elga-cdaxds-2.06.2:Einleitung

1 Einleitung

1.1 Intention und Abgrenzung

Dieses Dokument beschreibt den dokumentspezifischen Teil der Metadaten für die Registrierung von CDA-Dokumenten über IHE XDS in ELGA unter dem Aspekt der Ableitung von XDS Metadaten aus CDA Dokumenten und der Etablierung von einheitlichen Vokabularen.

Für die Registrierung von Bilddaten über XDS-I wird eine eigene Spezifikation veröffentlicht.

Die Vorgaben für die XDS Registrierungstransaktionen (entsprechend ebXML Registry-Package) sind nicht Teil dieser Spezifikation.

1.2 Gegenstand dieses Dokuments

Dieses Dokument definiert die Metadaten² beim Einbringen von CDA-Dokumenten³ in die österreichische ELGA Infrastruktur über das IHE Profil Cross-Enterprise Document Sharing (XDS)⁴. Die hier definierten Regeln sind von den folgenden „Technical Frameworks“ der IHE abgeleitet und wurden mit den Arbeitsgruppen für die ELGA-CDA-Implementierungsleitfäden abgestimmt:

• Grundlegende Spezifikation der Metadaten in einem XDS System, gültig für alle Dokumentarten (Metadaten der XDSDocumentEntry Objekte)
  • IT Infrastructure (ITI), Volume 3, Rev. 10.0 (27.9.2013) Final Text
• Darüber hinaus gehende Spezifikation speziell für CDA Dokumente
  • Patient Care Coordination (PCC), Volume 2

Ausgehend von obiger Basis definiert das vorliegende Dokument die genaue Spezifikation der Befüllung der XDS Metadaten speziell für die Anwendung im Rahmen der österreichischen Gesundheitsakte ELGA.

Die Verwendung von XDS Foldern ist für ELGA nicht vorgesehen.

Eine weitere Profilierung des XDS SubmissionSets gegenüber dem XDS Standard wird in ELGA nicht vorgenommen.

Die vorliegende Spezifikation wurde im Zusammenhang mit den „ELGA CDA Implementierungsleitfäden“ erstellt. Zum Zeitpunkt der Erstellung liegen folgende Implementierungsleitfäden vor:

• ELGA CDA Implementierungsleitfäden (HL7 Implementation Guide for CDA® R2):
  • „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [1]
  • „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ [2]
  • „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [3]
  • „Laborbefund“ [4]
  • „Befund bildgebende Diagnostik“ [5]
  • „e-Medikation“ [6]
  • „Pflegesituationsbericht“ [7]

² Daten, die andere Daten definieren und beschreiben. Eine Registry verwaltet Metadaten und ermöglicht so die Recherche nach Metadaten. Werden mehrere Registries gemeinsam genutzt, müssen die Metadaten übergreifend harmonisiert werden, bzw. Metadatenstandards bereitgestellt werden: Wertebereiche, Abhängigkeiten, Zuständigkeit, Abbildungsregeln, Versionierung und Policies.
³ HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (http://www.hl7.org)
⁴ IHE IT Infrastructure Technical Framework (http://www.ihe.net)

1.3 Hinweise zur Verwendung des Dokuments

1.3.1 Farbliche Hervorhebungen

Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:

<BEISPIEL>
authorInstitution wird gemäß folgender Vorschrift zusammengesetzt:

Themenbezogenes Beispiel-Codefragment (XPath, XML oder RIM-Classification):

<BEISPIEL>
$inst … ClinicalDocument/author/assignedAuthor/representedOrganization

Verweis auf ELGA Value Set:

<BEISPIEL>
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_FormatCode“.

1.3.2 Codesysteme und Value Sets

Die in diesem Dokument erwähnten Codesysteme bzw. Value Sets werden im Terminologieserver (https://www.gesundheit.gv.at/gesundheitssystem/professional/it-services/terminologieserver-doku) und auf der Website der ELGA GmbH (http://www.elga.gv.at) veröffentlicht.

1.3.2.1 Anzeige von codierten Daten

Ein und derselbe Code kann mehrere gültige, menschenlesbare Darstellungen in verschiedenen Sprachen oder in unterschiedlichen, aber semantisch gleichwertigen Formulierungen haben. Der DisplayName ist eine Vereinfachung, die von dem Akteur, der die XDS-Metadaten erstellt ("Metadata-Creator"), bereitgestellt wird und die Bedeutung des Codes in einer lokalen Sprachvariante angibt, die beim "Metadaten-Ersteller" verwendet wird. Es liegt in der Verantwortung des Akteurs, der die Metadaten konsumiert ("Metadata-Consumer"), die Codes in den XDS-Metadaten in menschenlesbare Anzeigewerte aufzulösen. Schreibweisen von DisplayNames können variieren (z.B. weil die Vorgaben sich über die Zeit ändern), es wird daher davon explizit abgeraten, die in den XDS-Metadaten verfügbaren DisplayNames direkt zur Anzeige zur verwenden. Ein „Metadata-Consumer" kann den Anzeigenamen verwenden, der in den vom "Metadata-Creator " bereitgestellten XDS-Metadaten enthalten ist, oder er kann eine andere lokale Bezeichnung für den Code wählen, z.B. um ihn vom Englischen ins Deutsche zu übersetzen. Es wird empfohlen, dass der Metadata-Consumer alle Codes mit einer eigenen Übersetzungstabelle in die lokal präferierte Sprachvariante übersetzt.

1.3.3 OID

In diesem Dokument wird an vielen Stellen die Verwendung von OID vorgeschrieben. OID sind Objekt-Identifikatoren oder Objektkennungen, die als weltweit eindeutige Namen für Informationsobjekte dienen (ISO/IEC 9834-1). Weitere Informationen zur Verwendung und Registrierung von OID sind im „OID-Portal für das Österreichische Gesundheitswesen“ publiziert (https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/).

1.4 Allgemeines zu Dokumenten in ELGA

Für die erste Umsetzungsphase von ELGA wurden die Dokumentenklassen Entlassungsbrief (Ärztlich, Pflegerisch), Laborbefund und Befunde der bildgebenden Diagnostik („Radiologiebefunde“) festgelegt. Zur Verwendung in ELGA werden diese Dokumente in standardisierte XML-Dateien im Format HL7 CDA R2 umgesetzt.

Die Vorgaben für die Erstellung der CDA-Dokumente sind die "ELGA CDA-Implemen-tierungs¬leitfäden". Nur über eine Verordnung definierte Dokumentenklassen dürfen in ELGA verwendet werden, alle Dokumente MÜSSEN entsprechend der Spezifikationen der ELGA CDA-Implementierungsleitfäden erstellt werden.

1.4.1 Dokumentlebenszyklus und XDS-Transaktionen

ELGA unterstützt die im Folgenden aufgezählten Aktionen (in Klammer die entsprechende ITI-Transaktion). Alle Transaktionen werden in den Protokollierungssystemen aufgezeichnet:

1.4.1.1 Bereitstellen [ITI-41] und Veröffentlichen [ITI-42]

Ein neues Dokument wird entsprechend IHE XDS im Repository gespeichert und durch Registrieren der XDS-Metadaten in der Registry für ELGA bereitgestellt. Neu veröffentlichte Dokument-Metadaten werden immer mit dem Status „approved“ versehen.

1.4.1.2 Ersetzen eines Dokuments durch eine neue Version („Updaten“) [ITI-41]

Änderungen eines für ELGA bereitgestellten Dokumentes sind NICHT ERLAUBT.

Es ist allerdings möglich, ein Dokument durch ein anderes zu ersetzen, indem ein neues Dokument (bzw. eine neue Version des Dokumentes) gespeichert und registriert wird, die XDS-Metadaten des bestehenden Dokumentes bekommen den Status „deprecated“. In den XDS-Metadaten und in den CDA-Metadaten der neuen Version werden Verweise auf das ersetzte Dokument eingetragen (Beziehungstyp „replace“ (RPLC)).

Beim Ersetzen von ELGA Dokumenten wird das ELGA Berechtigungssystem eventuell zugeordnete individuelle Zugriffsberechtigungen unabhängig von ihrer Anzahl auch auf die Nachfolgeversionen anwenden.

1.4.1.3 Stornieren [ITI-57, XDS Metadata Update]

Dokumente werden „Storniert“, indem der Dokumentstatus auf „deprecated“ gesetzt wird und keine neue Dokumentenversion registriert wird. Diese Aktion ist nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässig, wie z.B. wenn ein Dokument für einen falschen Patienten angelegt wurde.

1.4.1.4 Löschen aus der Registry [ITI-62]

Das Löschen von Dokumenten in ELGA erfolgt ausschließlich in folgenden Fällen: Löschen durch Bürger, Opt-Out, Ablauf der Aufbewahrungsdauer (nach 10 Jahren müssen Dokumente gelöscht werden). Das Löschen erfolgt i.d.R. „sicher“, sodass die Daten nicht wiederhergestellt werden können, sowohl für Verweise als auch Dokumente. Über die Transaktion ITI-62 kann ein Dokument aus der Registry gelöscht werden. Beim Löschen werden sowohl der Registereintrag als auch das Dokument aus dem Repository gelöscht; falls das Löschen der Dokumente aufgrund anderer Verpflichtungen ausgeschlossen ist, sind nur die Verweise zu löschen. Siehe „Organisationshandbuch ELGA-Bereiche und Krankenanstalten“ [8].

1.4.2 Größenbeschränkung

ELGA schreibt keine Größenbeschränkung für registrierte Objekte vor, es wird allerdings EMPFOHLEN, diese in Bezug auf Anzahl und Speicherbedarf so klein wie möglich zu halten. Es liegt in der Verantwortung des Erstellers und des ELGA Bereiches, die Größe der über ELGA bereitgestellten CDA-Dateien auf eine sinnvolle und angemessene Größe zu beschränken. Siehe Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [1].

1.4.3 Eingebettete PDF-Dateien

Eingebettete PDF-Dateien MÜSSEN dem Standard PDF/A 1a (gemäß „ISO 19005-1:2005 Level A conformance“) entsprechen⁵.

⁵ Bis zum verpflichtenden Vorliegen von Dokumenten in EIS Full Support (2018) ist PDF/A-1b zulässig.

1.5 Allgemeines zu XDS-Metadaten

Werden Dokumente in ein IHE XDS Repository eingebracht, so müssen alle Dokumente entsprechend klassifiziert und beschrieben werden. Diese beschreibenden „Metadaten“ werden in Form einer Nachricht gemeinsam mit dem Dokument an das Repository mitgegeben. Da IHE XDS Systeme grundsätzlich für beliebige Dokumentformate offen sind, gilt dies für alle Arten von Dokumenten (CDA, PDF, Bilder, etc.) gleichermaßen.

Die Metadaten eines Dokuments (XDSDocumentEntry) in einem IHE XDS System beinhalten Informationen

• über das Dokument selbst – um eine Klassifizierung und eine korrekte Darstellung des Dokumenteninhalts zu ermöglichen
• über eventuelle Beziehungen zu anderen Dokumenten (z.B. zu älteren Versionen eines Dokuments)
• über den Speicherort des Dokuments
• über den GDA, welcher das Dokument erstellt hat
• über weitere systemrelevante Informationen (z.B. Dokumentgröße, Mime-Type, etc.).

Die Spezifikation, welche Metadaten in welchem Format und Datentyp angegeben werden müssen, ist im IHE „IT-Infrastructure“ (ITI) Technical Framework, Volume 3 festgelegt (IHE ITI-TF3).

Die Angabe der Metadaten muss von der Anwendung vorgenommen werden, die das Dokument einbringt.

Die Metadaten sind die ausschließliche Grundlage für das Suchen und Filtern von Dokumenten in einem XDS Dokumentenregister und somit im ELGA Verweisregister, daher ist die korrekte Verschlagwortung der Dokumente mit den Metadaten eine notwendige Voraussetzung.

Hinweis: Sehen Sie auch die Vorschrift zur Befüllung der Dokument-Metadaten aus Dokumenten des IHE „IT Infrastructure“ (ITI) Technical Frameworks Volume 3, Revision 10.0 – Final Text (27. 09.2013)⁶.

⁶ http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/ITI/IHE_ITI_TF_Vol3.pdf, zuletzt besucht am 26.3.2014

1.5.1 Metadaten aus unstrukturierten Dokumenten

Im Falle von unstrukturierten Dokumenten (PDF, Bilder, etc.) können Metadaten nicht automatisiert aus dem Dokument entnommen werden und müssen daher von der erstellenden Anwendung mitgegeben werden. Es entsteht dadurch ein zusätzlicher Aufwand insbesondere hinsichtlich der Qualität der Daten. Die Metadaten müssen das beiliegende Dokument korrekt beschreiben, da sonst Suchergebnisse im XDS Dokumentenregister verfälscht werden. Für ELGA sind daher keine unstrukturierten Dokumente vorgesehen.

1.5.2 Metadaten aus strukturierten Dokumenten (CDA)

Strukturierte Dokumente bieten die Möglichkeit, die Informationen für die Metadaten beim Einbringen in ein Repository in gewissem Maße aus den Dokumenten selbst automatisiert zu entnehmen. Das vermindert daher die Menge der Informationen, die separat erhoben oder ermittelt werden muss.

Die IHE hat im Rahmen des „Patient Care Coordination“ (PCC) Technical Frameworks eine genaue Vorschrift spezifiziert, aus welchen Bereichen des CDA Dokuments die Metadaten entnommen werden sollen.

Die genaue Beschreibung der einzelnen XDS Metadaten Bindings sind im IHE „Patient Care Coordination“ (PCC) Technical Frameworks Revision 9.0, Volume 2 (4.10.2013)⁷, Kapitel XDSDocumentEntry Metadata beschrieben.

⁷ http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_TF_Vol2.pdf, zuletzt besucht am 26.3.2014

1.5.3 Metadaten aus „On-Demand Documents“ (ODD)

Über XDS können auch Dokumente abgerufen werden, die zum Abfragezeitpunkt automatisch generiert werden. Für diese Dokumente werden Verweise in der Registry eingetragen, damit sie bei der Abfrage auch gefunden werden können. Die Metadaten von ODD unterscheiden sich notwendigerweise von den Metadaten der „stabilen Dokumente“ (SD), da sie erst bei Generierung des Dokuments vorhanden sind. Die genaue Beschreibung der für On-Demand Documents findet sich im IHE IT Infrastructure Technical Framework, Revision 12 (18.9.2015)⁸.

1.5.4 XDS Metadaten im Vergleich IHE vs. ELGA

Die vollständige Liste der XDS Metadaten Elemente kann man in folgende Arten von Elementen unterteilen:

• Jene, die vom Dokumentenspeicher automatisch gesetzt werden (XDS Document Repository)
• Jene, die vom Dokumentenregister automatisch gesetzt werden (XDS Document Registry)
• Jene, die im Falle von CDA Dokumenten aus dem CDA Inhalt automatisch generiert werden können
• Jene, die in jedem Fall explizit gesetzt werden müssen (XDS Document Source)
  • ELGA relevante
  • Nicht ELGA relevante

Dieses Dokument behandelt nur XDS Metadaten Elemente der fett und rot markierten Kategorien.

⁸ http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/ITI/IHE_ITI_TF_Vol1.pdf, zuletzt besucht am 08.10.2015