elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections

Inhaltsdaten (Sections)

Spezifikation:

• OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
• ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
• EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
• LAB = Laborbefund
• PS = Patient Summary
• SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren

Section (+ Subsection)		Synonyme	Spezifikation	Zusatzdaten
Brieftext		Anrede	ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund		Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	OPR	[O] ICPC2,ICD-10
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme		Frühere Erkrankungen	EBÄ	[O] Diagnosen
Bestehende Medikation		Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	PS	[O] Medikation
Allergien und Intoleranzen		Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	PS	[O] Allergien
Anamnese		Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese	OPR
	Schwangerschaften		PS	[O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
	Medizinische Geräte und Implantate		PS	[O] Medical Devices
	Beeinträchtigungen	Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	PS	[O] ICF
	Impfungen		PS	[O] Impfungen
	Lebensstil	Lebensstilfaktoren	PS	[O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
	Willenserklärungen	Rechtliche Dokumente	ALF
Vorbefunde		Erhobene Befunde	OPR
Dekurs		decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	OPR
Befunde		Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse	OPR
	Befund	Ergebnis, Diagnostik, Diagnose	OPR	[O] Diagnosen ICD-10
	Körperliche Untersuchung	Ganzkörperuntersuchung	OPR
	Vitalparameter		ALF	[O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
	Fachspezifische Diagnostik		SPEZ	[O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
	Ausstehende Befunde	Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen		Durchgeführte Eingriffe & Therapien	OPR	[O] Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation		Weitere Medikation	OPR	[O] Medikation
Empfohlene Maßnahmen		Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	PS	[O] Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung		aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	PS	[O] Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise		Alarminformation, Risiken	OPR
Weitere Informationen		Hinweise	OPR
Abschließende Bemerkungen		Grußformel	ALF
Beilagen		Attachments	EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]