Entry
    Id1.2.40.0.34.11.1.3.1
    ref
    elgabbr-
    		Gültigkeit2017‑05‑05
    Andere Versionen mit dieser Id:
    • Kblank.png Eingebettetes​ObjektEntry vom 2011‑12‑19
    StatusKgreen.png AktivVersions-Label
    NameEingebettetes​ObjektEntryBezeichnungEingebettetes Objekt Entry
    BeschreibungAchtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT
    KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.1
    KlassifikationCDA Entry Level Template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (2017‑05‑05)
    ref
    elgabbr-

    Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (2011‑12‑19)
    ref
    elgabbr-
    Beispiel
    Strukturbeispiel
    <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="Beilage-1">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  <value mediaType="application/pdf" representation="B64"> JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
    AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90 e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ : : :     </value>    </observationMedia>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    hl7:observationMedia
    		1 … 1RContainer zur Angabe eines eingebetteten Objekts.(Ein...try)
    Treetree.png@classCode
    		cs1 … 1FOBS
    Treetree.png@moodCode
    		cs1 … 1FEVN
    Treetree.png@ID
    		1 … 1RID des eingebetteten Objekts.
    Wird vom Element <render-MultiMedia referencedObject=" "/> im narrativen Text-Bereich referenziert.
    Treetree.pnghl7:templateId
    		II1 … 1M(Ein...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@root
    		uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.1
    Treetree.pnghl7:value
    		ED1 … 1M
    Das eingebettete Objekt (PDF, Bild), unkomprimiert, Base64 enkodiert.
    Siehe „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“ 
    		(Ein...try)
    Treeblank.pngTreetree.png@mediaType
    		cs1 … 1RMedientyp des eingebetteten Objekts.

    Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Medientyp“

    Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
    Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben. 
     CONF
    Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreetree.png@representation
    		cs1 … 1FB64


    4.3.1.7 Informant (Body) PS
    Id1.2.40.0.34.11.13.3.20
    ref
    elgaps-
    		Gültigkeit2017‑08‑10 20:49:25
    Andere Versionen mit dieser Id:
    • Kblank.png InformantBodyPS vom 2017‑08‑10 20:44:29
    StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
    NameInformantBodyPSBezeichnungInformant (Body) PS
    Beschreibung
    Template für die Angabe des Informanten im CDA Body (Section oder Entry). Als Informanten können auftreten:
    • relatedEntity: der Patient selbst oder eine verwandte / bekannte Person 
    • assignedEntity: ein Gesundheitsdiensteanbieter (GDA)
    KlassifikationCDA Entry Level Template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    Benutzt
    Benutzt 2 Templates
    Benutzt als NameVersion
    1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
    1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
    BeziehungAdaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07)
    ref
    ad1bbr-
    Beispiel
    Informant ist verwandte Person
    <relatedEntity classCode="PRS">
      <!-- Verwandtschaftsverhältnis des Angehörigen zum Patienten -->
      <code code="MTH" displayName="mother" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/></relatedEntity>
    Beispiel
    Informant ist der Patient selbst
    <relatedEntity classCode="PRS">
      <code code="SELF" displayName="self" codeSystem="1.2.40.0.34.10.17" codeSystemName="ELGA_PersonalRelationship"/></relatedEntity>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    @typeCode
    		cs0 … 1FINF
    @context​Control​Code
    		cs0 … 1FOP
    Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
    • hl7:assignedEntity
    • hl7:relatedEntity
    Treetree.pnghl7:assignedEntity
    		(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.png@classCode
    		cs0 … 1FASSIGNED
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    		II1 … *R(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
    		CE (extensible)0 … 1Klassifikation des GDA, der als Informant in Erscheinung tritt(Inf...yPS)
     CONF
    Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    		AD0 … *(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    		TEL0 … *(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
    		0 … 1(Inf...yPS)
    Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    		cs0 … 1FPSN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    		cs0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    		PN1 … 1M

    Name der Person

    Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

    Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.    		(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:representedOrganisation
    		0 … 1(Inf...yPS)
    Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    		0 … 1FORG
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    		0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    		II0 … *(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    		ON1 … 1M(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    		TEL.AT0 … *(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    		AD0 … 1(Inf...yPS)
    Treetree.pnghl7:relatedEntity
    		(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.png@classCode
    		cs1 … 1FPRS
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
    		CE (extensible)0 … 1(Inf...yPS)
     CONF
    Der Wert von @code sollte gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    		AD0 … *(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    		TEL.AT0 … *(Inf...yPS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:relatedPerson
    		0 … 1(Inf...yPS)
    Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    		cs0 … 1FPSN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    		cs0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    		PN1 … 1M

    Name der Person

    Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

    Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.    		(Inf...yPS)


    4.3.1.8 Author (Body) PS
    Id1.2.40.0.34.11.13.3.16
    ref
    elgaps-
    		Gültigkeit2017‑08‑05 19:04:45
    StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
    NameAuthorBody_PSBezeichnungAuthor (Body) PS
    Beschreibung
    Der Autor (author) ist der Verfasser bzw. geistige Urheber eines bestimmten Inhalts. In der Regel ist das eine Person oder mehrere Personen, es kann aber auch ein "Gerät" - ein Programm oder Software den Inhalt automatisiert erstellen.
    Element für Sections und Entries.
    KlassifikationCDA Entry Level Template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    Benutzt
    Benutzt 1 Template
    Benutzt als NameVersion
    1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
    BeziehungAdaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.318 CDA Author (Body) (2005‑09‑07)
    ref
    ad1bbr-
    Beispiel
    Beispiel
    <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
      <time value="20180102095905"/>  <assignedAuthor>
        <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    <code code="--code--" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <addr>addr</addr>    <telecom value="tel:+1-12345678"/>    <assignedPerson>
          <name>
            <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>        <given>Isabella</given>        <family>Stern</family>      </name>        </assignedPerson>        <representedOrganization>
          <id root="1.2.40.0.34.99.3.2.1044556" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <id root="1.2.40.0.34.3.1" extension="12345"/>      <name>Krankenhaus Zwettl</name>    </representedOrganization>      </assignedAuthor>    </author>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    @typeCode
    		cs0 … 1FAUT
    @context​Control​Code
    		cs0 … 1FOP
    hl7:time
    		TS1 … 1R(Aut..._PS)
    hl7:assignedAuthor
    		1 … 1R(Aut..._PS)
    Treetree.png@classCode
    		cs0 … 1FASSIGNED
    Treetree.pnghl7:id
    		II1 … *R(Aut..._PS)
    Treetree.pnghl7:code
    		CE0 … 1R(Aut..._PS)
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
    Treetree.pnghl7:addr
    		AD0 … *(Aut..._PS)
    Treetree.pnghl7:telecom
    		TEL0 … *(Aut..._PS)
    Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
    • hl7:assigned​Person
    • hl7:assigned​Authoring​Device
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
    		0 … 1R(Aut..._PS)
     Beispiel<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>    <given>Isabella</given>    <family>Stern</family>  </name>    </assignedPerson>
    Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    		cs0 … 1FPSN
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    		cs0 … 1FINSTANCE
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    		PN1 … 1M

    Name der Person

    Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

    Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.    		(Aut..._PS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
    		0 … 1R(Aut..._PS)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
    		cs0 … 1FDEV
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    		cs0 … 1FINSTANCE
     Beispiel<assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
      <manufacturerModelName>xxx</manufacturerModelName>  <softwareName>yyy</softwareName></assignedAuthoringDevice>
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
    		SC1 … 1RHersteller des Gerätes bzw des Programmes oder der Software. (Aut..._PS)
    Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
    		SC1 … 1RBezeichnung und Version des Gerätes bzw des Programmes oder der Software. (Aut..._PS)
    Treetree.pnghl7:represented​Organization
    		1 … 1MOrganisation, in deren Auftrag und Verantwortlichkeit der Inhalt erstellt wurde(Aut..._PS)
    Treeblank.pngTreetree.png@classCode
    		cs0 … 1FORG
    Treeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
    		cs0 … 1FINSTANCE
     Beispiel<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <id root="1.2.40.0.34.3.1" extension="12345"/>  <name>Krankenhaus Zwettl</name></representedOrganization>
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
    		II1 … *M(Aut..._PS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:name
    		ON1 … 1M(Aut..._PS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
    		TEL0 … *(Aut..._PS)
    Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
    		AD0 … 1(Aut..._PS)


    4.3.1.9 Übersetzung
    Id1.2.40.0.34.11.13.2.18Gültigkeit2018‑11‑12 08:23:54
    StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label0.1
    NameUebersetzungBezeichnungÜbersetzung
    Beschreibung
    Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes
    Die Angabe des languaueCodes erfolgt durch Angabe eines Codes aus dem ValueSet ELGA_HumanLanguage. Optional kann an diesen mit Bindestrich getrennt die Angabe des Landes aus ISO-Codelisten angefügt werden.
    KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.2.18
    KlassifikationCDA Section level template
    Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
    Benutzt
    Benutzt 1 Template
    Benutzt als NameVersion
    1.2.40.0.34.11.13.3.16ContainmentKyellow.png Author (Body) PSDYNAMIC
    BeziehungAdaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)
    ref
    ad1bbr-
    Beispiel
    automatische Übersetzung durch ein Gerät
    <hl7:section>
      <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.18"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="9.8.7.00"/>  <hl7:title>Allergie ed Intolleranze</hl7:title>  <hl7:text>Nessuna Allergia Nota</hl7:text>  <hl7:languageCode code="it-IT"/>  <hl7:author>
        <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
        <hl7:time value="20081224082015+0100"/>    <hl7:assignedAuthor>
          <!-- Geräte Identifikation (oder nullFlavor) -->
          <hl7:id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477"/>      <!-- Geräte Beschreibung -->
          <hl7:assignedAuthoringDevice>
            <hl7:manufacturerModelName>Good Health System</hl7:manufacturerModelName>        <hl7:softwareName>Best Health Software Application</hl7:softwareName>      </hl7:assignedAuthoringDevice>          <hl7:representedOrganization>
            <hl7:id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>        <!-- Name der Organisation -->
            <hl7:name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</hl7:name>        <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
            <hl7:telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>        <hl7:telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>        <hl7:addr>
              <hl7:streetName>Mozartgasse</hl7:streetName>          <hl7:houseNumber>1-7</hl7:houseNumber>          <hl7:postalCode>5350</hl7:postalCode>          <hl7:city>St.Wolfgang</hl7:city>          <hl7:state>Salzburg</hl7:state>          <hl7:country>AUT</hl7:country>        </hl7:addr>          </hl7:representedOrganization>        </hl7:assignedAuthor>      </hl7:author>    </hl7:section>
    Beispiel
    manuelle Übersetzung durch eine Person
    <hl7:section>
      <hl7:templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.18"/>  <hl7:id root="1.2.3.999" extension="9.8.7.00"/>  <hl7:title>Allergie ed Intolleranze</hl7:title>  <hl7:text>Nessuna Allergia Nota</hl7:text>  <hl7:languageCode code="it-IT"/>  <hl7:author>
        <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
        <time value="20081224082015+0100"/>    <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
          <!-- Identifikation des Verfassers des Dokuments -->
          <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>      <!-- Fachrichtung des Verfassers des Dokuments -->
          <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>      <!-- Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments -->
          <telecom value="tel:+43.1.40400"/>      <telecom value="mailto:herbert.mustermann@organization.at"/>      <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
            <!-- Name des Verfassers des Dokuments -->
            <name>
              <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>          <given>Isabella</given>          <family>Stern</family>        </name>          </assignedPerson>          <!-- Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat -->
          <representedOrganization>
            <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>        <!-- Name der Organisation -->
            <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>        <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
            <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>        <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>        <addr>
              <streetName>Mozartgasse</streetName>          <houseNumber>1-7</houseNumber>          <postalCode>5350</postalCode>          <city>St.Wolfgang</city>          <state>Salzburg</state>          <country>AUT</country>        </addr>          </representedOrganization>        </assignedAuthor>      </hl7:author>    </hl7:section>
    ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
    hl7:section
    		(Ueb...ung)
    Treetree.pnghl7:templateId
    		II1 … 1M(Ueb...ung)
    Treeblank.pngTreetree.png@root
    		uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.13.2.18
    Treetree.pnghl7:id
    		II0 … 1(Ueb...ung)
    Treetree.pnghl7:title
    		ST1 … 1MTitel der Sektion in der Übersetzung(Ueb...ung)
    Treetree.pnghl7:text
    		SD.TEXT1 … 1MText der Sektion in der Übersetzung(Ueb...ung)
    Treetree.pnghl7:language​Code
    		CS1 … 1MSprachcode für die Übersetzung(Ueb...ung)
     CONF
    Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)
     Beispiel
    Angabe mit Landescode
    <languageCode code="it-IT"/>
     Beispiel
    Angabe ohne Landescode
    <languageCode code="it"/>
    Treetree.pnghl7:author
    		0 … *Mit der Angabe des Autors kann die Qualität der Übersetzung - automatisch durch ein Gerät oder manuell durch eine Person - zum Ausdruck gebracht werden.
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    4.4 Technische Konformitätsprüfung

    4.5 Terminologien

    4.5.1 Value Sets

    4.6 Anhang

    4.6.1 Art-Decor verstehen

    Link zu Hilfeseite: https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen

    4.6.2 Tabellen

    4.6.3 Abbildungen

    4.6.4 Referenzenn

    4.6.5 Revisionsliste

    ===Impressum===
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