elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Allgemeine Befundinformationen		O
1	Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)	O [0..*]	<paragraph> </paragraph>
2	Fragestellung	O [0..1]	<paragraph> </paragraph>
3	Befundtext	O	< table> </ table>
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen		<paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
	Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)4		< table> je Test eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse	M	<td></td>	Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2	Ergebnis	M	<td></td>	Ergebnis der Analyse5, siehe 6.3.5.2
3	Einheit	M	<td></td>	Einheit (UCUM printName), siehe 6.3.5.3
4	Referenzbereiche	R2	<td></td>	Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6	Externes Labor	R2	<td></td>	Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde
Eigenschaften des Materials / Mikroskopie		< table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr></tr>
1	Eigenschaft	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M [1..1]	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
Kultureller Erregernachweis		< table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1	Erreger	M [1..1]	<td></td>
2	Methode	R2 [0..1]	<td></td>	Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3	Keimzahl	M [1..1]	<td></td>
Antibiogramm		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Resistenzkennung	M	<td></td>	Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
minimale Hemmkonzentration		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Konzentration	M	<td></td>	Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2

⁴ Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
⁵ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
⁶ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

1.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben

Datums- und Zeitangaben sind im lesbaren Teil im Format „dd.MM.yyyy“ bzw. „dd.MM.yyyy hh24:mi“ anzugeben. Dabei gilt:

dd	Tag
MM	Monat als zweistellige Zahl
yyyy	Jahr
hh24	Stunden im 24 Stunden Format
mi	Minuten

1.3 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß der nachfolgenden Abbildung verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich	Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
..	...
Befund Bemerkung Bereich	Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 8: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
...	...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 9: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

1.4 Probeninformation

Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.

Abbildung 10: Probeninformation, vollständig.

Abbildung 11: Probeninformation, minimal.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenSection vom 2013‑02‑10 SpezimenSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpezimenSection	Bezeichnung	Spezimen-Section
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Containment Laboratory Specimen Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>     <!-- Spezimen-Information -->     <table>       <thead>         <tr>           <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="SPEC-1-1">           <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>        <tr ID="SPEC-2-1">           <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbares Element der Sektion -->   <entry typeCode="COMP">     <!-- Specimen Collection -->      :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Spezimen-Section. Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert. (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.1 hl7:id II 0 … * (Spe...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion) @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M (Spe...ion)   CONF Elementinhalt muss "Probeninformation" sein hl7:text ED 1 … 1 M Menschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel). (Spe...ion) hl7:entry  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC) (Spe...ion) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV

1.5 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Abbildung 12: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

1.5.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

1.5.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.5.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

1.5.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Abbildung 13: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

1.6 Stylecodes

Für die spezifische grafische Darstellung und bessere optische Aufbereitung stehen verschiedene definierte Stylecodes zur Verfügung. Tabelle 9 zeigt einen Überblick.

Stylecode	Primäre Verwendung in Element	Nutzung
xELGA_h1	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h1>
xELGA_h2	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h2>
xELGA_h3	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h3>
xELGA_red	<tr>	Kennzeichnung pathologischer Messwerte (ganze Ergebniszeile)

Tabelle 9: Level 2 Stylecodes

1.7 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

• zu einem einzelnen Analyseergebnis
• zu einer Befundgruppe
• zu einem Bereich
• zum gesamten Befund, über alle Bereiche

1.7.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Abbildung 14: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

1.7.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

1.7.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

1.7.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Abbildung 15: Befundbewertung

1.8 Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Abbildung 16: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit.

1.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑12‑06
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	MikroskopieSektion	Bezeichnung	Sektion Mikroskopie
Beschreibung	Eigenschaften des Materials/Mikroskopie
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials / Mikroskopie</title>  <text>     <table>       <thead>         <tr>           <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="OBS-1-1">           <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>         :       </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Mik...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Mik...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.3 hl7:id II 0 … 1 Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen. (Mik...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Mik...ion) @code CONF 1 … 1 F 104157003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) @displayName 1 … 1 F Light microscopy (procedure) hl7:title ST 1 … 1 M (Mik...ion)   CONF Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein hl7:text ST 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6. (Mik...ion) hl7:entry NP Keine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen. (Mik...ion)

1.9 Kultureller Erregernachweis

Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:

• Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
• Pilzkultur
• …

Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.

Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.

Abbildung 17: Kultureller Erregernachweis

1.9.1 Strukturbeispiel

:
<title>Kultureller Erregernachweis</title>
<text>
  <table>
	<thead>
         <tr>
	   <th>Erreger</th>
	   <th>Methode</th>
	   <th>Keimzahl</th>
         </tr>
	</thead>
        <tbody>
          <tr ID="OBS-2-3">
	   <td>Escherichia coli</td>
	   <td>Kultur</td>
	   <td>reichlich</td>
          </tr>
          <tr ID="OBS-2-4">
           <td>Enterococcus sp.</td>
           <td>Kultur</td>
           <td>reichlich</td>
          </tr>
             :
         </tbody>
  </table>
    :
</text>

1.10 Antibiogramm

Das Antibiogramm wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix dargestellt. Falls die Matrixdarstellung bei zu vielen Antibiogrammen zu unübersichtlich wird, können die einzelnen Antibiogramme jeweils als dem Erreger nachgereihte Tabelle angegeben werden. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel mit zwei Erregern als Matrixdarstellung.

Abbildung 18: Antibiogramm

1.10.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa</th>
			<th>Escherichia coli</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="AB-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>R</td>
			<td>I</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>S</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>R</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

1.11 Minimale Hemmkonzentration

Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die Bildschirmdarstellung der minimalen Hemmkonzentration.

Abbildung 19: Minimale Hemmkonzentration

1.11.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
			<th>Escherichia coli<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="MIC-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>4</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>0.5</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>16</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-4-1">
			<td>Levofloxacin</td>
			<td>0.25</td>
			<td>4</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

1.12 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Ergebnisse werden in einer Tabelle angeführt, welche strukturell einer Ergebnistabelle ähnelt. Abbildung 20 zeigt ein Beispiel der Tabellenstruktur. In die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „ELGA_Laborparameter“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe Kapitel Level 2 Befundstruktur).

Abbildung 20: Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.13 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

1.14 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

1.15 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

1.16 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).