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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Befund bildgebende Diagnostik (2.06.2), OID: n.n., Datum: 20. März 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdabgd-2.06.2 an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Befund bildgebende Diagnostik

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

20. März 2017

2.06.2

Entwurf

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.

Autoren
Kürzel	Organisation	Person¹
Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion
MWE	AIMC GmbH	Martin Weigl
AOL	Lindner TAC	Andreas O. Lindner
AME	Fachhochschule Technikum Wien	Alexander Mense
CGR	HL7 Austria	Christian Gruber

Organisation	Person¹
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer	Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz
Österreichische Röntgengesellschaft	Werner Jaschke
AKH Linz	Thomas Gitter
Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin	Thomas Leitha
Österreichische Röntgengesellschaft	Thomas Löwe
KAV KH Hietzing Radiologie	Thomas Rand
Unfallkrankenhaus Graz der AUVA	Ulrike Schneider
Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.	Erich Sorantin
Krankenhausträger
Wiener Krankenanstaltenverbund	Konrad Hölzl
Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.	Markus Pedevilla
Organisationen
Österreichische Ärztekammer	Gerhard Holler
Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer	Brigitte Janisch
Softwarehersteller / Lösungsanbieter
D.A.T.A. Corporation	Rainer Anzböck, Irene Klein
Philips Healthcare	Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl
Systema Human Information Systems GmbH	Thomas Bettstein
AGFA Health Care	Mircea Girlasu
Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med	Thomas Gitter
Lukas Software	Alfred Lukas
Sustsol - Sustainable Solutions	Karl Rössl
CAS Computer Anwendungssysteme GmbH	Dietmar Ruzicka
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien	Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation	Person¹
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin
OÖ. Gesundheitsfonds	Wolfgang Hießl
Österreichische Ärztekammer	Sabine Manhardt
NÖ Landesklinik Holding	Thomas Pöckl, Alexander Schanner
ITH icoserve technology for healthcare GmbH	Thomas Schabetsberger
Ärztekompetenzzentrum Krems	Andreas Stippler

Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich	Organisation	Person¹
Befundbericht Labor	Fachhochschule Technikum Wien	Stefan Sauermann
Entlassungsbrief Arzt und Pflege	CodeWerk Software Services and Development GmbH	Jürgen Brandstätter

¹ Personen sind ohne Titel angegeben

3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „Befund bildgebende Diagnostik“ zu präzisieren: Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:

Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.
Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.
Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.

3.2 Zweck

Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.

Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.

Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den

„Befund bildgebende Diagnostik“

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.

3.4 Fokus

Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.

Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

3.5 Bezug zu DICOM Structured Report

Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet.

Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.

4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.

4.1 Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“

4.1.1 Allgemeines

Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.

4.1.2 Befund

Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.

4.1.3 Ergebnis

Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.

4.1.4 Akteure

Patient
Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
Empfang oder Leitstelle
Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
Radiologe
Schreibkraft

4.2 Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“

4.2.1 Allgemeines

Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.

4.2.2 Befund

Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.

4.2.3 Ergebnis