ILF:Ärztlicher Befund: Unterschied zwischen den Versionen
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Version vom 8. August 2017, 08:50 Uhr
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Implementierungsleitfaden Outpatient Report (0.01), OID: n.n., Datum: 18. Juli 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaopr-2.06.2 an. |
ELGA CDA
Implementierungsleitfäden
Implementierungsleitfäden
HL7 Implementation Guide for CDA® R2:
Outpatient Report
Outpatient Report
Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
18. Juli 2017
0.01
Entwurf
Inhaltsverzeichnis
1 Outpatient Report
1.1 Allgemeines
Der Outpatient Report umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt
1.2 Abgrenzung
Outpatient Reports sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Sie sind also nicht
- Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
- Fortschreibungsdokumente, wo mehrere GDA an einem Dokumente arbeiten und dieses gegenseitig updaten.
- Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne einer Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Outpatient Report kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
1.3 Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser
1.3.1 Autoren
Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:
| Name | Organisation | |
|---|---|---|
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch | ELGA GmbH, HL7 Austria | Herausgeber, Autor |
Mitglieder der Arbeitsgruppe:
Mag. Martin Asenbaum (SVC),
DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH),
Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK),
DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ),
Dr. Klaus Buttinger (Gespag),
Adis Buturovic (AKH Wien),
Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM),
Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES),
Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol),
DI Claudia Hechenberger (SALK),
Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich),
Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien),
Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds),
Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien),
Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien),
Dietmar Keimel (CAS),
DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil),
Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe),
Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages),
Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH),
DI Sonja Leder (SigmaSoft),
Dr. Robert Mischak (FH Joanneum),
Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien),
Dr. Michael Nebosis (KAV Wien),
Dr. Caroline Neuray (SALK),
DI Michael Nöhammer (ÖÄK),
DI Claudia Perndl (OKL),
DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH),
Dr. Andreas Sailler (AUVA),
Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM),
Ing. Eduard Schebesta (HCS),
Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum),
Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe),
Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich),
Gerhard Stimac (CGM),
Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung),
DI Herlinde Toth (KAV Wien),
Ing. Christoph Unfried (HCS),
Dr. Burkhard Walla (ÖÄK),
Dr. Irina Weik (BMGF),
DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).
(Stand 23.8.2017)
1.4 Klassifizierung der Dokumente
- Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
- Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
- Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
- Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert
| Level-Type | LOINC | LOINC Long Common Name | Deutsche Bezeichnung | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|
| 0-S | 75476-2 | Physician note | (Fach-) Arztbefund / Ambulanzbefund | Vermutlich bessere Generalisierung als "Outpatient Consult Note" |
| 0-D | |
|
|
Klassifiktion "Outpatient" schwierig - unpassend für stationäre Patienten (Konsile!) |
| 1-L | 34764-1 | General medicine Consult note | Allgemeinmedizinischer Befund | |
| 1-L | 24131-3 | Outpatient Progress note | Statusbericht | Neu |
| 1-L | 77403-4 | Anesthesiology Consult note | Anästhesiologischer Befund | Neu |
| 1-L | 34803-7 | Occupational medicine Consult note | Arbeitsmedizinischer Befund | |
| 1-L | 34807-8 | Ophthalmology Consult note | Augenbefund | |
| 1-L | 33720-4 | Blood bank consult | Immunhämatologischer Befund | |
| 1-L | 34847-4 | Surgery Consult note | Chirurgischer Befund | |
| 1-L | 34758-3 | Dermatology Consult note | Dermatologiebefund | |
| 1-L | 34760-9 | Diabetology Consult note | Diabetologischer Befund | |
| 1-L | 34879-7 | Endocrinology Consult note | Endokrinologiebefund | |
| 1-L | 34761-7 | Gastroenterology Consult note | Gastroenterologiebefund | |
| 1-L | 34853-2 | Vascular surgery Consult note | Gefäßchirurgischer Befund | |
| 1-L | 34776-5 | Geriatric medicine Consult note | Geriatriebefund | |
| 1-L | 34777-3 | Obstetrics and Gynecology Consult note | Gynäkologie-Befund | |
| 1-L | 34779-9 | Hematology+Medical Oncology Consult note | Hämatologie-Befund | |
| 1-L | 34816-9 | Otolaryngology Consult note | Hals-Nasen-Ohrenheilkunde-Befund | Korrektur der deutschen Bezeichnung |
| 1-L | 34781-5 | Infectious disease Consult note | Infektiologiebefund | |
| 1-L | 34099-2 | Cardiology Consult note | Kardiologiebefund | |
| 1-L | 68881-2 | Pediatric surgery Note | Kinder- und Jugendchirurgischer Befund | |
| 1-L | 34812-8 | Oral and Maxillofacial Surgery Consult note | Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund | |
| 1-L | 34795-5 | Nephrology Consult note | Nephrologischer Befund | |
| 1-L | 34798-9 | Neurological surgery Consult note | Neurochirurgischer Befund | |
| 1-L | 34797-1 | Neurology Consult note | Neurologischer Befund | |
| 1-L | 34878-9 | Emergency medicine Note | Notfallmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 34805-2 | Oncology Consult note | Onkologiebefund | |
| 1-L | 34814-4 | Orthopaedic surgery Consult note | Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund | |
| 1-L | 78568-3 | Palliative care Consult Note | Palliativmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 78726-7 | Pediatrics Consult Note | Pädiatrischer Befund | Neu |
| |
|
|
|
Entfernen |
| 1-L | 34822-7 | Physical medicine and rehabilitation Consult note | Physikalisch-Medizinischer Befund | |
| 1-L | 34826-8 | Plastic surgery Consult note | Plastisch-Chirurgischer Befund | |
| 1-L | 67862-3 | Preoperative evaluation and management Note | Präoperativer Befund[Anmerkung 1] | Neu |
| 1-L | 34788-0 | Psychiatry Consult note | Psychiatrischer Befund | |
| 1-L | 34103-2 | Pulmonary Consult note | Pulmologischer Befund | |
| 1-L | 34839-1 | Rheumatology Consult note | Rheumatologischer Befund | |
| 1-L | 85866-2 | Sleep medicine Consult note | Schlafmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 78738-2 | Sports medicine Consult note | Sportmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 82359-1 | Reproductive endocrinology and infertility Consult note | Reproduktionsmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 34831-8 | Radiation oncology Consult note | Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund | |
| 1-L | 34849-0 | Thoracic surgery Consult note | Thoraxchirurgischer Befund | |
| 1-L | 78732-5 | Trauma Consult note | Unfallchirurgischer Befund | Neu |
| 1-L | 34851-6 | Urology Consult note | Urologischer |
- ↑ Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuelle Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.
1.5 Datenelemente
Outpatient Report Data Set mit Beschreibung. Ein Art-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten (hierarchischen) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.
1.5.1 Metadaten (Header)
Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:
| Element (in Art-Decor) | Notwendig | Zusatzdaten |
|---|---|---|
| Patient | R | |
| Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter) | R2 | |
| Titel (Dokumententitel) | R | |
| Erstellungsdatum (effectiveDate) | R | |
| Autor (Ersteller, author) | R | |
| Schreibkraft (dataEnterer) | O | |
| Verwahrer des Originaldokuments (Custodian) | R | |
| Empfänger (informationRecipient) | O | |
| Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) | R | |
| Weitere Unterzeichner (authenticator) | O | |
| Fachlicher Ansprechpartner | R2 | |
| Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber) | O | |
| Hausarzt | O | |
| Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson) | O | |
| Angehörige | O | |
| Versicherter/Versicherung | O | |
| Betreuende Organisation | O | |
| Weitere Behandler | O | |
| Auftrag | O | |
| Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) | R | |
| Patientenkontakt (Aufnahme) | R | |
| Logo (Brieflogo, Signet) | O |
1.5.2 Fachlicher Inhalt (Sections)
Spezifikation:
- OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
- ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
- EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
- LAB = Laborbefund
- PS = Patient Summary
- SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
| Section (+ Subsection) | Beschreibung | Herkunft | Codierte Daten dieser Sektion | |
|---|---|---|---|---|
| Brieftext (Logo) | Anrede | ALF | ||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | OPR | ICPC2,ICD-10 | |
| Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | EBÄ | Diagnosen | |
| Bestehende Medikation | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | PS | Medikation | |
| Allergien und Intoleranzen | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | PS | Allergien | |
| Anamnese | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | OPR | ||
| Schwangerschaften | PS | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | PS | Medical Devices | ||
| Beeinträchtigungen | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | PS | ICF | |
| Impfungen | PS | Impfungen | ||
| Lebensstil | Lebensstilfaktoren | PS | Alkohol Gläser/d, Nikotin | |
| Willenserklärungen | Rechtliche Dokumente | ALF | ||
| Vorbefunde | Erhobene Befunde | OPR | ||
| Dekurs | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | OPR | ||
| Befunde | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | OPR | ||
| Befund | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | OPR | Diagnosen ICD-10 | |
| Körperliche Untersuchung | Ganzkörperuntersuchung | OPR | ||
| Vitalparameter | ALF | Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | ||
| Fachspezifische Diagnostik | SPEZ | spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | ||
| Ausstehende Befunde | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | EBÄ | ||
| Durchgeführte Maßnahmen | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | OPR | Leistungen (KAL) | |
| Empfohlene Medikation | Weitere Medikation | OPR | Medikation | |
| Empfohlene Maßnahmen | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | PS | Leistungen (KAL) | |
| Zusammenfassende Beurteilung | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | PS | Codierte Diagnosen | |
| Wichtige Hinweise | Alarminformation, Risiken | OPR | ||
| Weitere Informationen | Hinweise | OPR | ||
| Abschließende Bemerkungen | Grußformel | ALF | ||
| Beilagen | Attachments | EBÄ | ||
Details siehe Art-Decor [1]
1.6 Art-Decor
1.6.1 Art-Decor Data Set
1.6.2 Art-Decor Templates
In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates
1.7 Status
In Arbeit
Test:
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