1.2.40.0.34.6.0.11.2.84

Weitere Informationen sind zusammengefasst im Hilfe-Beitrag Templates.

1 Template elgagab_section_DiagnoseKodiert

Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n) welche im Kontext eines ambulanten Besuches erhoben wurde(n). Informationen zu den diagnostischen Methoden oder Befunden, auf welchen die Diagnose beruht, können in der Sektion "Diagnostik und Befunde" angegeben werden und sind nicht Bestandteil dieser Sektion.Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu Kennzeichnen welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind. Synonyme: Untersuchungsergebnis(se), Ergebnis(se)

1.1 Aktuelle Version

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.2.84	Gültigkeit	2024‑02‑27 10:11:20
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0.0+20240628
Name	elgabgd_section_DurchgefuehrteUntersuchung	Bezeichnung	Durchgeführte Untersuchung
Beschreibung Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional. Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen. Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin. Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen MUSS eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund erfolgen. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin MUSS die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen. In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird cGy.cm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden"). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m². Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden. DICOM Code Display Name Beschreibung Einheit 113507 Administered activity Applizierte Aktivität MBq 111636 Entrance Exposure at RP Eingangsdosis mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt ) 111637 Accumulated Average Glandular Dose Mittlere Parenchymdosis (AGD) mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt ) 113722 Dose Area Product Total Dosisflächenprodukt (DAP) cGy.cm² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt) 113813 CT Dose Length Product Total Dosislängenprodukt (DLP) mGy.cm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt) 113839 Effective Dose Effektive Dosis mSv
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 6 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183 Containment Strahlenexposition Entry (1.0.0+20240628) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.184 Containment Radiopharmakon Entry (1.0.0+20240628) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Containment Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC
Beispiel	Strukturbeispiel (ohne Level 3) <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.84"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Durchgeführte Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Beispiel	Strukturbeispiel Aufnahme der Patientendosis <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.84"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55111-9" displayName="Current imaging procedure descriptions" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Durchgeführte Untersuchung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text>      ... Lesbarer Textbereich ...     <paragraph> Informationen zur Patientendosis </paragraph>    <table>       <thead>         <tr>           <th>Parameter</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="OBS-1">           <td>Dosislängenprodukt</td>          <td>230</td>          <td>mGycm</td>        </tr>        <tr ID="OBS-2">           <td>Effektive Dosis</td>          <td>2.5</td>          <td>mSv</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->   <!-- entry fuer Codierung der Angaben zur Patientendosis -->   <entry typeCode="DRIV">     <!-- Dosislängenprodukt -->     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/>      <code code="113813" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="CT Dose Length Product Total"/>      <text>         <reference value="#OBS-1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="230" unit="mGy.cm"/>    </observation>  </entry>  <entry typeCode="DRIV">     <!-- Effektive Dosis -->     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.14"/>      <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.183"/>      <code code="113839" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Effective Dose"/>      <text>         <reference value="#OBS-2"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="20130823073406+0200"/>      <value xsi:type="PQ" value="2.5" unit="mSv"/>    </observation>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (elg...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 M (elg...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84 hl7:id II 0 … 1 StudyUID der referenzierten Studie (elg...ung) hl7:code CE 1 … 1 M (elg...ung) @code CONF 1 … 1 F 55111-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Current imaging procedure descriptions hl7:title ST 1 … 1 M (elg...ung)   CONF Elementinhalt muss "Durchgeführte Untersuchung" sein hl7:text ED 1 … 1 M Der Befundtext sollte in Abschnitte ( <paragraph>) gegliedert sein. Vorgegebene Struktur für die Angaben zur Patientendosis über das medizinisch-radiologische Verfahren: Die effektive Dosis oder Parameter zur Patientendosis MÜSSEN im Textteil als Tabelle enthalten sein.</paragraph> (elg...ung) hl7:author 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) (elg...ung) hl7:informant 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) (elg...ung) hl7:entry 0 … * Im Falle eines Befundes für Röntgenaufnahmen, Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionelle Radiologie oder Mammographie: Unabhängig von der Modalität zur Codierung des Dosisparameters nach DCM in Level 3. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.183 Strahlenexposition Entry (DYNAMIC) (elg...ung) hl7:entry 0 … * Im Falle eines Befundes der Nuklearmedizin: Codierung des applizierten Radiopharmakons. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.184 Radiopharmakon Entry (DYNAMIC) (elg...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (elg...ung) hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) (elg...ung) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true

1.2 Zusammenstellung aller Versionen dieses Templates

(bisher keine weiteren Angaben)