elga-cdaea-2.06.2:Anhang

1 Anhang

1.1 Inhalte des OP-Berichtes

Im Folgenden ist angeführt, welche Informationen ein OP-Bericht als Teil des Entlassungsbriefes enthalten soll. Diese Angaben sind nicht harmonisiert und stellen daher keinesfalls eine verbindliche Vorgabe dar, sondern sind als Hilfestellung zur sinnvollen Bereitstellung von Informationen zu einer erfolgten Operation für nachbehandelnde Ärzte zu verstehen.

• Fachabteilung/Organisationseinheit, Station/Ambulanz
• Datum der Operation
• Beteiligte: Operateur
• Anästhesist
• OP-Indikation: Die Angabe erfolgt in Form von Freitext, da aufgrund der Heterogenität eine Standardisierung der Codierung nicht möglich ist und die Aussagekraft für die niedergelassenen Ärzte höher ist.
• Durchgeführte Operation: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
• OP-Diagnose: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
• Histologie entnommen: ja/nein
• Implantate: Die Angabe von verwendeten Implantaten erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.

1.2 Referenzen

[1]	ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/CDA
[2]	ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: e Medikation [OID 1.2.40.0.34.7.8.6], http://www.elga.gv.at/CDA

1.3 Revisionsliste

Version	Datum	Änderungsgrund
1.00	06.07.2009	Erste Version des Implementierungsleitfadens. Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.00 rc1	22.08.2011	Erster „Release candidate“ der zweiten Version des Implementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten ELGA CDA Harmonisierungsphase. Veröffentlicht für internen Review innerhalb der Arbeitsgruppe.
2.00 FWGD	10.10.2011	Fertigstellung des „Final Working Group Draft“. Veröffentlicht für öffentlichen Review.
2.01	21.12.2012	Einarbeiten der Änderungen aus Ballot, Überarbeitung, Typos
2.01a	04.03.2013	Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen; Änderungen in Tabellen: Tabelle in 4.2.8.1. wo -> wenn 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.1.2 und 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.4.2. und einer -dosis, "einer" eingefügt
2.01a	09.04.2013	4.5.2.2.8.2.2: effectiveTime.event@code Codeliste auf Value Set geändert
2.01a	18.04.2013	Hinweis auf mögliche Änderungen bei den Medikationsdaten durch das Redesign des Projektes e-Medikation
2.02	24.06.2013	Umbenennung des weiteren Beteiligten „Einweisender/Zuweisender Arzt“ in „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“
2.02	24.06.2013	4.5.4: Namespace Korrektur bei Unterelementen von Element <pharm:quantity>
2.02	24.06.2013	Umbenennung der Section Falsch: "Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten" in "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken"
2.02	03.07.2013	Änderung der namespaces von numerator und denominator zu „hl7v3“
2.02	03.07.2013	Kardinalität von 0..* auf 1..* geändert von: - Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) - Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2)
2.02	03.07.2013	Beschreibung geändert bei Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2): Hinweis, dass neben/oder statt ELGA MedikationVerordnung-Entry kann auch ein maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationAbgabe-Entry“ (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 - korrigiert) zulässig ist
2.02	19.08.2013	4.3.2.7.1. Beschreibungstext Vitalparameter hinzugefügt
2.02	21.08.2013	Untersektion Hinzugefügt: 4.2.7.6. Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“ zur der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz
2.02	23.08.2013	4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“ und 4.3.2.6. Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“ Hinweise auf Einbettung des Laborbefundes eingefügt
2.02	05.09.2013	LOINC Code und displayName für durchgeführte Maßnahmen korrigiert und gleichgezogen. Neu: code= 29554-3 displayName=Procedure arrative
2.02	16.09.2013	Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a	25.02.2014	DisplayName für LOINC 29554-3 (durchgeführte Maßnahmen) korrigiert auf displayName=Procedure Narrative
2.03	06.03.2014	Version des ICD-10 in Kapitel 4.5.1.2.2.1.2 aktualisiert auf ICD-10 BMG 2014 (1.2.40.0.34.5.56)
2.03	25.03.2014	Aktualisierung der Medikations-Entries bei Sektionen „Empfohlene Medikation“ und „Medikation bei Einweisung“ auf aktuellen e-Medikations Leitfaden
2.03	28.03,2014	TemplateIDs vergeben 1.2.40.0.34.11.8.1.3.2 no-drug-therapy-prescribed 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 patient-not-on-self-medications
2.03	31.03.2014	4.5.1.2.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry: Erläuterung zur Verwendung hinzugefügt
2.03a	07.05.2014	Kapitel 3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich), Die Formulierung "vorläufige Entscheidung" in “Entscheidung” geändert.
2.03a	07.05.2014	Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Die Verwendung des ELGA MedikationVerordnung-Entry in EIS Full Support von [M] auf [O] geändert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a	24.07.2014	Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a	24.07.2014	Typos in Tabellen korrigiert: alle Strukturelemente kleingeschrieben
2.03a	07.08.2014	4.2.6.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.2.6.2 entsprechend angepasst.
2.03a	26.08.2014	4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ Definition erweitert: Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit, bzw. Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuüben
2.03a	26.08.2014	Dokumenteninformation auf Seite 6: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt
2.03a	26.08.2014	4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“: Beispiele angeführt
2.03b	01.09.2014	4.3.5.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.2 entsprechend angepasst.
Version 2.05
2.05	12.03.2014	Seite 5: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05	07.10.2014	2.1.4 Akteure für ärztliche und pflegerische Dokumentation umbenannt:
2.05	21.11.2014	3.1.2.3. Dokumentenklasse displayName für LOINC 11490-0 auf "Physician Discharge summary" geändert
2.05	26.11.2014	4.1.3.2 Darstellung der Überblicktsabelle verbessert
2.05	26.11.2014	Typos verbessert
Version 2.06
2.06	10.09.2015	Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06	12.10.2015	Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06	20.07.2015	3.2.2.1.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M]
2.06	21.07.2015	4.1.3.2. Tabellarische Darstellung der Sektionen: Neue Untersektion „Bisherige Maßnahmen“ hinzugefügt
2.06	30.09.2015	ELGA EingebettetesObjekt-Entry [O] zugelassen für: 4.2.2. Aufnahmegrund 4.2.3. Diagnose bei Entlassung 4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen 4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen 4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ 4.2.7.6. Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege 4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts 4.3.2.5. Auszüge aus erhobenen Befunden 4.3.3. Anamnese 4.3.4. Frühere Erkrankungen 4.3.4.4. Bisherige Maßnahmen
2.06	28.10.2015	4.2.3.3.6.1.4 Vorgabe 4 ELGA Problem-Entry: Verweis auf Value Set „ELGA_NoInformation“ entfernt, da fester Wert
2.06	31.08.2015	4.2.6.3.6 Spezifikation für das ELGA MedikationVerordnung-Entry, Verweis auf den Leitfaden e-Medikation ergänzt.
2.06	21.07.2015	4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken: Sektion auf [R2] (Angeben, wenn vorhanden) gesetzt, Standard-Vorgaben und Formulierung für „Keine Allergien“
2.06	21.07.2015	4.3.4.4. Neue Sektion „Bisherige Maßnahmen“ (mit TemplateID)
2.06	28.09.2015	4.3.4.4. TemplateID für Sektion „Bisherige Maßnahmen“ richtig eingetragen: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
2.06	16.07.2015	4.5.1.2.2.1.2 Einschränkung 2 für Diagnosen: es muss immer die aktuell gültige Version des ICD-10 verwendet werden.
Version 2.06.1 (Nebenversion) …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	02.02.2016	4.2.3.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3: Vorgaben für Freitext zu Diagnosen ergänzt.
	02.02.2016	4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen: In der beispielhaften Aufzählung möglicher Maßnahmen wurde "Präventionsmaßnahmen" hinzugefügt
	27.01.2016	4.5.1.2.2.1.2 Angabe des aktuell gültige Version des ICD-10 nun im Value Set „ELGA_Problemkataloge" (1.2.40.0.34.10.169).
Version 2.06.2 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	01.08.2016	Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
	01.08.2016	Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
	13.11.206	2.1.Anwendungsfall ENTL01: Fußnote für den Umgang mit tagesklinischen Aufenthalten hinzugefügt
	09.09.2016	3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“): Strukturbeispiel und Spezifikation auf korrekte Werte gemäß Value Set korrigiert: für ActCode IMP = displayName "inpatient encounter"
	25.03.2016	4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Structured
x	21.07.2016	Sections für Dokumente aus Rehabilitationseinrichtungen hinzugefügt: 4.2.4 Rehabilitationsziele [O] 4.2.5 Outcome Measurement [O]
	23.08.2016	4.2.7. Letzte Medikation: Beschreibung verbessert
	10.11.2016	4.2.9.3.2 Name der Template IHE PCC 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 auf „Care Plan Section“ verbessert
x	10.11.2016	4.3.2.6. Fehlende Spezifikation für Untersektion „Operationsbericht“ ergänzt
	10.11.2016	4.3.5.1 „Medikation bei Einweisung“: Beschreibung für die Quellenangabe verbessert
	26.04.2016	4.3.5.3.6.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind: Das id-Element genauer beschrieben, für den Fall, dass keine VerordnungsID vorliegt und Text angepasst.
	23.08.2016	4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts: Beschreibung verbessert
	10.11.2016	Ergebnisse des HL7 Ballots und Typos eingepflegt.
	02.08.2016	3.3.1.1, 3.3.1.3.3, .6.1.3.4, 3.6.1.3.5, 4.2.3.3.6.1.4, 4.1.2, 2.8.3.6.1, 4.3.5.3.6.1, 4.2.1, 4.2.3.1, 4.2.3.3.5, 4.2.6.1, 4.3.2.4.1, 4.3.2.5.1 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben
Version 2.06.3 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	15.07.2021	Klarstellung: Der spezielle Leitfaden bezieht sich auf die Hauptversion 2
Version 2.06.4 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	31.10.2023	Problem Entry 1.2.40.0.34.11.1.3.6: Entfernung des Constraints und des Asserts, die für den Entlassungsbrief Ärztlich regelten, dass für observation.value ein Code aus dem Value-Set ELGA_Problemkataloge zu wählen ist.
Version 2.06.5 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	29.01.2024	Entlassungsdiagnose Entry 1.2.40.0.34.11.2.3.1: SNOMED CT kann für die Dokumentation von Entlassungsdiagnosen verwendet werden.