elga-cdabgd-2.06.2:Sektionen der Untersuchung

1 Sektionen der Untersuchung

In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.

1.1 Patientenstatus/Patientenangaben

Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

1.1.1 Überblick

Titel der Sektion	Patientenstatus/Patientenangaben
Definition	Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
Codierung	LOINC: 55108-5 Clinical presentation
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.1.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.4 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	PatientenStatusAngaben	Bezeichnung	Patientenstatus / Patientenangaben
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.4
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.4 Patientenstatus / Patientenangaben (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55108-5" displayName="Clinical presentation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Patientenstatus / Patientenangaben</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pat...ben) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Pat...ben) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Pat...ben) @code CONF 1 … 1 F 55108-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Clinical presentation hl7:title ST 1 … 1 M (Pat...ben)   CONF Elementinhalt muss "Patientenstatus / Patientenangaben" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Pat...ben) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Pat...ben)

1.2 Aktuelle Untersuchung

Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

1.2.1 Überblick

Titel der Sektion	Aktuelle Untersuchung
Definition	Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
Codierung	LOINC: 55111-9 Current imaging procedure descriptions
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O]

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionelle Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie SOLL die mittlere Parenchymdosis und die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, SOLL bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird Gycm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (wie auch im DICOM-Standard vorgesehen). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes⁶ fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gym² = 10.000 Gycm² = 1.000.000 cGycm² = 1.000.000 µGym².

DICOM Code	Display Name	Beschreibung	Einheit
113507	Administered activity	Applizierte Aktivität	MBq
111636	Entrance Exposure at RP	Eingangsdosis	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637	Accumulated Average Glandular Dose	Mittlere Parenchymdosis (AGD)	mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722	Dose Area Product Total	Dosisflächenprodukt (DAP)	Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813	CT Dose Length Product Total	Dosislängenprodukt (DLP)	mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839	Effective Dose	Effektive Dosis	mSv

Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).

⁶ Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

1.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.5 ref elgabbr-	Gültigkeit	2019‑07‑30 14:22:46 Andere Versionen mit dieser Id: AktuelleUntersuchung vom 2015‑09‑24 AktuelleUntersuchung vom 2012‑01‑12
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	AktuelleUntersuchung	Bezeichnung	Aktuelle Untersuchung
Beschreibung Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis oder auch Kontrastmittelgabe (Präparat und Menge).
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.5
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Containment Strahlenexposition Entry DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.5 Aktuelle Untersuchung (2015‑09‑24) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.5 Aktuelle Untersuchung (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel (ohne Level 3) <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Aktuelle Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Beispiel	Strukturbeispiel Aufnahme der Patientendosis <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Aktuelle Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text>      ... Lesbarer Textbereich ...     <paragraph> Informationen zur Patientendosis </paragraph>    <table>       <thead>         <tr>           <th>Parameter</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="OBS-1">           <td>Dosislängenprodukt</td>          <td>230</td>          <td>mGycm</td>        </tr>        <tr ID="OBS-2">           <td>Effektive Dosis</td>          <td>2.5</td>          <td>mS</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->   <!-- entry fuer Codierung der Angaben zur Patientendosis -->   <entry typeCode="DRIV">     <!-- Dosislängenprodukt -->     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113813" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="CT Dose Length Product Total"/>      <text>         <reference value="#OBS-1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="230" unit="mGy.cm"/>    </observation>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">     <!-- Effektive Dosis -->     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.3"/>      <code code="113839" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Effective Dose"/>      <text>         <reference value="#OBS-2"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="mSv"/>    </observation>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Akt...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Akt...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.5 hl7:code CE 1 … 1 M (Akt...ung) @code CONF 1 … 1 F 55111-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Current imaging procedure descriptions hl7:title ST 1 … 1 M (Akt...ung)   CONF Elementinhalt muss "Aktuelle Untersuchung" sein hl7:text ED 1 … 1 M Der Befundtext sollte in Abschnitte (<paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für die Angaben zur Patientendosis über das medizinisch-radiologische Verfahren: Die effektive Dosis oder Parameter zur Patientendosis MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.</paragraph> (Akt...ung) hl7:entry 0 … * Im Falle eines Befundes für Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionelle Radiologie, Mammographie oder Nuklearmedizin: Unabhängig von der Modalität zur Codierung des Dosisparameters nach DCM in Level 3. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (DYNAMIC) (Akt...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Akt...ung)

1.2.3 Strahlenexposition-Entry

Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.

Id	1.2.40.0.34.11.5.3.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑09‑24
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Strahlenexpositionentry	Bezeichnung	Strahlenexposition Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.3.3
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.3.3 Strahlenexposition Entry (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation Quantity Measurement Observation. (Str...try) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Str...try) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14 hl7:templateId II 1 … 1 R (Str...try) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.3.3 hl7:code CE 1 … 1 M (Str...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.166 ELGA_Dosisparameter (DYNAMIC) hl7:text ED 1 … 1 M (Str...try) hl7:reference 1 … 1 M @value: Referenz auf Id des Ergebnisses im section.text. (Str...try) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Str...try) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime TS 1 … 1 M Es gelten die Richtlinien des entsprechenden Kapitels im Allgemeinen Leitfaden. (Str...try) hl7:value PQ 1 … 1 M (Str...try) @unit cs 1 … 1 R Physikalische Einheit des Messwertes entsprechend der Vorgabe in ELGA_Dosisparameter @value real 1 … 1 R Größe des Messwertes.

1.3 Frühere Untersuchungen

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

1.3.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Untersuchungen
Definition	Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 55114-3 Prior imaging procedure descriptions
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	FruehereUntersuchungen	Bezeichnung	Frühere Untersuchungen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.6
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.6 Frühere Untersuchungen (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.6"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55114-3" displayName="Prior imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Frühere Untersuchungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fru...gen) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Fru...gen) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.6 hl7:code CE 1 … 1 M (Fru...gen) @code CONF 1 … 1 F 55114-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Prior imaging procedure descriptions hl7:title ST 1 … 1 M (Fru...gen)   CONF Elementinhalt muss "Frühere Untersuchungen" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Fru...gen) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Fru...gen)

1.4 Frühere Befunde

In dieser Sektion werden alle früheren, nur als Text zur Verfügung stehenden, Befunde, welche zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden, aufgelistet.

1.4.1 Überblick

Titel der Sektion	Frühere Befunde
Definition	Aufzählung früherer Befunde (ohne Bildmaterial), deren Ergebnis bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung	LOINC: 18834-2 Comparison.study
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.7 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	FruehereBefunde	Bezeichnung	Frühere Befunde
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.7
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.7 Frühere Befunde (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.7"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18834-2" displayName="Comparison.study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Frühere Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fru...nde) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Fru...nde) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.7 hl7:code CE 1 … 1 M (Fru...nde) @code CONF 1 … 1 F 18834-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Comparison.study hl7:title ST 1 … 1 M (Fru...nde)   CONF Elementinhalt muss "Frühere Befunde" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Fru...nde) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Fru...nde)

1.5 Komplikationen

1.5.1 Überblick

Titel der Sektion	Komplikationen
Definition	Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
Codierung	LOINC: 55109-3 Complications
Konformität	[O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.5.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.8 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Komplikationen	Bezeichnung	Komplikationen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.8
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.8 Komplikationen (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root=" 1.2.40.0.34.11.5.2.8 "/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55109-3" displayName="Complications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Komplikationen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Kom...nen) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Kom...nen) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.8 hl7:code CE 1 … 1 M (Kom...nen) @code CONF 1 … 1 F 55109-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Complications hl7:title ST 1 … 1 M (Kom...nen)   CONF Elementinhalt muss "Komplikationen" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Kom...nen) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Kom...nen)