Laborbefund

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Version vom 1. Oktober 2020, 06:41 Uhr



Inhaltsverzeichnis

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der #Revisionsliste_2.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe Laborbefund“ im Zeitraum zwischen 2008 und 2012, bestehend aus den unten genannten Personen.

Autoren
Kürzel Organisation Person1
Herausgeber, Editor, CDA Koordinator
SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch
Autoren, Fachkoordinatoren und Moderatoren
SS Fachhochschule Technikum Wien Stefan Sauermann
AM Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria Alexander Mense
SSA ELGA GmbH, HL7 Austria Stefan Sabutsch
MF Fachhochschule Technikum Wien Matthias Frohner
Autoren
Organisation Person1
Begleitung, Fachliche Beratung
Medicon Medical Consulting Georg Paucek
Ärztliche Vertreter
Kurienversammlung der niedergelassenen Ärzte der OÖ Ärztekammer Franz Burghuber
Österreichische Ärztekammer, KH St. Pölten, Inst. für Laboratoriumsmedizin Alexander Haushofer
Österreichische Ärztekammer, Wiener KAV, Sozialmedizinisches Zentrum Ost - Donauspital, Institut für Labormedizin Jörg Hofmann
Österreichische Ärztekammer, ON-K 238 Gerhard Holler
Rotes Kreuz, Blutspendezentrale Wien Christof Jungbauer
Sozialmedizinisches Zentrum Ost Walter Krugluger, Thomas Leitha
Elisabethinen Linz Helmut Mittermayer
Initiative-ELGA Susanna Michalek
Medizinisches Labor Perné Johann Perné
Österreichische Ärztekammer, Bundesfachgruppe Labor Georg Mustafa
Österreichische Ärztekammer Thomas Szekeres
Krankenhausträger
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Bernhard Böhm
KAV Wien, Generaldirektion Christian Cebulla
Wilhelminenspital der Stadt Wien, Zentrallabor, KAV Wien Georg Endler
KFJ – Sozialmed. Zentrum Süd, Institut für Laboratoriumsdiagnostik Manuela Födinger
Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinst. Labordiagnostik Andrea Griesmacher
ÖQUASTA; KH Hietzing + NZ Rosenhügel, Institut f. Labordiagnostik Walter-Michael Halbmayer
LKH Vöcklabruck, Institut f. Med.Chem. Labordiagnostik u. Blutdepot Susanne Hauptlorenz
Wiener Krankenanstaltenverbund, KAV-IT Konrad Hölzl
KAV Wien,, Wilhelminenspital, Zentrallabor, ÖGLMKC Wolfgang Hübl
GESPAG Gesundheitsinformatik-Bereichsleiter Christian Kampenhuber
KABEG (LKH Klagenfurt, Wolfsberg, Lass und Hermagor) Gerald Regenfelder
Tilak, Informationstechnologie/IT-Abteilung Dietmar Reiter
LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding Harald Rubey
Med. Uni. Wien, Klinik f. Blutgruppenserologie u. Transfusionsmedizin Dieter Schwartz
Kages Zentrallabor Beate Tiran
Softwarehersteller / Befundprovider
Max management Consulting GmbH Helmuth Gamper
act Management Consulting GmbH Bernhard Göbl
Systema Christian Kraml, Herbert Matzenberger
vision4health Deutschland GmbH & Co. KG Michael Krausenbaum
Labatech Handelsgesellschaft m.b.H. Hans Richter
Assista Laborelectronics GmbH Wolfgang Sischka
HCS, Health Communication Service Christoph Unfried
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien Ferenc Gerbovics, Philipp Urbauer
Medizinische Universität Graz, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin Harald Kessler
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation Person1
Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer
ELGA GmbH Hubert Eisl, Susanne Herbek, Martin Hurch, Oliver Kuttin
Medizinisches Zentrallaboratorium GmbH Peter Fraunberger
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. Josef Galler
Solve Consulting Gerhard Gretzl
Landeskrankenhaus Feldkirch, Institut für Pathologie Ulrike Gruber-Mösenbacher
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried, Inst. f. Pathologie Milo Halabi
A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik Elisabeth Haschke-Becher
Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management Wolfgang Hiesl
Med. Uni. Wien, Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik Stylianos Kapiotis
B&S Zentrallabor Peter Konrath
Tilak, Abteilungsleiter Informationstechnologie/IT-Abteilung Georg Lechleitner
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. Hubert Leitner
Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH - AGES Helmut Lindorfer
Österreichische Ärztekammer, Sekretariat Sabine Manhardt
Labor Dr. Hans Georg Mustafa, Fachgesellschaft Labormedizin Hans Georg Mustafa
GRZ IT Center Linz GmbH Achim Mühlberger
Gibodat EDV- und Organisationsberatungs GmbH Michael Nebel
AUVA - Unfallkrankenhaus Meidling, Labor Susan Netzl
A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, EDV Claudia Perndl
BKH Hall in Tirol, EDV Sven Plattner
NÖ Landeskliniken-Holding Thomas Pöckl
Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Pathologisch-Bakteriologisches Institut Angelika Reiner-Concin
NÖ Landesklinikenholding Alexander Schanner
Österreichische Ärztekammer, Labor Schobesberger Gerhard Schobesberger
Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik Christian Schweiger
Bartelt GmbH Peter Schöttel
AKH Linz, Institut für Laboratoriumsmedizin Herbert Stekel
HCS, Health Communication Service Romana Thiel
Labene Michael Danninger
Telekom Austria Peter Uher
Assista Michael Weidenauer
Medizinische Universität Wien Thomas Wrba
Andere ELGA Arbeitsgruppen
Entlassungsbrief Arzt und Pflege CodeWerk Software Services and Development GmbH Jürgen Brandstätter
Befundbericht Radiologie AIMC
Lindner TAC
Martin Weigl
Andreas Lindner

AG Laborbefund 2017
Die Änderungen für Version 2.06.2 wurde von der AG Laborbefund am 12.1.2017 abgenommen. Teilnehmer der AG Laborbefund waren:

Maria Abzieher (Wiener Krankenanstaltenverbund) Herbert Matzenberger (CompuGroup Medical CEE GmbH)
Robert Alscher (Humanomed IT Solutions Gmbh) Daniel Außerdorfer (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und
Chemische Labordiagnostik (ZIMCL)) René Berger (Synlab)
Barbara Dall (CGM) Zeljko Drljaca (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H)
Daniela Eisner (Salzburger Landeskliniken ) Christian Fersterer (Salzburger Landeskliniken)
Matthias Frohner (FH Technikum Wien) Josef Galler (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.)
Andrea Griesmacher (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik (ZIMCL)) Gernot Gruber (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H)
Sylvia Handler (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen) Susanne Hauptlorenz (Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck, Institut für Med.Chem. Labordiagnostik und Blutdepot)
Alexander Haushofer (ÖGLMKC; Klinikum Wels-Grieskirchen) Wolfgang Hießl (Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management)
Michael Hubmann (Med. Zentrallaboratorium GmbH) Günter Igler (Analyse BioLab; KH Elisabethinen Linz)
Sonja Jansen-Skoupy (KAV Wien, SMZ Süd) Michael Krausenbaum (CGM LAB Deutschland GmbH)
Herwig Loidl (Carecenter Software GmbH) Birgit Luxbacher (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen)
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria) Hans Georg Mustafa (Labor Dr. Hans Georg Mustafa, BFG Med. u. Chem. Labordiagnostik, ÖGLMKC)
Stefan Mustafa (Labor Doz. Mag. DDr. Stefan Mustafa) Michael Nöhammer (Ärztekammer Österreich)
Thomas Pöckl (NÖ Landeskliniken-Holding) Elisabeth Presterl (Universitätsklinik für Krankenhaushygiene & Infektionskontrolle, Medizinische Universität Wien)
Sebastian Reimer (BMGF) Harald Rubey (LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding)
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria) Ulrich Sagel (Universitätsklinik für Hygiene und Mikrobiologie)
Karin Salzmann (Univ. Klinik für Innere Medizin Innsbruck) Clemens M. Sampl (BMGF)
Stefan Sauermann (FH Technikum Wien, Interoperabilitätsforum Österreich) Peter Schöttel (Bartelt GmbH)
Christian Schweiger (Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik) Carina Seerainer (ELGA GmbH)
Josef Seier (Klinikum Wels-Grieskirchen) Wolfgang Sischka (Assista Laborelectronics GmbH)
Herbert Stekel (Kepler Universitätsklinikum GmbH) Michael Svizak (AUVA Hauptstelle - Ärztliche Direktion)
Gerhard Weigl (Inst. f. Labormedizin – Otto-Wagner-Spital Wien)


1 Personen ohne Titel


3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.2 Zweck

Das vorliegende Dokument enthält die Definition der Inhalte des „Laborbefundes“ für das Österreichische Gesundheitswesen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen. Das Dokument wurde von einer Arbeitsgruppe von Vertretern der Österreichischen Ärztekammer, von mehreren Krankenhausträgern und Spitälern, Universitäten und Fachgesellschaften, des österreichischen Normeninstitutes, von der Health Level 7 (HL7) Anwendergruppe Österreich, sowie Personen aus der Wirtschaft erstellt. Sowohl angestellte als auch niedergelassene Labormediziner waren massiv an der Erarbeitung beteiligt.

Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, die gleichzeitig an den Inhalten für den „Entlassungsbrief“ und den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeiten. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen, Zeitangaben, Dokumentart und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng abgestimmt und im Rahmen eines zentralen Dokumentes „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]“ [4] definiert.

Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt.

Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt.

Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ ([3]) der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE).

Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Die vorliegende Version definiert grundlegende Anforderungen für die Erstellung von Laborbefunden als CDA Dokumente. Insbesondere wurden Laborbefunde aus der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogen. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche in folgenden Arbeiten detailliert zu analysieren, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definieren. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie z.B. die Transfusionsmedizin – für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sind. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ als Sammelbegriff für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und Labormessgrößen.

3.3 Vorgaben zum medizinischen Inhalt

3.3.1 Allgemeiner Laborbefund

Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Die nachfolgende Tabelle zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.

Feld Beschreibung Bereich
Allgemeine Befundinformationen
Zeitpunkt der Auftragserfassung Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat Header
Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose) Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose Body
Fragestellung Vom Auftraggeber übermittelte Fragestellung Body
Befundtext Kommentar zum gesamten Befund Body
Spezimeninformation
Zeitpunkt der Spezimengewinnung Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar. Body
Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen Datum und Zeit der Probenannahme im Labor Body
Art des Spezimens (Specimen Type) Art der Probe (=Materialart) Body
Entnahmeort Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt Body
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure) Art der Gewinnung Body
Specimen ID Eindeutige Nummer des Spezimen Body
Entnehmende Person (Performer) Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat Body
Kommentar zum Spezimen Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität Body
Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität Textinformationen zur Spezimenqualität Body
Allgemeine Laborergebnisse
Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) Analysengruppierung Body
ID des Tests Eindeutige Codierung des Tests Body
Analysenbezeichnung Bezeichnung der Analyse
(aus dem Value Set ELGA_Laborparameter)
Body
Ergebnis Body
Einheit Body
Referenzbereiche Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich. Body
Befundinterpretation Codierte Bewertung des Ergebnisses Body
Deltacheck Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten Body
Ergebniskommentar Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis Body
Externes Labor Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde Body
Bakteriologische Ergebnisse
Analysen Body
Erreger2 (Isolate) Body
Antibiotischer Wirkstoff Body
Resistenzkennung Codierte Bewertung der Resistenz (R,S,I) Body

Tabelle 1: Im Laborbefund abzubildende medizinische Daten


2 Erreger oder Krankheitserreger sind Stoffe oder Organismen, die in anderen Organismen potenziell gesundheitsschädigende Abläufe verursachen können.

3.3.2 Mikrobiologische Befunde

Unter den Analysen eines Laborbefunds finden sich viele aus dem Bereich der Mikrobiologie. Dieser Teil des Leitfadens beschäftigt sich mit den mikrobiologischen Methoden und Analysen im Labor, die sich nicht über die „klassische“ Struktur eines Laborbefundes darstellen lassen. Dies betrifft hauptsächlich die Bakteriologie zum Nachweis von Bakterien, z.B. mit der Darstellung von Keimwachstum, Koloniebeschreibung und Antibiogrammen. Die Strukturierung des mikrobiologischen Befundes folgt einem bestimmten Muster, das den Untersuchungsverlauf widerspiegelt: Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn), die direkt untersuchten Eigenschaften des Materials (z.B. Farbe), mikroskopische Untersuchung des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien). Falls Bakterienwachstum festgestellt wird, folgt eine Beschreibung der Kulturen, eine Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars. Meist wird ein Antibiogramm angefügt. Es kann auch eine minimale Hemmkonzentration (MHK) enthalten sein.

Dementsprechend ist folgende hierarchische Struktur abzubilden:

Mikrobiologischer Befund.jpg

Zur Kennzeichnung des Mikrobiologiebefundes über die ServiceEvents siehe Kapitel Spezielle Vorgaben.

3.4 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf dem „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen [4]. Der CDA “Laborbefund“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Abbildung 1: Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.

3.5 Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

3.6 Menschenlesbar vs. maschinenlesbar: CDA Level 2 oder Level 3

CDA-Dokumente müssen grundsätzlich für menschliche Betrachter lesbar sein. Das gilt für sämtliche Inhalte, so wie sie vom Ersteller signiert worden sind. Technisch ist das über den so genannten CDA Text Level („Level 1“) und Section Level („Level 2“) umgesetzt.

Zusätzlich können CDA-Dokumente auch codierte Teile enthalten, die für die automatisierte maschinelle Weiterverarbeitung gedacht sind, etwa zur automatischen Erstellung von Zeitverläufen über Ergebnisse aus mehreren, zu verschiedenen Zeitpunkten erstellten Befunden. Die maschinenlesbaren Teile werden technisch im so genannten CDA Entry Level („Level 3“) Teil des Befundes abgelegt.

Dabei gelten folgende Regelungen, um sicherzustellen, dass der menschenlesbare Teil und der maschinenlesbare Teil keine widersprüchlichen Daten enthalten: Als verbindlich gelten die menschenlesbaren Inhalte, die im „Level 2“ dargestellt sind.

Für ELGA Laborbefunde gilt, dass, sollte eine Sektion maschinenlesbare Inhalte codieren, der meschenlesbare Inhalt des Dokuments vollständig aus den codierten Inhalten erzeugt werden kann. Dies bedeutet, dass sämtliche Informationen in einer Sektion sowohl maschinenlesbar als auch menschenlesbar vorliegen.

Der menschenlesbare Teil kann daher keine Daten enthalten, die im maschinenlesbaren Teil nicht enthalten sind.

3.7 IHE Konformität

3.7.1 Referenz

Der vorliegende Leitfaden baut auf den Definitionen des „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ [3] auf, welche durch diesen Leitfaden weiter eingeschränkt werden. Dadurch erhalten die entsprechenden Templates ihre Gültigkeit und sind aus Konformitätsgründen bei Komponenten, welche über eine entsprechende Definition verfügen, auch anzugeben.

3.7.2 Angabe der Adresse und Telefonnummer

Entsprechend den Vorgaben des IHE Frameworks für Labor sind für Personen und Organisationen die Angabe einer Adresse (addr-Element) und Telekom Verbindung (telecom-Element) verpflichtend. Diese können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.


4 Anwendungsfälle

Definition: Der Laborbefund wurde für die Arbeit an diesem Leitfaden wie folgt definiert:

Ein Laborbefund (aus dem Bereich der med. u. chem. Labordiagnostik) ist der fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Untersuchungsverfahren aus Körpersäften, der Beurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.

ELGA Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie (Erkrankungen des Blutes) und Hämostaseologie (Störungen der Blutgerinnung), Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung.

Untersuchungen des Sonderfaches „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ werden in einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.

Sofern keine andere Regelung zutrifft, obliegt die Entscheidung ob ein Befund in ELGA gestellt wird dem Befundersteller.

Im ELGA Laborbefund dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (GTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) erfolgt.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund dient also zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird.

Der in diesem Leitfaden beschriebene Laborbefund ist zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Laborbefunde gedacht.

Der hier beschriebene Laborbefund ist nicht vorgesehen um Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren, wie etwa

  • die Anforderung von Laboruntersuchungen
  • das Einlangen einer Probe im Labor
  • den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Untersuchungen

Ergänzungen und Korrekturen von Laborbefunden werden unterstützt

4.1 Anwendungsfall LAB01: „Laboruntersuchung eines niedergelassenen Labors“

Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Einerseits sind das niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Laboruntersuchungen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt, oder mit einer Anforderung innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Spezimen am Patienten gleichzeitig entnommen, und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Spezimen wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Untersuchung wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt.

Laboruntersuchungen im Rahmen ambulanter Aufenthalte in einem Spital fallen ebenso unter diesen Anwendungsfall.

4.2 Anwendungsfall LAB02: „Laboruntersuchung im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital“

Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Laboruntersuchungen, die in der internen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik.

4.3 Anwendungsfall LAB03: „Teilweise externe Vergabe von Laboruntersuchungen“

In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt:

  • Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Zum Teil verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben.
  • Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Laboruntersuchungen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können.
  • Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Einerseits sind das oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Proben austauschen können.

In allen Fällen werden einzelne Labortests nicht selbst durchgeführt sondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben. Das externe Labor führt dann den Test durch, und übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Untersuchungen zuständige Labor. Dort werden dann die vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in den eigenen Laborbefund eingefügt. Das ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen.

4.4 Anwendungsfall LAB04: „Update von Laborbefunden“

Ein fertiggestellter Laborbefund wird korrigiert oder ergänzt, um

  • die Inhalte des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Analyse),
  • einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder
  • fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).

Änderungen sollen im Text für den Leser klar kenntlich gemacht werden (eine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen).

Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (deprecated) gekennzeichnet wird. Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden StatusCode zu kennzeichnen.

Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version ersetzt die alte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. überschrieben werden. Sollte eine Analyse in der neuen Version fehlen, soll diese als „storniert“ interpretiert werden.


5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ [4] und beschreibt die laborspezifischen Implementierungen bzw. über die Basisdefinitionen hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Laborbefund“.

5.1 Überblick

Feld Element Opt Kapitel
Daten zum Dokument
Realm Code ClinicalDocument/realmCode M Link
Dokumentenformat ClinicalDocument/typeId M Link
Dokumenten-ID ClinicalDocument/id M Link
Vertraulichkeitscode ClinicalDocument/confidentialityCode M Link
Sprachcode ClinicalDocument/languageCode M Link
Template ClinicalDocument/templateId M Link
Dokumenttitel ClinicalDocument/title M Link
Dokumentenklasse ClinicalDocument/code M Link
Dokumentdatum ClinicalDocument/effectiveTime M Link
Versionierung des Dokuments ClinicalDocument/setId
ClinicalDocument/versionNumber
M Link
Teilnehmende Parteien
Patient ClinicalDocument/recordTarget M Link
Verwalter des originalen Dokuments ClinicalDocument/custodian M Link
Rechtlicher Unterzeichner ClinicalDocument/legalAuthenticator M
[1..1]
Link
Verfasser des Dokuments ClinicalDocument/author M
[1..*]
Link
Vorgesehener Empfänger ClinicalDocument/informationRecipient O
[0..*]
Link
Validatoren ClinicalDocument/authenticator O
[0..*]
Link
Referenz zum Auftrag
Auftraggeber (IHE „Ordering Provider“) ClinicalDocument/participant@typeCode=“REF“ R
[1..1]
Link
Auftragsidentifikation ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order M
[1..1]
Link
Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Service Events ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent M
[1..*]
Link
Durchführende Labors ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer O
[0..*]
Link
Informationen zum Patientenkontakt
Encounter ClinicalDocument/componentOf/encompassingEncounter O
[0..1]
Link

Tabelle 2: Überblick administrative Daten (Header)

5.2 Dokumentenstruktur

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • XML Metainformationen
  • Wurzelelement
  • Hoheitsbereich („realmCode“)
  • Dokumentformat („typeId“)
  • Dokumenten-Id („id”)
  • Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
  • Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
  • Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.2 XML Metainformationen

5.2.2.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:


5.2.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

5.2.3 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

5.2.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

5.2.4.1 Strukturbeispiel

<realmCode code="AT'"/>


5.2.4.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
realmCode CS
CNE
1..1 M Hoheitsbereich des Dokuments

Fester Wert: @code = AT
(aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

5.2.5 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

5.2.5.1 Strukturbeispiel

<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>


5.2.5.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
typeId II 1..1 M Dokumentformat CDA R2
Feste Werte:
@root = 2.16.840.1.113883.1.3'
@extension = POCD_HD000040

5.2.6 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

5.2.6.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

5.2.6.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M Dokumenten-Id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

5.2.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

5.2.7.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90008
ref
elgabbr-
Gültigkeit2016‑07‑21
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDeffectiveTimeBezeichnungCD effectiveTime
Beschreibung

Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde.

Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-8Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21)
ref
elgabbr-
Beispiel
Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD
<effectiveTime value="20081224"/>
Beispiel
Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM
<effectiveTime value="20081224082015+0100"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:effectiveTime
TS.AT.TZ1 … 1M
Erstellungsdatum des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(CDe...ime)
 
Target.png
elgagab-data​element-8Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Datensatz

5.2.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

5.2.8.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90009
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDconfidentialityCodeBezeichnungCD confidentialityCode
Beschreibung

“Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments.

Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen.

Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-266Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:confidentialityCode
CE1 … 1M(CDc...ode)
 
Target.png
elgagab-data​element-266Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.25 (BasicConfidentialityKind)
Treetree.png@displayName
1 … 1Fnormal

5.2.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

5.2.9.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDlanguageCodeBezeichnungCD languageCode
Beschreibung

Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt.

Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-265Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<languageCode code="de-AT"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:language​Code
CS.LANG1 … 1MSprachcode des Dokuments.(CDl...ode)
 
Target.png
elgagab-data​element-265Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@code
CONF1 … 1Fde-AT


5.2.10 Elemente mit spezielle Vorgaben

5.2.10.1 Template („ClinicalDocument/templateId“)

Das Template definiert die Summe der Einschränkungen dieser Spezifikation in Bezug auf den CDA R2 Standard. Eine templateID für den ELGA Laborbefund ist anzugeben. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen. Als templateID für CDA Labordokumente gemäß diesem Leitfaden ist 1.2.40.0.34.11.4 zu verwenden.

5.2.10.1.1 Strukturbeispiel
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
  : 	
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  <!-- ELGA CDA Laborbefund -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4"/>

  <!--   In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->
  <!-- EIS „Basic“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.1"/>
  ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.2"/>
  ... oder ...
  <!-- EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.3"/>
  :
</ClinicalDocument>
5.2.10.1.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund
Fester Wert: @root = .2.40.0.34.11.4
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Laborbefund
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“
(Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId II 1..1 M ELGA CDA Laborbefund in EIS „Enhanced“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Laborbefund in EIS „Full support“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.4.0.3

5.2.10.2 Dokumentenklasse (“ClinicalDocument/code”)

Die zur Anwendung kommende Dokumentenklasse wird durch den LOINC Code 11502-2 für einen allgemeinen Laborbefund („multidisciplinary laboratory report“) abgebildet.

Diese Codierung stellt einen allgemeinen Laborbefund dar, der es erlaubt beliebige Befundarten und Ergebnisse im Rahmen eines Dokumentes zu übermitteln, auch wenn der Befund nur eine bestimmte Befundart (wie z.B. Hämatologie) enthält. Diesem Umstand wird jedoch durch die Angabe der enthaltenen Laborbefundarten bei der Registrierung eines Labordokumentes in der Registry Rechnung getragen. Durch die Registrierung der in einem Labordokument enthaltenen Befundkategorien über die Service-Event-Metadaten („eventCodeList“) sind auch Detailbefunde in der ELGA einfach auffindbar.

Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents mit dem Code 18725-2 (Microbiology studies) anzugeben.

5.2.10.2.1 Strukturbeispiel
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Dokumentenklasse -->
        <code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
	
	<!-- Titel des Dokuments -->
	<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
	:
</ClinicalDocument>
5.2.10.2.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code des Dokuments
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11502-2
(aus Value Set „ELGA_Dokumentklassen“ )
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Laboratory report
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName ADXP 0..1 R2 Fester Wert: LOINC

5.2.10.3 Dokumenttitel („ClinicalDocument/title“)

Der Titel des Dokumentes ist verpflichtend anzugeben, vom Ersteller frei zu vergeben und beschreibt die Art des Dokumentes näher. Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title. Der Sinn der Benennung ist jedoch gemäß der Dokumentenklassen zu wählen. Im allgemeinen Fall wird die Bezeichnung „Laborbefund“ verwendet.

5.2.10.3.1 Strukturbeispiel
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Dokumentenklasse -->
        <code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
	
	<!-- Titel des Dokuments -->
	<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
	:
</ClinicalDocument>
5.2.10.3.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title ST 1..1 M Dokumententitel
Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentenklasse übereinstimmen.

5.2.10.4 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

Für alle Dokumente ist gemäß den Vorgaben des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ eine Versionierung verpflichtend vorzusehen. Für Detailinformationen wird auf dieses Dokument verwiesen.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
	<!-- Versionierung des Dokuments -->
	<setId root="2.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAAAAAA"/>
	<versionNumber value="1"/>
	:
</ClinicalDocument>

5.3 Teilnehmende Parteien

5.3.1 IHE LAB TF-3 Konformität

Gem. [3] sind für Angaben zu Personen und Organisationen die Elemente name, addr und telecom verpflichtend. Ausgenommen sind Elemente definiert in Elemente ohne spezielle Vorgaben.

5.3.2 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • Patient (recordTarget/patientRole)
  • Personen bei der Dateneingabe (dataEnterer)
  • Verwahrer des Dokuments (custodian)
  • Beabsichtigte Empfänger des Dokuments(informationRecipient)

Verweis auf Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.3.3 Patient („recordTarget/patientRole“)

Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.

5.3.3.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20001
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑07‑20
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Header​Record​Target vom 2018‑10‑18 14:23:51
  • Kblank.png Header​Record​Target vom 2017‑03‑27
  • Kblank.png Header​Record​Target vom 2013‑10‑08
  • Kblank.png Header​Record​Target vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png Header​Record​Target vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeader​Record​TargetBezeichnungHeader​Record​Target
Beschreibung
Das RecordTarget-Element enthält den Patienten: Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-9Kyellow.png Patient Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90017InklusionKyellow.png Language CommunicationDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20001 Header​Record​Target (2017‑03‑27)
ref
elgabbr-
Beispiel
Vollständiges Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- lokale Patienten ID vom System -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten -->
    <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    <!-- Adresse des Patienten -->
    <addr use="H">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>13a</houseNumber>      <postalCode>7000</postalCode>      <city>Eisenstadt</city>      <state>Burgenland</state>      <country>AUT</country>    </addr>
    <!-- Kontaktdaten des Patienten-->
    <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    <!-- Name des Patienten -->
    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix>        <given>Herbert</given>        <given>Hannes</given>        <family>Mustermann</family>        <family qualifier="BR">VorDerHeirat</family>        <suffix qualifier="AC">BSc</suffix>        <suffix qualifier="AC">MBA</suffix>      </name>
      <!-- Geschlecht des Patienten -->
      <administrativeGenderCode code="M" displayName="Male" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->
      <birthTime value="19701224"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->
      <maritalStatusCode code="D" displayName="Divorced" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten -->
      <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Organisation"-->
      <guardian>
        <!--Eine Organisation als Guardian, hier als Strukturbeispiel-->
        <addr>
          <streetAddressLine>Kinderdorfstraße 1</streetAddressLine>          <postalCode>2371</postalCode>          <city>Hinterbrühl</city>          <state>Niederösterreich</state>          <country>AUT</country>        </addr>
        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Organisation)-->
        <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <guardianOrganization>
          <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation-->
          <name>SOS Kinderdorf Hinterbrühl</name>        </guardianOrganization>
      </guardian>
      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Person" -->
      <guardian>
        <!-- Adresse des Vormunds/Sachwalters (Person) -->
        <addr>
          <streetAddressLine>Musterstraße 1234</streetAddressLine>          <postalCode>8011</postalCode>          <city>Graz</city>          <state>Steiermark</state>          <country>AUT</country>        </addr>
        <!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Person) -->
        <telecom use="MC" value="tel:+43.676.1234567"/>        <telecom use="H" value="tel:+43.316.717.653.9939"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.316.608.271.9000"/>        <guardianPerson>
          <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation -->
          <name>
            <given>Susi</given>            <family>Sorgenvoll</family>          </name>
        </guardianPerson>
      </guardian>
      <!-- Geburtsort des Patienten -->
      <birthplace>
        <place>
          <addr>Graz</addr>        </place>
      </birthplace>
    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Minimalbeispiel 1
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- lokale Patienten ID vom System -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->
    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>
      <!-- Geschlecht des Patienten -->
      <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->
      <birthTime value="19701224"/>    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
Beispiel
Minimalbeispiel 2
<recordTarget>
  <patientRole>
    <!-- lokale Patienten ID -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711"/>    <!-- Name des Patienten -->
    <patient>
      <name>
        <given>Herbert</given>        <family>Mustermann</family>      </name>
      <!-- Geschlecht des Patienten -->
      <administrativeGenderCode nullFlavor="UNK"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->
      <birthTime nullFlavor="UNK"/>    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
Komponente für die Patientendaten.
(Hea...get)
 
Target.png
elgagab-data​element-9Kyellow.png Patient Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
 Beispiel<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- ... -->
  </patientRole>
</recordTarget>
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1RPatientendaten.(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPAT
 Beispiel<patientRole classCode="PAT">
  <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </patient>
</patientRole>
 Schematron assertrole error 
 teststring-length(hl7:id[1]/@root)>0 
 Meldung patientRole id[1] MUSS als lokale Patienten ID vom System vorhanden sein 
 Schematron assertrole error 
 testhl7:id[2]/@root = '1.2.40.0.10.1.4.3.1' or hl7:id[2]/@nullFlavor='NI' or hl7:id[2]/@nullFlavor='UNK' 
 Meldung patientRole id[2] MUSS Sozialversicherungsnummer des Patienten sein (1.2.40.0.10.1.4.3.1) oder @nullFlavor 'NI' oder 'UNK' ist angegeben 
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II2 … *Rid[1]  Identifikation des Patienten im lokalen System.
id[2] 

Sozialversicherungsnummer des Patienten
Zugelassene nullFlavor:

  • NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …)
  • UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
id[3] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)

(Hea...get)
 Beispiel
lokale Patienten ID vom System, notwendig für XDS
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
 Beispiel
Patienten SV Nummer
<id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1234241270" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>
 Beispiel
bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64,28 Zeichen)
<id root="1.2.40.0.10.2.1.1.149" extension="GH:XNV5ThCj5OwJR0oOcWmK4WUs5p4=" assigningAuthorityName="Österreichische Stammzahlenregisterbehörde"/><!--Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen-->
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Adresse des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:streetAddressLine
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:streetName
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:houseNumber
0 … 1(Hea...get)
 Schematron assertrole error 
 testhl7:streetAddressLine or (hl7:streetName and hl7:houseNumber) 
 MeldungGranularitätsstufen Adresse beachten: streetAddressLine oder streetName+houseNumber 
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:postalCode
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:city
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:state
0 … 1C(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:country
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:additionalLocator
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M
Name des Patienten.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
0 … *(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
1 … *M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
1 … *M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
0 … *(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE1 … 1R

Codierung des Geschlechts des Patienten.

Zugelassene nullFlavor: UNK

Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein.

(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.​DATE.​MIN1 … 1R
Geburtsdatum des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1Codierung des Familienstands des Patienten.(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NP
Rasse des Patienten
Darf nicht verwendet werden!
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPEthnische Zugehörigkeit des Patienten.
Darf nicht verwendet werden!
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian
0 … *Gesetzlicher Vertreter: Erwachsenenvertreter, Vormund, Obsorgeberechtigter(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Beliebig viele Kontaktdatendes gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(Hea...get)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:guardian​Person
  • hl7:guardian​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
 … 1Name des des gesetzlichen Vertreters (Person). (Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1MName der Person. (Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Organization
 … 1Name des des gesetzlichen Vertreters (Organisation). (Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1MName der Organisation.(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1Geburtsort des Patienten.(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M

Die Adresse des Geburtsorts.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ für Granularitätsstufe 1 zu befolgen.

Granularitätsstufe 2 oder 3 ist auch bei EIS Enhanced und Full Support nicht erforderlich.
(Hea...get)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90017 Language Communication (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *
Komponente zur Angabe der Sprachfähigkeiten des Patienten.
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS0 … 1Sprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1Ausdrucksform der Sprache.
@codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.60
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1Grad der Sprachkenntnis in der Sprache.
@codeSystem Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.61
(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1Kennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.(Hea...get)


5.3.3.1.1 id
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id[1] II 1..1 M Identifikation des Patienten im lokalen System
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
id[2] II 1..1 R Sozialversicherungsnummer des Patienten
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer, …)
  • UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
@root uid 1..1 M OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen
Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1
@extension st 1..1 M Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (alle 10 Stellen)
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung
id[3] II 0..1 O Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit)
@root uid 1..1 M OID der österreichischen bPK
Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149
@extension st 1..1 M bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64, 28 Zeichen) (insg. 31 Stellen)
Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde

Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!

5.3.3.1.2 addr

Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass auch mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.

5.3.3.1.3 patient/languageCommunication

In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.

Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein. Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.

5.3.3.1.4 patient/guardian

In der Klasse guardian können Informationen bezüglich eines Vormunds/Sachwalters des Patienten angegeben werden. Begriffsdefinition:

  • Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war
    • z.B. Kinder
  • Ein Sachwalter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde
    • z.B. Alte Personen

Vormund/Sachwalter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein. Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Sachwalter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Sachwalter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.

5.3.4 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

5.3.4.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20003
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderDataEnterer vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderDataEntererBezeichnungHeaderDataEnterer
Beschreibung

Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …).
Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-65Kyellow.png Schreibkraft Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<dataEnterer>
  <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->
  <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedEntity>
    <!-- Die das Dokument schreibende Person -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>    <telecom value="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/>    <assignedPerson>
      <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name>    </assignedPerson>
  </assignedEntity>
</dataEnterer>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:dataEnterer
Person der Dateneingabe.(Hea...rer)
 
Target.png
elgagab-data​element-65Kyellow.png Schreibkraft Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1
Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...rer)
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1R
Personendaten der schreibenden Person
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...rer)

5.3.5 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.

5.3.5.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20004
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑05‑28
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderCustodianBezeichnungHeaderCustodian
Beschreibung
Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:
Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments.
Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-73Kyellow.png Verwahrer Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2015‑05‑28)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Vollständiges Beispiel
<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--" assigningAuthorityName="GDA-Index"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <addr>
        <streetName>Hafenstraße</streetName>        <houseNumber>47-51</houseNumber>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <state>Oberösterreich</state>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
Beispiel
Minimalbeispiel
<custodian>
  <assignedCustodian>
    <representedCustodianOrganization>
      <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <addr>
        <streetAddressLine>Hafenstraße
47-51
</streetAddressLine>
        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:custodian
Verwahrer des Dokuments.(Hea...ian)
 
Target.png
elgagab-data​element-73Kyellow.png Verwahrer Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FCST
Treetree.pnghl7:assignedCustodian
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1R
Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
  • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
1 … 1M Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.
(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … 1Kontaktdaten des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ian)


5.3.5.1.1 id
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 R Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“
Zugelassene nullFlavor:

  • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
  • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
Wirdgeaendert.png In der nächsten Version des Leitfadens wird die Konformität entsprechend dem CDA-Standard auf [M] erhöht, Null Flavors sind dann nicht mehr erlaubt.

5.3.6 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.

5.3.6.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20005
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeader​Information​RecipientBezeichnungHeader​Information​Recipient
Beschreibung

Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse intendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt.

Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist beispielsweise schon bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden.

Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index, sein Name in möglichst hoher Granularität und die Organisation, der er angehört in möglichst hoher Granularität. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-259Kyellow.png Empfänger Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20005 Header​Information​Recipient (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist eine bekannte Person
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->
    <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->
    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix qualifier="AC"> Dr.</prefix>        <given>Robert</given>        <family>Empfänger</family>      </name>
    </informationRecipient>
    <!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört -->
    <receivedOrganization>
      <!-- Name der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->
      <name>Ordination Dr. Empfänger</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->
      <telecom value="tel:0512.1234567"/>      <telecom value="fax:0512.1234567.11"/>      <telecom value="mailto:office@ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="http://www.ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="me:12345678791"/>      <!-- Adresse der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->
      <addr>
        <streetName>Musterstraße</streetName>        <houseNumber>27/1/13</houseNumber>        <postalCode>6020</postalCode>        <city>Innsbruck</city>        <country>AUT</country>      </addr>
    </receivedOrganization>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“)
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id nullFlavor="UNK"/>    <informationRecipient>
      <name>Hausarzt</name>    </informationRecipient>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <!-- Der Patient besitzt keine ID -->
    <id nullFlavor="NI"/>    <!-- Hinweis auf den Patienten -->
    <informationRecipient>
      <name>Ergeht an den Patienten Dr. Herbert Mustermann</name>    </informationRecipient>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
<!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.-->
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:information​Recipient
Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-259Kyellow.png Empfänger Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1 

Typ des Informationsempfängers.

Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“

Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
 CONF
Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:intended​Recipient
1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R

Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor:

  • NI … Person hat keine ID
  • UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
(Hea...ent)
 Beispiel<id nullFlavor="UNK" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
1 … 1M

Personendaten des beabsichtigten Empfängers.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen.

(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:received​Organization
0 … 1

Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört.z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.

(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)


5.3.7 Verfasser des Dokuments („ClinicalDocument/author“)

Der Autor ist grundsätzlich der „das Dokument verfassende Arzt“. Damit sind diejenigen Personen gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfassen (z.B.: diktieren, erheben, messen). Der Autor kann entweder eine Person, ein Software System oder beides sein. Gemäß [3] MUSS mindestens eine Person als Autor angegeben werden, mehrere Autoren sind zulässig.

5.3.8 Medizinischer Validator („ClinicalDocument/legalAuthenticator“)

Das verpflichtende legalauthenticator-Element MUSS angegeben werden und repräsentiert den rechtlichen Unterzeichner (typischerweise der „Medizinische Validator“ oder der laborverantwortliche Arzt).

Im ELGA Referenz-Stylesheet wird der rechtliche Unterzeichner als „Unterzeichnet von“ dargestellt.

5.3.9 Validator („ClinicalDocument/authenticator“)

Ein authenticator-Element repräsentiert einen Validator, der das Dokument inhaltlich freigibt (zusätzliche medizinische und technische Validatoren). Es können mehrere Validatoren angegeben werden. Einer davon kann auch ident mit dem „rechtlichen Unterzeichner“ („ClinicalDocument/legalAuthenticator“) sein.

Aufgrund der Konformität zu IHE [3] ist die Angabe von name, addr und telecom verpflichtend. Der „Validator“ ist weiters mit der templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“ zu kennzeichnen.

5.3.9.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20007
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderAuthenticator vom 2018‑10‑18 14:33:54
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderAuthenticatorBezeichnungHeaderAuthenticator
Beschreibung
Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-86Kyellow.png Weitere Unterzeichner Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20007 HeaderAuthenticator (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<authenticator>
  <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->
  <time value="20130324081915+0100"/>  <!-- Signaturcode -->
  <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->
  <assignedEntity>
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="3333" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.3333"/>    <assignedPerson>
      <!-- Name des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->
      <name>
        <prefix>Dr.</prefix>        <given>Walter</given>        <family>Hummel</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <!-- Organisation, in deren Auftrag der Weiteren Unterzeichner des Dokuments die Dokumentationunterzeichnet hat -->
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>      <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>      <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>      <addr>
        <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedOrganization>
  </assignedEntity>
</authenticator>
Beispiel
Strukturbeispiel Laborbefund
<authenticator>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>  <time value="20121201155300+0100"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id nullFlavor="NA"/>    <addr nullFlavor="NA"/>    <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <given>Otto</given>        <family>Rotadilav</family>      </name>
    </assignedPerson>
    <representedOrganization>
      <id root="1.2.40.0.34.3.1.999" assigningAuthorityName="EHSREG"/>      <name>Zentrallabor</name>      <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>      <addr>
        <streetAddressLine>Laborplatz
1
</streetAddressLine>
        <city>Wien</city>        <postalCode>1200</postalCode>        <country>AUT</country>      </addr>
    </representedOrganization>
  </assignedEntity>
</authenticator>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:authenticator
Weitere Unterzeichner.(Hea...tor)
 
Target.png
elgagab-data​element-86Kyellow.png Weitere Unterzeichner Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUTHEN
Treetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1R
Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treetree.pnghl7:signatureCode
CS1 … 1M(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FS
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1MPersonendaten des weiteren Unterzeichners.Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...tor)


5.3.10 Weitere Beteiligte („participant“)

Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard Konf Art des Beteiligten
0..1 [R2] Fachlicher Ansprechpartner

Es ist EMPFOHLEN, die fachliche Ansprechperson (Callback contact) im Laborbefund anzugeben.

5.4 Referenz zum Auftrag

5.4.1 Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt

Aufgrund der Tatsache, dass IHE in dem Laboratory Technical Framework den Auftraggeber als participant mit dem typeCode=“REF“ führt und ELGA den einweisenden/zuweisenden/überweisenden Arzt ebenfalls als participant mit dem typeCode=“REF“ definiert, sich diese Elemente jedoch strukturell unterscheiden ist die Verwendung des ELGA Elements (mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2) NICHT ERLAUBT.

Die Verwendung dieses ELGA participant-Elements mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2 ist im Labor NICHT ERLAUBT.

5.4.2 Auftraggeber/„Ordering Provider“

Der Auftraggeber (bzw „ordering provider“, ClinicaDocument/participant@typeCode=“REF““) ist die Organisation oder der Arzt, welche/welcher den Auftrag erstellt hat. Der Auftraggeber wird als participant mit dem typeCode=“REF“ (referrer) ausgeführt und ist [R] verpflichtend anzugeben. Die Verwendung von NullFlavor ist möglich.

Der Auftraggeber ist des Weiteren mit der templateId "1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6" zu kennzeichnen (die templateId entfällt bei Verwendung des NullFlavors).

5.4.2.1 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2016‑07‑05
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2016
NameIHEOrderingProviderBezeichnungOrdering Provider
Beschreibung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6 Ordering Provider (2016‑07‑05)
ref
elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.108 CDA participant (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<participant typeCode="REF">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"/>  <time value="20121201071500+0100"/>  <associatedEntity classCode="PROV">
    <id root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1" extension="DFRANK"/>    <addr>
      <streetName>Mozartgasse</streetName>      <houseNumber>1-7</houseNumber>      <postalCode>5350</postalCode>      <city>St.Wolfgang</city>      <state>Salzburg</state>      <country>AUT</country>    </addr>
    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.2222"/>    <associatedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <family>Frank</family>        <given>Dieter</given>      </name>
    </associatedPerson>
    <scopingOrganization>
      <id extension="SampleGDA99" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>      <name>Krankenhaus der Barmherzigen Brüder</name>      <telecom use="WP" value="tel: 01.47110815"/>      <addr nullFlavor="UNK"/>    </scopingOrganization>
  </associatedEntity>
</participant>
Beispiel
Strukturbeispiel, wenn der Auftraggeber nicht verfügbar ist:
<!-- ordering provider -->
<participant nullFlavor="UNK" typeCode="REF">
  <associatedEntity classCode="PROV"/></participant>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:participant
0 … *
Auftraggeber (Überweiser)
Zugelassene nullFlavor:
  • UNK … Auftraggeber ist unbekannt oder wurde nicht angegeben
(IHE...der)
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FREF
 EN-US.png

In particular, when the ordering provider of the order (or group of orders) fulfilled by this laboratory report is present in the CDA, it SHALL be documented as a participant with the attribute typeCode valued “REF” (referrer).

Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1MEN-US.png

The templateId element identifies this participant as an ordering physician. The templateId SHALL have root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6".

(IHE...der)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6
Treetree.pnghl7:associated​Entity
1 … 1R(IHE...der)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … *REN-US.png

ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of addr.

(IHE...der)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL1 … *REN-US.png

ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of telecom.

(IHE...der)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:associated​Person
0 … 1EN-US.png

ClinicalDocument/participant(s) MAY be present. When present, this element SHALL be in accordance with the HL7 CDA R2 standard with a time element and further constrained by this specification to require the presence of name.

(IHE...der)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(IHE...der)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:scoping​Organization
0 … 1EN-US.png

All persons (including the patient) and organizations mentioned in the document SHALL provide elements name, addr and telecom.

(IHE...der)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(IHE...der)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(IHE...der)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(IHE...der)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(IHE...der)


5.4.2.2 Auftragsdatum („ClinicalDocument/participant@typeCode="REF"/time“)

Das Auftragsdatum ist das Datum/Zeit an dem der Auftrag vom Auftraggeber abgesendet wird. Das Auftragsdatum wird als time-Element beim Auftraggeber ausgeführt (siehe Kapitel Auftraggeber/Ordering Provider), und ist verpflichtend anzugeben. Bei einer manuellen Erfassung eines Auftrags im Labor kann dieses als nullFlavor=“NA“ ausgeführt werden.

5.4.3 Auftragsidentifikation („ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order“)

Das Element beschreibt die Referenz auf den Auftrag auf der Auftraggeberseite. Es ist das id-Element für die Auftragsnummer auf Auftraggeberseite anzuführen.

Da die Referenz auf einen Auftrag im Labor eine wesentliche Information darstellt, ist das Element in Änderung zur Definition gem. „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ verpflichtend anzugeben.

5.4.3.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20009
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderInFulfillmentOfBezeichnungHeaderInFulfillmentOf
Beschreibung
Das Element “inFulfillmentOf” ermöglicht die Referenz zum ursprünglichen Auftrag des Auftraggebers.
Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20009 HeaderInFulfillmentOf (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<inFulfillmentOf typeCode="FLFS">
  <order classCode="ACT" moodCode="RQO">
    <id root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1" extension="081201-004"/>  </order>
</inFulfillmentOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:inFulfillmentOf
Komponente zur Dokumentation des Auftrags.(Hea...tOf)
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FFLFS
Treetree.pnghl7:order
1 … 1MAuftrag.(Hea...tOf)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FRQO
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1MAuftragsnummer, Anforderungsnummer.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...tOf)

5.5 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.5.1 Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“)

In diesem Element erfolgt die Dokumentation der wesentlichen Untersuchungsinhalte, die in einem CDA Laborbefund enthalten sind. D.h. bei der Einbringung des Dokuments in die Registry sind die serviceEvents-Elemente die einzige Möglichkeit medizinische Informationen einzubringen. Es können beliebig viele serviceEvent-Elemente angegeben werden, es ist jedoch zumindest ein serviceEvent zu codieren.

Verweis auf Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.6 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.6.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

  • Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
  • Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
  • Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

5.6.1.1 Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id1.2.40.0.34.11.20010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderServiceEventBezeichnungHeaderServiceEvent
Beschreibung
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Koloskopie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>
    <performer typeCode="PRF">
      <assignedEntity> :
</assignedEntity>
    </performer>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
Beispiel
Strukturbeispiel Hämatologie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>
      <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:documentationOf
Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FDOC
Treetree.pnghl7:serviceEvent
1 … 1MGesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FACT
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCode der Gesundheitsdienstleistung.
Zugelassene nullFlavor: UNK
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
0 … *Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.

5.6.1.2 Spezielle Vorgaben

Für den Laborbefund sind alle im Befund enthaltenen Befundarten als serviceEvent mit der entsprechenden Codierung anzuführen. Als Codierung wird das ELGA Value Set „ELGA_ServiceEventsLabor“ vorgegeben. Die Auswahl der zu codierenden Events erfolgt durch die im Rahmen des Laborauftrags enthaltenen Parameter. Diese unterliegen über das hierarchische Value Set „ELGA_Laborparameter“ einer Hierarchie durch die sich die auf der obersten Ebene zu codierenden serviceEvent-Elemente ergeben. Die nachfolgende Abbildung zeigt einen Auszug der Liste. Enthält nun z.B. der Laborauftrag den Parameter 26515-7 „Thrombozyten“ so ist gem. Hierarchie auf der obersten Ebene der Eintrag 300 „Hämatologie“ zu finden, welcher als serviceEvent codiert wird.

Abbildung 2: Auszug aus der Liste "ELGA_LaborParameter"
Abbildung 2: Auszug aus der Liste "ELGA_LaborParameter"

Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents zusätzlich mit dem Code 18725-2 (Microbiology studies) anzugeben.

Ein Befund kann als Mikrobiologiebefund angegeben werden, wenn eine oder mehrere der Sektionen Bakteriologie, Kultureller Erregernachweis, Antibiogramm, Minimale Hemmkonzentration oder Molekularer Erregernachweis enthalten sind.

Die Angabe eines zeitlichen Erbringungsintervalls effectiveTime mit einer Start- low und Endzeit high ist verpflichtend. Optional kann der Erbringer der Leistung angegeben werden.

Feld Element
Service Event codiert documentationOf/serviceEvent/code
Intervall der Erbringung documentationOf/serviceEvent/effectiveTime
Leistungserbringende Stellen documentationOf/serviceEvent/performer

Tabelle 3: Überblick Elemente ServiceEvent

5.6.1.3 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderServiceEventBezeichnungHeaderServiceEvent
Beschreibung
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Koloskopie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>
    <performer typeCode="PRF">
      <assignedEntity> :
</assignedEntity>
    </performer>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
Beispiel
Strukturbeispiel Hämatologie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>
      <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:documentationOf
Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FDOC
Treetree.pnghl7:serviceEvent
1 … 1MGesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FACT
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCode der Gesundheitsdienstleistung.
Zugelassene nullFlavor: UNK
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
0 … *Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)
5.6.1.3.1 effectiveTime

Der Startzeitpunkt ist - sofern vorhanden - jenes Datum und jener Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat. Anderenfalls sind Datum und Uhrzeit des Starts des Auftrags in der Labor EDV anzugeben. Die Endzeit ist die Abschlusszeit des Auftrags, welche in der Regel mit der medizinischen Freigabe des Auftrags ident ist.

5.6.2 Durchführende Labors („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer“)

Optional können die, die Laboruntersuchungen durchführenden, Labors dokumentiert werden. Nach [3] können diese an mehreren Stellen des Befundes angegeben werden. Wurde der Befund nur von einem Labor erstellt so ist dieses im Rahmen von ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer anzugeben. Sind mehrere Labors an der Erstellung beteiligt so MUSS das Labor im structuredBody entweder auf entry-Ebene oder im Rahmen eines organizer oder direkt bei der Einzeluntersuchung (observation) angegeben werden.

Wird dieser Eintrag angeführt, so ist das Labor mit seinem Leiter angeführt. Gemäß [3] sind time, sowie name, telecom und addr VERPFLICHTEND anzugeben. Im Element time wird der Zeitpunkt oder die Zeitdauer angegeben, in der das Labor mit der Ausführung der Dienstleistung beschäftigt war. Weiters entspricht die Definition dem Template mit templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7“, welche anzuführen ist.

5.6.2.1 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑05‑26
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryPerformerBezeichnungLaboratory Performer
Beschreibung
KontextGeschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7 Laboratory Performer (2014‑05‑26)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>
      <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>
    <performer typeCode="PRF">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"/>      <time>
        <low value="20121201061325+0100"/>        <high value="20121201161500+0100"/>      </time>
      <assignedEntity>
        <id nullFlavor="NA"/>        <addr>
          <streetAddressLine>Laborplatz 1 </streetAddressLine>          <city>Wien</city>          <postalCode>1210</postalCode>        </addr>
        <telecom use="WP" value="tel:+43.1.12345678"/>        <assignedPerson>
          <name>
            <prefix qualifier="PR">OA</prefix>            <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>            <given>Larissa</given>            <family>Laborleiter</family>          </name>
        </assignedPerson>
        <representedOrganization>
          <id root="1.2.40.0.34.3.1.999"/>          <name>Zentrallabor</name>          <telecom use="WP" value="tel:+43.1.12345678"/>          <addr>
            <streetAddressLine>Labplatz
1
</streetAddressLine>
            <city>Wien</city>            <postalCode>1200</postalCode>          </addr>
        </representedOrganization>
      </assignedEntity>
    </performer>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
@typeCode
1 … 1R
 CONF
Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer (DYNAMIC)
hl7:templateId
1 … 1M(Lab...mer)
Treetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7
hl7:time
IVL_TS0 … 1RZeitraum, in der der Performer diese Gesundheitsdienstleistung ausgeführt hat(Lab...mer)
hl7:assignedEntity
1 … 1M(Lab...mer)
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R(Lab...mer)
Treetree.pnghl7:code
CE0 … 1R(Lab...mer)
 Beispiel<code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>
Treetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Lab...mer)
Treetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *M(Lab...mer)
Auswahl1 … 
Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:represented​Organization
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1(Lab...mer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Lab...mer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
 … 1(Lab...mer)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Lab...mer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Lab...mer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Lab...mer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Lab...mer)

5.7 Informationen zum Patientenkontakt

5.7.1 Encounter (“componentOf/encompassingEncounter”)

Gemäß [3] ist die Angabe von Informationen zum Patientenkontakt im Rahmen des componentOf/encompassingEncounter-Elementes möglich. Da im Regelfall bei einer Laborleistung keine dementsprechende zu dokumentierende Leistung existiert, ist die Angabe dieser Information im österreichischen Laborbefund optional.


6 Medizinische Inhalte im Body

6.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)

6.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3 , wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche ELGA Interoperabilitättstufe „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.


3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

  • EIS „Enhanced“
    • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
  • EIS „Full support“
    • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

6.2 Aufbau des Body

6.2.1 Strukturierter Body („structuredBody“)

Für Laborbefunde im Rahmen der ELGA sollten ausschließlich strukturierte Befunde übermittelt werden. Ein ELGA-Labor CDA-Dokument mit ausschließlich einem unstrukturiertem Body (nonXMLBody) ist im Rahmen der EIS Structured in einer Übergangsphase zulässig! Danach werden im Rahmen von EIS Enhanced und EIS Full Support ausschließlich nur mehr Level 3 codierte Befunde übermittelt.

Ein strukturierter Laborbefund MUSS zumindest eine Gliederungsebene („Bereiche“), kann aber zwei Gliederungsebenen („Bereiche“ und „Befundgruppen“) beinhalten.

6.2.2 Sektion Brieftext

Die Verwendung der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Spezifikation siehe Allgemeiner Leitfaden [4], TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1). Über diese Sektion können eine Anredefloskel und maximal ein Logo der Organisation des Autors angegeben werden. Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen.

6.2.3 Sektion Überweisungsgrund

Die optionale Sektion Überweisungsgrund enthält die vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Auftrag- oder Verdachtsdiagnose oder die Fragestellung. Siehe Kapitel Überweisungsgrund.

6.2.4 Bereiche (Specialities)

Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). Die nachfolgen Abbildung zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.

Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities
Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities

Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. Die nachfolgende Tabelle gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.

Für EIS „Enhanced“ ist die Codierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.

Code Bereich (Speciality)
100 Blutgruppenserologie
200 Blutgasanalytik
300 Hämatologie
400 Gerinnung/Hämostaseologie
500 Klinische Chemie/Proteindiagnostik
600 Hormone/Vitamine/Tumormarker
900 Toxikologie
1000 Medikamente
1100 Infektionsdiagnostik
1300 Autoimmundiagnostik
1800 Allergiediagnostik
1400 Urindiagnostik
1500 Stuhldiagnostik
1600 Liquordiagnostik
2300 Genetische Diagnostik
2500 Sonstige

Tabelle 4: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, die sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.

6.2.5 Gruppen (Befundgruppen)

Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. Die nachfolgende Abbildung zeigt die möglichen Gliederungsarten.

Strukturierungsmöglichkeiten Body.
Abbildung 4: Strukturierungsmöglichkeiten Body

Die beiden nachfolgenden Abbildungen zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der „Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes.

Ausschnitt Beispielbefund.
Abbildung 5: Ausschnitt Beispielbefund

Bereiche (Specialities) und Gruppen werden in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten.

Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund.
Abbildung 6: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund

6.2.6 Zusätzliche medizinische Informationen

Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!

6.2.7 Allgemeine Strukturrichtlinien für Body-Elemente

Die Gliederung eines Laborbefundes wurde bereits in Kapitel Aufbau des Body ausführlich dargestellt. Die Definitionen der Elemente werden von den Vorgaben der IHE ([3]) übernommen. Demgemäß entspricht ein Bereich einem anzugebenen Template:

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>

Eine Ausnahme besteht für den Bereich (section) Probeninformation, in welchem nicht die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1“ zu codieren ist, da diese Sektion nicht IHE konform ist.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die abzubildenden Elemente:

Feld Element Details/Codierung
Id structuredBody/component/ section/id Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises
Code structuredBody/component/section/code Definition des Bereichs. Codierung nach „ELGA_Laborstruktur“ (Entsprechend der Werte der Tabelle mit Level 1). Siehe auch Tabelle 4 in 6.2.4
Title structuredBody/component/section/title Angezeigter Titel der Befundart
Text structuredBody/component/section/text Narrativer Text (Gliederung nach den Werten der Tabelle mit Level 2) (siehe 6.3.3)
Entry structuredBody/component/section/entry Laboratory Report Data Processing Entry (siehe 6.4.3)

Tabelle 5: Elemente einer Befundart

<component>
	<section>
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
		<id extension="P-body" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>
		<code code="1" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Allgemeiner Laborbefund"/>
		<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
		<!-- start level 2 -->
                 :
		<text>
		</text>
		<!-- start level 3 -->
		<entry typeCode="DRIV">
                   :
		</entry>
	</section>
</component>

6.2.8 Narrativer Block

Jedes CDA-Dokument enthält verpflichtend einen narrativen Text (component/section/text). Die inhaltlichen Vorgaben in Bezug auf den Laborbefund betreffen die verpflichtend anzuführenden Felder, deren mögliche Ausprägungen und Grobstruktur in der die Daten im Level 2 darzustellen sind. Die Vorgaben finden sich in den nachfolgenden Kapiteln. Die Vorgaben für die Darstellung der Befunde sind in Kapitel Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 beschrieben.

6.2.8.1 Strukturbeispiel

<!-- Start Level 2 -->
<text>
<paragraph styleCode="xELGA_h3">Blutbild</paragraph>

<!-- Ergebnistabelle Blutbild -->
<table>
		<thead>
			<tr>
				<th>Analyse</th>
				<th>Ergebnis</th>
				<th>Einheit</th>
				<th>Referenzbereiche</th>
				<th>Interpretation</th>
				<th>Delta</th>
		</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1" styleCode="xELGA_red">
				<td>Leukozyten</td>
				<td>26.42</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-1">4.4-11.3</td>
				<td>+</td>
				<td>d+</td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2">
				<td>Thrombozyten</td>
				<td>165</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-2">150-360</td>
				<td/>
				<td>d-</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

<paragraph>
		<content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
		Letzter Kontrolle gestiegen. <br/>
			Verringerung der Thrombozytenzahl im selben Zeitraum.
	</content>
	</paragraph>	

6.2.9 CDA Entry Level („Level 3“)

In den „Level 3“-konformen Teilen des Dokuments werden die maschinenlesbaren, codierten Daten zu den zuvor in Level 2 dargestellten Laborwerten abgebildet. Die erste Gruppierungsebene ist verpflichtend und stellt die Befundart (Speciality) dar. Die Abbildung der Befundarten erfolgt dabei über entsprechende component/section Strukturen. Jede dieser section-Elemente beinhaltet genau einen Entry Block, welcher genau einem spezifischen Template folgt und als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet wird (siehe Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry). Das entry-Element besitzt genau ein einziges act-Element als Subelement – den sogenannten „Specimen-Act“ (siehe Kapitel Der Spezimen-Act). Das bedeutet, dass im entry-Block eines section-Elements nur ein einziges direktes Subelement abgebildet ist unter dem alle weiteren Strukturen gegliedert sind. Darunter werden unter anderem optional die Befundgruppen mittels organizer-Elementen abgebildet, welche wiederum die Einzeluntersuchungen („Observations“ observation) beinhalten. Das Codebeispiel in der nachfolgenden Abbildung zeigt die Strukturierung des Befundes aus der Abbildung "Ausschnitt Beispielbefund". Eine detaillierte Beschreibung der Strukturen erfolgt in Kapitel Spezifikation des Body Level 3.

Codefragment Beispielbefund.
Abbildung 7: Codefragment Beispielbefund

6.2.9.1 Ableitung Level 2 aus Level 3

Im Falle der Definition des ELGA-Labor Befundes ist eine vollständige Konstruktion des narrativen Teils des CDA-Dokuments (Level 2) aus der maschinenlesbaren, strukturierten Darstellung des Level 3 möglich! Dieses Faktum wird durch das Attribut typeCode=“DRIV“ des entry-Elementes ausgedrückt.

6.2.9.2 Referenz von Level 3 auf Level 2

In manchen Fällen ist es notwendig aus dem codierten Level 3 Teil des CDA-Dokuments auf Teile des Level 2 Teiles zu verweisen (z.B. bei Kommentaren um sich eine doppelte Angabe längerer Textpassagen zu ersparen). Dabei werden die zu referenzierenden Teile in Level 2 mit einer ID versehen (z.B. mit dem Attribute id=“refID“ im content-Element). Auf diese ID kann dann aus dem Level 3 mittels eines text-Elementes mit einem reference-Subelement (<reference value=“#refID“>) referenziert werden. Nachfolgende Beispiele zeigen eine Referenz auf einen Kommentar (siehe auch Bemerkungen/Kommentare und Spezifikation Antibiogramm) bzw. eine Referenz auf eine ganze Tabellenzeile (Analyseergebnis, siehe auch Kapitel Laborergebnisse).

…
<text>
  …
  <paragraph>
  <content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
  letzter Kontrolle gestiegen. <br/>Verringerung der Thrombozytenzahl 
  im selben Zeitraum. 
  </content>
  </paragraph>		
	…	
</text>
<entry>
	…
	<component typeCode="COMP">
	<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>
		<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>
   	        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>
		<code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
		codeSystemName="LOINC"
		displayName="Annotation Comment"/>
		<text>
			<reference value="#haematologyComment"/>
		</text>
		<statusCode code="completed"/>
	</act>									
	</component>
	…
</entry>
…
<text>
	…
<tbody>
	<tr ID="OBS-1-1">
			<td>Hämoglobin</td>
			<td>16.0</td>
			<td>g/dL</td>
			<td ID="OBSREF-1-1">14.0-18.0</td>
			<td/>
			<td/>
		</tr>
	…
	</tbody>
	…	
</text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
		<code code="718-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
			codeSystemName="LOINC" displayName="Hämoglobin"/>
		<text>
			<reference value="#OBS-1-1"/>
		</text>
		…
	</observation>
	…
</entry>
…

6.2.9.3 Dokumentenbasis

Die Umsetzung des Laborbefundes erfolgt in Anlehnung an das IHE Laboratory Technical Framework (vgl. [3]).

6.2.10 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.

Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!

Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

6.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

6.3.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld Opt Darstellung Details
Befundbereiche <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>

Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements

<Component/section/text> Inhalt
Allgemeine Befundinformationen O
1 Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose) O
[0..*]
<paragraph>
</paragraph>
2 Fragestellung O
[0..1]
<paragraph>
</paragraph>
3 Befundtext O < table>
</ table>
Spezimeninformation < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr>
Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1 Material-ID O <td></td> Identifikator der Probe
2 Probenentnahme R <td></td> Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3 Untersuchtes Material R <td></td> Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4 Probenentnahme durch O <td></td> Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5 Probeneingang R <td></td> Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6 Bemerkung Labor R <td></td> Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen <paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)4 < table>
je Test eine Zeile <tr></tr>
1 Analyse M <td></td> Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2 Ergebnis M <td></td> Ergebnis der Analyse5, siehe 6.3.5.2
3 Einheit M <td></td> Einheit (UCUM printName), siehe 6.3.5.3
4 Referenzbereiche R2 <td></td> Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6
5 Interpretation R2 <td></td> Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6 Externes Labor R2 <td></td> Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde
Eigenschaften des Materials / Mikroskopie < table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr></tr>
1 Eigenschaft M
[1..1]
<td></td>
2 Ergebnis M
[1..1]
<td></td>
3 Einheit O
[0..1]
<td></td>
Kultureller Erregernachweis < table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1 Erreger M
[1..1]
<td></td>
2 Methode R2
[0..1]
<td></td> Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3 Keimzahl M
[1..1]
<td></td>
Antibiogramm < table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1 Name des Erregers M
[1..1]
<th></th> Darstellung als Spaltenüberschriften
2 Wirkstoff M <td></td> Antibiotischer Wirkstoff
3 Resistenzkennung M <td></td> Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
minimale Hemmkonzentration < table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1 Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration M
[1..1]
<th></th> Darstellung als Spaltenüberschriften
2 Wirkstoff M <td></td> Antibiotischer Wirkstoff
3 Konzentration M <td></td> Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis < table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1 Analyse / Erreger / Methode M
[1..1]
<td></td>
2 Ergebnis M <td></td>
3 Einheit O
[0..1]
<td></td>
4 Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich O
[0..1]
<td></td>
5 Interpretation R2 <td></td> Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2


4 Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
5 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
6 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

6.3.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben

Datums- und Zeitangaben sind im lesbaren Teil im Format „dd.MM.yyyy“ bzw. „dd.MM.yyyy hh24:mi“ anzugeben. Dabei gilt:

dd Tag
MM Monat als zweistellige Zahl
yyyy Jahr
hh24 Stunden im 24 Stunden Format
mi Minuten

6.3.3 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß der nachfolgenden Abbildung verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section) Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
.. ..
Befundbereich (Section) Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
.. ..
.. ...
Befund Bemerkung Bereich Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 8: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe Befundgruppenbezeichnung
Ergebnistabelle Befundgruppe
Bemerkung zur Befundgruppe
... ...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 9: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

6.3.4 Probeninformation

Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.

Probeninformation, vollständig.
Abbildung 10: Probeninformation, vollständig.

Probeninformation, minimal.
Abbildung 11: Probeninformation, minimal.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

  1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

  1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.
Id1.2.40.0.34.11.4.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png SpezimenSection vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png SpezimenSection vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSpezimenSectionBezeichnungSpezimen-Section
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.1ContainmentKgreen.png Laboratory Specimen EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>
    <!-- Spezimen-Information -->
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="SPEC-1-1">
          <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>
        <tr ID="SPEC-2-1">
          <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <!-- Maschinenlesbares Element der Sektion -->
  <entry typeCode="COMP">
    <!-- Specimen Collection -->
     :   </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Spezimen-Section.
Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert.
(Spe...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.1
Treetree.pnghl7:id
II0 … *(Spe...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Spe...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Probeninformation" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MMenschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel).(Spe...ion)
Treetree.pnghl7:entry
 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC)(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV


6.3.5 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

6.3.5.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.
Abbildung 12: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

6.3.5.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

6.3.5.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

6.3.5.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
++ HH Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+ H Oberhalb des Referenzbereiches
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
- L Unterhalb des Referenzbereiches
-- LL Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
* A Abnormal
** AA Abnormal Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

6.3.5.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.
Abbildung 13: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

6.3.6 Stylecodes

Für die spezifische grafische Darstellung und bessere optische Aufbereitung stehen verschiedene definierte Stylecodes zur Verfügung. Tabelle 9 zeigt einen Überblick.

Stylecode Primäre Verwendung in Element Nutzung
xELGA_h1 <paragraph> Überschriften gem. HTML < h1>
xELGA_h2 <paragraph> Überschriften gem. HTML < h2>
xELGA_h3 <paragraph> Überschriften gem. HTML < h3>
xELGA_red <tr> Kennzeichnung pathologischer Messwerte (ganze Ergebniszeile)

Tabelle 9: Level 2 Stylecodes

6.3.7 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

  • zu einem einzelnen Analyseergebnis
  • zu einer Befundgruppe
  • zu einem Bereich
  • zum gesamten Befund, über alle Bereiche

6.3.7.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.
Abbildung 14: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

6.3.7.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

6.3.7.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

6.3.7.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Befundbewertung.
Abbildung 15: Befundbewertung

6.3.8 Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Eigenschaften des Materials/Mikroskopie.
Abbildung 16: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit.

6.3.8.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMikroskopieSektionBezeichnungSektion Mikroskopie
BeschreibungEigenschaften des Materials/Mikroskopie
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials /
Mikroskopie
</title>
  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="OBS-1-1">
          <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>
         :       </tbody>
    </table>
  </text>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Mik...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Mik...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.3
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen.
(Mik...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Mik...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F104157003
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FLight microscopy (procedure)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Mik...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1MInformation für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6.(Mik...ion)
Treetree.pnghl7:entry
NPKeine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen.(Mik...ion)


6.3.9 Kultureller Erregernachweis

Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:

  • Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
  • Pilzkultur

Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.

Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.

Kultureller Erregernachweis.
Abbildung 17: Kultureller Erregernachweis

6.3.9.1 Strukturbeispiel

:
<title>Kultureller Erregernachweis</title>
<text>
  <table>
	<thead>
         <tr>
	   <th>Erreger</th>
	   <th>Methode</th>
	   <th>Keimzahl</th>
         </tr>
	</thead>
        <tbody>
          <tr ID="OBS-2-3">
	   <td>Escherichia coli</td>
	   <td>Kultur</td>
	   <td>reichlich</td>
          </tr>
          <tr ID="OBS-2-4">
           <td>Enterococcus sp.</td>
           <td>Kultur</td>
           <td>reichlich</td>
          </tr>
             :
         </tbody>
  </table>
    :
</text>

6.3.10 Antibiogramm

Das Antibiogramm wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix dargestellt. Falls die Matrixdarstellung bei zu vielen Antibiogrammen zu unübersichtlich wird, können die einzelnen Antibiogramme jeweils als dem Erreger nachgereihte Tabelle angegeben werden. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel mit zwei Erregern als Matrixdarstellung.

Antibiogramm.
Abbildung 18: Antibiogramm

6.3.10.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa</th>
			<th>Escherichia coli</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="AB-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>R</td>
			<td>I</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>S</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>R</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

6.3.11 Minimale Hemmkonzentration

Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die Bildschirmdarstellung der minimalen Hemmkonzentration.

Minimale Hemmkonzentration.
Abbildung 19: Minimale Hemmkonzentration

6.3.11.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
			<th>Escherichia coli<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="MIC-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>4</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>0.5</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>16</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-4-1">
			<td>Levofloxacin</td>
			<td>0.25</td>
			<td>4</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

6.3.12 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Ergebnisse werden in einer Tabelle angeführt, welche strukturell einer Ergebnistabelle ähnelt. Abbildung 20 zeigt ein Beispiel der Tabellenstruktur. In die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „ELGA_Laborparameter“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe Kapitel Level 2 Befundstruktur).

Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis.
Abbildung 20: Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

6.3.13 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

6.3.14 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf.
Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

6.3.15 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

6.3.16 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

6.4 Spezifikation des Body Level 3

6.4.1 Überblick

Feld Opt Darstellung Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/.. O
[0..*]
Link
Spezimeninformation
Abnahmeinformationen (Specimen Collection) ../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”> R2
[0..*]
Link
Annahmeinformationen (Specimen Received) ../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”> R2
[0..*]
Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) ../entry/act/entryRelationship/organizer O
[0..*]
Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation) ../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung ../id und ../code M
[1..1]
Link
Ergebnis und Einheit ../value M
[1..1]
Link
Referenzbereiche ../referenceRange R2
[0..*]
Link
Befundinterpretation ../interpretationCode R2
[0..*]
Link
Kommentar zu einer Analyse ../entryRelationship/act 0
[0..1]
Link
Externes Labor ../performer C
[0..1]
Link
Kultureller Erregernachweis ../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik ../component/observation R2
[0..*]
Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration ../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration ../component/organizer R2
[0..*]
Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis ../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis ../component/observation R2
[0..*]
Link
Significant Pathogens ../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens ../component/organizer C
[0..1]
Link

6.4.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

6.4.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Überweisungsgrund
Definition Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

6.4.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑09‑24
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameUeberweisungsgrundBezeichnungÜberweisungsgrund
Beschreibung
Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ueb...und)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ueb...und)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ueb...und)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46239-0
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ueb...und)
 CONF
Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1MInformation für den menschlichen Leser.(Ueb...und)


6.4.3 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

6.4.4 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel CDA Entry Level („Level 3“) angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

6.4.4.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30020
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑22
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04
  • Kblank.png SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameSpezimenActEntryAllgemeinBezeichnungELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 8 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30021ContainmentKgreen.png Abnahmeinformationen (Specimen Collection)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4ContainmentKyellow.png Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30025ContainmentKyellow.png Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1ContainmentKgreen.png Notification OrganizerDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Spe...ein)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MAngabe der Befundart.(Spe...ein)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MNachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut  fix mit „completed“ zu belegen.(Spe...ein)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Auswahl1 … Elemente in der Auswahl:
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)
  • hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)(Spe...ein)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Spe...ein)
wo [hl7:observationMedia]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


6.4.5 Probeninformationen (Specimen-Section)

6.4.5.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

6.4.5.2 Spezimen-Section

6.4.5.2.1 Spezifikation

Specimen Section

Id1.2.40.0.34.11.4.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png SpezimenSection vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png SpezimenSection vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSpezimenSectionBezeichnungSpezimen-Section
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.1ContainmentKgreen.png Laboratory Specimen EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>
    <!-- Spezimen-Information -->
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr ID="SPEC-1-1">
          <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>
        <tr ID="SPEC-2-1">
          <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <!-- Maschinenlesbares Element der Sektion -->
  <entry typeCode="COMP">
    <!-- Specimen Collection -->
     :   </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Spezimen-Section.
Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert.
(Spe...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.1
Treetree.pnghl7:id
II0 … *(Spe...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Spe...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Probeninformation" sein
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MMenschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel).(Spe...ion)
Treetree.pnghl7:entry
 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC)(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FDRIV


Specimen Entry

Id1.2.40.0.34.11.4.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratorySpecimenEntryBezeichnungLaboratory Specimen Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30021ContainmentKgreen.png Abnahmeinformationen (Specimen Collection)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Lab...try)
Treetree.png@classCode
1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F10
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … *MBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)(Lab...try)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
1 … 1FCOMP


6.4.5.3 Abnahmeinformationen (Specimen Collection)

6.4.5.3.1 Überblick

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

6.4.5.3.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.30021
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑03‑04
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png SpecimenCollection vom 2013‑09‑09
  • Kblank.png SpecimenCollection vom 2013‑02‑10
  • Kblank.png SpecimenCollection vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSpecimenCollectionBezeichnungAbnahmeinformationen (Specimen Collection)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30022ContainmentKgreen.png Annahmeinformationen (Specimen Received)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (2014‑03‑04)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<entry typeCode="DRIV">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
     :     <entryRelationship typeCode="COMP">
      <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>        <code code="33882-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Specimen Collection"/>        <effectiveTime value="20121224150000+0100"/>        <targetSiteCode code="LACF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1052" codeSystemName="HL7:ActSite" displayName="left antecubital fossa"/>        <!-- Für die Abnahme verantwortliche Person/Organisation -->
        <performer typeCode="PRF">
          <assignedEntity>
            <id root="1.2.40.0.34.3.1.99"/>            <addr>
              <streetName>Währinger G.</streetName>              <houseNumber>18-20</houseNumber>              <postalCode>1090</postalCode>              <city>Wien</city>              <state>Wien</state>              <country>AUT</country>            </addr>
            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>            <telecom value="http://www.amadeusspital.at "/>            <assignedPerson>
              <name>
                <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>                <family>Arzt</family>                <given>Florian</given>              </name>
            </assignedPerson>
            <representedOrganization>
              <id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"/>              <name>Amadeus Spital</name>            </representedOrganization>
          </assignedEntity>
        </performer>
        <!-- Spezimen -->
        <participant typeCode="PRD">
          <participantRole classCode="SPEC">
            <id extension="BL-080212-02" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>            <playingEntity>
              <code code="BLD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.129" codeSystemName="HL7:SpecimenType" displayName="Whole blood"/>            </playingEntity>
          </participantRole>
        </participant>
      </procedure>
    </entryRelationship>
     :
  </act>
</entry>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:procedure
1 … 1M(Spe...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FPROC
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F33882-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1R
Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung.
Zugelassene NullFlavor: UNK
(Spe...ion)
Treetree.pnghl7:target​Site​Code
CD0 … 1Codierung des Entnahmeorts (IHE ActSite)(Spe...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.52 ELGA_HumanActSite (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:performer
0 … 1Codierung der für die Abnahme verantwortliche Person/Organisation.(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FPRF
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1MEs gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Spe...ion)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.(Spe...ion)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.(Spe...ion)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Spe...ion)
Treetree.pnghl7:participant
1 … 1MSpezimen als participant.(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FPRD
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:participantRole
1 … 1M(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FSPEC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1MId des Spezimens: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:playingEntity
1 … 1M(Spe...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Spe...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.46 ELGA_SpecimenType (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
Annahminformation.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30022 Annahmeinformationen (Specimen Received) (DYNAMIC)
(Spe...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


6.4.5.4 Annahmeinformationen (Specimen Received)

6.4.5.4.1 Überblick

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

6.4.5.4.2 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.30022
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑03‑04
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png SpecimenReceived vom 2013‑09‑09
  • Kblank.png SpecimenReceived vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameSpecimenReceivedBezeichnungAnnahmeinformationen (Specimen Received)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30022 Annahmeinformationen (Specimen Received) (2014‑03‑04)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<entry typeCode="DRIV">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
     :     <entryRelationship typeCode="COMP">
      <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
         :         <!-- Specimen Received -->
        <entryRelationship typeCode="COMP">
          <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>            <code code="SPRECEIVE" codeSystem="1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode" displayName="Receive Time"/>            <effectiveTime value="20121224150000+0100"/>          </act>
        </entryRelationship>
         :       </procedure>
    </entryRelationship>
     :   </act>
</entry>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Spe...ved)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Spe...ved)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode für den Probeneingang.(Spe...ved)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FSPRECEIVE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode)
Treetree.pnghl7:effectiveTime
TS1 … 1RZeitpunkt des Einlangen des Spezimens.(Spe...ved)
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Spe...ved)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


6.4.5.4.3 Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität

Anmerkungen zur Spezimenqualität werden als Annotation-Act unter dem act-Element über eine Verknüpfung durch ein entryRelationship-Element implementiert (vgl. Kommentar zu einer Analyse).

6.4.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

6.4.6.1 Überblick

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.

Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.

6.4.6.2 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryBatteryOrganizer vom 2013‑09‑09
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratoryBatteryOrganizerBezeichnungBefundgruppen (Laboratory Battery Organizer)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (2017‑02‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>  <code code="301" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Blutbild">
    <originalText>
      <reference value="hem1"/>    </originalText>
  </code>
  <statusCode code="completed"/>  <component typeCode="COMP">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>
  <component typeCode="COMP">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>
   .. </organizer>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
Die Befundgruppe als maschinenlesbares Element ist optional.(Lab...zer)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FBATTERY
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...zer)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1Fertigstellungszeitpunkt der enthaltenen Tests: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.​DATE.​MIN1 … 1M(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.​DATE.​MIN1 … 1M(Lab...zer)
Treetree.pnghl7:component
0 … *Ein Battery Organizer enthält nur dann KEIN Laborergebnis (Observation) wenn der Test abgebrochen wurde. In allen anderen Fällen ist mindestens ein Ergebnis anzuführen.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Lab...zer)
wo [hl7:observationMedia]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:component
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


6.4.6.2.1 Laborergebnis
Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2020‑06‑15 08:50:28
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratoryObservationBezeichnungLaborergebnisse (Laboratory Observation)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.3ContainmentKgreen.png Laboratory Performer 2DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation)
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <!-- TemplateId für Laboratory Observation -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <!-- Testidentifikation -->
    <id extension="OBS-1-4" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <!-- Analyse/Testcode -->
    <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>    <!-- Verweis auf den narrativen Text -->
    <text>
      <reference value="#OBS-1-4"/>    </text>
    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="completed"/>    <!-- medizinisch relevanter Zeitpunkt -->
    <effectiveTime>
      <low value="20131201073406+0100"/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>
    <!-- Ergebnis der Analyse / des Tests -->
    <value unit="g/dL" value="16.0" type="PQ"/>    <!-- Bewertung des Ergebnisses -->
    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>    <!-- Validator -->
    <participant typeCode="AUTHEN"> : </participant>    <!-- Durchführende Instanz / externes Labor -->
    <performer typeCode="PRF"> : </performer>  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ)
<!--So kann ein Wert von > 500 mg/dl dargestellt und bewertet werden:-->
<ClinicalDocument>
  <value type="IVL_PQ">
    <low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/>    <high nullFlavor="PINF"/>  </value>
  <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)
<!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
<ClinicalDocument>
  <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
  <!--Laboratory Observation, Ergebnis noch nicht verfügbar (Wert folgt)-->
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>
      <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>
    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    <!-- Bewertung des Ergebnisses wird nicht angegeben [NP] -->
  </observation>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCodierung der Analyse / des Tests. (Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation 
 MeldungWenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein. 
Treetree.pnghl7:text
ED0 … 1
Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2 
(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MStatuscode.

Auswahl:
completed“ für einen abgeschlossenen Test.
aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden)
active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)
(Lab...ion)
 CONF
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1RMedizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.(Lab...ion)
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:value[@xsi:type='PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='INT']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
  • hl7:value[@xsi:type='BL']
  • hl7:value[@xsi:type='ST']
  • hl7:value[@xsi:type='CV']
  • hl7:value[@xsi:type='TS']
  • hl7:value[@xsi:type='CD']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 ConstraintKonditionale Konformität:
  • Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation)
  • Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich
Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
PQCErgebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp.
Kann bei stornierten Analysen entfallen.

Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO.
(Lab...ion)
wo [@xsi:type='PQ']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
PQR0 … 1Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_PQ']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
BLC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='BL']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
STC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='ST']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CVC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CV']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
TSC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='TS']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CDC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CD']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTOC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_QTY_QTYC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_PQ_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:value/@nullFlavor) 
 MeldungDie Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt 
Treetree.pnghl7:interpretationCode
CE0 … *Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.(Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode 
 MeldungWenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen. 
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:participant
0 … 1Validierende Person.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FAUTHEN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:participantRole
(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:playingEntity
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:referenceRange
0 … *Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FREFV
 Beispiel
43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref1"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref2"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref3"/>    </text>
    <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref4"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>
  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref5"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  </observationRange>
</referenceRange>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:observationRange
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN.CRT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQ0 … 1(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@xsi:type
1 … 1FIVL_PQ
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:low[not(@nullFlavor)]
  • hl7:low[@nullFlavor='NA']
  • hl7:low[@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNINF
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:high[not(@nullFlavor)]
  • hl7:high[@nullFlavor='NA']
  • hl7:high[@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FPINF
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:interpretationCode
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)
Treetree.pnghl7:performer
0 … *Externes Labor.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)
(Lab...ion)


6.4.6.2.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
Id1.2.40.0.34.11.4.3.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnnotationBezeichnungBefundtext (Anmerkungen und Kommentare)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>
    <reference value="#commonRemark1"/>  </text>
  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel
Kommentar zu einer Analyse
<!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.-->
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>
    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>
        <statusCode code="completed"/>      </act>
    </entryRelationship>
  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Kommentar zu einem Bereich/Speciality
<!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)-->
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>        </act>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Ann...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.40
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48767-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MReferenz auf den Text im narrativen Teil.(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted


6.4.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

6.4.7.1 Überblick

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

6.4.7.2 Spezifikation

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2020‑06‑15 08:50:28
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04
  • Kblank.png LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLaboratoryObservationBezeichnungLaborergebnisse (Laboratory Observation)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.3ContainmentKgreen.png Laboratory Performer 2DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation)
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <!-- TemplateId für Laboratory Observation -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <!-- Testidentifikation -->
    <id extension="OBS-1-4" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <!-- Analyse/Testcode -->
    <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>    <!-- Verweis auf den narrativen Text -->
    <text>
      <reference value="#OBS-1-4"/>    </text>
    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="completed"/>    <!-- medizinisch relevanter Zeitpunkt -->
    <effectiveTime>
      <low value="20131201073406+0100"/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>
    <!-- Ergebnis der Analyse / des Tests -->
    <value unit="g/dL" value="16.0" type="PQ"/>    <!-- Bewertung des Ergebnisses -->
    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>    <!-- Validator -->
    <participant typeCode="AUTHEN"> : </participant>    <!-- Durchführende Instanz / externes Labor -->
    <performer typeCode="PRF"> : </performer>  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ)
<!--So kann ein Wert von > 500 mg/dl dargestellt und bewertet werden:-->
<ClinicalDocument>
  <value type="IVL_PQ">
    <low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/>    <high nullFlavor="PINF"/>  </value>
  <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>
Beispiel
Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)
<!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
<ClinicalDocument>
  <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->
  <!--Laboratory Observation, Ergebnis noch nicht verfügbar (Wert folgt)-->
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>
      <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>
    <!-- Status des Laborergebnisses -->
    <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    <!-- Bewertung des Ergebnisses wird nicht angegeben [NP] -->
  </observation>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Treetree.pnghl7:id
II0 … 1Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCodierung der Analyse / des Tests. (Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation 
 MeldungWenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein. 
Treetree.pnghl7:text
ED0 … 1
Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2 
(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1MStatuscode.

Auswahl:
completed“ für einen abgeschlossenen Test.
aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden)
active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)
(Lab...ion)
 CONF
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1RMedizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.(Lab...ion)
Auswahl0 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:value[@xsi:type='PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
  • hl7:value[@xsi:type='INT']
  • hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
  • hl7:value[@xsi:type='BL']
  • hl7:value[@xsi:type='ST']
  • hl7:value[@xsi:type='CV']
  • hl7:value[@xsi:type='TS']
  • hl7:value[@xsi:type='CD']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
  • hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 ConstraintKonditionale Konformität:
  • Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation)
  • Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich
Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
PQCErgebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp.
Kann bei stornierten Analysen entfallen.

Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO.
(Lab...ion)
wo [@xsi:type='PQ']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
PQR0 … 1Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_PQ']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_INTC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='IVL_INT']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
BLC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='BL']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
STC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='ST']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CVC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CV']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
TSC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='TS']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CDC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='CD']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTOC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_QTY_QTYC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
RTO_PQ_PQC(Lab...ion)
wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:value/@nullFlavor) 
 MeldungDie Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt 
Treetree.pnghl7:interpretationCode
CE0 … *Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.(Lab...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode 
 MeldungWenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen. 
Treetree.pnghl7:entryRelationship
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:participant
0 … 1Validierende Person.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FAUTHEN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
IVL_TS1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:participantRole
(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:playingEntity
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:referenceRange
0 … *Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden.(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FREFV
 Beispiel
43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref1"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref2"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref3"/>    </text>
    <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref4"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>
  </observationRange>
</referenceRange>
 Beispiel
150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)
<referenceRange typeCode="REFV">
  <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
    <text>
      <reference value="#ref5"/>    </text>
    <value type="IVL_PQ">
      <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>
    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  </observationRange>
</referenceRange>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:observationRange
1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN.CRT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:text
ED1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
IVL_PQ0 … 1(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@xsi:type
1 … 1FIVL_PQ
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:low[not(@nullFlavor)]
  • hl7:low[@nullFlavor='NA']
  • hl7:low[@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNINF
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:high[not(@nullFlavor)]
  • hl7:high[@nullFlavor='NA']
  • hl7:high[@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
PQ0 … 1(Lab...ion)
wo [@nullFlavor='PINF']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FPINF
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:interpretationCode
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)
Treetree.pnghl7:performer
0 … *Externes Labor.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)
(Lab...ion)


6.4.7.2.1 Durchführende Instanz / externes Labor (observation/performer)
Id1.2.40.0.34.11.4.3.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryPerformer2BezeichnungLaboratory Performer 2
BeschreibungElement zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.
KontextGeschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<component>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
     ...     <performer typeCode="PRF">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.3"/>      <time value="20121201073406+0100"/>      <assignedEntity>
        <id nullFlavor="NI"/>        <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>        <addr> . . .
</addr>
        <telecom> . . . </telecom>        <assignedPerson> . . . </assignedPerson>        <representedOrganization> . . . </representedOrganization>      </assignedEntity>
    </performer>
  </observation>
</component>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:templateId
1 … 1M(Lab...er2)
Treetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.3
hl7:time
IVL_TS1 … 1MZeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
hl7:assignedEntity
1 … 1M(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R
Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Zugelassene nullFlavor: NI
(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:code
CE0 … 1R(Lab...er2)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1FE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
0 … 1F2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
0 … 1FHL7.at.Laborkennzeichnung
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
0 … 1FEXTERN
 Beispiel<code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>
Treetree.pnghl7:addr
AD1 … 1MAdresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *MKontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
Auswahl1 … 
Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:represented​Organization
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ .(Lab...er2)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Lab...er2)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
 … 1Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Lab...er2)


6.4.7.2.2 EntryRelationship (observation/entryRelationship)
Id1.2.40.0.34.11.4.3.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnnotationBezeichnungBefundtext (Anmerkungen und Kommentare)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>
    <reference value="#commonRemark1"/>  </text>
  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel
Kommentar zu einer Analyse
<!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.-->
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>
    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>
        <statusCode code="completed"/>      </act>
    </entryRelationship>
  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Kommentar zu einem Bereich/Speciality
<!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)-->
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>        </act>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Ann...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.40
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48767-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MReferenz auf den Text im narrativen Teil.(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted


6.4.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung

Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

6.4.7.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>
6.4.7.3.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
0..1 C Codierung der Analyse / des Tests
Konditionale Konformität:
EIS „Enhanced“
EIS „Basic“
1..1

0..1
R

O

Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3
Maschinenlesbares Element optional

Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen.

@code cs 1..1 M Code aus Value Set ELGA_Laborparameter
@displayName st 0..1 R2 Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
@codeSystem uid 1..1 M Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44)
@codeSystemName st 0..1 R2 Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter
6.4.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.

Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.

6.4.7.3.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>
6.4.7.3.3.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 C
Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
@nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: OTH
translation CE
CWE
1..1 M Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem

Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.

@code cs 1..1 M Code aus einem alternativen Codesystem
@codeSystem uid 1..1 M Identifikation des alternativen Codesystems
@displayName st 0..1 R2 Displayname des Codes
@codeSystemName st 0..1 R2 Codesystemname

6.4.7.4 Ergebnis und Einheit

Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

6.4.7.4.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

6.4.7.4.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ 0..1 O
@unit cs 1..1 C Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
Konditionale Konformität:
Bei EIS „Basic“
Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“
1..1
1..1
R2
M
Angabe der Einheit erforderlich
Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
@value real 1..1 M Größe des Messwertes
@xsi:type cs 1..1 M Datentyp: für numerische Werte PQ

6.4.7.5 Befundinterpretation

Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
++ HH Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+ H Oberhalb des Referenzbereiches
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
- L Unterhalb des Referenzbereiches
-- LL Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2 Codierung Level 3 Beschreibung
N Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
* A Abnormal
** AA Abnormal Warngrenze

Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse

6.4.7.5.1 Strukturbeispiel

Beispiel für numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 	code="H" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="High"/>

Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 		code="AA" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="Abnormal Alert"/>
6.4.7.5.2 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
interpretationCode CE CNE 0..1 CE CNE
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“
EIS „Basic“
1..1
0..1
M
O
Ein maschinenlesbares Element
Ein maschinenlesbares Element
@code cs 1..1 M Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
@displayName st 0..1 R2 Klartext-Darstellung des Codes

6.4.7.6 Validator

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.

6.4.7.6.1 Strukturbeispiel
<participant typeCode="AUTHEN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
	<time>
		<low value="20130123211000.007-0500"/>
		<high nullFlavor="UNK"/>
        </time>
	<participantRole>
		<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
		<addr nullFlavor"UNK"/>
		<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
		<playingEntity>
			<name>Susanne Hecht</name>
		</playingEntity>
	</participantRole>
</participant>
6.4.7.6.2 Spezifikation
6.4.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
participant POCD_MT000040.Participant 0..* O
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: AUTHEN
6.4.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M Template zur Codierung einer validierenden Person
@root uid 1..1 M Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“
6.4.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
time IVL_TS 1..1 M Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
6.4.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
participantRole POCD_MT000040.ParticipantRole 1..1 M
id II 1..1 M Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
addr AD 1..1 R Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
Zugelassene nullFlavor: UNK
telecom TEL 1..* R Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens
Zugelassene nullFlavor: UNK
playingEntity POCD_MT000040.PlayingEntity 1..1 R
name PN 1..1 M Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens

6.4.7.7 Referenzbereiche

Für die Bewertung der Laborergebnisse werden Referenzbereiche herangezogen, welche im Befund zu dokumentieren sind. Die Angabe erfolgt als referenceRange-Block unter der observation. Die Werte werden darunter in einem Block observationRange als Element value abgelegt. Die Ausprägung des Elementes erfolgt wiederum gem. einem Datentyp, welcher durch das Attribut xsi:type angegeben wird. Für numerische Werte wird der Referenzbereich in den meisten Fällen ein Intervall physikalischer Größen „IVL_PQ“ sein, welches in der Regel durch einen low und einen high Wert angegeben wird. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des referenceRange-Blocks mit einem Referenzbereich für normale Werte.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-1-5">
	<td>Hämatokrit</td>
	<td>47.9</td>
	<td>G/l</td>
	<td ID="OBSREF-1-5">43.0 - 49.0</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-1-5"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="43.0" unit="%"/>
			<high value="49.0" unit="%"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei „>40“ kann entweder nur der low, bzw. high Wert angegeben werden, wobei auf der Seite, der die Intervallgrenze fehlt, einen NullFlavor angegeben werden MUSS.

Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.

Im text-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-3-19">
	<td>HDL-Cholesterin</td>
	<td>0.30</td>
	<td>mg/dl</td>
	<td ID="OBSREF-3-19>>60</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-3-19"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="6	0.0" unit=" mg/dL" inclusive="false"/>
			<high nullFlavor="PINF"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des 'referenceRange-Blocks mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-4-7">
	<td>Östron</td>
	<td>165</td>
	<td>pg/ml</td>
	<td ID="OBSREF-4-7">Zyklus<br/>
	    Follikelphase: 37-138<br/>
	    Ovulationspeak: 60-230<br/>
	    Lutealphase: 50-114</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-4-7"/>
		</text>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
	</observationRange>
</referenceRange>
6.4.7.7.1 Spezifikation
6.4.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
referenceRange POCD_MT000040.ReferenceRange 0..1 O
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: REFV
observationRange POCD_MT000040.ReferenceRange 1..1 M
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN.CRT
text ED 1..1 M Referenz auf den Referenzbereich im Narrativen Text
reference 1..1 M
@value 1..1 M Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 6.2.9.2)
value PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ 0..1 O Wert des Kriteriums
interpretationCode CE CNE 1..1 M Fester Wert: N
Analog zu Kapitel 6.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“
6.4.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value IVL_PQ 0..1 O
@xsi:type cs 1..1 M Fester Wert: IVL_PQ (für physical quantity)
low PQ 1..1 R Unterer Grenzwert
Zugelassene nullFlavor:
NINF (negativ unendlich),
NA (nicht anwendbar)
@value cs 1..1 M Wert des unteren Grenzwerts
@unit cs 1..1 M Physikalische Einheit des unteren Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des oberen Grenzwertes sein)
@inclusive BL 0..1 O Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze


high PQ 1..1 R Oberer Grenzwert
Zugelassene nullFlavor:
PINF (positiv unendlich),
NA (nicht anwendbar)
@value cs 1..1 M Wert des oberen Grenzwerts
@unit cs 1..1 M Physikalische Einheit des oberen Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des unteren Grenzwertes sein)
@inclusive BL 0..1 O Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze

6.4.7.8 Externes Labor

Die Codierung erfolgt gemäß observation/performer auf Ebene „Laboratory Observation“ (Siehe IHE-Labor Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6).

Gemäß der Abstimmung der medizinischen Inhalte ist es nicht notwendig, das konkrete externe Labor zu kennzeichnen. Demgemäß kann die ID des Labors mittels nullFlavor angegeben werden. Der code gibt an, dass es sich um ein externes bzw. „Fremdlabor“ handelt. Der code wurde mit „E“ fixiert.

6.4.7.8.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.4.3.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryPerformer2BezeichnungLaboratory Performer 2
BeschreibungElement zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.
KontextGeschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90001InklusionKgreen.png PersonElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002InklusionKgreen.png OrganizationElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<component>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
     ...     <performer typeCode="PRF">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.3"/>      <time value="20121201073406+0100"/>      <assignedEntity>
        <id nullFlavor="NI"/>        <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>        <addr> . . .
</addr>
        <telecom> . . . </telecom>        <assignedPerson> . . . </assignedPerson>        <representedOrganization> . . . </representedOrganization>      </assignedEntity>
    </performer>
  </observation>
</component>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:templateId
1 … 1M(Lab...er2)
Treetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.3
hl7:time
IVL_TS1 … 1MZeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
hl7:assignedEntity
1 … 1M(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R
Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Zugelassene nullFlavor: NI
(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:code
CE0 … 1R(Lab...er2)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1FE
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
0 … 1F2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
0 … 1FHL7.at.Laborkennzeichnung
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
0 … 1FEXTERN
 Beispiel<code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>
Treetree.pnghl7:addr
AD1 … 1MAdresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
Treetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *MKontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
Auswahl1 … 
Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:represented​Organization
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ .(Lab...er2)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Lab...er2)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
 … 1Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Lab...er2)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Lab...er2)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Lab...er2)


6.4.8 Kultureller Erregernachweis

Für die Codierung des Erregernachweises findet der „Laboratory Isolate Organzier“ (organizer) Verwendung. Dieses organizer-Element, welches über ein entryRelationship in den Specimen-Act (vgl. Kapitel Der Spezimen-Act) gebunden ist, codiert in dem code-Element die Methodik, welche für den Erregernachweis Verwendung findet. Die folgende Tabelle enthält Beispiele für Codes für die Methodik wie sie zum Beispiel in LOINC enthalten sind.

@code @displayName code/originalText
6463-4 Bacteria XXX Cult Kultur
634-6 Bacteria XXX Aerobe Cult Aerobe Kultur
635-3 Bacteria XXX Anaerobe Cult Anaerobe Kultur
580-1 Fungus XXX Cult Pilzkultur

Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik entnommen aus LOINC

Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes method:culture.

6.4.8.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30025
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑02‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png KulturellerKeimnachweis vom 2012‑01‑07
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameKulturellerKeimnachweisBezeichnungKultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6ContainmentKyellow.png Laborergebnisse (Laboratory Observation)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4ContainmentKyellow.png Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30026ContainmentKgreen.png Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (2017‑02‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
       :       <!-- Erregernachweis Kultur -->
       :       <entryRelationship typeCode="COMP">
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000+0100"/>          <specimen typeCode="SPC">
            <specimenRole classCode="SPEC">
              <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>              <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
                <code nullFlavor="UNK">
                  <originalText>vergrünende
Streptokokken
</originalText>
                </code>
              </specimenPlayingEntity>
            </specimenRole>
          </specimen>
          <!-- Methode -->
          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="6463-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Bacteria XXX Cult"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200+0100"/>              <value xsi:type="ST">vereinzelt</value>            </observation>
          </component>
        </organizer>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
Kultureller Keimnachweis entspricht dem IHE Laboratory Isolate Organzier (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5) mit ELGA Erweiterungen/Besonderheiten(Kul...eis)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCLUSTER
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Kul...eis)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1
Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Kul...eis)
Treetree.pnghl7:specimen
1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPC
 Beispiel<specimen typeCode="SPC">
  <specimenRole classCode="SPEC">
    <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>    <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
      <code nullFlavor="NA">
        <originalText>vergründende Streptokokken</originalText>      </code>
    </specimenPlayingEntity>
  </specimenRole>
</specimen>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenRole
1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPEC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenPlayingEntity
1 … 1M(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FMIC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD1 … 1R(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ST1 … 1MBezeichnung des Erregers.(Kul...eis)
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:component welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
  • hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:component
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)(Kul...eis)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP


6.4.9 Antibiogramm (Laboratory Isolate Organizer)

Um das Antibiogramm in Level 3 darstellen zu können, wird das Antibiogramm als „Cluster“-Organizer zusammengefasst. Darin findet sich immer ein Isolat als Probenmaterial (specimen) an dem die Empfindlichkeitstests durchgeführt werden.

<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>

Sind mehrere Erreger im Befund vorhanden, wird für jeden ein „Isolat-Cluster“ angelegt. Für jeden Erreger ist eine eindeutige Nummer (ID) anzugeben. Die OID-Root stammt von der einsendenden Organisation.

Die durchgängige Codierung der Isolate bzw. Erreger ist momentan nicht durchführbar. Die Empfindlichkeitstests werden als „Battery“-Cluster angeführt.

<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Innerhalb des Organizers werden die einzelnen Antibiotika-Resistenztests zum Isolat wie „normale“ Laboranalysen gehandhabt.

Für die Codierung des Antibiogramms im Organizer ist der LOINC 29576-6 „Bacterial susceptibility panel“ vorgeschrieben.

Die einzelnen Antibiotika-Empfindlichkeitstests sind als LOINC anzugeben. Z.B.: 18993-6 steht für einen Tetracyclin-Empfindlichkeitstest.

Die Interpretation erfolgt über die entsprechenden Codes aus „ELGA_ObservationInterpretation“. Tabelle 13 zeigt einen Ausschnitt.

Codierung Resistenz
R Resistent
I Intermediär (intermediate)
S Sensibel (susceptible)

Tabelle 13: Codierung der Resistenzen

6.4.9.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30026
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑04‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Antibiogram vom 2012‑07‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAntibiogramBezeichnungAntibiogram (Laboratory Isolate Organzier)
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4ContainmentKyellow.png Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (2014‑04‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <!-- Organizer für Isolat 1 -->
  <entryRelationship typeCode="COMP">
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="201212010834"/>      <specimen typeCode="SPC">
        <specimenRole classCode="SPEC">
          <id extension="47110815" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>          <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
            <code code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>          </specimenPlayingEntity>
        </specimenRole>
      </specimen>
      <component typeCode="COMP">
        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>          <code code="29576-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Antibiogramm">
            <originalText>Microbiology Susceptibility</originalText>          </code>
          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000.0000-0500"/>          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="18861-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Amoxicillin"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200"/>              <value xsi:type="PQ" unit="mg/dL" value="2.0"/>              <interpretationCode code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.11.10219" codeSystemName="HL7 ObservationInterpretationSusceptibility" displayName="Resistant"/>            </observation>
          </component>
        </organizer>
      </component>
    </organizer>
  </entryRelationship>
  <!-- Organizer für Isolat 1 ENDE -->
  <!-- Organizer für Isolat 2 -->
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
(Ant...ram)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCLUSTER
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1Zeitpunkt des Ergebnisses: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.(Ant...ram)
Treetree.pnghl7:specimen
1 … 1MCodierung des Isolats.(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPC
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenRole
1 … 1M(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSPEC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1R
Identifikation des Isolats: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:specimenPlayingEntity
1 … 1MDieser Eintrag codiert einen Mikroorganismus.(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FMIC
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:code/@nullFlavor) or string-length(hl7:code/hl7:originalText)>0 
 Meldung specimenPlayingEntity: if code/@nullFlavor is set originalText SHALL contain text.  
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CD1 … 1R
Identifikation des Mikroorganismus. Nur Erreger aus der Liste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) werden codiert. 
Für alle anderen Werte: Fester Wert: nullFlavor=“UNK“ mit Erregername in code/originalText.
(Ant...ram)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ST0 … 1(Ant...ram)
Treetree.pnghl7:component
Angabe der Antibiotika-Resistenztests als component.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)
(Ant...ram)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:organizer
1 … 1R
Codierung erfolgt nach Kapitel 4.4.6.3.1. Als organizer/code werden fest folgende Werte verwendet: 
code=“29576-6“
codeSystem=“2.16.840.1.1113883.6.1“
codeSystemName=“LOINC“
displayName=“Antibiogramm“
Für die Codierung der getesteten Anti-biotika werden LOINC Codes verwen-det. Die Wahl des Codes erfolgt direkt aus der LOINC Datenbank (http://search.loinc.org/). 
Empfohlene Suchanfrage: proper-ty:susc class:abxbact. Der gewählte Code ist dann in der Observation als observation/code anzugeben.
(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ant...ram)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F29576-6
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
1 … 1FLOINC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAntibiogramm


6.4.10 Minimale Hemmkonzentration

Die Angabe der erforderlichen Daten für die minimale Hemmkonzentration erfolgt in Level 2 und Level 3 in unterschiedlicher Struktur. In Level 2 (vgl. Kapitel Minimale Hemmkonzentration) werden die Werte in eine eigene Tabelle geschrieben. Die Codierung für Level 3 erfolgt jedoch gemeinsam mit der Codierung eines Antibiogramms (vgl. Kapitel Kultureller Erregernachweis). Der Absolutwert wird innerhalb von organizer/component/observation/value als „Physical Quantity“ codiert. Das interpretationCode-Element hingegen codiert die, für das Antibiogramm notwendige, Information über die Suszeptibilität (R, I, oder S).

6.4.11 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. Laborergebnisse). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. Befundgruppen) erfolgen.

6.4.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)

Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als observation-Element.

6.4.12.1 Spezifikation Notification Organizer

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑09‑09
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameNotificationOrganizerBezeichnungNotification Organizer
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1ContainmentKgreen.png Notification ConditionDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (2013‑09‑09)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <!-- Notification Organizer -->
  <entryRelationship typeCode="COMP">
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1"/>      <statusCode code="completed"/>      <!-- Significant Pathogens (notifiable condition) -->
      <component typeCode="COMP">
        <observation classCode="COND" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1"/>          <id extension="ERR-1-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>          <!-- E.coli ist in ELGA_SignificantPathogens enthalten
Codierung zwingend -->
          <code code="170516003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Notification of Disease">
            <qualifier>
              <name code="246087005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Source of Specimen"/>              <value code="116154003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Patient"/>            </qualifier>
          </code>
          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="201212010834+0100"/>          <value xsi:type="CE" code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>        </observation>
      </component>
    </organizer>
  </entryRelationship>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
(Not...zer)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCLUSTER
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Not...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Not...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:component
0 … 1CBeinhaltet ein oder mehrere notifiable conditions.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (DYNAMIC)
(Not...zer)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FCOMP
 ConstraintKonditionale Konformität:
  • EIS "Full Support": 1..1 M Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" verpflichtend
  • Andere EIS Level: 0..1 O Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" optional


6.4.12.2 Spezifikation Notifiable Condition

Id1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑09‑09
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameNotifiableConditionBezeichnungNotification Condition
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (2013‑09‑09)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
Notifiable Condition als observation codiert.(Not...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCOND
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Not...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
Treetree.pnghl7:code
CD1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F170516003
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F246087005
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F116154003
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Not...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:value
CE1 … 1M(Not...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)


6.4.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare

Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als act-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (entryRelationship oder component) an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. content ID=“refID“).


6.4.13.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.4.3.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnnotationBezeichnungBefundtext (Anmerkungen und Kommentare)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>
    <reference value="#commonRemark1"/>  </text>
  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel
Kommentar zu einer Analyse
<!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.-->
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>
    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>
        <statusCode code="completed"/>      </act>
    </entryRelationship>
  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Kommentar zu einem Bereich/Speciality
<!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)-->
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>        </act>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Ann...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.40
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48767-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MReferenz auf den Text im narrativen Teil.(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted


6.4.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung

Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).

6.4.13.2.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.4.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑02‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLaboratoryReportCommentSectionBezeichnungBereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.4.3.2ContainmentKgreen.png Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<!--
Beispiel Befundbewertung Section
-->
<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>
    <paragraph>
      <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen.
</content>
    </paragraph>
  </text>
  <entry>
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>
        <reference value="#commonComment1"/>      </text>
      <statusCode code="completed"/>    </act>
  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Laboratory Report Comment Section
Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody.
(Lab...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Lab...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F20
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Lab...ion)
 CONF
Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1M(Lab...ion)
Treetree.pnghl7:entry
1 … 1RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)(Lab...ion)


6.4.13.2.2 Spezifikation Befundtext
Id1.2.40.0.34.11.4.3.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑01‑30
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnnotationBezeichnungBefundtext (Anmerkungen und Kommentare)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>
    <reference value="#commonRemark1"/>  </text>
  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel
Kommentar zu einer Analyse
<!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.-->
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>
    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>
        <statusCode code="completed"/>      </act>
    </entryRelationship>
  </observation>
</ClinicalDocument>
Beispiel
Kommentar zu einem Bereich/Speciality
<!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)-->
<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>
          <statusCode code="completed"/>        </act>
      </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
(Ann...ion)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.4.3.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.40
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F48767-8
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MReferenz auf den Text im narrativen Teil.(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
1 … 1M(Ann...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
1 … 1R
Treetree.pnghl7:statusCode
CS0 … 1(Ann...ion)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1Fcompleted


6.4.14 Multimedia Content

Im Laborbefund sind folgende Mulitmedia Formate zulässig: eingebettete PDF/A-Dateien („application/pdf“) sowie Grafiken im Format „image/jpeg“, „image/gif“ oder „image/png. Alle Grafiken und Bilder sind inline Base64 zu codieren und zu übertragen. Referenzen auf externe Grafiken sind NICHT ERLAUBT.

<value mediaType="image/jpeg" representation="B64">

Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ([4]).

Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act) oder der Befundgruppe (siehe Laboratory Battery Organizer) erfolgen.

6.4.14.1 Spezifikation

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.


7 Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ [4].

Dokumente, die mit diesem Leitfaden erstellt wurden, validieren gegebenenfalls nicht vollständig gegenüber Prüfroutinen, die auf IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) basieren. Siehe z.B. Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry.

8 Anhang

8.1 Referenzen

[1] VHitG: Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Vers. 1.50, (Stand 12.05.2006)
[2] VHitG: Addendum zum Arztbrief V1.50 auf der Basis der HL7 CDA Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Darstellung Labor Vers.1.00, (Stand 02.07.2007)
[3] IHE International: IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) Revision 3.0, Final Text Version, 19.05.2011),
http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[4] ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente.
ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/cda
[5] Schadow G, McDonald CJ et al: Units of Measure in Clinical Information Systems. JAMIA. 6(2); Mar/Apr 1999; p.~151--162.
Available from: URL: http://www.jamia.org/cgi/reprint/6/2/151, 26.05.2008
[6] IHE International: IHE Patient Care Coordination (PCC)Technical Framework, Volume 2, Revision 6.0, Final Text, 30.08.2010,
http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[7] UCUM: Table of Example UCUM codes for Electronic Messaging 1.3, Release Date Sept. 26 2014,
https://loinc.org/usage/units
[8] Sabutsch, S. & C. Seerainer: Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien, Version 1.1.
http://www.elga.gv.at/cda
[9] Sabutsch, S. & G. Weigl: Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund, Version 1.01 (22.07.2015),
http://www.elga.gv.at/cda
[10] ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz"

8.2 Revisionsliste

Version Datum Änderungsgrund
1.00 01.07.2009 Release 1.0
1.3 05.08.2011 Draft
1.9 23.08.2011 Überarbeitung, Release Candidate 1
2.00 10.10.2011 Überarbeitung, Format Anpassung
2.01 21.12.2012 Überarbeitung, Format Anpassung, Typos
2.01a 05.02.2013 „Keim“ ersetzt durch „Erreger“
2.01a 15.02.2013 Seite 17: Fußnote zur Erklärung des Begriffs „Erreger“ eingefügt
2.01a 04.03.2013 Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen;201: die "Entlassungbrief", die -> den; 290-300 "human lesbar" -> "menschenlesbar"; 303: die Definitionen, "die" -> "den"; 321: "ELGA Portal" -> "ELGA Bürgerportal"; 414: "mit" gelöscht; 472: "jedoch" gelöscht; 525: "als" eingefügt; 530, 569 "sind" -> "ist"; 715: "ist" ->

"sind"; 806: "Kapitel" eingefügt; 960: "Teiles" eingefügt; 1035: "ist" -> "sind"; 1913: "anzugeben" eingefügt Änderungen in Beispielen: Beispiel in 4.4.13.3.1 Korrektur <entryRelationship> Beispiel in 4.4.12.4.1 Example -> Beispiel Änderungen in Tabellen: Tabelle in 1.3.1 Datum und Zeit des der Probenannahme im Labor, "des" gelöscht Tabelle in 4.3.1, erster gelber Bereich: "in" eingefügt Tabelle 7 und 12. Oberhalb des Referenzbereiches und über einer "oberen" Warngrenze, oberhalb/unterhalb des Referenzbereiches

2.01a 03.04.2013 Anpassung der Formatierung und Verweise
2.01a 08.04.2013 Kapitel 3.4.1.2 (Spezifikation Auftraggeber):
Titel analog zu Allgemeinem Leitfaden geändert, Beschreibung in Tabelle korrigiert: Auftraggeber, Optionalität korrigiert: R, templateID an richtige Stelle gerückt: 2. Stelle
2.01a 09.04.2013 In Strukturbeispielen 3.3.4.1. und 3.4.1.1. telecom use="PUB" durch "WP" ersetzt
2.01a 03.05.2013 4.4.7.5.2:.UCUM Codierung bei EIS „Basic“ von [M] auf [R2] korrigiert
2.01a 06.05.2013 4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Konformität von [M] auf [R2] korrigiert
2.02 09.07.2013 3.2.2. Verwendung von IHE templateID für Lab entfernt
3.4.1. Konformität von Einweisenden Arzt auf [NP]
1.6. Kapitel umformuliert
4.4.12.2. Falsche Konformität in Spezifikationstabelle ausge-bessert
3.3.5.2. Konformität und Kardinalität von 1..1 [M] auf 0..* [O] ausgebessert
3.3.5.1. Kommentar in Strukturbeispiel entfernt
4.3.6.4. Kapitel Level 2 Befundbewertung ergänzt
4.4.5.2.1 Strukturbeispiel um <text> Element erweitert
4.3.3.1. Kapitel gelöscht (Beispiel nicht aussagekräftig)
4.3.4. Kapitel Probeninformation hinzugefügt
2.02 15.07.2013 Reihenfolge der Kapitel „Dokumentenklasse“ und „Dokumententitel“ geändert
3.2.3.2 DisplayName von „laboratory report.total“

auf „LABORATORY REPORT.TOTAL” geändert

2.02 24.07.2013 3.4.2.2: Konformität des Ordering Provider von O auf R geändert und Text angepasst.
2.02 24.07.2013 3.4.2.2: Zugelassenen NullFlavor UNK für den Auftraggeber spezifiziert
2.02 05.08.2013 2. Anwendungsfälle: Bestimmungen zu genetischen Befunden präszisiert, Verweis auf Protokoll der AG-Sitzung gestrichen.
2.02 12.08.2013 informationRecipient aus Kapitel 3.3.2 (Elemente ohne speziellen Einschränkungen) gestrichen, da Einschränkungen in in Kapitel 3.3.4 getroffen werden.
2.02 19.08.2013 Kapitel 4.4.5 Spezimen-Information in Probeninformation (Specimen-Section) umbenannt
Änderung

der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.4. effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt
Änderung der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.1. Kardinalität und Konformität von [0..1, R] auf [1..*,M] ausgebessert
Änderungen in Strukturbeispiel und Spezifikation Kapitel 4.4.5.3.3.8 effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt (auch in Strukturbeispiel in Kapitel 4.4.5.3.2). Der Datentyp ist nunmehr TS

2.02 20.08.2013 Kapitel „Empfänger (ClinicalDocument/informationRecipient)“ gelöscht, da vorhandene Einschränkungen durch IHE im Widerspruch mit dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden standen.
Kapitel 3.3.2: Aufzählung um „Beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient)“ ergänzt
2.02 21.08.2013 3.4.1 Spezifikationstabelle des Elements „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“ entfernt. Im Text präzisiert, dass das entsprechende Element Participant TypeCode REF mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2) nicht erlaubt ist.
2.02 22.08.2013 Spezifikationstabellen des Validators in Kapitel 3.3.4.2 eingefügt
2.02. 22.08.2013 4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Eingefügt: "Sollte kein Erreger nachweisbar sein, wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: 'Erreger nicht nachweisbar'"
2.02. 27.08.2013 4.4.5.3.3.8. Kapitel ergänzt
Tabelle 6 überarbeiten nach den konsolidierten Beispielbefunden
4.3.4 Typo in Überschrift ausgebessert und Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation
4.4.5.1 Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation für Level 3 bei EIS „full support“.
2.02. 28.08.2013 4.4.7.4.2 Hinweis, wie mit Analysen ohne Codes umzugehen ist hinzugefügt
4.4.7.4.3 Kapitel „Laborergebnisse ohne passenden Code“ hinzugefügt
Layout von Spezifikationstabellen angeglichen (Fester Wert:)
4.2.5 Kapitel umbenannt (von „Struktur“ auf „Allgemeine Strukturrichtlinie für Body-Elemente“) und Hinweis hinzugefügt, dass für Probeninformationsektion keine IHE templateId anzugeben ist
4.3.7.3 Kapitel umbenannt (von „Bemerkung zu einer Befundart“ in „Bemerkung zu einem Befundbereich“). Sowie notwendige Anpassungen im Kapiteltext
4.3.8.1 Kapitel „Strukturbeispiel“ für Mikroskopie hinzugefügt
4.4.1 Übersichtstabelle: Ändern der Pfade von Abnahmeinformation und Annahmeinformation sowie löschen der Referenz auf Kapitel „Analyse: Identifikation/Codierung“ da kein eilenumbruch in Tabellenfeld erfolgte
4.4.5.3.2 Strukturbeispiel überarbeitet
2.02 11.09.2013 4.4.5.3.3.4 Titel von "Zeitpunkt der Abnahme" auf "Zeit der Abnahme" geändert, Beschreibungstext : "Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung"
2.02 12.09.2013 4.4.7.5.2:.Beschreibung der Konditionalen Konformität geändert: Statt „Codierung der Einheit“ nun „Angabe der Einheit“ @value Datentyp auf „real“ geändert (vorher PQ)
2.02 17.09.2013 Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a 28.01.2014 Tabelle 2: Konformität des Auftraggebers (IHE „Ordering Provider“) korrigiert – jetzt konsistent mit Spezifikation 3.4.2.2.: R [1..1]
2.02a 13.02.2014 4.4.5.2.2.2 Laboratory Specimen Entry
Spezifikation korrigiert. <templateId> nun als child von <act> definiert (war parent von <act>). Fehlendes Element <statusCode> ergänzt.
2.02a 27.03.2014 3.4.2.2. Spezifikationstabelle: TemplateID war doppelt angegeben
2.02a 10.06.2014 4.4.5.3.3.7 Beschreibung der Codierung der Art des Spezimens nachgetragen (hat gefehlt)
2.02a 27.06.2014 4.4.7.2.1. Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (> 500 mg/dl) hinzugefügt.
2.02a 27.06.2014 4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Erlaubte NullFlavor für High hinzugefügt.
2.02a 27.06.2014 4.4.7.2. Strukturbeispiel Verweis auf narrativen Text hinzugefügt
2.02a 27.06.2014 4.4.7.3.12. Ergänzt: Angabe des Text-Elements mit Verweis auf narrativen Text (observation/text)
2.02a 27.06.2014 4.4.7.10 performer/assignedEntity/id wurde auf [R] gesetzt, erlaubter NullFlavor "NI"
2.02a 27.06.2014 4.3.5.1. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Analysen hinzugefügt
2.02a 27.06.2014 4.3.5.3. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Einheiten hinzugefügt
2.02a 27.06.2014 Bei allen konditionalen Vorgaben für EIS „Enhanced“ auch EIS „Full Support“ (Enhanced-Vorgaben gelten auch für Full Support)
2. 02a 27.06.2014 4.4.7.10.1.Strukturbeispiel von externem Labor korrigiert
2. 02a 30.06.2014 4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein (observation/performer) Definition für Code externes Labor hinzugefügt
2. 02a 30.06.2014 Zugelassene nullFlavor hinzugefügt:
3.3.4.2.1. Authenticator.Time
3.3.4.2.2. authenticator/assignedEntity
3.4.2.2. participant.Time, participant.Addr
4.4.7.3.6. Zeitpunkt des Laborergebnisses
4.4.7.8.2.4 Angaben zur validierenden Person
4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein -
4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein
4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs für LOW +HIGH
2. 02a 30.06.2014 4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme: Definition korrigiert ([R] statt [M], damit NullFlavor UNK verwendet werden kann)
2. 02a 01.07.2014 4.4.8.2. Kultureller Erregernachweis Fehlende Spezifikation für EffectiveTime hinzugefügt
2. 02a 15.07.2014 4.4.2.1. Überweisungsgrund als Vorschlag hinzugefügt
2. 02a 15.07.2014 4.4.13.1.2.1 Spezifikation des Kommentars: StatusCode ergänzt (hat gefehlt)
2. 02a 15.07.2014 3.5.2. Durchführende Labors: Beschreibung der Semantik des Elementes time hinzugefügt.
2. 02a 15.08.2014 Ergänzung (4.2.2 und 4.3.1): Die Verwendung der Sektion Brieftext ist erlaubt
2. 02a 26.08.2014 Seite 2: Absatz „Weitere unterstützene Dokumente“ eingefügt Dokumenteninformation auf Seite 5: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt , LOINC-Lizenzinformationen geändert
2. 02a 29.08.2014 4.4.4.1.1. in der Spezifikationstabelle die "Notifiable Conditions" erwähnt
2. 02a 29.08.2014 4.4.7.4.3.1 und 4.4.7.4.3.2 Verwendung des OriginalText bei "unbekannten Analysen" entfernt, Beschreibung ergänzt.
2. 02a 29.08.2014 4.4.8.2. Spezifikation um fehlende Elemente ergänzt
Version 2.05 (Hauptversion)
2.05 12.03.2014 Seite 4: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05 27.11.2014 Typos und verwaiste dokumentinterne Verweise korrigiert
2.05 20.11.2014 Anwendungsfall „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ umformuliert
2.05 20.11.2014 LOINC für Dokumentenklasse Laborbefund 11502-2: Der Common Name wurde im LOINC auf „Laboratory report“ geändert (war LABORATORY REPORT.TOTAL), betrifft 3.2.3.1, 3.2.3.2 und 3.2.4.1:
2.05 25.11.2014 3.3.3, 3.3.4 und 3.3.5: Die Rollen Medizinischer Validator, Validator und Autor klarer beschrieben
2.05 27.11.2014 4.2.1. Strukturierter Body: Korrektur der Benennung der EIS
2.05 27.11.2014 4.2.3. Bereiche in Tabelle 4 nach neuer Struktur von Value Set ELGA_Laborparameter aktualisiert
2.05 18.02.2015 4.2.6: Angaben in Tabelle 5 verbessert
2.05 23.02.2015 4.2.7.1. Strukturbeispiel: Referenz für Referenzbereiche ergänzt
2.05 23.02.2015 4.2.8.2. Referenz von Level 3 auf Level 2: Abbildung neu
2.05 12.11.2014 4.3.1 Überblick der Darstellung: Präzisierung der Elemente in der Tabelle
2.05 03.03.2015 4.3.1. Überblick der Darstellung der Ergebnistabelle: Überschriften bei Probeninformation geändert.
2.05 25.11.2014 4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05 03.03.2015 4.3.4. Probeninformation: Abbildung 10 geändert und 11 hinzugefügt, Strukturbeispiel angepasst.
2.05 25.11.2014 4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05 12.03.2014 4.3.4.1. Spezimen-Section eingefügt und überarbeitet: das Entry ist nun [C] mit Angabe der Optionen
2.05 25.11.2014 4.3.8.2. Eigenschaften des Materials/Mikroskopie: Spezifikationstabelle hinzugefügt
2.05 12.03.2014 4.4.5.1 Überblick Spezimen Textteil verschoben nach 4.3.4
2.05 11.02.2015 4.4.5.2.1. Strukturbeispiel geändert (Entry Attribute, StatusCode)
2.05 12.03.2014 4.4.5.2.2.1 Spezimen-Sektion verschoben nach 4.3.4.1
2.05 11.02.2015 4.4.5.2.2.2 Spezifikation für "Laboratory Specimen Entry" korrigiert (@typeCode, @statusCode, Tabellenformatierung)
2.05 23.02.2015 4.4.5.3.2. Strukturbeispiel Abnahmeinformation: Person hinzugefügt
2.05 26.01.2015 4.4.7.3.4. Analyse/Testcode: Dokumentinterner Querverweis korrigiert
2.05 17.10.2014 4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode) von [O] auf [M] gesetzt sowie die Kardinalität von [0..1] auf [1..1] geändert (entsprechend IHE XD Lab)
2.05 12.11.2014 4.4.7.3.10. Dokumeninterne Verweise korrigiert
2.05 23.02.2015 4.4.7.9.Strukturbeispiele und Spezifikation für Referenzbereiche: Im Level 3 muss eine Referenz auf den narrativen Text angegeben werden, nicht der Text selbst.
2.05 17.10.2014 Kapitel 4.4.7.10.1 und 4.4.7.10.2.1 (performer), neue templateId: 1.2.40.0.34.11.4.3.3 (alt:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7) sowie verschieben des code-Elements in dem Strukturbeispiels als auch in der Spezifikation
2.05 25.11.2014 4.4.8. Kultureller Erregernachweis: Angabe, welche LOINC-Codes für den kulturellen Erregernachweis angegeben werden können.
2.05 25.11.2014 4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Angabe, wie welche Antibiotika angegeben werden können.
2.05 23.02.2015 4.4.13. Befundtext Anmerkungen und Kommentare: Im Entry MUSS immer die Referenz auf den Kommentar im narrativen Text angegeben werden.
4.4.13.1.1. Strukturbeispiel: Angepasst
2.05 23.01.2015 4.4.13.1.1 Neue templateId 1.2.40.0.34.11.4.3.2 für Kommentare zu einer Analyse (Annotation Comment) hinzugefügt, entsprechend in allen Strukturbeispielen
2.05 25.11.2014 4.4.13.3.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05 25.11.2014 4.4.13.4.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05 27.11.2014 4.4.14.2.1. Typo in den erlaubten Werte für @mediaType
2.05 11.02.2015 Revisionsliste überarbeitet und umgeordnet
Version 2.06
2.06 10.09.2015 Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06 12.10.2015 Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06 27.04.2015 2. Anwendungsfälle: Formulierung zu genetischen Analysen aktualisiert.
2.06 20.07.2015 3.3.4. Medizinischer Validator („ClinicalDocument/legalAuthenticator“): Korrekturen, Hinweis auf verpflichtende Angabe hinzugefügt
2.06 29.09.2015 3.3.5.1 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06 29.09.2015 3.3.5.2.2 authenticator.assignedEntity: Fehlende zugelassene nullFlavor UNK für id und addr ergänzt
2.06 17.07.2015 3.3.6. Weitere Beteiligte („participants“): Hinzugefügt, Empfehlung zur Angabe des fachlichen Ansprechpartners
2.06 17.07.2015 4.2.3. Sektion „Überweisungsgrund“ hinzugefügt.
2.06 28.09.2015 4.2.3. OID für „Überweisungsgrund“ ist 1.2.40.0.34.11.4.2.4
2.06 05.11.2015 4.2.8 Nachkommastellen im Strukturbeispiel eingefügt
2.06 22.10.2015 4.2.10 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06 05.05.2015 4.3.1. Überblickstabelle:
  • Zeitpunkt der Auftragserfassung aus der Tabelle entfernt (das Auftragsdatum wird über Stylesheet aus Headerdaten dargestellt)
  • Spezimeninformation: Beschreibungstext für „Zeitpunkt der Probebentnahme“ präzisiert
  • Ergebnistabelle: Ausnahme für „Spezialuntersuchungen“ als Fußnote hinzugefügt
2.06 05.11.2015 4.3.1 Fußnote hinzugefügt: Empfehlung für Punkt als Dezimaltrenmzeichen im narrativen Block
2.06 24.08.2015 4.3.5.4. Befundinterpretation: N (für Normal) auch in der Tabelle 8 für nicht-numerische Ergebnisse ergänzt. RAST-Klassen für Allergiediagnostik erwähnt.
2.06 17.07.2015 Kapitel 4.3.6. hinzugefügt: „Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik“
2.06 17.07.2015 4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Formulierungsvorschlag für "Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar" hinzugefügt
2.06 29.09.2015 4.4.1 Verweise korrigiert
2.06 17.07.2015 4.4.2 Sektion „Allgemeine Befundinformation“ in „Überweisungsgrund“ umbenannt, präzisiert und spezifiziert
2.06 31.08.2015 Strukturbeispiele 4.3.8.2., 4.3.9.1. Strukturbeispiel, 4.3.10.1.: überflüssiges <paragraph> Element entfernt
2.06 29.09.2015 4.4.5.3.2 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06 30.09.2015 4.4.6.2 Befundgruppen Strukturbeispiel: bei <component> den fehlenden verpflichtenden typeCode COMP ergänzt
2.06 01.06.2015 4.4.7.3.7 Ergebnis der Analyse: Datentyp ANY eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
2.06 22.10.2015 4.4.7.4 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06 14.09.2015 4.4.7.5. Ergebnis und Einheit: Präzisiert: Die "case sensitive" Variante des UCUM (c/s) ist zu verwenden.
2.06 17.07.2015 4.4.7.5.1. Strukturbeispiel für Textergebnisse: Erklärung hinzugefügt
2.06 30.09.2015 4.4.7.6, Tabelle 12: „N“ zur Bewertung nicht-numerischer Ergebnisse hinzugefügt
2.06 22.10.2015 4.4.7.9. Referenzbereiche: Bessere Beschreibung der Angabe von unbeschränkten Intervallen
2.06 30.09.2015 4.4.12.3. Spezifikation Notifiable Condition: Elemente <id> und <effectiveTime> ergänzt
2.06 17.07.2015 4.4.14. Multimedia Content zusätzlich PDF-Attachments zugelassen: application/pdf Präzisierung des Textes – klare Beschreibung, dass es zwei Varianten für Multimedia-Dateien gibt
2.06 30.09.2015 4.4.14.1. Strukturbeispiel Multimediacontent: <id> entfernt
Version 2.06.1 (Nebenversion)
x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
21.01.2016 3.3.6 Fachlicher Ansprechpartner: Die angegebene Kombination 1..* und [R2] ist ungültig, korrigiert auf Kard 0..1 und Konf [R2].
Version 2.06.2 (Nebenversion)
01.08.2016 Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
01.08.2016 Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt. Ergänzende Korrektur der Liste
19.08.2016 2.4 Anwendungsfall „Update von Laboranalysen“ hinzugefügt
19.12.2016 3.1 und 3.6.: Informationen zum Patientenkontakt (ClinicalDocument/com­ponentOf/encompassingEncounter) war als NP angegeben, ist nun [O]
11.08.2016 3.3.3. Autor: Verbot der Angabe einer Software als Autor entfernt (damit die erstellende Software angegeben werden kann), jedoch muss mindestens eine Person muss als Autor vorhanden sein.
12.09.2016 3.4.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“: Verhalten bei nullFlavor präzisiert, Strukturbeispiel hinzugefügt
25.03.2016 4.1.1 Ergänzung der Definition für EIS Basic und Structured
30.01.2016 4.2.2. Sektion Brieftext: Präzisierung bei der Angabe des Logos.
19.12.2016 4.3.9.2 Spezifikationstabelle Sektion Mikroskopie: Sektion ist korrekterweise [O] und 0..1, war [M] und 0..1.
30.01.2017 4.3.14 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012
19.12.2016 4.4.1. Überblick: Inkonsistente Kardinalitäten in der Übersichtstabelle korrigiert: "Erregernachweis mit Definition der Methodik", "Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration" und "Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis" sind mit Opt R2 jetzt mit Kard [0..*] (statt 1..*) angegeben.
08.03.2016 4.4.4.1.1. Spezifikation ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein: Verweis auf Multimedia Content (4.4.14) hinzugefügt
4.4.14. Multimedia Content: Angabemöglichkeit für Multimedia im Bereich (Spezimen-Act 4.4.4) ermöglicht. Strukturbeispiel hinzugefügt.
19.12.2016 4.4.7.9.1.1 Die Beschreibung zu @value wurde korrigiert. Anstelle auf einen "Referenzbereich" wurde auf einen "Kommentar" im Freitext verwiesen.
05.04.2016 4.4.5.3. Abnahmeinformationen (Specimen Collection)
4.4.5.4. Annahmeinformationen (Specimen Received) Tippfehler in „entryRelationship“ verbessert
16.11.2016 4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme (procedure/effectiveTime): Einschränkung auf Datentyp TS im value-Attribut entfernt, da das Element IVL_TS und TS zulässt.
26.04.2016 3.4.2.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“ - Spezifikation: associatedPerson statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK". telecom statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK“.
30.01.2017 AG Laborbefund: Vorgaben für den Deltacheck entfernt, da nicht benötigt: 4.3.1, 4.3.5.5, 4.4.7.6, 4.4.7.7, etc.
18.08.2016 4.3.1 Richtigstellung der Vorgaben für die Interpetation der Optionalitäten in der Tabellendarstellung.
18.08.2016 4.3.2 Präzisierung der Beschreibung von Datums- und Zeitangaben im lesbaren Teil
30.01.2017 4.3.5.1. Analysen: Beschreibung, wie nähere Angaben zur Methode gemacht werden können. Siehe auch 4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen
10.08.2016 4.3.5.3. Einheit
4.4.7.5. Ergebnis und Einheit
Für UCUM Einheiten Empfehlung hinzugefügt, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
30.01.2017 4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen: Beschreibung verallgemeinert und Abbildung aktualisiert.
30.01.2017 4.4.5.2.2.1 Laboratory Specimen Entry: Differenzierte Angabe der Kardinalität und Konformität nach EIS Basic, Enhanced und Full Support
19.08.2016 Analysen mit „Wert folgt“ ermöglicht:
4.4.7.2.2. Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)

hinzugefügt
4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode): neuer Status "active" hinzugefügt
4.4.7.3.8. Bewertung des Ergebnisses (observation/interpretationCode): Vorschrift differenziert nach StatusCode

09.01.2017 4.4.7.3.4. Analyse/Testcode (observation/code) und 4.4.7.4.2. Spezifikation: Code ist wg. Ausnahme "Laborergebnis ohne passenden Code" [R] und nicht [M]
19.12.2016 4.4.7.3.7. Ergebnis der Analyse / des Tests: Datentyp TS (Timestamp) ist kein sinnvoller Datentyp, daher entfernt
28.11.2016 4.4.7.4.3. Laborergebnisse ohne passenden Code. Hinweis zur Einreihung solcher Analysen am Befund
19.12.2016 4.4.7.5.1. Strukturbeispiele für ein dimensionsloses Laborergebnis (PQ) und ein Laborergebnis mit Datentyp RTO (Ratio), z.B. für Titer und ein Intervall (Datentyp IVL) hinzugefügt
24.06.2016 4.4.7.5.2. Spezifikation für numerische Werte: Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ eingeschränkt
4.4.7.9.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange) Datentyp für Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ korrigiert
4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Datentyp für Value von ANY auf IVL_PQ korrigiert
03.08.2016 3.2.4.2, 3.5.2, 4.2.1, 4.3.5.3, 4.3.8.2, 4.3.8.3, 4.4.4, 4.4.7.5.1, 4.4.7.9, 4.4.7.9, 4.4.7.9.1.2, 4.1.1, 4.3.1, 3.4.1, 4.4.14 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben