Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Maschinenlesbare Elemente: Unterschied zwischen den Versionen

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(→‎Laborergebnisse (Laboratory Observation))
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====Spezifikation====
 
====Spezifikation====
 
{{:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6/dynamic}}
 
{{:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6/dynamic}}
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====Analyse: Identifikation/Codierung====
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Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9]. 
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 +
=====Strukturbeispiel=====
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<pre class="orange">
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<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
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<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>
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</pre>
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=====Spezifikation=====
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{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE|| 0..1 || style="background:#EBEBEB"| C || Codierung der Analyse / des Tests
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|- style="background:#EBEBEB"
 +
| colspan="3" | ''Konditionale Konformität:''<br/>EIS „Enhanced“<br/>EIS „Basic“|| 1..1<br/> <br/> 0..1 || R <br/><br/> O || <br/>Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3 <br/> Maschinenlesbares Element optional
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{{BeginYellowBox}}
 +
Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel [[ILF:Laborbefund#Laborergebnisse_ohne_passenden_Code| Laborergebnisse ohne passenden Code]] vorzugehen.
 +
{{EndYellowBox}}
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| ||  @code|| cs|| 1..1 || M || Code aus Value Set '''ELGA_Laborparameter'''
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| ||  @displayName|| st|| 0..1 || O|| Displayname des Code-Werts aus dem Value Set '''ELGA_Laborparameter'''
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @codeSystem|| uid || 1..1 || M || '''Parent-OID''' aus Value Set '''ELGA_LaborParameter''' (1.2.40.0.34.10.44)
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| ||@codeSystemName|| st|| 0..1 || O|| Parent-Codesystemname aus Value Set '''ELGA_LaborParameter'''
 +
|}
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 +
=====Laborergebnisse ohne passenden Code=====
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{{BeginYellowBox}}
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Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ '''kein Code für die Laboranalyse verfügbar''' sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.
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 +
Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.
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{{EndYellowBox}}
 +
 +
======Strukturbeispiel======
 +
<pre class="orange">
 +
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
 +
<code nullFlavor="OTH">
 +
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
 +
</code>
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</pre>
 +
 +
======Spezifikation======
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! colspan="4" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| colspan="4" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE|| 1..1 ||  C ||
 +
 +
|- style="background:#EBEBEB"
 +
| colspan="8" | ''Konditionale Konformität:''Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
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 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || colspan="3" | @nullFlavor|| cs|| 1..1 || M || Fester Wert: '''OTH'''
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 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || ||  colspan="2" | translation|| CE <br/>CWE|| 1..1 || M || Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem
 +
{{BeginYellowBox}}
 +
Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.
 +
{{EndYellowBox}}
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || || || @code|| cs|| 1..1 || M || Code aus einem alternativen Codesystem
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || || || @codeSystem|| uid || 1..1 || M || Identifikation des alternativen Codesystems
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || || ||  @displayName|| st|| 0..1 || O|| Displayname des Codes
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || || || @codeSystemName|| st|| 0..1 || O|| Codesystemname
 +
|}
 +
 +
====Ergebnis und Einheit====
 +
Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.
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 +
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen,  vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
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 +
=====Strukturbeispiele=====
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Die Dokumentation eines '''numerischen Ergebniswertes''' erfolgt in diesem Fall als Attribut.
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<pre class="orange">
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<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>
 +
</pre>
 +
 +
Die Codierung von '''textuellen Ergebnissen''' erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.
 +
<pre class="orange">
 +
<value xsi:type="ST">strohgelb</value>
 +
</pre>
 +
Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.
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 +
Auch für '''dimensionslose Einheiten''' wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:
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<pre class="orange">
 +
<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>
 +
</pre>
 +
 +
Für '''Verhältnisangaben''', wie sie etwa für '''Titer''' verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:
 +
<pre class="orange">
 +
<value xsi:type="RTO">
 +
  <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
 +
  <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
 +
</value>
 +
</pre>
 +
 +
'''Intervalle''' können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:
 +
<pre class="orange">
 +
<value xsi:type="IVL_PQ" >
 +
  <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
 +
  <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
 +
</value>
 +
</pre>
 +
Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)
 +
 +
=====Spezifikation=====
 +
Für numerische Werte gilt:
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| colspan="2" style="text-align:left" | value|| PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ|| 0..1 ||  O ||
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @unit|| cs|| 1..1 || style="background:#EBEBEB"| C || Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
 +
 +
|- style="background:#EBEBEB"
 +
| || colspan="2" | ''Konditionale Konformität:''<br/> Bei EIS „Basic“ <br/>Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“|| 1..1<br/>1..1|| R2 <br/> M || Angabe der Einheit erforderlich <br/> Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @value|| real|| 1..1 || M || Größe des Messwertes
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @xsi:type|| cs|| 1..1 || M || Datentyp: für numerische Werte '''PQ'''
 +
|}
 +
 +
====Befundinterpretation====
 +
Die Befundinterpretation wird als Subelement ''interpretationCode'' unter der ''observation'' codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „'''ELGA_ObservationInterpretation'''“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
! style="width:20%| Darstellung Level 2 ||style="width:20%| Codierung Level 3|| style="width:60%| Beschreibung
 +
|- style="background: white"
 +
| ++
 +
| HH
 +
| Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
 +
|- style="background: white"
 +
| +
 +
| H
 +
| Oberhalb des Referenzbereiches
 +
|- style="background: white"
 +
|
 +
| N
 +
| Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
 +
|- style="background: white"
 +
| -
 +
| L
 +
| Unterhalb des Referenzbereiches
 +
|- style="background: white"
 +
| --
 +
| LL
 +
| Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze
 +
|}
 +
''Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse''
 +
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
! style="width:20%| Darstellung Level 2 ||style="width:20%| Codierung Level 3|| style="width:60%| Beschreibung
 +
|- style="background: white"
 +
|
 +
| N
 +
| Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
 +
|- style="background: white"
 +
| *
 +
| A
 +
| Abnormal
 +
|- style="background: white"
 +
| **
 +
| AA
 +
| Abnormal Warngrenze
 +
|}
 +
''Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse''
 +
 +
=====Strukturbeispiel=====
 +
Beispiel für numerische Ergebnisse
 +
<pre class="orange">
 +
<interpretationCode
 +
code="H"
 +
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
 +
codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
 +
displayName="High"/>
 +
</pre>
 +
Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse
 +
<pre class="orange">
 +
<interpretationCode
 +
code="AA"
 +
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
 +
codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
 +
displayName="Abnormal Alert"/>
 +
</pre>
 +
 +
=====Spezifikation=====
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| colspan="2" style="text-align:left" | interpretationCode|| CE CNE|| 0..1 || style="background:#EBEBEB" | CE CNE||
 +
 +
|- style="background:#EBEBEB"
 +
| colspan="3" | ''Konditionale Konformität:'' EIS „Enhanced“<br/>EIS „Basic“|| 1..1<br/>0..1|| M <br/> O || Ein maschinenlesbares Element<br/> Ein maschinenlesbares Element
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @code || cs|| 1..1 || M || Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| ||@codeSystemName|| st|| 0..1 || O|| Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| ||@displayName|| st|| 0..1 || O|| Klartext-Darstellung des Codes
 +
|}
 +
 +
====Validator====
 +
Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als ''participant'' mit dem Attribut typeCode=“''AUTHEN''“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.
 +
<pre class="orange">
 +
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
 +
</pre>
 +
Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente ''telecom'' und ''addr'' verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem ''nullFlavor'' versehen werden.
 +
 +
Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als ''authenticator'' anzuführen.
 +
 +
=====Strukturbeispiel=====
 +
<pre class="orange">
 +
<participant typeCode="AUTHEN">
 +
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
 +
<time>
 +
<low value="20130123211000.007-0500"/>
 +
<high nullFlavor="UNK"/>
 +
        </time>
 +
<participantRole>
 +
<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
 +
<addr nullFlavor"UNK"/>
 +
<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
 +
<playingEntity>
 +
<name>Susanne Hecht</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</pre>
 +
 +
=====Spezifikation=====
 +
======Validator - Allgemein (observation/participant)======
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| colspan="2" style="text-align:left" | participant|| POCD_MT000040.Participant|| 0..* ||  O ||
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @typeCode|| cs|| 1..1 ||M|| Fester Wert: '''AUTHEN'''
 +
|}
 +
 +
======TemplateId (participant/templateId)======
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| colspan="2" style="text-align:left" | templateId|| II|| 1..1 ||  M || Template zur Codierung einer validierenden Person
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || @root|| uid|| 1..1 ||M|| Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“
 +
|}
 +
 +
======TemplateId (participant/templateId)======
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| style="text-align:left" | time|| IVL_TS|| 1..1 ||  M || Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“
 +
|}
 +
 +
======Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)======
 +
{| class="wikitable" width="100%"
 +
|-
 +
! colspan="3" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
 +
 +
|-  style="background:#FFFFFF"
 +
| colspan="3" style="text-align:left" | participantRole|| POCD_MT000040.ParticipantRole|| 1..1 ||  M ||
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || colspan="2"| id|| II || 1..1 ||M|| Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || colspan="2"|addr|| AD|| 1..1 ||R|| Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Adress-Elemente|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“<br/>Zugelassene nullFlavor: UNK
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || colspan="2"|telecom|| TEL|| 1..* ||R|| Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Kontaktdaten-Elemente|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ <br/>Zugelassene nullFlavor: UNK
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || colspan="2"|playingEntity|| POCD_MT000040.PlayingEntity|| 1..1 ||R||
 +
 +
|- style="background:#FFFFFF"
 +
| || || name || PN || 1..1 ||M|| Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Namen-Elemente|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“
 +
|}

Version vom 28. September 2017, 12:38 Uhr

1 Maschinenlesbare Elemente

Feld Opt Darstellung Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/.. O
[0..*] 		Link
Spezimeninformation
../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”> R2
[0..*] 		Link
../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”> R2
[0..*] 		Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) ../entry/act/entryRelationship/organizer O
[0..*] 		Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation) ../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung ../id und ../code M
[1..1] 		Link
Ergebnis und Einheit ../value M
[1..1] 		Link
Referenzbereiche ../referenceRange R2
[0..*] 		Link
Befundinterpretation ../interpretationCode R2
[0..*] 		Link
Kommentar zu einer Analyse ../entryRelationship/act 0
[0..1] 		Link
Externes Labor ../performer C
[0..1] 		Link
Kultureller Erregernachweis ../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik ../component/observation R2
[0..*] 		Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration ../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration ../component/organizer R2
[0..*] 		Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis ../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis ../component/observation R2
[0..*] 		Link
Significant Pathogens ../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens ../component/organizer C
[0..1] 		Link

1.1 ELGA Logo-Entry

Dieses Element wird verwendet wenn das Logo der befunderstellenden Organization angeführt werden soll.

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.2
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Brieftext (siehe Kapitel 4.4)


Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.2 Probeninformation Entry (Specimen-Section)

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.3.1
Parent Template ID -
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en) Spezimen / Probeninformation (siehe Kapitel 4.5.44.4)

1.2.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ als auch bei mikrobiologischen Befunden verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).


Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!

1.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratorySpecimenEntryBezeichnungLaboratory Specimen Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30021ContainmentKgreen.png Abnahmeinformationen (Specimen Collection)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Lab...try)
Treetree.png@classCode
1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … *MBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FCOMP


===Mikroskopie Entry==={| class="wikitable" width="100%" |-

|- style="background:#FFFFFF" | style="background:#EBEBEB" |Template ID||IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1

|- style="background:#FFFFFF" | style="background:#EBEBEB" |Parent Template ID||-

|- style="background:#FFFFFF" | style="background:#EBEBEB" |Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)||Mikroskopie (siehe Kapitel 4.5.74.4) |}

1.2.3 Spezifikation

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1/dynamic

1.3 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template. 

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"
extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

1.4 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel 1.1.14. angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

1.4.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30020
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑22
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameSpezimenActEntryAllgemeinBezeichnungELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 8 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30021ContainmentKgreen.png Abnahmeinformationen (Specimen Collection)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4ContainmentKyellow.png Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30025ContainmentKyellow.png Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1ContainmentKgreen.png Notification OrganizerDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Spe...ein)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MAngabe der Befundart.(Spe...ein)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MNachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut  fix mit „completed“ zu belegen.(Spe...ein)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Auswahl1 … Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Spe...ein)
wo [hl7:observationMedia]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


1.5 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

1.5.1 Überblick

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist. 

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.

Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.

1.5.2 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryBatteryOrganizer vom 2013‑09‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratoryBatteryOrganizerBezeichnungBefundgruppen (Laboratory Battery Organizer)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (2017‑02‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>  <code code="301" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Blutbild">
    <originalText>
      <reference value="hem1"/>    </originalText>  </code>  <statusCode code="completed"/>  <component typeCode="COMP">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>  <component typeCode="COMP">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>   .. </organizer>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
Die Befundgruppe als maschinenlesbares Element ist optional.(Lab...zer)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FBATTERY
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...zer)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1Fertigstellungszeitpunkt der enthaltenen Tests: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.​DATE.​MIN1 … 1M(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.​DATE.​MIN1 … 1M(Lab...zer)
Treetree.pnghl7:component
0 … *Ein Battery Organizer enthält nur dann KEIN Laborergebnis (Observation) wenn der Test abgebrochen wurde. In allen anderen Fällen ist mindestens ein Ergebnis anzuführen.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)		(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Lab...zer)
wo [hl7:observationMedia]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

1.6.1 Überblick

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer 4.7.64.4.6). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist. 

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

1.6.2 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2020‑06‑15 08:50:28
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratoryObservationBezeichnungLaborergebnisse (Laboratory Observation)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.3ContainmentKgreen.png Laboratory Performer 2DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation)
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <!-- TemplateId für Laboratory Observation -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <!-- Testidentifikation -->
    <id extension="OBS-1-4" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <!-- Analyse/Testcode -->
    <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>    <!-- Verweis auf den narrativen Text -->
    <text>
      <reference value="#OBS-1-4"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="completed"/>    <!-- medizinisch relevanter Zeitpunkt -->
    <effectiveTime>
      <low value="20131201073406+0100"/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>    <!-- Ergebnis der Analyse / des Tests -->
    <value unit="g/dL" value="16.0" type="PQ"/>    <!-- Bewertung des Ergebnisses -->
    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>    <!-- Validator -->
    <participant typeCode="AUTHEN"> : </participant>    <!-- Durchführende Instanz / externes Labor -->
    <performer typeCode="PRF"> : </performer>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ)
<!--So kann ein Wert von > 500 mg/dl dargestellt und bewertet werden:-->
<ClinicalDocument>
  <value type="IVL_PQ">
    <low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/>    <high nullFlavor="PINF"/>  </value>  <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)
<!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
<ClinicalDocument>
  <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
  <!--Laboratory Observation, Ergebnis noch nicht verfügbar (Wert folgt)-->
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>
      <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    <!-- Bewertung des Ergebnisses wird nicht angegeben [NP] -->
  </observation></ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCodierung der Analyse / des Tests. (Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation 
 MeldungWenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein. 
Treetree.pnghl7:text
ED0 … 1
Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2 
(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MStatuscode.

Auswahl:
„completed“ für einen abgeschlossenen Test.
„aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden)
„active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)
(Lab...ion)
 CONF
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1RMedizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.(Lab...ion)
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:value[@xsi:type='PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='INT']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
  • hl7:value[@xsi:type='BL']
  • hl7:value[@xsi:type='ST']
  • hl7:value[@xsi:type='CV']
  • hl7:value[@xsi:type='TS']
  • hl7:value[@xsi:type='CD']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 ConstraintKonditionale Konformität:
  • Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation)
  • Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich
Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
PQCErgebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp.
Kann bei stornierten Analysen entfallen.

Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO.		(Lab...ion)
wo [@xsi:type='PQ']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
PQR0 … 1Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_PQ']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
BLC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='BL']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
STC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='ST']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CVC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CV']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
TSC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='TS']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CDC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CD']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTOC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_QTY_QTYC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_PQ_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:value/@nullFlavor) 
 MeldungDie Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt 
Treetree.pnghl7:interpretationCode
CE0 … *Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.(Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode 
 MeldungWenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen. 
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:participant
0 … 1Validierende Person.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FAUTHEN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:participantRole
(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:playingEntity
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:referenceRange
0 … *Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FREFV
 Beispiel
43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref1"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">
      <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref2"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>
 Beispiel
Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref3"/>    </text>    <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>  </observationRange></referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref4"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>  </observationRange></referenceRange>
 Beispiel
150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref5"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">
      <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  </observationRange></referenceRange>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:observationRange
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN.CRT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQ0 … 1(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@xsi:type
1 … 1FIVL_PQ
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:low[not(@nullFlavor)]
  • hl7:low[@nullFlavor='NA']
  • hl7:low[@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNINF
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:high[not(@nullFlavor)]
  • hl7:high[@nullFlavor='NA']
  • hl7:high[@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FPINF
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:interpretationCode
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)
Treetree.pnghl7:performer
0 … *Externes Labor.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)		(Lab...ion)


1.6.3 Analyse: Identifikation/Codierung

Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.6.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>
1.6.3.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 0..1 C Codierung der Analyse / des Tests
Konditionale Konformität:
EIS „Enhanced“
EIS „Basic“		 1..1

0..1 		R

O
Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3
Maschinenlesbares Element optional

Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen.

@code cs 1..1 M Code aus Value Set ELGA_Laborparameter
@displayName st 0..1 O Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
@codeSystem uid 1..1 M Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44)
@codeSystemName st 0..1 O Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter
1.6.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.

Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.

1.6.3.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>
1.6.3.3.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 C
Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
@nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: OTH
translation CE
CWE		 1..1 M Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem

Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.

@code cs 1..1 M Code aus einem alternativen Codesystem
@codeSystem uid 1..1 M Identifikation des alternativen Codesystems
@displayName st 0..1 O Displayname des Codes
@codeSystemName st 0..1 O Codesystemname

1.6.4 Ergebnis und Einheit

Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.6.4.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut. 

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes. 

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR: 

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel: 

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“: 

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

1.6.4.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ 0..1 O
@unit cs 1..1 C Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
Konditionale Konformität:
Bei EIS „Basic“
Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“		 1..1
1..1		 R2
M 		Angabe der Einheit erforderlich
Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
@value real 1..1 M Größe des Messwertes
@xsi:type cs 1..1 M Datentyp: für numerische Werte PQ

1.6.5 Befundinterpretation

Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
++ HH Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+ H Oberhalb des Referenzbereiches
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
- L Unterhalb des Referenzbereiches
-- LL Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
* A Abnormal
** AA Abnormal Warngrenze

Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse

1.6.5.1 Strukturbeispiel

Beispiel für numerische Ergebnisse 

<interpretationCode 
 	code="H" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="High"/>

Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse 

<interpretationCode 
 		code="AA" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="Abnormal Alert"/>
1.6.5.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
interpretationCode CE CNE 0..1 CE CNE
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“
EIS „Basic“		 1..1
0..1		 M
O 		Ein maschinenlesbares Element
Ein maschinenlesbares Element
@code cs 1..1 M Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
@codeSystemName st 0..1 O Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
@displayName st 0..1 O Klartext-Darstellung des Codes

1.6.6 Validator

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben. 

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.

1.6.6.1 Strukturbeispiel
<participant typeCode="AUTHEN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
	<time>
		<low value="20130123211000.007-0500"/>
		<high nullFlavor="UNK"/>
        </time>
	<participantRole>
		<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
		<addr nullFlavor"UNK"/>
		<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
		<playingEntity>
			<name>Susanne Hecht</name>
		</playingEntity>
	</participantRole>
</participant>
1.6.6.2 Spezifikation
1.6.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
participant POCD_MT000040.Participant 0..* O
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: AUTHEN
1.6.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M Template zur Codierung einer validierenden Person
@root uid 1..1 M Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“
1.6.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
time IVL_TS 1..1 M Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
1.6.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
participantRole POCD_MT000040.ParticipantRole 1..1 M
id II 1..1 M Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
addr AD 1..1 R Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
Zugelassene nullFlavor: UNK
telecom TEL 1..* R Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
Zugelassene nullFlavor: UNK
playingEntity POCD_MT000040.PlayingEntity 1..1 R
name PN 1..1 M Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
Abgerufen von „http://wiki.hl7.at/index.php?title=Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Maschinenlesbare_Elemente&oldid=13916“