elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentenstruktur

1 Dokumentenstruktur

1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• XML Metainformationen
• Wurzelelement
• Hoheitsbereich („realmCode“)
• Dokumentformat („typeId“)
• Dokumenten-Id („id”)
• Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
• Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
• Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
• Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden: Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

1.2.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.

1.2.1.1 Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.

1.2.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> 
  :
   <!-- ELGA CDA Dokumente -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> 
  
   <!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/>

   <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> 
   <!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/>
     ... oder ...
   <!-- EIS „Full support“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/>
  :
</ClinicalDocument>

1.2.1.3 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.5
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.5.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.5.0.3

1.2.2 Dokumentenklasse (“code”)

Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren.

Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.

Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen.

Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“ (1.2.40.0.34.10.39) (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

LOINC Code	Display Name	Beschreibung
18748-4	Diagnostic imaging study	Befund bildgebende Diagnostik
25045-6	Unspecified body region CT	Computertomographie-Befund
25056-3	Unspecified body region MRI	Magnetresonanztomographie-Befund
25061-3	Unspecified body region US	Ultraschall-Befund
49118-3	Unspecified body region Scan	Nuklearmedizinischer Befund
44136-0	Unspecified body region PET	Positronen-Emissions-Tomographie-Befund
18745-0	Cardiac catheterization study	Herzkatheter-Befund
42148-7	Heart US	Echokardiographie-Befund
18782-3	Radiology Study observation (narrative)	Radiologie-Befund
18746-8	Colonoscopy study	Kolonoskopie-Befund
18751-8	Endoscopy study	Endoskopie-Befund
11525-3	Obstetrical ultrasound study	Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung

1.2.2.1 Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“

Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:

18748-4, Diagnostic imaging study

1.2.2.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code  code="18748-4"
         displayName="Diagnostic imaging study"
         codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>

1.2.2.3 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Zugelassene Werte in Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“: „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten
	@displayName	st	1..1	M	Displayname (englisch) zu @code
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	ADXP	1..1	M	Fester Wert: LOINC

1.2.3 Titel des Dokuments („title“)

Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.

1.2.3.1 Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik

Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden.

Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.