elga-cdabgd-2.06.2:Sektionen aus Überweisung

1 Sektionen aus Überweisung

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.

1.1 Anforderung

Der Inhalt dieser Sektion bildet ab, was der zuweisende Arzt überprüft/ausgeschlossen wissen will. Idealerweise kommt dieser Inhalt aus einer elektronischen Überweisung. Sollte die elektronische Überweisung ein Codierungsschema erhalten, so wurde in der Arbeitsgruppe die Möglichkeit eines für den Zweck von Überweisungen erweiterten APPC diskutiert.

1.1.1 Überblick

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“).

Titel der Sektion	Anforderung
Definition	Gewünschte Untersuchung (Organ, Methode)
Codierung	LOINC: 55115-0 Requested imaging studies information
Konformität	[M]

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“).

1.1.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Anforderung	Bezeichnung	Anforderung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.1 Anforderung (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.1"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="55115-0" displayName="Requested imaging studies information" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Anforderung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Anf...ung) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Anf...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Anf...ung) @code CONF 1 … 1 F 55115-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Requested imaging studies information hl7:title ST 1 … 1 M (Anf...ung)   CONF Elementinhalt muss "Anforderung" sein hl7:text ED 1 … 1 M Sollten keine Information vorhanden sein, so kann ein Standardtext eingefügt werden (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“). (Anf...ung) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Anf...ung)

1.2 Anamnese

In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.

1.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde
Codierung	LOINC: 11329-0 History general
Konformität	[M]

Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.

Eine Codierung in Level 3 ist nicht vorgesehen.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).

1.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	AnamneseBildgebendeDiagnostik	Bezeichnung	Anamnese (BildgebendeDiagnostik)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.2 Anamnese (BildgebendeDiagnostik) (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.2"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="11329-0" displayName="History general" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Anamnese</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ana...tik) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ana...tik) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Ana...tik) @code CONF 1 … 1 F 11329-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F History general hl7:title ST 1 … 1 M (Ana...tik)   CONF Elementinhalt muss "Anamnese" sein hl7:text ED 1 … 1 M Sollten keine Information vorhanden sein, so kann ein Standardtext eingefügt werden (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“). (Ana...tik) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ana...tik)

1.3 Indikation

In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.

1.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Titel der Sektion	Indikation
Definition	Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose
Codierung	LOINC: 18785-6 Reason for study
Konformität	[R2]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.5.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑01‑12
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Indikation	Bezeichnung	Indikation
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.5.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.3 Indikation (2012‑01‑12) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.3"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="18785-6" displayName="Reason for study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Indikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ind...ion) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ind...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.5.2.3 hl7:code CE 1 … 1 M (Ind...ion) @code CONF 1 … 1 F 18785-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Reason for study hl7:title ST 1 … 1 M (Ind...ion)   CONF Elementinhalt muss "Indikation" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Ind...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ind...ion)