elga-cdaea-2.06.2:Überblick: Unterschied zwischen den Versionen
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− | Siehe Kapitel | + | Siehe Kapitel [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“]]. |
===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“=== | ===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“=== | ||
− | Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt , wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird. | + | Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt<sup>4</sup>, wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird. |
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)]]“. | Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)]]“. | ||
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''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> | ''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/> | ||
− | Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. | + | Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“. |
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{{BeginYellowBox}} | {{BeginYellowBox}} | ||
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig. | Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig. | ||
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+ | <sup>4</sup> Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“) | ||
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** Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“. | ** Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“. | ||
− | Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel | + | Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)]]“. |
Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen. | Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen. | ||
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====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur==== | ====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur==== | ||
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. | Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. | ||
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− | | '''''[M]''''' || colspan="2"| Aufnahmegrund|| rowspan="12"| Epikrise || | + | | '''''[M]''''' || colspan="2"| Aufnahmegrund|| rowspan="12"| Epikrise || [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Aufnahmegrund|6.2.2]] || 2 |
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− | | '''''[M]''''' || colspan="2"|Diagnose bei Entlassung|| | + | | '''''[M]''''' || colspan="2"|Diagnose bei Entlassung|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Diagnose_bei_Entlassung|6.2.3]]|| 3 |
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− | | ''[O]'' || colspan="2"|Rehabilitationsziele|| | + | | ''[O]'' || colspan="2"|Rehabilitationsziele||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Rehabilitationsziele|6.4.4]] || 4 |
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− | | ''[O]'' ||colspan="2"| Outcome Measurement|| | + | | ''[O]'' ||colspan="2"| Outcome Measurement||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Outcome_Measurement|6.4.5]] || 5 |
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− | | ''[O]'' ||colspan="2"| Durchgeführte Maßnahmen|| | + | | ''[O]'' ||colspan="2"| Durchgeführte Maßnahmen|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|6.4.6]] || 6 |
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− | | '''''[M]''''' || colspan="2"| Letzte Medikation|| | + | | '''''[M]<sup>5</sup>''''' || colspan="2"| Letzte Medikation|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Letzte_Medikation|6.2.7]] || 7 |
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− | | '''''[M]''''' || colspan="2"|Empfohlene Medikation|| | + | | '''''[M]<sup>6</sup>''''' || colspan="2"|Empfohlene Medikation|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Empfohlene_Medikation| 6.2.8]] || 8 |
|- | |- | ||
− | | rowspan="4"| '''''[M]''''' || colspan="2"|Weitere empfohlene Maßnahmen.<br/>Mögliche Subsections:|| | + | | rowspan="4"| '''''[M]''''' || colspan="2"|Weitere empfohlene Maßnahmen.<br/>Mögliche Subsections:|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen|6.2.9]] || rowspan="4"| 9 |
|- | |- | ||
− | | '''''[R2]'''''||Termine, Kontrollen, Wiederbestellung|| | + | | '''''[R2]'''''||Termine, Kontrollen, Wiederbestellung||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9ETermine.2C_Kontrollen.2C_Wiederbestellung.E2.80.9C|6.2.9.3]] |
|- | |- | ||
− | | '''''[R2]'''''||Entlassungszustand|| | + | | '''''[R2]'''''||Entlassungszustand|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EEntlassungszustand.E2.80.9C|6.2.9.4]] |
|- | |- | ||
− | | '''''[R2]'''''||Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege|| | + | | '''''[R2]'''''|| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EEmpfohlene_Anordnungen_an_die_weitere_Pflege.E2.80.9C|6.2.9.5]] |
|- | |- | ||
− | | ''[O]'' || colspan="2"|Zusammenfassung des Aufenthalts|| | + | | ''[O]'' || colspan="2"|Zusammenfassung des Aufenthalts|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Zusammenfassung_des_Aufenthalts|6.2.10]] || 10 |
|- | |- | ||
− | | ''[O]'' || colspan="3"|Abschließende Bemerkungen|| | + | | ''[O]'' || colspan="3"|Abschließende Bemerkungen|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|6.4.2]] || 11 |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[R2]'' || colspan="2"| Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken|| rowspan="14"| Sekundäre Sektionen|| | + | | ''[R2]'' || colspan="2"| Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken|| rowspan="14"| Sekundäre Sektionen|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Allergien.2C_Unvertr.C3.A4glichkeiten_und_Risiken|6.3.1]] || 12 |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | rowspan="6"| ''[O]'' || colspan="2"|Erhobene Befunde <br/>Mögliche Subsections:|| | + | | rowspan="6"| ''[O]'' || colspan="2"|Erhobene Befunde <br/>Mögliche Subsections:|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Erhobene_Befunde|6.3.2]] || rowspan="6"| 13 |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[R2]''||Ausstehende Befunde|| | + | | ''[R2]''||Ausstehende Befunde|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|6.3.2.3]] |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[R2]''||Auszüge aus erhobenen Befunden|| | + | | ''[R2]''||Auszüge aus erhobenen Befunden|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusz.C3.BCge_aus_erhobenen_Befunden.E2.80.9C|6.3.2.4]] |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[R2]''||Operationsbericht|| | + | | ''[R2]''||Operationsbericht|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EOperationsbericht.E2.80.9C|6.3.2.5]] |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[R2]''||Beigelegte erhobene Befunde|| | + | | ''[R2]''||Beigelegte erhobene Befunde|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EBeigelegte_erhobene_Befunde.E2.80.9C|6.3.2.6]] |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[R2]''||Vitalparameter|| | + | | ''[R2]''||Vitalparameter|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EVitalparameter.E2.80.9C|6.3.2.7]] |
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− | | ''[O]'' || colspan="2"|Anamnese|| | + | | ''[O]'' || colspan="2"|Anamnese|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Anamnese|6.3.3]] || 14 |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[O]'' || colspan="2"|Frühere Erkrankungen|| | + | | ''[O]'' || colspan="2"|Frühere Erkrankungen|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Fr.C3.BChere_Erkrankungen|6.3.4]] ||rowspan="2"| 15 |
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− | | ||''[O]''||Untersektion „Bisherige Maßnahmen“|| | + | | ||''[O]''||Untersektion „Bisherige Maßnahmen“|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EBisherige_Ma.C3.9Fnahmen.E2.80.9C|6.3.4.4]] |
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− | | ''[O]'' || colspan="2"|Medikation bei Einweisung|| | + | | ''[O]'' || colspan="2"|Medikation bei Einweisung|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Medikation_bei_Einweisung|6.3.5]] || 16 |
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− | | ''[O]'' || colspan="2"|Verabreichte Medikation während des Aufenthalts|| | + | | ''[O]'' || colspan="2"|Verabreichte Medikation während des Aufenthalts|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Verabreichte_Medikation_w.C3.A4hrend_des_Aufenthalts|6.3.6]] || 17 |
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− | | ''[O]'' || colspan="2"|Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente|| | + | | ''[O]'' || colspan="2"|Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Patientenverf.C3.BCgungen_und_andere_juridische_Dokumente|6.3.7]] || 18 |
|- style="background:white" | |- style="background:white" | ||
− | | ''[O]'' ||colspan="2"| Beilagen|| | + | | ''[O]'' ||colspan="2"| Beilagen|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|6.3.8]] || 19 |
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|} | |} | ||
+ | ''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen'' | ||
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+ | <sup>5</sup> Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich<br/> | ||
+ | <sup>6</sup> Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten |
Aktuelle Version vom 19. April 2018, 09:27 Uhr
Inhaltsverzeichnis
1 Überblick
1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt
Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.
Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.
1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt4, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
1.3 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)
Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.
Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.
Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.
1.3.1 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <realmCode code="AT"/> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> <!— Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <!— Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt --> <templateId root="…"/> : </ClinicalDocument>
1.3.2 Spezifikation
Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
templateId[1] | II | 1..1 | M | ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1 |
templateId[n] | II | 0..* | O | Weitere TemplateIds |
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).
Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.
Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.
1.4 Dokumenten-Id („id”)
Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.
1.4.1 Strukturbeispiel
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
1.4.2 Spezifikation
Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
id | II | 1..1 | M | Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. |
4 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“
Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.
- EIS „Enhanced“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
- EIS „Full support“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.
Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen.
1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen. Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.
1.5.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen
Opt | Sektion | Kap | Pos | ||
---|---|---|---|---|---|
[O] | Brieftext | 6.4.1 | 1 | ||
[M] | Aufnahmegrund | Epikrise | 6.2.2 | 2 | |
[M] | Diagnose bei Entlassung | 6.2.3 | 3 | ||
[O] | Rehabilitationsziele | 6.4.4 | 4 | ||
[O] | Outcome Measurement | 6.4.5 | 5 | ||
[O] | Durchgeführte Maßnahmen | 6.4.6 | 6 | ||
[M]5 | Letzte Medikation | 6.2.7 | 7 | ||
[M]6 | Empfohlene Medikation | 6.2.8 | 8 | ||
[M] | Weitere empfohlene Maßnahmen. Mögliche Subsections: |
6.2.9 | 9 | ||
[R2] | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung | 6.2.9.3 | |||
[R2] | Entlassungszustand | 6.2.9.4 | |||
[R2] | Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege | 6.2.9.5 | |||
[O] | Zusammenfassung des Aufenthalts | 6.2.10 | 10 | ||
[O] | Abschließende Bemerkungen | 6.4.2 | 11 | ||
[R2] | Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken | Sekundäre Sektionen | 6.3.1 | 12 | |
[O] | Erhobene Befunde Mögliche Subsections: |
6.3.2 | 13 | ||
[R2] | Ausstehende Befunde | 6.3.2.3 | |||
[R2] | Auszüge aus erhobenen Befunden | 6.3.2.4 | |||
[R2] | Operationsbericht | 6.3.2.5 | |||
[R2] | Beigelegte erhobene Befunde | 6.3.2.6 | |||
[R2] | Vitalparameter | 6.3.2.7 | |||
[O] | Anamnese | 6.3.3 | 14 | ||
[O] | Frühere Erkrankungen | 6.3.4 | 15 | ||
[O] | Untersektion „Bisherige Maßnahmen“ | 6.3.4.4 | |||
[O] | Medikation bei Einweisung | 6.3.5 | 16 | ||
[O] | Verabreichte Medikation während des Aufenthalts | 6.3.6 | 17 | ||
[O] | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente | 6.3.7 | 18 | ||
[O] | Beilagen | 6.3.8 | 19 |
Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen
5 Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich
6 Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten