elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections: Unterschied zwischen den Versionen
(→Inhaltsdaten (Sections)) |
(→Fachlicher Inhalt (Sections)) |
||
| (4 dazwischenliegende Versionen desselben Benutzers werden nicht angezeigt) | |||
| Zeile 11: | Zeile 11: | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection) | ! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection) | ||
| − | ! style="font-weight: bold;" | | + | ! style="font-weight: bold;" | Beschreibung |
! style="font-weight: bold;" | Herkunft | ! style="font-weight: bold;" | Herkunft | ||
| − | ! style="font-weight: bold;" | | + | ! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion |
|- | |- | ||
| − | | colspan="2" | Brieftext | + | | colspan="2" | Brieftext (Logo) |
| Anrede | | Anrede | ||
| ALF | | ALF | ||
| Zeile 25: | Zeile 25: | ||
| ICPC2,ICD-10 | | ICPC2,ICD-10 | ||
|- | |- | ||
| − | | colspan="2" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | + | | colspan="2" | Frühere Erkrankungen |
| − | + | | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | |
| EBÄ | | EBÄ | ||
| Diagnosen | | Diagnosen | ||
| Zeile 49: | Zeile 49: | ||
| | | | ||
| PS | | PS | ||
| − | | | + | | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus |
|- | |- | ||
| | | | ||
Aktuelle Version vom 25. Juli 2018, 12:13 Uhr
Fachlicher Inhalt (Sections)
Spezifikation:
- OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
- ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
- EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
- LAB = Laborbefund
- PS = Patient Summary
- SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
| Section (+ Subsection) | Beschreibung | Herkunft | Codierte Daten dieser Sektion | |
|---|---|---|---|---|
| Brieftext (Logo) | Anrede | ALF | ||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | OPR | ICPC2,ICD-10 | |
| Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | EBÄ | Diagnosen | |
| Bestehende Medikation | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | PS | Medikation | |
| Allergien und Intoleranzen | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | PS | Allergien | |
| Anamnese | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | OPR | ||
| Schwangerschaften | PS | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | PS | Medical Devices | ||
| Beeinträchtigungen | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | PS | ICF | |
| Impfungen | PS | Impfungen | ||
| Lebensstil | Lebensstilfaktoren | PS | Alkohol Gläser/d, Nikotin | |
| Willenserklärungen | Rechtliche Dokumente | ALF | ||
| Vorbefunde | Erhobene Befunde | OPR | ||
| Dekurs | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | OPR | ||
| Befunde | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | OPR | ||
| Befund | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | OPR | Diagnosen ICD-10 | |
| Körperliche Untersuchung | Ganzkörperuntersuchung | OPR | ||
| Vitalparameter | ALF | Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | ||
| Fachspezifische Diagnostik | SPEZ | spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | ||
| Ausstehende Befunde | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | EBÄ | ||
| Durchgeführte Maßnahmen | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | OPR | Leistungen (KAL) | |
| Empfohlene Medikation | Weitere Medikation | OPR | Medikation | |
| Empfohlene Maßnahmen | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | PS | Leistungen (KAL) | |
| Zusammenfassende Beurteilung | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | PS | Codierte Diagnosen | |
| Wichtige Hinweise | Alarminformation, Risiken | OPR | ||
| Weitere Informationen | Hinweise | OPR | ||
| Abschließende Bemerkungen | Grußformel | ALF | ||
| Beilagen | Attachments | EBÄ | ||
Details siehe Art-Decor [1]
