ILF:Patientenverfügung (Version 1)

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Patientenverfügung

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.23.1]

2020.08.21

2020

Ballot

1 Zusammenfassung

Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das CDA-Dokument Patientenverfügung in Österreich. Eine Patientenverfügung ist eine Willenserklärung, mit der ein Patient eine medizinische Behandlung ablehnt und die dann wirksam werden soll, wenn er zum Zeitpunkt der Behandlung nicht entscheidungsfähig ist.

Mit der Patientenverfügungs-Gesetz-Novelle 2019 wurde die Möglichkeit der Zurverfügungstellung von Patientenverfügungen in ELGA gesetzlich verankert. Mit einer noch zu erlassenden Verordnung sollen die Rahmenbedingungen der Umsetzung festgelegt werden.

Die Beschreibung dieses Implementierungsleitfadens enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria. Alle Vorgaben entsprechen dem Bundesgesetz über Patientenverfügungen, zu finden im Rechtsinformationssystem des Bundes.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale CDA-Standard, welcher es erlaubt, dass Sender und Empfänger sich ohne vorherige Absprache verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments Allgemeiner Implementierungsleitfaden. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite (Art-Decor-Tabellen verstehen) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel UserStorys ("Anwendungsfälle") beschrieben.

Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen

• Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers (administrative Daten)
• Übersichtstabelle der CDA Strukturen des CDA Bodys (medizinische Inhalte)

Auf der Diskussionsseite werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050
Internet: www.elga.gv.at Email: cda@elga.gv.at
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2.2 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.

2.3 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.4 Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.

HL7^® und CDA^® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm

2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")

Third Party Intellectual Property

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.

2.4.2 SNOMED CT

Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist. Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.

2.4.3 Weitere Terminologien

Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC)	Regenstrief Institute, Inc.
Unified Code for Units of Measure (UCUM)	Regenstrief Institute, Inc.
International Classification of Diseases (ICD)	World Health Organization (WHO)
ICD-10 BM*G*	Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium www.sozialministerium.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)	World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln
Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard	MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt. ,

Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.

2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML folgen dem Basisstandard HL7 Version 3 mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® als Spezifikationsplattform.

• HL7 Clinical Document Architecture (CDA)
• HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)
• HL7 V3 Datentypen
• HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

2.6 Verbindlichkeit

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.7 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert. CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML folgen dem Basisstandard HL7 Version 3 mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® als Spezifikationsplattform. HL7 Clinical Document Architecture (CDA) HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM) HL7 V3 Datentypen HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. Die Patientenverfügung basiert auf den Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020. 2.8 Wichtige unterstützende Materialien Auf der Website Patientenverfügung Guide werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: die PDF-Version dieses Leitfadens Beispieldokumente CDA-Schema Schematron-Prüfregeln Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository Patientenverfügung erstellt und können dort eingesehen werden. Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt. Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter www.elga.gv.at/CDA. 2.9 Bedienungshinweise 2.9.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung: Hinweis: Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden: Verweis Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:… Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format: <BEISPIEL> <languageCode code="de-AT" /> 2.9.2 PDF-Navigation Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern: Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts Seitenweise blättern: "Bild" Tasten Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten Zoomen: Strg + Mouserad drehen Suchen im Dokument: Strg + F 3 Einleitung 3.1 Ausgangslage und Motivation Eine Patientenverfügung ist eine Willenserklärung, mit der ein Patient eine medizinische Behandlung ablehnt und die dann wirksam werden soll, wenn er zum Zeitpunkt der Behandlung nicht entscheidungsfähig ist. Sie kann jederzeit widerrufen werden. Abhängig davon, ob die Patientenverfügung bestimmte rechtlichen Erfordernisse erfüllt, werden "Verbindliche Patientenverfügungen" und "Andere Patientenverfügungen" unterschieden. Welche Kriterien beim Erstellen von Patientenverfügungen zu erfüllen sind, wird im Bundesgesetz über Patientenverfügungen festgeschrieben. Verbindliche Patientenverfügungen müssen jedenfalls nach einem Zeitraum von maximal 8 Jahren erneuert werden. An diese müssen sich die behandelnden ÄrztInnen halten, da ansonsten der strafrechtliche Tatbestand der „eigenmächtigen Heilbehandlung“ (Paragraph 110 StGB) vorliegt. Ausgenommen davon sind medizinische Notfallsituationen. In der Praxis kann es für behandelnde ÄrztInnen schwierig sein, herauszufinden, ob eine Patientenverfügung vorliegt. Manche Patienten deponieren Karten in der Geldbörse, mit Informationen, wo eine Patientenverfügung zu finden ist. Manche deponieren das Dokument auf dem Nachttisch. Vertrauenspersonen können ebenfalls über Vorliegen einer Patientenverfügung befragt werden. Es gibt es verschiedenste Register (von Notaren, Rechtsanwälten, Landeskrankenanstalten, usw.), die aufgrund deren Vielzahl in der Praxis oft nur mangelhaft abgefragt werden können. Jedenfalls verstreicht mit der Suche nach dem Dokument unnötig Zeit. Die Schaffung einer zentralen Abfragemöglichkeit für ganz Österreich über die Elektronische Gesundheitsakte ist daher von besonderer Bedeutung. Mit der Patientenverfügungs-Gesetz-Novelle 2019 wurde die Möglichkeit der Zurverfügungstellung von Patientenverfügungen in ELGA gesetzlich verankert. Mit einer noch zu erlassenden Verordnung sollen die Rahmenbedingungen der Umsetzung festgelegt werden. 3.2 Zweck des Dokuments Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für Patientenverfügungen im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente. Der Header beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Die eigentlichen Inhalte der Patientenverfügungen sind im so genannten „Body“ enthalten. Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“. 3.3 Zielgruppe Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im e-Health-Umfeld, aber auch mit ELGA e-Befunden oder e-Medikation betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen. 4 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess Für die Ausgestaltung der Inhalte von „CDA Implementierungsleitfäden“ ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen. Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte „Harmonisierung“ etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation. Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell zu finden. Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Patientenverfügung, die im Zeitraum von TODO tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert. Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Patientenverfügung erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung. Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden. 4.1 Revision der Leitfäden Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden. Neue Versionen, die „verpflichtende Elemente“ (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind „Hauptversionen“, die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind „Nebenversionen“. Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. 4.2 Autoren und Mitwirkende Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt. 4.2.1 Autoren Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen1: Name Organisation Rolle Stefan Sabutsch ELGA GmbH, HL7 Austria Autor, Herausgeber Andrea Klostermann ELGA GmbH Autor Nikola Tanjga ELGA GmbH Autor Unter Mitwirkung von1: Nina Sjencic (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH) 4.2.2 Mitwirkende Teilnehmer der Arbeitsgruppe Patientenverfügung1: TODO 1 Personen sind ohne Titel angegeben 5 Technischer Hintergrund 5.1 ELGA Der technische Hintergrund ist dem allgemeinen Leitfaden zu entnehmen. 6 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden Die allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden sollen beachtet werden. 7 Funktionale Anforderungen TODO 8 Anwendungsfälle Folgende Anwendungsfälle sind im Zusammenhang mit Patientenverfügungen und deren Verfügbarmachung in ELGA zu beachten. Ob es sich hierbei um eine "verbindliche" oder "anderen" Patienteverfügung handelt, ist für diese Abläufe unerheblich. Diese Beschreibung der Anwendungsfälle ist nicht normativ und keine Vorentscheidung für die tatsächliche Umsetzung. 8.1 UC 1 Patientenverfügung errichten 8.1.1 Akteure ELGA-Teilnehmer Aufklärender Arzt ELGA Ombudsstelle Rechtskundige Person, wie z.B. Rechtsanwalt und Notar (gemäß PatVG § 6. (1)) 8.1.2 Vorbedingung 1 Eine Patientin möchte eine Patientenverfügung erstellen. Sie lädt sich eine Vorlage einer Patientenverfügung von der Homepage https://www.gesundheit.gv.at/ (TODO) herunter, druckt diese aus und trägt persönliche Angaben, sowie welche medizinische Behandlungen sie ablehnt, ein. Anschließend macht sie einen Termin mit dem Arzt ihres Vertrauens, welcher sie in dieser Angelegenheit berät. Der aufklärende Arzt dokumentiert auf dem von der Patientin mitgebrachten Patientenverfügungsformular, weshalb die Patientin die möglichen Folgen ihrer Erklärung zutreffend einschätzen kann. Er bestätigt dies unter Angabe seines Namens und seiner Anschrift und durch eigenhändige Unterschrift. Die Patientin macht einen Termin bei ihrer Rechtsberaterin, welche die Patientin über die Folgen einer verbindlichen Patientenverfügung sowie die Möglichkeit des jederzeitigen Widerrufs in Kenntnis setzt. Sie bestätigt dies auf dem Formular unter Angabe des Datums, ihres Namen und ihrer Anschrift mit ihrer Unterschrift. Formell ist die Patientenverfügung nun rechtsgültig. (TODO: prüfen) Falls die Patientin ELGA-Teilnehmerin ist und dem nicht widersprochen hat, soll nun die Patientenverfügung in ELGA zur Verfügung gestellt werden. (TODO: muss sie dann in einem anderen Register registriert werden?) 8.1.3 Vorbedingung 2 Der Mitarbeiter der ELGA Ombudsstelle ist in ELGA angemeldet und berechtigt eine Patientenverfügung in ELGA einzustellen. Die Patientin ist ELGA-Teilnehmerin und hat keinen generellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt. 8.1.4 Beschreibung Ablauf Die Patientin bringt die rechtsgültige Patientenverfügung zur ELGA Ombudsstelle. Die dort zuständige Person identifiziert die ELGA-Teilnehmerin mittels Personalausweis und scannt die Patientenverfügung. Sie erstellt das ELGA Dokument Patientenverfügung und speichert diese in ELGA. Hierbei muss das Datum der Errichtung der Patientenverfügung in ELGA zur Verfügung gestellt werden, sowie die eindeutige Kennung jener Person, welche für die Aufnahme der Patientenverfügung in ELGA Verantwortlichen ist. Anmerkung: Der Name der Person, welche die Aufnahme der Patientenverfügung bei der ELGA-Ombudsstelle verlangt hat, ist zu protokollieren (entgegen § 22 Abs. 2 Z 5 GTelG 2012) (TODO: immer Patient oder rechtskundige Person sein, die im Auftrag des Patienten handelt ?) 8.1.5 Alternativer Ablauf 1 Die rechtskundige Person (gemäß PatVG § 6 (1)) stellt, sofern technisch möglich und der Patient nicht widerspricht, selbst die rechtsgültige PV in ELGA ein, allenfalls unter Einbindung der ELGA-Ombudsstelle . Anmerkung: Übermittlung der PV an die Ombudsstelle via Portalverbund? wie wird hier der Patient identifiziert? 8.1.6 Alternativer Ablauf2 Die Patientin erhält bei einer eigens dafür geschaffenen Stelle in der ELGA Ombudsstelle medizinische und rechtliche Beratung und kann direkt vor Ort die Patientenverfügung errichten und in ELGA verfügbar machen lassen. 8.1.7 Ergebnis Die Patientenverfügung wurde errichtet und ist in ELGA verfügbar. Anmerkung: § 2. (3) PatVG: Ein Register ist ein Verzeichnis, das der Aufnahme von Patientenverfügungen dient. Datenspeicher (§ 2 Z 7 des Gesundheitstelematikgesetzes 2012 [GTelG 2012], BGBl. I Nr. 111/2012) und Verweisregister (§ 2 Z 13 GTelG 2012) sind keine Register. 8.2 UC 3 Patientenverfügung widerrufen 8.2.1 Akteure ELGA-Teilnehmer ELGA Ombudsstelle Rechtskundige Person, wie z.B. Rechtsanwalt und Notar (nach PatVG § 6. (1)) 8.2.2 Vorbedingungen Der Mitarbeiter der ELGA Ombudsstelle ist in ELGA angemeldet und berechtigt Patientenverfügung oder deren Widerruf in ELGA einzustellen. Die Patientin ist ELGA-Teilnehmerin und hat eine Patientenverfügung errichten lassen, welche über ELGA verfügbar ist. 8.2.3 Beschreibung Ablauf Die Patientin hat ihre Meinung geändert und möchte nun keine Patientenverfügung mehr. Sie vereinbart einen Termin bei der ELGA Ombudsstelle. Die dort zuständige Person identifiziert die ELGA-Teilnehmerin und speichert ein neues Dokument Widerspruch der Patientenverfügung in ELGA. (TODO: klären, ob sie alternativ die PV löschen können soll: Der Patient hat ja ein Recht auf Löschen seiner Gesundheitsdaten und nachdem er das nicht über das Portal selbst machen kann, muss meiner Meinung nach die alte PV gelöscht werden) Anmerkung: Es gelten hier keine individuellen Zugriffsberechtigungen (gesetzlich ausgeschlossen nach § 14c. (2) PatVG "Hinsichtlich Patientenverfügungen finden die Rechte gemäß § 16 Abs. 1 Z 2 lit. a GTelG2012 sowie § 21 Abs. 3 Z 1 GTelG 2012 keine Anwendung". 8.2.4 Alternativer Ablauf Die Patientin sucht ihre Rechtsanwältin auf, welche, sofern technisch möglich, den Widerruf in ELGA einstellt/die PV löscht? 8.2.5 Ergebnis Die Patientenverfügung wurde in ELGA entfernt/gelöscht ? 8.3 UC 4 Patientenverfügung abrufen 8.4 UC 2 Patientenverfügung erneuern - es gilt immer die letzte, diese muss daher alle Patientenwünsche kumulieren 8.5 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der ELGA GmbH). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind Schreiben und Einbringen von Dokumenten Versionierung von Dokumenten Stornierung von Dokumenten Filtern und Suchen von Dokumenten Lesen von Dokumenten 8.5.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) Einschränkung XDS-Mapping Optio- nalität CDA-Element clinicalDocument. Beispiel Erklärung formatCode R .templateId/@extension @extension="XDSdocumentEntry.formatCode ^urn:hl7-at:TODO:2020" @isplayName= "TODO" Version des Implementierungsleitfaden Patientenverfügung mit XDSdocumentEntry.formatCode als Extension. Das templateId-Element mit einer Extension beginnend mit "XDSdocumentEntry.formatCode^" wird ins XDS-Attribut formatCode gemappt (ohne Präfix XDSdocumentEntry.formatCode^). typeCode R .code @code="TODO" @displayName="TODO" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" Dokumenttyp classCode R .code.translation @code="TODO" @displayName="TODO" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" Bezeichnet die „Dokumentklasse“ in dem untergeordneten "translation"-Element. title R .title TODO TODO eventCodeList R .documentationOf .serviceEvent.code @code="TODO" @displayName="TODO" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" @codeSystemName="SNOMED CT" Code der Gesundheitsdienstleistung. serviceStartTime R .documentationOf.serviceEvent .effectiveTime.low Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung) Beginn der Gesundheitsdienstleistung. serviceStopTime R .documentationOf.serviceEvent .effectiveTime.high Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden) Ende der Gesundheitsdienstleistung. 9 Konformitätsprüfung Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten „Geschäftsregeln“. Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe Schema-Prüfung). Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe Schematron-Prüfung). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu „Templates“ zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens. Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten, gemäß diesem Dokumentleitfadens mittels Schema und Schematron, sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: Schema-Prüfung Schematron-Prüfung Online-Validation von CDA-Dokumenten Hinweise zur Konformitätsprüfung Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde Zertifizierung 10 Datentypen Im Kapitel Datentypen im allgemeinen Leitfaden werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen. 11 Dataset der Patientenverfügung TODO: entfernen? Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt. Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem Link betrachtet werden. 12 Technische Spezifikation Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben. Der Header entspricht im Wesentlichen den bisherigen ELGA CDA-Leitfäden ("Allgemeiner Leitfaden"). Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments. 12.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden. Element Kard/Konf ELGA Kard/Konf eHealth Bedeutung / Link zum Kapitel realmCode 1..1 M 1..1 M Hoheitsbereich des Dokuments typeId 1..1 M 1..1 M Kennzeichnung CDA R2 templateId 3..* M 3..* M Kennzeichnung von Strukturvorschriften id 1..1 M 1..1 M Dokumenten-Id code   translation 1..1 M   1..1 M 1..1 M   0..* R Klassifikation des Dokuments (fein und grob) title 1..1 M 1..1 M Titel des Dokuments sdtc:statusCode 0..1 C 0..1 O Status des Dokuments hl7at:terminologyDate 1..1 M 0..1 O Terminologie-Datum des Dokuments hl7at:formatCode 1..1 M 0..1 O FormatCode des Dokuments hl7at:practiceSettingCode 1..1 M 0..1 O Fachliche Zuordnung des Dokuments effectiveTime 1..1 M 1..1 M Erstellungsdatum des Dokuments (medizinisch relevantes Datum) confidentialityCode 1..1 M 1..1 M Vertraulichkeitscode languageCode 1..1 M 1..1 M Sprachcode des Dokuments setId versionNumber 1..1 M 1..1 M 1..1 M 1..1 M Versionierung des Dokuments recordTarget 1..1 M 0..1 C Patient recordTarget de-identified 0..0 NP 0..1 C Anonymer oder pseudonymisierter Patient author 1..* M 1..* M Verfasser des Dokuments dataEnterer 0..1 O 0..1 O Personen der Dateneingabe informant 0..* O 0..* O Informant custodian 1..1 M 1..1 M Verwahrer des Dokuments informationRecipient 0..* O 0..* O Beabsichtigte Empfänger des Dokuments legalAuthenticator 0..* C 0..* C Rechtlicher Unterzeichner, wird im speziellen Leitfaden definiert. authenticator 0..* O 0..* O Weitere Unterzeichner participant 0..* O 0..* O Weitere Beteiligte (nähere Unterscheidung im entsprechenden Leitfaden) inFulfillmentOf 0..* O 0..* O Zuweisung und Ordermanagement documentationOf   serviceEvent 0..* O   1..1 M 0..* O   1..1 M Gesundheitsdienstleistungen relatedDocument 0..1 O 0..1 O Bezug zu vorgehenden Dokumenten authorization 0..0 NP 0..* O Einverständniserklärung componentOf   encompassingEncounter 0..1 O   1..1 M 0..1 O   1..1 M Patientenkontakt (Aufenthalt) :Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers 12.2 Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers mit Zeitangaben und ihre Zusammenhänge. Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden. Element Kard/Konf ELGA Kard/Konf eHealth Bedeutung Link zum Kapitel hl7at:terminologyDate 1..1 M 0..1 O Das Datum, an dem die lokal zur Implementierung verwendeten Value Sets mit dem österreichischen Terminologieserver abgeglichen wurden, wird hier angegeben. Terminologie-Datum des Dokuments effectiveTime 1..1 M 1..1 M Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind. Kann im speziellen Leitfaden anders definiert werden. Erstellungsdatum des Dokuments recordTarget   birthTime 1..1 M   1..1 R 0..1 C   1..1 R Der Geburtstag des Patienten. Patient recordTarget   deceasedTime 1..1 M   0..1 O 0..1 C   1..1 R Das Sterbedatum des Patienten. Patient author   time 1..* M   0..1 R 1..* M   0..1 R Das jeweilige Datum, an welche der jeweilige Autor neue medizinische Informationen hinzugefügt hat. Verfasser des Dokuments dataEnterer   time 0..1 O   0..1 R 0..1 O   0..1 R Das Datum, an welchem eine Schreibkraft die Informationen aus einem Medium in das CDA Dokument überträgt, ohne weitere fachliche Informationen hinzuzufügen. Personen der Dateneingabe legalAuthenticator   time 0..* C   1..1 R 0..* C   1..1 R Die Zeitpunkte, an welchem das Dokument von den einzelnen berechtigten Personen vidiert wurde. Diese Personen sind die Hauptunterzeichner. Ist im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden genauer vorgeschrieben. Dieser Zeitpunkt, wenn vorhanden, sollte nach author.time und dataenterer.time liegen. Rechtlicher Unterzeichner authenticator   time 0..* O   1..1 R 0..* O   1..1 R Die Zeitpunkte, an welchem das Dokument von den einzelnen berechtigten Personen vidiert wurde. Diese Personen sind die weiteren Unterzeichner. Weitere Unterzeichner Notfallkontakt / Auskunftsberechtigte Person participant [templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.27']]   time 0..* O   0..1 O 0..* O   0..1 O Zeitraum, in dem der angegebene Kontakt den Notfall-Kontakt darstellt. Wird nur angegeben, wenn der Kontakt bereits absehbar nur in einem eingeschränkten Zeitraum zur Verfügung steht. Weitere Beteiligte Versicherter/Versicherungparticipant participant [templateId[@root='1.2.40.0.34.6.0.11.1.26']]   time 0..* O   0..1 O 0..* O   0..1 O Gültigkeitszeitraum der Versicherungspolizze. Weitere Beteiligte documentationOf   serviceEvent     effectiveTime 0..* O   1..1 M     1..1 M 0..* O   1..1 M     1..1 M Zeitraum der durchgeführten Gesundheitsdienstleistung. Ist im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden genauer vorgeschrieben. Gesundheitsdienstleistungen componentOf   encompassingEncounter     effectiveTime 0..1 O   1..1 M     1..1 M 0..1 O   1..1 M     1..1 M Zeitraum des Patientenkontakts. Patientenkontakt (Aufenthalt) :Übersichtstabelle der Header-Elemente für Zeitpunkte/Zeitspannen 12.3 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. Element Kard/Konf Bedeutung / Link zum Kapitel Beilagen 0..1 O Beilagen :Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys 12.4 CDA Templates 12.4.1 Document Level Templates 12.4.1.1 Patientenverfügung Id 1.2.40.0.34.6.0.11.0.13 Gültigkeit 2020‑11‑02 12:10:20 Status Entwurf Versions-Label 1.0.0 Name atpv_document_Patientenverfuegung Bezeichnung Patientenverfügung Kontext Pfadname / Klassifikation CDA Document Level Template Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) Benutzt Benutzt 11 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.1.10 Inklusion Document Realm (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.30 Inklusion Document TypeId (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.1 Inklusion Document Id (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.46 Inklusion Document TerminologyDate (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.11 Inklusion Document Effective Time (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.12 Inklusion Document Confidentiality Code (1.0.2+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.13 Inklusion Document Language (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 Inklusion Record Target (1.2.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2 Inklusion Author (1.0.3+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.4 Inklusion Custodian (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.1.5 Inklusion Legal Authenticator (1.0.0+20210219) DYNAMIC Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument 1 … 1 M (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode cs 0 … 1 F EVN Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.10 Document Realm (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M Hoheitsbereich des Dokuments. Fester Wert: @code = AT (aus Value Set „ELGA_RealmCode“) (atp...ung) @code 1 … 1 F AT Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.30 Document TypeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M Dokumentformat CDA R2 (atp...ung) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 @extension st 1 … 1 F POCD_HD000040 hl7:templateId II 1 … 1 M eHealth Austria Dokumente (basierend auf "Allgemeinen Leitfaden") (atp...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.0.1 hl7:templateId II 1 … 1 M OID des Leitfadens Patientenverfügung (dient als informative Referenz). (atp...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.7.26 hl7:templateId II 1 … 1 M templateId der Patientenverfügung (DocumentLevelTemplate für Schematron) (atp...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.0.13 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.1 Document Id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M Dokumenten-Id des CDA-Dokuments. Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (atp...ung) @root uid 1 … 1 R hl7:code CE 1 … 1 M Dokumenttyp Patientenverfügung "42348-3" ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Wird in das XDS DocumentEntry Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.typeCode übernommen. Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName. (atp...ung) @code cs 1 … 1 F 42348-3 @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 @codeSystemName st 0 … 1 F LOINC @displayName st 1 … 1 F Advance directives hl7:translation CE 1 … 1 M Dokumentenklasse "Patientenverfügung" "42348-3" ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut XDSDocumentEntry.classCode gemappt. Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName. (atp...ung) @code cs 1 … 1 F 42348-3 @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 @codeSystemName st 0 … 1 F LOINC @displayName st 1 … 1 F Advance directives hl7:title ST 1 … 1 M Der Titel des Dokuments ist abhängig vom Inhalt "Patientenverfügung" "Erneuerung der verbindlichen Patientenverfügung" "Widerruf" (atp...ung) hl7:statusCode NP Der Status der Dokumentenklasse Patientenverfügung muss immer "completed" sein und ist daher verboten. Hintergrund: Gemäß Patientenverfügungs-Gesetz darf eine Patientenverfügung nicht geändert werden, ein Dokument-Update mit einer neuen Version des Dokuments ist daher ausgeschlossen. (atp...ung) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.46 Document TerminologyDate (DYNAMIC) hl7at:terminologyDate TS.DATE.FULL 1 … 1 M Das Terminologie-Datum des Dokumentes Das Datum, an dem die lokal zur Implementierung verwendeten Value Sets mit dem österreichischen Terminologieserver abgeglichen wurden, wird hier angegeben. (atp...ung)   Constraint Das Datum der letzten Terminologie-Aktualisierung MUSS entsprechend klassischer HL7 V3 Notation im Format "YYYYMMDD" angegeben werden. Beispiel: 20200527 hl7at:formatCode CD 1 … 1 M XDS FormatCode ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: @code wird in das XDS-Attribut XDSDocumentEntry.formatCode übernommen. (atp...ung) @code CONF 1 … 1 F urn:hl7-at:patv:1.0.0+20210331 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.37 @displayName 1 … 1 F HL7 Austria Patientenverfügung 1.0.0+20210331 hl7at:practiceSettingCode CD 1 … 1 M Die fachliche Zuordnung des Dokumentes (aus dem Value Set atcdabbr_PracticeSetting_VS 1.2.40.0.34.10.75) (atp...ung) @codeSystemName st 0 … 1 F ELGA_PracticeSetting @displayName st 0 … 1 F Rechtliche Dokumente @codeSystem oid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.12 @code cs 1 … 1 F F063 Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.11 Document Effective Time (DYNAMIC) EFFECTIVETIME - Errichtungsdatum Das Errichtungsdatum der (eigebetteten) Patientenverfügung / der Erneuerung / des Widerrufs (nicht das Erstellungsdatum des CDA-Dokuments) hl7:effectiveTime TS.AT.TZ 1 … 1 M Relevantes Datum des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-11  Erstellungsdatum  Dataset A Allgemeiner Leitfaden Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.12 Document Confidentiality Code (DYNAMIC) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M Vertraulichkeitscode des Dokuments aus Value Set „ELGA_Confidentiality“.  (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-13  Vertraulichkeitscode  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @codeSystemName st 1 … 1 F HL7:Confidentiality   Constraint Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt! Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.13 Document Language (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M Sprachcode des Dokuments. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-14  Sprachcode  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode (DYNAMIC)   Constraint Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth und zukünftige Versionen der ELGA Leitfäden können weitere Sprachcodes erlaubt werden. hl7:setId II 1 … 1 M Verpflichtende Angabe einer eindeutigen  Id des Dokumentensets. Patientenverfügungen werden nicht versioniert! Die setId SOLL unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping:  Dieses Element wird ins XDS-Attribut referenceIdList ("urn:elga:iti:xds:2014:ownDocument_setId") gemappt. Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der setId in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind. (atp...ung) hl7:versionNumber INT.​NONNEG 1 … 1 M Da es keine Versionen von Patientenverfügungen geben darf, die setID aber verpflichtend anzugeben ist, wird die versionNumber fix mit 1 angegeben. (atp...ung) @value int 1 … 1 F 1   Versionsnummer als positive ganze Zahl. Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 Record Target (DYNAMIC) RECORDTARGET - Patient Für die Patientenverfügung gilt folgende Vorgabe: Für die ID des Patienten ist nur das bPK-GH erforderlich (siehe PatVG § 14b Abs. 4 Z 1, abweichend von § 20 Abs. 5 Z 1 GTelG 2012). Das bPK-GH wird direkt in id[1] geführt und ersetzt damit die lokale ID. Die id[2] = SVNr kann angeführt werden, wenn nicht, ist ein NullFlavor NI oder UNK anzugeben. hl7:recordTarget 1 … 1 M Komponente für die Patientendaten. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-64  Patient  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:patientRole 1 … 1 M Patientendaten. (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F PAT hl7:id II 2 … * R Patientenidentifikatoren (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-193  EKVK  Dataset A Allgemeiner Leitfaden at-cda-bbr-data​element-65  LokaleID  Dataset A Allgemeiner Leitfaden at-cda-bbr-data​element-66  SVNr  Dataset A Allgemeiner Leitfaden at-cda-bbr-data​element-67  bPK-GH  Dataset A Allgemeiner Leitfaden   Constraint Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden! * id[1] Identifikation des Patienten im lokalen System (1..1 M) ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Das Element id[1] wird ins XDS-Attribut sourcePatientId gemappt. * id[2] Sozialversicherungsnummer des Patienten (1..1 R):    - @root: OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen, fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1 (1..1 M)    - @extension: Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (10 Stellen) (1..1 M)    - @assigningAuthorityName: Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung (0..1 O)    Zugelassene nullFlavor:    - NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer)    - UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt * id[@root="1.2.40.0.10.2.1.1.149"] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen (0..1 O):    - @root : OID der österreichischen bPK, fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149 (1..1 M)    - @extension : bPK des Patienten: concat(Bereichskürzel, ":", bPK) (Base64,28 Zeichen). Typischerweise bPK-GH (Gesundheit). Kann im Zusammenhang mit E-ID auch andere Bereichskürzel tragen. Anmerkung : Das bPK dient ausschließlich technisch der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher weder angezeigt werden noch am Ausdruck erscheinen noch in allfälligen Downloads enthalten sein (1..1 M)    - @assigningAuthorityName : Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde (0..1 O) * id[@root="1.2.40.0.34.4.21"] Europäische Krankenversicherungskarte (0..1 O):    - @root: OID der EKVK, fester Wert: 1.2.40.0.34.4.21 (1..1 M)    - @extension: Datenfelder der EKVK nach folgender Bildungsvorschrift: concat(Feld 6,"^",Feld 7,"^",Feld 8,"^",Feld 9) wobei Feld 6 "Persönliche Kennummer" angegeben sein MUSS (1..1 M). Die übrigen Datenfelder sind optional (0..1 O). In Feld 9 MUSS die Datumsangabe im Format YYYMMDD erfolgen.    -  @assigningAuthorityName : Fester Wert: Nationaler Krankenversicherungsträger (0..1 O) Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.   Beispiel EKVK Beispiel-Max <id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789^1100-OEGK^800400010016^20251231"/>   Beispiel EKVK Beispiel-Min <id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789"/> hl7:addr 0 … 2 R Adresse des Patienten. Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass mehr als eine Adresse unterstützt werden muss. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-68  Adresse  Dataset A Allgemeiner Leitfaden   Constraint Werden mehrere gleichartige address-Elemente strukturiert (z.B. Home, Pflege), MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:telecom TEL.AT 0 … * R Kontakt-Element. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-72  Kontaktdaten  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @value url 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“ @use cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B Heim, Arbeitsplatz), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:patient 1 … 1 M Name des Patienten. Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-70  Name  Dataset A Allgemeiner Leitfaden Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Namen-Element (Person) (atp...ung) @use cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, z.B. Angabe eines Künstlernamens mit „A" für „Artist“. Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“. Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“). hl7:prefix ENXP 0 … * Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen! (atp...ung) @qualifier cs 0 … 1   Bedeutung eines prefix-Elements, z.B. Angabe eines akademischen mit "AC" für „Academic“. Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier".   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) hl7:family ENXP 1 … * M Mindestens ein Hauptname (Nachname). (atp...ung) @qualifier cs 0 … 1   Bedeutung eines family-Elements, z.B. Angabe eines Geburtsnamen mit „BR" für „Birth“. Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“.   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) hl7:given ENXP 1 … * M Mindestens ein Vorname (atp...ung) @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“). Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) hl7:suffix ENXP 0 … * Beliebig viele Suffixe zum Namen (atp...ung) @qualifier cs 0 … 1   Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B.: AC („Academic“). Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“.   CONF Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC) Auswahl 1 … 1 Das "administrative Geschlecht" ist das soziale oder gesellschaftliche Geschlecht ("Gender"). Das administrative Geschlecht ist daher grundsätzlich getrennt von den biologischen Merkmalen der Person zu sehen. Grundsätzlich soll das administrative Geschlecht dem im Zentralen Melderegister (ZMR) eingetragenen Geschlecht entsprechen. Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.: Biologisches Geschlecht Geschlecht in der Sozialversicherung Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus Codierung des Geschlechts des Patienten aus ValueSet "ELGA_AdministrativeGender". Elemente in der Auswahl: hl7:administrative​Gender​Code[not(@nullFlavor)] hl7:administrative​Gender​Code[@nullFlavor='UNK'] hl7:administrative​Gender​Code CE 0 … 1 (atp...ung) wo [not(@nullFlavor)]   at-cda-bbr-data​element-74  Geschlecht  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @displayName st 1 … 1 R @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.1 @codeSystemName st 0 … 1 F HL7:AdministrativeGender   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:translation CD 0 … * R Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.: Biologisches Geschlecht, Geschlecht in der Sozialversicherung, Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus (atp...ung) @displayName st 1 … 1 R   Beispiel Beispiel für eine SNOMED CT Angabe <translation code="772004004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Non-binary gender"/> hl7:administrative​Gender​Code CE 0 … 1 Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein. (atp...ung) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK Auswahl 1 … 1 Geburtsdatum des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Elemente in der Auswahl: hl7:birthTime hl7:birthTime[@nullFlavor='UNK'] hl7:birthTime TS.AT.VAR 0 … 1 (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-75  Geburtsdatum  Dataset A Allgemeiner Leitfaden hl7:birthTime TS.AT.VAR 0 … 1 (atp...ung) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK sdtc:deceasedInd BL 0 … 1 R Kennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-192  Verstorben-Kennzeichen  Dataset A Allgemeiner Leitfaden sdtc:deceasedTime TS.AT.TZ 0 … 1 R Todesdatum der Person. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-191  Todesdatum  Dataset A Allgemeiner Leitfaden hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 R Codierung des Familienstands des Patienten. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“ (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-98  Familienstand  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.2 @codeSystemName st 1 … 1 F HL7:MaritalStatus @displayName st 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC) hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 R Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“ (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-99  Religionsbekenntnis  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1 @codeSystemName st 1 … 1 F HL7.AT:ReligionAustria @displayName st 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC) hl7:raceCode NP Rasse des Patienten. Darf nicht verwendet werden! (atp...ung) hl7:ethnic​Group​Code NP Ethnische Zugehörigkeit des Patienten. Darf nicht verwendet werden! (atp...ung) hl7:guardian 0 … * R Gesetzlicher Vertreter: Vorsorgebevollmächtigte/r (Bevollmächtigte/r durch Vorsorgevollmacht) Gewählte/r ErwachsenenvertreterIn Gesetzliche/r ErwachsenenvertreterIn Gerichtliche/r ErwachsenenvertreterIn (Sachwalter) Der gesetzliche Vetreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein. Beim Patienten können optional ein oder mehrere gesetzliche Vetreter angegeben werden. Wenn ein gesetzliche Vetreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-88  Gesetzlicher Vertreter  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @classCode cs 0 … 1 F GUARD hl7:addr 0 … 1 R Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:telecom TEL.AT 0 … * R Beliebig viele Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters als Person oder Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atp...ung) @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“ Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B. Heim, Arbeitsplatz) Bsp: WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. Auswahl 1 … 1 Angabe des gesetzlichen Vertreters als Person (guardianPerson in Granularitätsstufe 1 oder 2) ODER als Organisation (guardianOrganization) Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) hl7:guardian​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) hl7:guardian​Organization welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC) hl7:guardian​Person 0 … 1 Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in  Granularitätsstufe 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:guardian​Person 0 … 1 Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in  Granularitätsstufe 2 Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:guardian​Organization 0 … 1 R Name des gesetzlichen Vertreters (Organisation) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:birthplace 0 … 1 R Geburtsort des Patienten. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-76  Geburtsort  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @classCode cs 0 … 1 F BIRTHPL hl7:place 1 … 1 M (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F PLC @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC) hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … 1 Die Adresse des Geburtsorts. Minimalangabe. Alle Elemente optional. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:addr AD 0 … 1 Die Adresse des Geburtsorts, struktuiert. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:language​Communication 0 … * R Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform des Patienten. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-100  Sprachfähigkeit  Dataset A Allgemeiner Leitfaden hl7:language​Code CS 1 … 1 M Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen). In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden. Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein. Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache inkl. Ländercode anzugeben, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (z.B. sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant). (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-101  Sprache  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @code cs 1 … 1 R Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage 2.16.840.1.113883.6.121“ Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 C Ausdrucksform der Sprache. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_LanguageAbilityMode“ (atp...ung) @code cs 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.60 @codeSystemName st 0 … 1 F HL7:LanguageAbilityMode   Constraint Bei Strukturierung einer Gebärdensprache ist dieses Element NICHT ERLAUBT, NP [0..0] und MUSS daher komplett entfallen   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 R Grad der Sprachkenntnis in der Sprache. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ProficiencyLevelCode“ (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-102  Grad der Sprachkenntnis  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @code cs 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.61 @codeSystemName st 0 … 1 F HL7:LanguageAbilityProficiency   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 R Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-103  Sprachpräferenz  Dataset A Allgemeiner Leitfaden   Schematron assert role  error     test not(hl7:id[1]/@nullFlavor)     Meldung Die Verwendung von id/@nullFlavor ist an dieser Stelle NICHT ERLAUBT.     Schematron assert role  error     test not(hl7:id[2]/@nullFlavor) or (hl7:id[2][@nullFlavor='UNK'] or hl7:id[2][@nullFlavor='NI'])     Meldung Zugelassene nullFlavor sind "NI" und "UNK"   Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2 Author (DYNAMIC) AUTHOR Im Kontext der Patientenverfügung: Verantwortliche Person (u. Organisation), die CDA Patientenverfügung in ELGA einstellt. Spezielle Vorgabaen: authorTime: Datum an dem die Patientenverfügung übernommen (digitalisiert) und in ELGA registriert wird. functionCode: Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden hl7:author 1 … 1 M Verfasser des Dokuments. (atp...ung) @typeCode cs 0 … 1 F AUT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE (extensible) 0 … 1 R Funktionscode des Verfassers des Dokuments, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“. Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. (atp...ung) @code cs 1 … 1 R @codeSystem oid 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R Auswahl 1 … 1 Der Zeitpunkt, zu dem das Dokument verfasst bzw. inhaltlich fertiggestellt wurde. Elemente in der Auswahl: hl7:time[not(@nullFlavor)] hl7:time[@nullFlavor='UNK'] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atp...ung) wo [not(@nullFlavor)] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atp...ung) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:assignedAuthor 1 … 1 M (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED Auswahl 1 … * Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software. ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.  Elemente in der Auswahl: hl7:id[not(@nullFlavor)] hl7:id[@nullFlavor='NI'] hl7:id[@nullFlavor='UNK']   Constraint Zugelassene nullFlavor: NI  ….... Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID  UNK  … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt / Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt hl7:id II 0 … * Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software. ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software.  (atp...ung) wo [not(@nullFlavor)] hl7:id II 0 … 1 (atp...ung) wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI hl7:id II 0 … 1 (atp...ung) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:code CE 0 … 1 R Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärztin für Gynäkologie“. Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben. (atp...ung) @codeSystem oid 1 … 1 R @displayName st 1 … 1 R @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (atp...ung) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567 Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“ @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) hl7:assigned​Authoring​Device welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC) hl7:assigned​Person 0 … 1 Personendaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen, name-Element ist hier Mandatory. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:assigned​Authoring​Device 0 … 1 Datenerstellende/s Software/Gerät Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:represented​Organization 1 … 1 M Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Da manche offiziellen Bezeichnungen von GDA sehr lang werden können, SOLL das name Element einer möglichst eindeutigen Kurzbezeichnung der Organisation entsprechen (im GDA-I im Tag description enthalten). Bei größeren Organisationen SOLL zusätzlich die Abteilung angegeben werden, damit die Zuordnung für den Leser einfacher wird.  Beispiel: Statt "Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien-Medizinischer Universitätscampus" -->  "Wien AKH" bzw. "Wien AKH - Augenambulanz"  Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC) (atp...ung)   Constraint id MUSS der OID der Organisation aus dem GDA-Index entsprechen. name SOLL der Kurzbezeichnung im GDA-I entsprechen (sofern vorhanden) Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“ Ausnahme: Wenn als Author ein/e Software/Gerät fungiert und keine OID aus dem GDA-I angegeben werden kann, MÜSSEN die Angaben der Organisation des Geräte-/Software-Betreibers oder Herstellers entsprechen. hl7:dataEnterer NP Schreibkraft, Medizinische/r Dokumentationsassistent/in, etc. Wird nicht verwendet! (atp...ung) hl7:informant NP Informant. Wird nicht verwendet! (atp...ung) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.4 Custodian (DYNAMIC) CUSTODIAN Im Kontext der Patientenverfügung: Jenes Register, welches CDA Dokumente der Dokumentklasse Patientenverfügung speichert hl7:custodian 1 … 1 M Verwahrer des Dokuments. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-24  Verwahrer  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @typeCode cs 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … * M Identifikation des Verwahrers des Dokuments. Wenn dieser im GDA-I angeführt ist, ist die entsprechende OID zu verwenden. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (atp...ung) hl7:name ON 1 … 1 M Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen. (atp...ung) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Verwahrers des originalen Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen. (atp...ung) wo [not(@nullFlavor)] @value st 1 … 1 R @use set_cs 0 … 1   Bedeutung des angegebenen Kontakts gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“   Constraint Werden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein. hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:information​Recipient NP Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. Wird nicht verwendet! (atp...ung) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.1.5 Legal Authenticator (DYNAMIC) LEGALAUTHENTICATOR Im Kontext der Patientenverfügung: Natürliche Person, die die Aufnahme der Patientenverfügung in ELGA tatsächlich verlangt hat. Das ist im Regelfall die rechtskundige Person, kann unter Umständen auch der Patient selbst sein, wenn keine rechtskundige Person involviert ist (z.B keine verbindliche Patientenverfügung). hl7:legalAuthenticator 1 … 1 M Hauptunterzeichner, Rechtlicher Unterzeichner (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-1  Rechtlicher Unterzeichner  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP @typeCode cs 0 … 1 F LA Auswahl 1 … 1 Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Elemente in der Auswahl: hl7:time[not(@nullFlavor)] hl7:time[@nullFlavor='UNK'] hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atp...ung) wo [not(@nullFlavor)]   at-cda-bbr-data​element-5  Zeitpunkt der Unterzeichnung  Dataset A Allgemeiner Leitfaden hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 (atp...ung) wo [@nullFlavor='UNK'] @nullFlavor cs 1 … 1 F UNK hl7:signatureCode CS 1 … 1 M Signaturcode gibt an, dass das Originaldokument unterzeichnet wurde. (atp...ung)   at-cda-bbr-data​element-6  Signatur  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @code CONF 1 … 1 F S hl7:assignedEntity 1 … 1 M Personendaten des rechtlichen Unterzeichners. Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 ("strukturierte Angabe des Namens") anzuwenden! Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC) (atp...ung) hl7:authenticator NP Weiterer Unterzeichner. Wird nicht verwendet! (atp...ung) hl7:participant NP Weitere Beteiligte. Participants finden im Kontext der Patientenverfügung keine Anwendung! (atp...ung) hl7:inFulfillmentOf NP Komponente zur Dokumentation des Auftrags. Wird nicht verwendet! (atp...ung) Auswahl 1 … 1 DOCUMENTATIONOF /SERVICEEVENT Dient im Kontext der Patientenverfügung der Angabe des Verbindlichkeitszeitraumes. Verpflichtend anzugeben (1..1 M) bei: Verbindlicher Patientenverfügung Erneuerung der verbindlichen Patientenverfügung Angabe verboten (0..0 NP) bei:  anderen (nicht verbindlichen) Patientenverfügungen Widerruf der Patientenverfügung Elemente in der Auswahl: hl7:documentationOf hl7:documentationOf[hl7:serviceEvent] hl7:documentationOf NP Verboten bei: anderen (nicht verbindlichen) Patientenverfügungen Widerruf der Patientenverfügung (atp...ung) hl7:documentationOf 0 … 1 R Verpflichtend anzugeben (1..1 M) bei: Verbindlicher Patientenverfügung Erneuerung der verbindlichen Patientenverfügung ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Wird in die XDS-Metadaten übernommen und kann als Such-/Filterkriterium verwendet werden. Die Zeitangaben des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements werden ebenfalls übernommen. (atp...ung) @typeCode cs 0 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 M (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F ACT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R Code für den Verbindlichkeitszeitraum. ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut eventCodeList gemappt. (atp...ung) @codeSystemName st 0 … 1 F SNOMED @code cs 1 … 1 F 398295005 @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 @displayName st 0 … 1 F Validity range (qualifier value) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Gültigkeitszeitraum der Verbindlichkeit der Patientenverfügung (oder deren Erneuerung) ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird in die XDS-Attribute serviceStartTime und serviceStopTime gemappt. (atp...ung) hl7:low TS.AT.TZ 1 … 1 M Errichtungsdatum der verbindlichen Patientenverfügung oder deren Erneuerung (atp...ung) hl7:high TS.AT.TZ 1 … 1 M Ende der Gültigkeitsfrist (maximal 8 Jahre, sofern nicht individuell verkürzt) (atp...ung) hl7:relatedDocument NP Bezug zu vorgehenden Dokumenten. Patientenverfügungen werden nicht versioniert! (atp...ung) hl7:authorization NP Einverständniserklärung. Wird in ELGA nicht verwendet! (atp...ung) hl7:componentOf NP encompassingEncounter - Patientenkontakt. Wird nicht verwendet! (atp...ung) hl7:component 1 … 1 M (atp...ung) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:nonXMLBody 1 … 1 M Eingebettete Dokument im Format PDF/A (Patientenverfügung, deren Erneuerung oder den Widerruf) (atp...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCBODY @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:text ED 1 … 1 M (atp...ung) 12.4.2 Header Level Templates Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ übernommen. Diese sind unter Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur Version 2020 zu finden. Wichtiger Hinweis: Header-Elemente, welche spezifisch für die Patientenverfügung angepasst wurden, sind der Spezifikation im Kapitel Document Level Template zu entnehmen. TODO: Diese angepassten Elemente umfassen: ClincialDocument/templateId ClincialDocument/code ClinicalDocument/title ClinicalDocument/formatCode ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent 12.4.3 Section Level Templates 12.4.3.1 Beilagen Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 ref at-cda-bbr- Gültigkeit 2023‑04‑05 13:40:58 Andere Versionen mit dieser Id: atcdabbr_section_Beilagen vom 2021‑06‑28 11:22:40 atcdabbr_section_Beilagen vom 2021‑02‑19 11:43:44 atcdabbr_section_Beilagen vom 2020‑01‑09 09:53:16 Status Aktiv Versions-Label 1.0.2+20230717 Name atcdabbr_section_Beilagen Bezeichnung Beilagen Beschreibung Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Willenserklärungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Achtung: Da einzelne e-Befunde vom Bürger ausgeblendet oder gelöscht werden können, ist ein Referenzieren bzw. Verweisen auf andere e-Befunde nicht zuverlässig und daher NICHT ERLAUBT. Inhalte, die unmittelbar zum e-Befund gehören, sollen daher als Beilage eingebettet werden. Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 Klassifikation CDA Section level template Offen/Geschlossen Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) Assoziiert mit Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz at-cda-bbr-data​element-58  Beilagen  Dataset A Allgemeiner Leitfaden Benutzt Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Containment Author Body (1.0.1+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Containment Informant Body (1.0.1+20211213) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Containment Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Containment Übersetzung (1.0.2+20230717) DYNAMIC Beziehung Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 Beilagen (2021‑06‑28 11:22:40) ref at-cda-bbr- Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 Beilagen (2021‑02‑19 11:43:44) ref at-cda-bbr- Version: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 Beilagen (2020‑01‑09 09:53:16) ref at-cda-bbr- Beispiel Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.71"/>  <!-- Code der Section -->   <code code="BEIL" displayName="Beilagen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Section -->   <title>Beilagen</title>  <!-- Textbereich der Section -->   <text>     <table>       <thead>         <tr>           <th styleCode="xELGA_colw:1">Titel des Dokuments</th>          <th styleCode="xELGA_colw:1">Erstellungsdatum</th>          <th styleCode="xELGA_colw:1">Dokument</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr>           <td>Laborbefund</td>          <td>05.11.2019</td>          <td>             <renderMultiMedia referencedObject="Beilage-1"/>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Section -->   <entry>     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 'Eingebettetes Objekt Entry' (2019-05-29T11:59:07) -->   </entry></section> Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Container zur Angabe der Beilagen. (atc...gen)   at-cda-bbr-data​element-58  Beilagen  Dataset A Allgemeiner Leitfaden @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (atc...gen) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Section (atc...gen) wo [not(@nullFlavor)] hl7:code CE 1 … 1 M (atc...gen) @displayName st 0 … 1 F Beilagen @codeSystemName st 0 … 1 F ELGA_Sections @code CONF 1 … 1 F BEIL @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40 hl7:title ST 1 … 1 M (atc...gen)   CONF Elementinhalt muss "Beilagen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden. (atc...gen) hl7:author 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC) (atc...gen) hl7:informant 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC) (atc...gen) hl7:entry 1 … * M Maschinenlesbares Element. Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (atc...gen) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV   DRIV (is derived from) deutet an, dass der section.text aus den Level 3 Entries gerendert wurde und keinen medizinisch relevanten Inhalt enthält, der nicht aus den Entries stammt. @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des text-Elements in andere Sprachen. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung (DYNAMIC) (atc...gen) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true 12.4.4 Entry Level Template TODO 12.4.5 Weitere CDA Fragmente Die weiteren CDA Fragmente, oder auch Compilation Templates genannt, wurden aus dem bestehenden „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ übernommen. Diese sind auch unter Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Sonstige Templates (Fragmente) zu finden. TODO 12.5 Terminologien Die erforderlichen Terminologien sind im Folgenden aufgelistet. TODO 13 Anhang 13.1 Abbildungen 13.2 Tabellen 13.3 Referenzen