Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Anwendungsfälle

1 Anwendungsfälle

Definition: Der Laborbefund wurde für die Arbeit an diesem Leitfaden wie folgt definiert:

Ein Laborbefund (aus dem Bereich der med. u. chem. Labordiagnostik) ist der fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Untersuchungsverfahren aus Körpersäften, der Beurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.

ELGA Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie (Erkrankungen des Blutes) und Hämostaseologie (Störungen der Blutgerinnung), Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung.

Untersuchungen des Sonderfaches „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ werden in einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.

Sofern keine andere Regelung zutrifft, obliegt die Entscheidung ob ein Befund in ELGA gestellt wird dem Befundersteller.

Im ELGA Laborbefund dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (GTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) erfolgt.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund dient also zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund ist zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Laborbefunde gedacht.

Der hier beschriebene Laborbefund ist nicht vorgesehen um Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren, wie etwa

• die Anforderung von Laboruntersuchungen
• das Einlangen einer Probe im Labor
• den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Untersuchungen

Ergänzungen und Korrekturen von Laborbefunden werden unterstützt

1.1 Anwendungsfall LAB01: „Laboruntersuchung eines niedergelassenen Labors“

Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Einerseits sind das niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Laboruntersuchungen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt, oder mit einer Anforderung innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Spezimen am Patienten gleichzeitig entnommen, und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Spezimen wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Untersuchung wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt.

Laboruntersuchungen im Rahmen ambulanter Aufenthalte in einem Spital fallen ebenso unter diesen Anwendungsfall.

1.2 Anwendungsfall LAB02: „Laboruntersuchung im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital“

Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Laboruntersuchungen, die in der internen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik.

1.3 Anwendungsfall LAB03: „Teilweise externe Vergabe von Laboruntersuchungen“

In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt:

• Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Zum Teil verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben.
• Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Laboruntersuchungen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können.
• Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Einerseits sind das oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Proben austauschen können.

In allen Fällen werden einzelne Labortests nicht selbst durchgeführt sondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben. Das externe Labor führt dann den Test durch, und übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Untersuchungen zuständige Labor. Dort werden dann die vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in den eigenen Laborbefund eingefügt. Das ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen.

1.4 Anwendungsfall LAB04: „Update von Laborbefunden“

Ein fertiggestellter Laborbefund wird korrigiert oder ergänzt, um

• die Inhalte des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Analyse),
• einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder
• fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).

Änderungen sollen im Text für den Leser klar kenntlich gemacht werden (eine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen).

Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (deprecated) gekennzeichnet wird. Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden StatusCode zu kennzeichnen.

Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version ersetzt die alte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. überschrieben werden. Sollte eine Analyse in der neuen Version fehlen, soll diese als „storniert“ interpretiert werden.