elga-cdaps-2.06.2:Technische Spezifikation (Templates)

1 Technische Spezifikation (Templates)

1.1 Administrative Daten (CDA Header)

1.1.1 Spezifische Headerelemente

Id	1.2.40.0.34.11.13.1.3	Gültigkeit ab	2017‑08‑13 13:58:18
Status	Entwurf	Versions-Label	0.1
Name	HeaderCommonsPS	Bezeichnung	HeaderCommonsPS
Beschreibung	Allgemeine Header-Elemente für das ELGA Patient Summary
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <realmCode code="AT"/><typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/><templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/><templateId root="1.2.40.0.34.11.13"/><id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/><code code="60591-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/><title/><effectiveTime>   <low value="20170917162806"/></effectiveTime><confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/><languageCode code="de-AT"/><setId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/><versionNumber value="1"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:realmCode CS (erforderlich) 1 … 1 M Hoheitsbereich des Dokuments @code CONF 1 … 1 F AT hl7:typeId II 1 … 1 M Dokumentformat CDA R2. @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 @extension st 1 … 1 F POCD_HD000040 hl7:templateId II 1 … 1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1 hl7:templateId II 1 … 1 M ELGA TemplateId für das ELGA Patient Summary @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13 hl7:id II 1 … 1 M DokumentenId. Für jedes Dokument und jede Version eines Dokumentsets eindeutig. hl7:code CD (extensible) 1 … 1 M Klassifikation des Dokuments @code CONF 1 … 1 F 60591-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M Dokumententitel   Constraint Der Titel muss der Dokumentenklasse entsprechen. Ein möglicher Dokumententitel ist zum Beispiel "Patient Summary" Einem Kompromiss in der AG folgend sind verschiedene Dokumententitel möglich: zum Beispiel "ELGA Übersicht" für das automatisch erstellte PS oder "Patient Summary" bei händisch gepflegten Dokumenten. hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M hl7:confidentialityCode CE (extensible) 1 … 1 M Klassifizierung der Vertraulichkeit @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.25 (BasicConfidentialityKind) hl7:language​Code CS (erforderlich) 1 … 1 M Sprachcode des Dokuments @code CONF 1 … 1 F de-AT hl7:setId II 1 … 1 M Eindeutige Id des Dokumentensets hl7:versionNumber INT 1 … 1 M Versionsnummer des Dokuments @value int 1 … 1 R Versionsnummer als positive ganze Zahl

1.1.2 Patient (recordTarget)

Id	1.2.40.0.34.11.20001 ref elgabbr-	Gültigkeit ab	2017‑07‑20 Andere Versionen mit dieser Id: Header​Record​Target vom 2018‑10‑18 14:23:51 Header​Record​Target vom 2017‑03‑27 Header​Record​Target vom 2013‑10‑08 Header​Record​Target vom 2013‑02‑10 Header​Record​Target vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	Header​Record​Target
Beschreibung Das RecordTarget-Element enthält den Patienten: Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-9  Patient  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90017 Inklusion Language Communication DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20001 Header​Record​Target (2017‑03‑27) ref elgabbr-
Beispiel	Vollständiges Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- lokale Patienten ID vom System -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten -->     <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    <!-- Adresse des Patienten -->     <addr use="H">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>13a</houseNumber>      <postalCode>7000</postalCode>      <city>Eisenstadt</city>      <state>Burgenland</state>      <country>AUT</country>    </addr>    <!-- Kontaktdaten des Patienten-->     <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>        <given>Herbert</given>        <given>Hannes</given>        <family>Mustermann</family>        <family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>        <suffix qualifier="AC">BSc</suffix>        <suffix qualifier="AC">MBA</suffix>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode code="M" displayName="Male" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime value="19701224"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="D" displayName="Divorced" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten -->       <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Organisation"-->       <guardian>         <!--Eine Organisation als Guardian, hier als Strukturbeispiel-->         <addr>           <streetAddressLine>Kinderdorfstraße 1</streetAddressLine>          <postalCode>2371</postalCode>          <city>Hinterbrühl</city>          <state>Niederösterreich</state>          <country>AUT</country>        </addr>        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Organisation)-->         <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <guardianOrganization>           <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation-->           <name>SOS Kinderdorf Hinterbrühl</name>        </guardianOrganization>      </guardian>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Person" -->       <guardian>         <!-- Adresse des Vormunds/Sachwalters (Person) -->         <addr>           <streetAddressLine>Musterstraße 1234</streetAddressLine>          <postalCode>8011</postalCode>          <city>Graz</city>          <state>Steiermark</state>          <country>AUT</country>        </addr>        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Person) -->         <telecom use="MC" value="tel:+43.676.1234567"/>        <telecom use="H" value="tel:+43.316.717.653.9939"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.316.608.271.9000"/>        <guardianPerson>           <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation -->           <name>             <given>Susi</given>            <family>Sorgenvoll</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <!-- Geburtsort des Patienten -->       <birthplace>         <place>           <addr>Graz</addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimalbeispiel 1 <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- lokale Patienten ID vom System -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime value="19701224"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimalbeispiel 2 <recordTarget>   <patientRole>     <!-- lokale Patienten ID -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->     <patient>       <name>         <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>      <!-- Geschlecht des Patienten -->       <administrativeGenderCode nullFlavor="UNK"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->       <birthTime nullFlavor="UNK"/>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget Komponente für die Patientendaten.   elgagab-data​element-9  Patient  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F RCT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 R Patientendaten. @classCode cs 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole>   Schematron assert role  error     test string-length(hl7:id[1]/@root)>0     Meldung patientRole id[1] MUSS als lokale Patienten ID vom System vorhanden sein     Schematron assert role  error     test hl7:id[2]/@root = '1.2.40.0.10.1.4.3.1' or hl7:id[2]/@nullFlavor='NI' or hl7:id[2]/@nullFlavor='UNK'     Meldung patientRole id[2] MUSS Sozialversicherungsnummer des Patienten sein (1.2.40.0.10.1.4.3.1) oder @nullFlavor 'NI' oder 'UNK' ist angegeben   hl7:id II 2 … * R id[1]  Identifikation des Patienten im lokalen System. id[2]  Sozialversicherungsnummer des Patienten Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …) UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt id[3] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)   Beispiel lokale Patienten ID vom System, notwendig für XDS <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>   Beispiel Patienten SV Nummer <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1234241270" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>   Beispiel bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64,28 Zeichen) <id root="1.2.40.0.10.2.1.1.149" extension="GH:XNV5ThCj5OwJR0oOcWmK4WUs5p4=" assigningAuthorityName="Österreichische Stammzahlenregisterbehörde"/><!--Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen--> hl7:addr AD 0 … 1 Adresse des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. hl7:streetAddressLine 0 … 1 hl7:streetName 0 … 1 hl7:houseNumber 0 … 1   Schematron assert role  error     test hl7:streetAddressLine or (hl7:streetName and hl7:houseNumber)     Meldung Granularitätsstufen Adresse beachten: streetAddressLine oder streetName+houseNumber   hl7:postalCode 1 … 1 M hl7:city 1 … 1 M hl7:state 0 … 1 C hl7:country 1 … 1 M hl7:additionalLocator 0 … 1 hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. hl7:patient 0 … 1 @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name des Patienten. Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. hl7:prefix 0 … * hl7:given 1 … * M hl7:family 1 … * M hl7:suffix 0 … * hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Codierung des Geschlechts des Patienten. Zugelassene nullFlavor: UNK Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein.   CONF Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Codierung des Familienstands des Patienten.   CONF Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC) hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.   CONF Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC) hl7:raceCode NP Rasse des Patienten Darf nicht verwendet werden! hl7:ethnic​Group​Code NP Ethnische Zugehörigkeit des Patienten. Darf nicht verwendet werden! hl7:guardian 0 … * Gesetzlicher Vertreter: Erwachsenenvertreter, Vormund, Obsorgeberechtigter hl7:addr AD 0 … 1 Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. hl7:telecom TEL.AT 0 … * Beliebig viele Kontaktdatendes gesetzlichen Vertreters oder der Organisation. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person  … 1 Name des des gesetzlichen Vertreters (Person). hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person. hl7:guardian​Organization  … 1 Name des des gesetzlichen Vertreters (Organisation). hl7:name ON 1 … 1 M Name der Organisation. hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten. hl7:place 1 … 1 M hl7:addr AD 1 … 1 M Die Adresse des Geburtsorts. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ für Granularitätsstufe 1 zu befolgen. Granularitätsstufe 2 oder 3 ist auch bei EIS Enhanced und Full Support nicht erforderlich. Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90017 Language Communication (DYNAMIC) hl7:language​Communication 0 … * Komponente zur Angabe der Sprachfähigkeiten des Patienten. hl7:language​Code CS 0 … 1 Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).   CONF Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 Ausdrucksform der Sprache. @codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.60   CONF Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 Grad der Sprachkenntnis in der Sprache. @codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.61   CONF Der Wert von @code MUSS gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.

1.2 Fachlicher Inhalt (Sections)

1.2.1 Übersichtstabelle der Sections

Verwendete Abkürzungen
ÄB	Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
ALF	Allgemeiner Implementierungsleitfaden
EBÄ	Entlassungsbrief Ärztlich
LAB	Laborbefund
PS	Patient Summary

Sektion bzw. Untersektion	Optionalität	Codierte Inhalte		Codierte Daten dieser Sektion	verwendet in	Kapitel
		human curated	software-assembled			Inhalt	Entry
Allergien und Intoleranzen	[M]	[M]	[M]			Link	Link
Gesundheitsprobleme und Risiken	[M]	[M]	[M]			Link	Link
Medikationsliste	[M]	[M]	[M]			Link	Link
Medizinische Geräte und Implantate	[M]	[M]	[M]			Link	Link
Impfungen	[R]	[R]	[R]			Link	Link
Durchgeführte Eingriffe und Therapien	[O]	[R]	[R]			Link	Link
Beeinträchtigungen	[O]	[O]	[O]			Link	Link
Diagnostische Resultate	[O]	[O]	[O]			Link	Link
Schwangerschaften	[O]	[R2]	[O]			Link	Link
Lebensstil	[O]	[R2]	[O]			Link	Link
Soziale Umstände und Verhalten	[O]	[NP]	[NP]			Link	Link
Willenserklärungen und andere juridische Dokumente	[O]	[O]	[O]			Link	Link
Weitere Informationen	[O]	[NP]	[NP]			Link	Link
Liste der behandelnden GDA	[O]	[O] in ServiceEvents	[O] in ServiceEvents			Link	Link

1.3 Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)

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