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Version vom 20. September 2017, 10:08 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Medizinische Inhalte im Body
2 Technische Konformitätsprüfung
3 Anhang
- 3.1 Referenzen
- 3.2 Revisionsliste

1 Medizinische Inhalte im Body

1.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)

1.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³ , wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche ELGA Interoperabilitättstufe „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

EIS „Enhanced“
- Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
EIS „Full support“
- Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

1.2 Aufbau des CDA Body Allgemein

Dieser Leitfaden spezifiziert Inhaltselemente für den klassischen Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund. In den folgenden Kapitel wird festgehalten welche CDA-Bereiche (Sektions) für die beiden Laborbefundausprägungen verpflichtent bzw optional zu verwenden sind. Mithilfe dieses Leitfadens können folgende Befundausprägungen für ELGA erstellt werden:

Klassischer Laborbefund
Mikrobiologischer Befund

Die Sektionen welche für die Erstellung eines ELGA Laborbefundes der unterschiedlichen Ausprägungen zur Verfügung stehen sind in nachfolgenden Kapitel vollständig aufgelistet.

Tabellarische Darstellung der Sektionen

Sektion / Titel	Konformanz für		Kapitel
Sektion / Titel	Labor	µBio	Kapitel
Brieftext	[O]	[O]	6.5.1
Überweisungsgrund	[O]	[O]	6.5.2
Angeforderte Untersuchungen	[O]	[O]	6.5.3
Spezimen / Probeninformation*	[M]	[M]	6.5.4
Laborergebnisse	[M]	[NP]	4.5.5
Makroskopie	[O]	[O]	4.5.6
Mikroskopie	[O]	[O]	4.5.7
Kultureller Erregernachweis	[O]	[O]	4.5.8
Antibiogramm (+ MHK)	[O]	[O]	4.5.9
Molekularer Erregernachweis	[NP]**	[O]	4.5.10
Infektionsserologie	[NP]**	[O]	4.5.11
Befundbewertung	[O]	[O]	4.5.12
Beilagen	[O]	[O]	4.5.13
Abschließende Bemerkungen	[O]	[O]	4.5.14

*Hinweise für die Sektion Spezimen / Probeninformation

Spezimen / Probeninformation

Für diese Sektion gelten spezielle Richtlinien welche die Reihenfolge bzw. die Verwendung der Sektionen weiter einschränken. Hinweise sind in dem zugehörigen Kapitel zu finden.

**Hinweis für die Sektionen molekularer Erregernachweis und Infektionsserologie

Diese Sektionen dürfen im allgemeinen Laborbefund nicht verwendet werden, da Angaben bezüglich eines molekularen Erregernachweises und Angaben zu Infektionsserologie innerhalb der Sektion Laborergebnis abgebildet werden.

1.2.1 Zusätzliche medizinische Informationen

Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!

1.2.2 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.

Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!

Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den Laborbefund

1.3.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Überweisungsgrund		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Befundtext		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] und Entnahmeort [O] (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O]
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen		<paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
	Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)⁴		< table> je Test eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse	M	<td></td>	Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2	Ergebnis	M	<td></td>	Ergebnis der Analyse⁵
3	Einheit	M	<td></td>	Einheit (UCUM printName)
4	Referenzbereiche	R2	<td></td>	Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text⁶
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6	Externes Labor	R2	<td></td>	Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2

⁴ Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
⁵ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
⁶ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

1.3.2 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 6 verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich	Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
..	...
Befund Bemerkung Bereich	Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 6: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
...	...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 7: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

1.4 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den mikrobiologischen Befund

1.4.1 Überblick

Nachfolgende Tabelle 6 gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte des mikrobiologischen Befundes. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Überweisungsgrund		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Befundtext		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Makroskopie		<text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben
Mikroskopie		Wenn mikroskopische Beobachtungen auch maschinenlesbar codiert sind (entry-Element vorhanden) dann soll die menschlich lesbare Information in tabellarischer Form aufbereitet werden. Sonst Freitext
1	Eigenschaft	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M [1..1]	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
Kultureller Erregernachweis		< table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1	Erreger	M [1..1]	<td></td>
2	Methode	R2 [0..1]	<td></td>	Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3	Keimzahl	M [1..1]	<td></td>
Antibiogramm		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Resistenzkennung inkl. Optionaler Angabe der minimalen Hemmkonzentration	M	<td></td>	Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8
Infektionsserologie		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>

Tabelle 7: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2 für den mikrobiologischen Befund

1.5 Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Sektionen spezifiziert welche sowohl für den Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund verwendet werden.

1.5.1 Brieftext

1.5.1.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Brieftext
Definition	Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevan-ter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung ...“
Codierung	ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen (siehe Kapitel 4.5.11).

1.5.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

1.5.2.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

1.5.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑09‑24

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Ueberweisungsgrund

Bezeichnung

Überweisungsgrund

Beschreibung

Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  
  <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  
  <title>Überweisungsgrund</title>  
  <text> ... </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Ueb...und)

@classCode

cs

0 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ueb...und)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ueb...und)

@code

CONF

1 … 1

F

46239-0

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Ueb...und)

CONF

Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

(Ueb...und)

1.5.3 Angeforderte Untersuchungen

1.5.3.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Angeforderte Untersuchungen
Definition	Diese Sektion enthält die vom Auftraggeber angeforderten Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum. Beispiele: „Kultur und Resistenz“, „Pilzkultur“, „Kultur auf spezielle Erreger“, „MRSA-Screening“
Codierung	ELGA: ANGEFUNTERS, „Angeforderte Untersuchungen“
Konformität	[NP]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

1.5.3.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.5/dynamic

1.5.4 Spezimen / Probeninformation

1.5.4.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Probeninformation
Definition	Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.
Codierung	ELGA_LaborparameterErgaenzung: 10, „Probeninformation“
Konformität	[C] Diese Sektion ist verpflichtend, wenn Inhalte mehrere ELGA Bereiche im Laborbefund enthalten sind [M] Wenn nur Inhalte eines ELGA Laborbereichs im Befund enthalten sind kann die Information zum Spezimen innerhalb des ELGA Laborbereichs angeführt werden [O]	[M]
Konformität Level 3	[C] Level 3 Codierung ist optional für allgemeine Laborbefunde der EIS „Structured“ und „Enhanced“ [O] Level 3 Codierung ist verpflichtent für allgemeine Laborbefunde der EIS „Full Support“ [M]	[R] Level 3 Codierung muss vorhanden sein für mikrobiologische Befunde [R]. Wenn nicht bekannt ist ein NullFlavor zu verwenden

Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!

Abbildung 8: Probeninformation, vollständig.

Abbildung 9: Probeninformation, minimal.

In der Spalte „Bemerkung Labor“ können Beurteilung betreffend der Material- / Proben- / Spezimenqualität zum Zeitpunkt des Probeneingangs festgehalten werden. Die detailierte Beschreibung des Materials kann gegebenenfalls in der Sektion Makroskopie (siehe Kapitel 6.5.6) erfolgen.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

1.2.40.0.34.11.4.2.2000/dynamic

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

1.5.5 Laborergebnisse

1.5.5.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Der Titel dieser Sektion ist für den jeweiligen Bereich (siehe Kapitel 1.3.1.1) passend zu wählen. Zulässige Werte sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Definition	Diese Sektion umfasst die Laborergebnisse eines jeweiligen Bereichs (z.B.: Blutgasanalytik, oder Hämatologie). Die Laborergebnisse werden weiters in Gruppen (siehe Kapitel 1.3.1.2) untergliedert.
Codierung	Der Code der Sektion ist für den jeweiligen Bereich passen zu wählen. Zulässige Codes sind im ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ zu finden.
Konformität	[M]	[NP]
Konformität Level 3	[M]	[NP]

1.5.5.2 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.5.2.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Abbildung 10: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

1.5.5.2.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

1.5.5.2.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.5.5.2.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 9: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

1.5.5.2.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Abbildung 11: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

1.5.6 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

zu einem einzelnen Analyseergebnis
zu einer Befundgruppe
zu einem Bereich
zum gesamten Befund, über alle Bereiche

1.5.6.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Abbildung 12: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

1.5.6.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

1.5.6.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>

1.5.6.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Abbildung 13: Befundbewertung

1.5.7 Makroskopie

Die Sektion „Makroskopie“ enthält allgemeine Informationen über die Materialbeschaffenheit, z.B. Stuhlkonsistenz.

1.5.7.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Makroskopie
Definition	Diese Sektion beschreibt die Beschaffenheit des eingesendeten Materials, die mit bloßem Auge (ohne Zuhilfenahme eines Mikroskops) festgestellt wurde. Präparate werden in ihrer Zahl, Größe, Gewicht, Form und etwaigen Besonderheiten dokumentiert. Das Ergebnis wird als Freitext dokumentiert.
Codierung	LOINC: 74574-5, „Macroscopic observation“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[NP]

1.5.7.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.6/dynamic

1.5.8 Mikroskopie

1.5.8.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.7
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Eigenschaften des Materials / Mikroskopie
Definition	Diese Sektion beschreibt Eigenschaften des zu befundenden Materials welche mit Hilfe eines Lichtmikroskops ermittelt wurden. Es können sowohl qualitativ als auch quantitative Eigenschaften festgehalten werden.
Codierung	SNOMED-CT: 395538009, „Microscopic specimen observation (finding)“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit. Neben der Darstellung von Informationen in tabellarischer Form kann diese auch in Freitextform erfolgen.

Abbildung 14: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Wenn mikroskopische Ergebnisse auch in Level 3 codiert werden müssen die Ergebnisse als Tabelle angegeben werden.

1.5.8.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑12‑06

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

MikroskopieSektion

Bezeichnung

Sektion Mikroskopie

Beschreibung

Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials /
Mikroskopie</title>  <text>
    <table>
      <thead>
        <tr>
          <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>
        <tr ID="OBS-1-1">
          <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>         :       </tbody>    </table>  </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Mik...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Mik...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.3

hl7:id

II

0 … 1

Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen.

(Mik...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Mik...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

104157003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

@displayName

1 … 1

F

Light microscopy (procedure)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Mik...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein

hl7:text

ST

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6.

(Mik...ion)

hl7:entry

NP

Keine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen.

(Mik...ion)

Achtung
Daten ändern sich noch, da mit SNOMED-CT codiert wird

1.5.9 Kultureller Erregernachweis

1.5.9.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Kultureller Erregernachweis
Definition	Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel: Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob) Pilzkultur …
Codierung	SNOMED-CT: 446394004, “Microbial culture finding (finding)”
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[R]

Abbildung 15: Kultureller Erregernachweis

1.5.9.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.8/dynamic

1.5.9.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

Vorgaben
- Die Angabe zur Keimzahl hat über die displayNames des ELGA Value Sets „ELGA_LabQant“ zu erfolgen.
- Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.
- Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.
Empfehlung
- Bei Bedarf kann die Tabelle in mehrere Teile mit Unterüberschriften geteilt werden (z.B. Keime, Pilze, MRSA-Screening
- Optionale 1. Spalte: Fortlaufende Nummerierung für Angabe in Antibiogramm
- Optionale 4. Spalte: Angaben für multiresistente Erreger (MRGN) - Resistenzeigenschaft. Die maschinenlesbare Abbildung dieser Information wird über ein Kommentar zur Analyse erreicht.

1.5.10 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration

Diese Sektion erlaubt Angaben zur Antibiotika Resistenz in Form eines Antibiogramms. Dieses Antibiogramm kann auch Angaben zur minimalen Hemmkonzentration enthalten.

1.5.10.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.9
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Antibiogramm
Definition	Die Section Antibiogramm enthält Angaben über die Bestimmung der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika. Das Antibiogramm wird im Befund als Matrix tabellarisch dargestellt, um die Empfindlichkeit mehrerer Erreger gegen mehrere Antibiotika übersichtlich zu gestalten. Die Empfindlichkeit oder Resistenz wird mit Buchstaben ausgedrückt. Neben den Buchstaben kann auch die jeweilige minimale Hemmkonzentration (MHK) numerisch angegeben werden.
Codierung	LOINC: 18769-0, „Microbial susceptibility tests Set “
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[R]

Abbildung 16: Antibiogramm

Abbildung 17: Antibiogramm, alternative Darstellung mit Referenznummern

1.5.10.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.9/dynamic

1.5.10.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

Vorgaben
- Neben der Angabe der Resistenz gemeinsam mit der minimalen Hemmkonzentration besteht auch die Möglichkeit nur die Resistenz bzw. nur die minimale Hemmkonzentration anzugeben.
- Die Legende der Tabelle soll die Erklärung der Sesistenzkennzeichen (R, S, I) und der MHK enthalten, sowie weitere Erklärungen
- Wenn eine minimale Hemmkonzentration angegeben wird, ist dieser Wert im entsprechenden Feld neben der codierten Empfindlichkeit in eckigen Klammern festzuhalten.
Empfehlung
- Bei mehreren Keimen kann in der Überschrift anstelle des Keimnamens auch eine fortlaufende Nummer angegeben werden. Diese Nummer wird in der Sektion „Kultureller Erregernachweis“ (siehe 4.5.8.3.1) definiert .

1.5.11 Molekularer Erregernachweis

1.5.11.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.10
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Molekularer Erregernachweis
Definition	Die Section Molekularer Erregernachweis enthält Ergebnisse welche im Gegensatz zu klassischen Laborergebnissen die Angabe der Methodik als auch der/des Nachweisgrenze/Linearitätsbereichs. Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)
Codierung	//TODO Code auf Section Ebene suchen für µBioBefunde
Konformität	[NP]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[R]

Abbildung 18:Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.5.11.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.10/dynamic

1.5.11.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

Vorgaben
- Die Angabe des molekularen Erregernachweises hat in tabellarischer Form zu erfolgen
Empfehlung
- -

1.5.12 Infektionsserologie

1.5.12.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.11
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Infektionsserologie
Definition	Angaben zur Infektinosserologie Sollten Ergebnisse eines molekularen Erregernachweises in einem allgemeinen Laborbefund festgehalten werden, so sind diese als normale Laborergbnisse zu codieren (siehe Kapitel 4.5.5)
Codierung	//TODO code suchen
Konformität	[NP]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[R]

1.5.12.2 Spezifikation

1.2.40.0.34.11.4.2.11/dynamic

1.5.12.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

Vorgaben
- Die Angabe von serologischen Ergebnissen hat in tabellarischer Form zu erfolgen
Empfehlung
- -

1.5.13 Befundbewertung

1.5.13.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Befundbewertung
Definition	Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).
Codierung	ELGA_LaborparameterErgaenzung: 20, „Befundbewertung“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

1.5.13.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑02‑10

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratoryReportCommentSection

Bezeichnung

Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>
    <paragraph>
      <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen.
</content>    </paragraph>  </text>  <entry>
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>
        <reference value="#commonComment1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>    </act>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Laboratory Report Comment Section

Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody.

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

20

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Lab...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein

hl7:text

ST

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:entry

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...ion)

1.5.14 Beilagen

1.5.14.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Beilagen
Definition	Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen
Codierung	ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[M]	[M]

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.5.15 Abschließende Bemerkungen

1.5.15.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Abschließende Bemerkungen
Definition	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend ei-ner Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. z.B. Abschließende Worte, Gruß
Codierung	ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[NP]	[NP]

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.5.16 Meldepflichtige Erreger

1.5.16.1 Überblick

	Labor	Mikrobiologie
Template ID	ELGA: TODO
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Meldepflichtige Erreger
Definition	In dieser Sektion ist die Angabe von meldepflichtigen Erregerns (Significant Pathogens) möglich. Diese Angabe wird in Form einer Liste empfohlen. Eine Liste der meldepflichtigen Erreger enthält das ELGA Value Set „ELGA_SignificantPathogens“. Für die Sektion muss der zugehörige DisplayName aus dem Value Set verwendet werden. z.B.: folgende Meldepflichtigen Keime wurden nachgewiesen: - Brucella spp.
Codierung	ELGA: TODO
Konformität	[O]	[O]
Konformität Level 3	[O]	[O]

1.6 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

1.6.1 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

1.6.2 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

1.6.3 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

1.7 Maschinenlesbare Elemente

Feld	Opt	Darstellung	Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung	ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/..	O [0..*]	Link
Spezimeninformation
	../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>	R2 [0..*]	Link
	../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”>	R2 [0..*]	Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	../entry/act/entryRelationship/organizer	O [0..*]	Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation)	../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung	../id und ../code	M [1..1]	Link
Ergebnis und Einheit	../value	M [1..1]	Link
Referenzbereiche	../referenceRange	R2 [0..*]	Link
Befundinterpretation	../interpretationCode	R2 [0..*]	Link
Kommentar zu einer Analyse	../entryRelationship/act	0 [0..1]	Link
Externes Labor	../performer	C [0..1]	Link
Kultureller Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../component/organizer	R2 [0..*]	Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Significant Pathogens	../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens	../component/organizer	C [0..1]	Link

1.7.1 ELGA Logo-Entry

Dieses Element wird verwendet wenn das Logo der befunderstellenden Organization angeführt werden soll.

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.2
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Brieftext (siehe Kapitel 4.4)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.7.2 Probeninformation Entry (Specimen-Section)

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Spezimen / Probeninformation (siehe Kapitel 4.5.44.4)

1.7.2.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ als auch bei mikrobiologischen Befunden verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

Hinweis für mikrobiologische Befunde:
Derzeit werden mikrobiologische Befunde mit mehreren Proben nicht unterstützt! Dies bedeutet, dass in einem mikrobiologischen Befund nur eine Proben / Material / Spezimen geführt werden darf!

1.7.2.2 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑02‑10

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratorySpecimenEntry

Bezeichnung

Laboratory Specimen Entry

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30021	Containment	Abnahmeinformationen (Specimen Collection)	DYNAMIC

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Lab...try)

@classCode

1 … 1

F

ACT

@moodCode

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

(Lab...try)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...try)

@code

CONF

1 … 1

F

10

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Lab...try)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

1 … *

M

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)

(Lab...try)

@typeCode

1 … 1

F

COMP

1.7.3 Mikroskopie Entry

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Mikroskopie (siehe Kapitel 4.5.74.4)

1.7.3.1 Spezifikation

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1/dynamic

1.7.4 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"
extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

1.7.5 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel 1.1.14. angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

1.7.5.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.30020

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑22

Andere Versionen mit dieser Id:

SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20
SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30
SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04
SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

SpezimenActEntryAllgemein

Bezeichnung

ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 8 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30021	Containment	Abnahmeinformationen (Specimen Collection)	DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4	Containment	Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6	Containment	Laborergebnisse (Laboratory Observation)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4	Containment	Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30025	Containment	Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1	Containment	Notification Organizer	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Spe...ein)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:code

CE

1 … 1

M

Angabe der Befundart.

(Spe...ein)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

Nachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut fix mit „completed“ zu belegen.

(Spe...ein)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

Auswahl

1 …

Elemente in der Auswahl:

hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC)

(Spe...ein)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Spe...ein)

wo [hl7:observationMedia]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.7.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

1.7.6.1 Überblick

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.

Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.

1.7.6.2 Spezifikation

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑23

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryBatteryOrganizer vom 2013‑09‑09

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

LaboratoryBatteryOrganizer

Bezeichnung

Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 4 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6	Containment	Laborergebnisse (Laboratory Observation)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4	Containment	Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (2017‑02‑23)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

Die Befundgruppe als maschinenlesbares Element ist optional.

(Lab...zer)

@classCode

cs

1 … 1

F

BATTERY

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...zer)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...zer)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Lab...zer)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Fertigstellungszeitpunkt der enthaltenen Tests: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...zer)

hl7:low

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

(Lab...zer)

hl7:high

TS.DATE.MIN

1 … 1

M

(Lab...zer)

hl7:component

0 … *

Ein Battery Organizer enthält nur dann KEIN Laborergebnis (Observation) wenn der Test abgebrochen wurde. In allen anderen Fällen ist mindestens ein Ergebnis anzuführen.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)

(Lab...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)

(Lab...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Lab...zer)

wo [hl7:observationMedia]

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.7.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

1.7.7.1 Überblick

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer 4.7.64.4.6). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

1.7.7.2 Spezifikation

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2020‑06‑15 08:50:28

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26
LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06
LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04
LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

LaboratoryObservation

Bezeichnung

Laborergebnisse (Laboratory Observation)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.3	Containment	Laboratory Performer 2	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation)

Beispiel

Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ)

<ClinicalDocument>
<value type="IVL_PQ">
<low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/> <high nullFlavor="PINF"/> </value> <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>

Beispiel

Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“)

<ClinicalDocument>
  
  
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>
      <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>    
    <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    
  </observation></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6

hl7:id

II

0 … 1

Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...ion)

hl7:code

CE

1 … 1

R

Codierung der Analyse / des Tests.

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

not(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation

Meldung

Wenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein.

hl7:text

ED

0 … 1

Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2

(Lab...ion)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

Statuscode.

Auswahl:

„completed“ für einen abgeschlossenen Test.

„aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden)

„active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“)

(Lab...ion)

CONF

@code muss "completed" sein

oder

@code muss "aborted" sein

hl7:effectiveTime

IVL_TS

1 … 1

R

Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.

(Lab...ion)

Auswahl

0 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:value[@xsi:type='PQ']
hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ']
hl7:value[@xsi:type='INT']
hl7:value[@xsi:type='IVL_INT']
hl7:value[@xsi:type='BL']
hl7:value[@xsi:type='ST']
hl7:value[@xsi:type='CV']
hl7:value[@xsi:type='TS']
hl7:value[@xsi:type='CD']
hl7:value[@xsi:type='RTO']
hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY']
hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

Constraint

Konditionale Konformität:

Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation)
Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich

Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ

hl7:value

PQ

C

Ergebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp.
Kann bei stornierten Analysen entfallen.

Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO.

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='PQ']

hl7:translation

PQR

0 … 1

Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert.

(Lab...ion)

hl7:value

IVL_PQ

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='IVL_PQ']

hl7:value

INT

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='INT']

hl7:value

IVL_INT

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='IVL_INT']

hl7:value

BL

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='BL']

hl7:value

ST

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='ST']

hl7:value

CV

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='CV']

hl7:value

TS

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='TS']

hl7:value

CD

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='CD']

hl7:value

RTO

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO']

hl7:value

RTO_QTY_QTY

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY']

hl7:value

RTO_PQ_PQ

C

(Lab...ion)

wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:value/@nullFlavor)

Meldung

Die Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt

hl7:interpretationCode

CE

0 … *

Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet.

(Lab...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode

Meldung

Wenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen.

hl7:entryRelationship

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:participant

0 … 1

Validierende Person.

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

AUTHEN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

R

(Lab...ion)

hl7:participantRole

(Lab...ion)

hl7:id

II

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:addr

AD

1 … 1

R

(Lab...ion)

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

R

(Lab...ion)

hl7:playingEntity

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:name

PN

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:referenceRange

0 … *

Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden.

(Lab...ion)

@typeCode

cs

1 … 1

F

REFV

Beispiel

43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

> 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

Beispiel

150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text)

hl7:observationRange

1 … 1

M

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

OBS

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN.CRT

hl7:text

ED

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:value

IVL_PQ

0 … 1

(Lab...ion)

@xsi:type

1 … 1

F

IVL_PQ

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:low[not(@nullFlavor)]
hl7:low[@nullFlavor='NA']
hl7:low[@nullFlavor='NINF']

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NA']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:low

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NINF']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NINF

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:high[not(@nullFlavor)]
hl7:high[@nullFlavor='NA']
hl7:high[@nullFlavor='PINF']

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [not(@nullFlavor)]

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='NA']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:high

PQ

0 … 1

(Lab...ion)

wo [@nullFlavor='PINF']

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

PINF

hl7:interpretationCode

CE

1 … 1

M

(Lab...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

N

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)

hl7:performer

0 … *

Externes Labor.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC)

(Lab...ion)

1.7.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung

Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.7.7.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>

1.7.7.3.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	0..1	C	Codierung der Analyse / des Tests
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	R O	Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3 Maschinenlesbares Element optional Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen.
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set ELGA_Laborparameter
	@displayName	st	0..1	O	Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
	@codeSystem	uid	1..1	M	Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44)
	@codeSystemName	st	0..1	O	Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter

1.7.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.

Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.

1.7.7.3.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>

1.7.7.3.3.2 Spezifikation

Element/Attribut				DT	Kard	Konf	Beschreibung
code				CE CWE	1..1	C
Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
	@nullFlavor			cs	1..1	M	Fester Wert: OTH
		translation		CE CWE	1..1	M	Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.
			@code	cs	1..1	M	Code aus einem alternativen Codesystem
			@codeSystem	uid	1..1	M	Identifikation des alternativen Codesystems
			@displayName	st	0..1	O	Displayname des Codes
			@codeSystemName	st	0..1	O	Codesystemname

1.7.7.4 Ergebnis und Einheit

Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.7.7.4.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

1.7.7.4.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O
	@unit	cs	1..1	C	Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
	Konditionale Konformität: Bei EIS „Basic“ Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“		1..1 1..1	R2 M	Angabe der Einheit erforderlich Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
	@value	real	1..1	M	Größe des Messwertes
	@xsi:type	cs	1..1	M	Datentyp: für numerische Werte PQ

1.7.7.5 Befundinterpretation

Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse

1.7.7.5.1 Strukturbeispiel

Beispiel für numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 	code="H" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="High"/>

Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 		code="AA" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="Abnormal Alert"/>

1.7.7.5.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
interpretationCode		CE CNE	0..1	CE CNE
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	M O	Ein maschinenlesbares Element Ein maschinenlesbares Element
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
	@displayName	st	0..1	O	Klartext-Darstellung des Codes

1.7.7.6 Validator

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.

1.7.7.6.1 Strukturbeispiel

<participant typeCode="AUTHEN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
	<time>
		<low value="20130123211000.007-0500"/>
		<high nullFlavor="UNK"/>
        </time>
	<participantRole>
		<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
		<addr nullFlavor"UNK"/>
		<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
		<playingEntity>
			<name>Susanne Hecht</name>
		</playingEntity>
	</participantRole>
</participant>

1.7.7.6.2 Spezifikation

1.7.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
participant		POCD_MT000040.Participant	0..*	O
	@typeCode	cs	1..1	M	Fester Wert: AUTHEN

1.7.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId		II	1..1	M	Template zur Codierung einer validierenden Person
	@root	uid	1..1	M	Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“

1.7.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
time	IVL_TS	1..1	M	Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

1.7.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
participantRole			POCD_MT000040.ParticipantRole	1..1	M
	id		II	1..1	M	Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
	addr		AD	1..1	R	Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	telecom		TEL	1..*	R	Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	playingEntity		POCD_MT000040.PlayingEntity	1..1	R
		name	PN	1..1	M	Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

1.7.7.7 Referenzbereiche

Für die Bewertung der Laborergebnisse werden Referenzbereiche herangezogen, welche im Befund zu dokumentieren sind. Die Angabe erfolgt als referenceRange-Block unter der observation. Die Werte werden darunter in einem Block observationRange als Element value abgelegt. Die Ausprägung des Elementes erfolgt wiederum gem. einem Datentyp, welcher durch das Attribut xsi:type angegeben wird. Für numerische Werte wird der Referenzbereich in den meisten Fällen ein Intervall physikalischer Größen „IVL_PQ“ sein, welches in der Regel durch einen low und einen high Wert angegeben wird. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des referenceRange-Blocks mit einem Referenzbereich für normale Werte.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-1-5">
	<td>Hämatokrit</td>
	<td>47.9</td>
	<td>G/l</td>
	<td ID="OBSREF-1-5">43.0 - 49.0</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-1-5"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="43.0" unit="%"/>
			<high value="49.0" unit="%"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei „>40“ kann entweder nur der low, bzw. high Wert angegeben werden, wobei auf der Seite, der die Intervallgrenze fehlt, einen NullFlavor angegeben werden MUSS.

Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.

Im text-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-3-19">
	<td>HDL-Cholesterin</td>
	<td>0.30</td>
	<td>mg/dl</td>
	<td ID="OBSREF-3-19>>60</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-3-19"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="6	0.0" unit=" mg/dL" inclusive="false"/>
			<high nullFlavor="PINF"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des 'referenceRange-Blocks mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-4-7">
	<td>Östron</td>
	<td>165</td>
	<td>pg/ml</td>
	<td ID="OBSREF-4-7">Zyklus<br/>
	    Follikelphase: 37-138<br/>
	    Ovulationspeak: 60-230<br/>
	    Lutealphase: 50-114</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-4-7"/>
		</text>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

1.7.7.7.1 Spezifikation

1.7.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)

Element/Attribut					DT	Kard	Konf	Beschreibung
referenceRange					POCD_MT000040.ReferenceRange	0..1	O
	@typeCode				cs	1..1	M	Fester Wert: REFV
	observationRange				POCD_MT000040.ReferenceRange	1..1	M
		@classCode			cs	1..1	M	Fester Wert: OBS
		@moodCode			cs	1..1	M	Fester Wert: EVN.CRT
		text			ED	1..1	M	Referenz auf den Referenzbereich im Narrativen Text
			reference			1..1	M
				@value		1..1	M	Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 6.2.9.2)
		value			PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O	Wert des Kriteriums
		interpretationCode			CE CNE	1..1	M	Fester Wert: N Analog zu Kapitel 6.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“

1.7.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
value			IVL_PQ	0..1	O
	@xsi:type		cs	1..1	M	Fester Wert: IVL_PQ (für physical quantity)
	low		PQ	1..1	R	Unterer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: NINF (negativ unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des unteren Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des unteren Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des oberen Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze
	high		PQ	1..1	R	Oberer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: PINF (positiv unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des oberen Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des oberen Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des unteren Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze

1.7.7.8 Externes Labor

Die Codierung erfolgt gemäß observation/performer auf Ebene „Laboratory Observation“ (Siehe IHE-Labor Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6).

Gemäß der Abstimmung der medizinischen Inhalte ist es nicht notwendig, das konkrete externe Labor zu kennzeichnen. Demgemäß kann die ID des Labors mittels nullFlavor angegeben werden. Der code gibt an, dass es sich um ein externes bzw. „Fremdlabor“ handelt. Der code wurde mit „E“ fixiert.

1.7.7.8.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.3

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑12‑06

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratoryPerformer2

Bezeichnung

Laboratory Performer 2

Beschreibung

Element zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.

Kontext

Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3

Klassifikation

CDA Header Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 2 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.90001	Inklusion	PersonElements	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90002	Inklusion	OrganizationElements	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:templateId

1 … 1

M

(Lab...er2)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.3

hl7:time

IVL_TS

1 … 1

M

Zeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

hl7:assignedEntity

1 … 1

M

(Lab...er2)

hl7:id

II

1 … 1

R

Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Zugelassene nullFlavor: NI

(Lab...er2)

hl7:code

CE

0 … 1

R

(Lab...er2)

@code

CONF

0 … 1

F

E

@codeSystem

0 … 1

F

2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9

@codeSystemName

0 … 1

F

HL7.at.Laborkennzeichnung

@displayName

0 … 1

F

EXTERN

Beispiel

hl7:addr

AD

1 … 1

M

Adresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

hl7:telecom

TEL.AT

1 … *

M

Kontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

Auswahl

1 …

Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend.

Elemente in der Auswahl:

hl7:assignedPerson
hl7:representedOrganization

hl7:assignedPerson

… 1

Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ .

(Lab...er2)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)

@classCode

cs

0 … 1

F

PSN

@determinerCode

cs

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:name

PN

1 … 1

M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

(Lab...er2)

hl7:representedOrganization

… 1

Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Lab...er2)

Eingefügt

von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)

@classCode

0 … 1

F

ORG

@determinerCode

0 … 1

F

INSTANCE

hl7:id

II

0 … *

(Lab...er2)

hl7:name

ON

1 … 1

M

(Lab...er2)

hl7:telecom

TEL.AT

0 … *

(Lab...er2)

hl7:addr

AD

0 … 1

(Lab...er2)

1.7.8 Kultureller Erregernachweis Entry

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Kultureller Erregernachweis (siehe Kapitel 4.5.84.4)

Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes method:culture.

Die Analyse kann mit allen LOINC Codes für Kulturmethoden angegeben werden, bevorzugt ist aber eine generische Angabe („Mikroorganismus mit Kulturmethode“), z.B.: LOINC 625-4 „Bacteria identified in Stool by Culture“.

Für den Fall, dass ein bestimmter Erreger nicht nachweisbar ist oder keine Mikroor-ganismen nachweisbar sind ist der Hinweis in Kapitel 4.7.8.4 bzw. 4.7.8.5 zu beach-ten.

1.7.8.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.30025

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2017‑02‑23

Andere Versionen mit dieser Id:

KulturellerKeimnachweis vom 2012‑01‑07

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

KulturellerKeimnachweis

Bezeichnung

Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6	Containment	Laborergebnisse (Laboratory Observation)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.4.3.4	Containment	Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.30026	Containment	Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (2017‑02‑23)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
       :       
       :       <entryRelationship typeCode="COMP">
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000+0100"/>          <specimen typeCode="SPC">
            <specimenRole classCode="SPEC">
              <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>              <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
                <code nullFlavor="UNK">
                  <originalText>vergrünende
Streptokokken</originalText>                </code>              </specimenPlayingEntity>            </specimenRole>          </specimen>          
          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="6463-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Bacteria XXX Cult"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200+0100"/>              <value xsi:type="ST">vereinzelt</value>            </observation>          </component>        </organizer>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

Kultureller Keimnachweis entspricht dem IHE Laboratory Isolate Organzier (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5) mit ELGA Erweiterungen/Besonderheiten

(Kul...eis)

@classCode

cs

1 … 1

F

CLUSTER

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Kul...eis)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Kul...eis)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Kul...eis)

hl7:specimen

1 … 1

M

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPC

Beispiel

<specimen typeCode="SPC">
  <specimenRole classCode="SPEC">
    <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>    <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
      <code nullFlavor="NA">
        <originalText>vergründende Streptokokken</originalText>      </code>    </specimenPlayingEntity>  </specimenRole></specimen>

hl7:specimenRole

1 … 1

M

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPEC

hl7:specimenPlayingEntity

1 … 1

M

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

MIC

hl7:code

CD

1 … 1

R

(Kul...eis)

@nullFlavor

cs

1 … 1

F

NA

hl7:originalText

ST

1 … 1

M

Bezeichnung des Erregers.

(Kul...eis)

Auswahl

1 … *

Elemente in der Auswahl:

hl7:component welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)
hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)

hl7:component

Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC)

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC)

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:component

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC)

(Kul...eis)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

1.7.8.2 Erreger nicht nachweisbar

Für den Fall, dass ein bestimmter Erreger nicht nachgewiesen werden kann ist wie folgt vor-zugehen:

Der Erreger auf welchen getestet wurde jedoch nicht nachweisbar ist wird regulär als specimenPlayingEntity (siehe Kapitel 4.7.8.3) codiert.
Die Kulturmethode wird regulät als observation/code (siehe Kapitel 4.7.7.3.1) codiert.
Für das Ergebnis (observation/value) gilt folgende Spezifikationstabelle

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Ergebnis für „Erreger nicht nachweisbar“
	@xsi:type		1..1	M	Fester Wert: CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: LA137-2
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@displayName	st	0..1	O	Fester Wert: None
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: LOINC

1.7.8.3 Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar

Für den Fall, dass keine Mikroorganismen nachweisbar sind ist wie folgt vorzugehen:

Als Erreger werden im specimenPlayingEntity/code „alle Mikroorganismen“ codiert (vgl. Kapitel 4.7.8.3). Hierzu gilt folgende Spezifikationstabelle

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code			1..1	M	Ergebnis für „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 264395009
	@codeSystem	uid	1..1	M	840
	@displayName	st	0..1	O	Fester Wert: Microorganism (organism)
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: SNOMED-CT

Die Kulturmethode wird regulät als observation/code (siehe Kapitel 4.7.7.3.1) codiert.
Für das Ergebnis (observation/value) gilt folgende Spezifikationstabelle

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Ergebnis für „Erreger nicht nachweisbar“
	@xsi:type		1..1	M	Fester Wert: CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: LA137-2
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@displayName	st	0..1	O	Fester Wert: None
	@codeSystemName	st	0..1	O	Fester Wert: LOINC

1.7.9 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration (Laboratory Isolate Organizer)

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration (siehe Kapitel 4.5.94.4)

Um das Antibiogramm mit Angabe der minimalen Hemmkonzentration in Level 3 darstellen zu können, wird das Antibiogramm als „Cluster“-Organizer zusammengefasst. Darin findet sich immer ein Isolat als Probenmaterial (specimen) an dem die Empfindlichkeitstests durch-geführt werden.

<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>

Sind mehrere Erreger im Befund vorhanden, wird für jeden ein „Isolat-Cluster“ angelegt. Für jeden Erreger ist eine eindeutige Nummer (ID) anzugeben. Die OID-Root stammt von der einsendenden Organisation. Die Isolte bzw. Erreger sollen über SNOMED-CT codiert werden.

<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

1.7.9.1 Spezifikation=

Id

1.2.40.0.34.11.30026

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2014‑04‑15

Andere Versionen mit dieser Id:

Antibiogram vom 2012‑07‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Antibiogram

Bezeichnung

Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4	Containment	Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (2014‑04‑15)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<ClinicalDocument>
  
  <entryRelationship typeCode="COMP">
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="201212010834"/>      <specimen typeCode="SPC">
        <specimenRole classCode="SPEC">
          <id extension="47110815" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>          <specimenPlayingEntity classCode="MIC">
            <code code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>          </specimenPlayingEntity>        </specimenRole>      </specimen>      <component typeCode="COMP">
        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>          <code code="29576-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Antibiogramm">
            <originalText>Microbiology Susceptibility</originalText>          </code>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000.0000-0500"/>          <component typeCode="COMP">
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="18861-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Amoxicillin"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200"/>              <value xsi:type="PQ" unit="mg/dL" value="2.0"/>              <interpretationCode code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.11.10219" codeSystemName="HL7 ObservationInterpretationSusceptibility" displayName="Resistant"/>            </observation>          </component>        </organizer>      </component>    </organizer>  </entryRelationship>  
  
</ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

(Ant...ram)

@classCode

cs

1 … 1

F

CLUSTER

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ant...ram)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Ant...ram)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:effectiveTime

IVL_TS

0 … 1

Zeitpunkt des Ergebnisses: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

(Ant...ram)

hl7:specimen

1 … 1

M

Codierung des Isolats.

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPC

hl7:specimenRole

1 … 1

M

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

SPEC

hl7:id

II

1 … 1

R

Identifikation des Isolats: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Zugelassene nullFlavor: UNK

(Ant...ram)

hl7:specimenPlayingEntity

1 … 1

M

Dieser Eintrag codiert einen Mikroorganismus.

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

MIC

Schematron assert

role

error

test

not(hl7:code/@nullFlavor) or string-length(hl7:code/hl7:originalText)>0

Meldung

specimenPlayingEntity: if code/@nullFlavor is set originalText SHALL contain text.

hl7:code

CD

1 … 1

R

Identifikation des Mikroorganismus. Nur Erreger aus der Liste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) werden codiert.

Für alle anderen Werte: Fester Wert: nullFlavor=“UNK“ mit Erregername in code/originalText.

(Ant...ram)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)

hl7:originalText

ST

0 … 1

(Ant...ram)

hl7:component

Angabe der Antibiotika-Resistenztests als component.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC)

(Ant...ram)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

hl7:organizer

1 … 1

R

Codierung erfolgt nach Kapitel 4.4.6.3.1. Als organizer/code werden fest folgende Werte verwendet:

code=“29576-6“

codeSystem=“2.16.840.1.1113883.6.1“

codeSystemName=“LOINC“

displayName=“Antibiogramm“

Für die Codierung der getesteten Anti-biotika werden LOINC Codes verwen-det. Die Wahl des Codes erfolgt direkt aus der LOINC Datenbank (http://search.loinc.org/).

Empfohlene Suchanfrage: proper-ty:susc class:abxbact. Der gewählte Code ist dann in der Observation als observation/code anzugeben.

(Ant...ram)

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ant...ram)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ant...ram)

@code

CONF

1 … 1

F

29576-6

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

@codeSystemName

1 … 1

F

LOINC

@displayName

1 … 1

F

Antibiogramm

1.7.10 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Für den allgemeinene Laborbefund als Teil der Sektion Labo-rergebniss (siehe Kapitel 4.7.7) Für den mikrobiologischen Befund in der Sektion Molekularer Erregernachweis (siehe Kapitel 4.5.10)

Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4.7.7). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befund-gruppen“ (vgl. 4.7.6) erfolgen.

1.7.11 Infektionsserologie

Template ID	IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Parent Template ID	-
Verwendet von folgender/folgenden Sektion(en)	Für den allgemeinene Laborbefund als Teil der Sektion Laborergebniss (siehe Kapitel 4.7.7) Für den mikrobiologischen Befund in der Sektion Infektionsserologie (siehe Kapitel 4.5.11)

Die Level 3 Codierung von „Infektionsserologie“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. 4.7.7). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. 4.7.6) erfolgen.

1.7.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)

Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als observation-Element.

1.7.12.1 Spezifikation Notification Organizer

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑09‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

NotificationOrganizer

Bezeichnung

Notification Organizer

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1	Containment	Notification Condition	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (2013‑09‑09)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:organizer

(Not...zer)

@classCode

cs

1 … 1

F

CLUSTER

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Not...zer)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Not...zer)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:component

0 … 1

C

Beinhaltet ein oder mehrere notifiable conditions.
Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (DYNAMIC)

(Not...zer)

@typeCode

cs

1 … 1

F

COMP

Constraint

Konditionale Konformität:

EIS "Full Support": 1..1 M Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" verpflichtend
Andere EIS Level: 0..1 O Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" optional

1.7.12.2 Spezifikation Notifiable Condition

Id

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑09‑09

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

NotifiableCondition

Bezeichnung

Notification Condition

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (2013‑09‑09)

ref

elgabbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:observation

Notifiable Condition als observation codiert.

(Not...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

COND

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Not...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1

hl7:code

CD

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

170516003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:qualifier

1 … 1

M

(Not...ion)

hl7:name

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

246087005

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:value

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

116154003

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Not...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:value

CE

1 … 1

M

(Not...ion)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)

1.7.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare

Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als act-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (entryRelationship oder component) an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. content ID=“refID“).

1.7.13.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑01‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Annotation

Bezeichnung

Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Beispiel

Kommentar zu einer Analyse

<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>

Beispiel

Kommentar zu einem Bereich/Speciality

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Ann...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.40

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ann...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48767-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Referenz auf den Text im narrativen Teil.

(Ann...ion)

hl7:reference

1 … 1

M

(Ann...ion)

@value

1 … 1

R

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Ann...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

1.7.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung

Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).

1.7.13.2.1 Spezifikation

Id

1.2.40.0.34.11.4.2.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2013‑02‑10

Andere Versionen mit dieser Id:

LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

LaboratoryReportCommentSection

Bezeichnung

Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.4.3.2	Containment	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)	DYNAMIC

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

<section classCode="DOCSECT">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>
    <paragraph>
      <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen.
</content>    </paragraph>  </text>  <entry>
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>
        <reference value="#commonComment1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>    </act>  </entry></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

Laboratory Report Comment Section

Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody.

(Lab...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

DOCSECT

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Lab...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.2.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Lab...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

20

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung)

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Lab...ion)

CONF

Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein

hl7:text

ST

1 … 1

M

(Lab...ion)

hl7:entry

1 … 1

R

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC)

(Lab...ion)

1.7.13.2.2 Spezifikation Befundtext

Id

1.2.40.0.34.11.4.3.2

ref

elgabbr-

Gültigkeit

2015‑01‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Annotation

Bezeichnung

Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2

Klassifikation

CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30)

ref

elgabbr-

Beispiel

Strukturbeispiel

Beispiel

Kommentar zu einer Analyse

<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>
      <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">
      <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
        <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>
          <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>

Beispiel

Kommentar zu einem Bereich/Speciality

<ClinicalDocument>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>
        <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
          <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>
            <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:act

(Ann...ion)

@classCode

cs

1 … 1

F

ACT

@moodCode

cs

1 … 1

F

EVN

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.4.3.2

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.40

hl7:templateId

II

1 … 1

R

(Ann...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Ann...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

48767-8

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Referenz auf den Text im narrativen Teil.

(Ann...ion)

hl7:reference

1 … 1

M

(Ann...ion)

@value

1 … 1

R

hl7:statusCode

CS

0 … 1

(Ann...ion)

@code

CONF

0 … 1

F

completed

1.7.14 Multimedia Content

Im Laborbefund sind folgende Mulitmedia Formate zulässig: eingebettete PDF/A-Dateien („application/pdf“) sowie Grafiken im Format „image/jpeg“, „image/gif“ oder „image/png. Alle Grafiken und Bilder sind inline Base64 zu codieren und zu übertragen. Referenzen auf externe Grafiken sind NICHT ERLAUBT.

<value mediaType="image/jpeg" representation="B64">

Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ([4]).

Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act) oder der Befundgruppe (siehe Laboratory Battery Organizer) erfolgen.

1.7.14.1 Spezifikation

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

2 Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ [4].

Dokumente, die mit diesem Leitfaden erstellt wurden, validieren gegebenenfalls nicht vollständig gegenüber Prüfroutinen, die auf IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) basieren. Siehe z.B. Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry.

3 Anhang

3.1 Referenzen

[1]	VHitG: Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Vers. 1.50, (Stand 12.05.2006)
[2]	VHitG: Addendum zum Arztbrief V1.50 auf der Basis der HL7 CDA Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen Darstellung Labor Vers.1.00, (Stand 02.07.2007)
[3]	IHE International: IHE Laboratory Technical Framework Volume 3 (LABTF 3) Revision 3.0, Final Text Version, 19.05.2011),
	http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[4]	ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente.
	ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/cda
[5]	Schadow G, McDonald CJ et al: Units of Measure in Clinical Information Systems. JAMIA. 6(2); Mar/Apr 1999; p.~151--162.
	Available from: URL: http://www.jamia.org/cgi/reprint/6/2/151, 26.05.2008
[6]	IHE International: IHE Patient Care Coordination (PCC)Technical Framework, Volume 2, Revision 6.0, Final Text, 30.08.2010,
	http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[7]	UCUM: Table of Example UCUM codes for Electronic Messaging 1.3, Release Date Sept. 26 2014,
	https://loinc.org/usage/units
[8]	Sabutsch, S. & C. Seerainer: Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien, Version 1.1.
	http://www.elga.gv.at/cda
[9]	Sabutsch, S. & G. Weigl: Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund, Version 1.01 (22.07.2015),
	http://www.elga.gv.at/cda
[10]	ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz"

3.2 Revisionsliste

Version	Datum	Änderungsgrund
1.00	01.07.2009	Release 1.0
1.3	05.08.2011	Draft
1.9	23.08.2011	Überarbeitung, Release Candidate 1
2.00	10.10.2011	Überarbeitung, Format Anpassung
2.01	21.12.2012	Überarbeitung, Format Anpassung, Typos
2.01a	05.02.2013	„Keim“ ersetzt durch „Erreger“
2.01a	15.02.2013	Seite 17: Fußnote zur Erklärung des Begriffs „Erreger“ eingefügt
2.01a	04.03.2013	Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen;201: die "Entlassungbrief", die -> den; 290-300 "human lesbar" -> "menschenlesbar"; 303: die Definitionen, "die" -> "den"; 321: "ELGA Portal" -> "ELGA Bürgerportal"; 414: "mit" gelöscht; 472: "jedoch" gelöscht; 525: "als" eingefügt; 530, 569 "sind" -> "ist"; 715: "ist" -> "sind"; 806: "Kapitel" eingefügt; 960: "Teiles" eingefügt; 1035: "ist" -> "sind"; 1913: "anzugeben" eingefügt Änderungen in Beispielen: Beispiel in 4.4.13.3.1 Korrektur <entryRelationship> Beispiel in 4.4.12.4.1 Example -> Beispiel Änderungen in Tabellen: Tabelle in 1.3.1 Datum und Zeit des der Probenannahme im Labor, "des" gelöscht Tabelle in 4.3.1, erster gelber Bereich: "in" eingefügt Tabelle 7 und 12. Oberhalb des Referenzbereiches und über einer "oberen" Warngrenze, oberhalb/unterhalb des Referenzbereiches
2.01a	03.04.2013	Anpassung der Formatierung und Verweise
2.01a	08.04.2013	Kapitel 3.4.1.2 (Spezifikation Auftraggeber): Titel analog zu Allgemeinem Leitfaden geändert, Beschreibung in Tabelle korrigiert: Auftraggeber, Optionalität korrigiert: R, templateID an richtige Stelle gerückt: 2. Stelle
2.01a	09.04.2013	In Strukturbeispielen 3.3.4.1. und 3.4.1.1. telecom use="PUB" durch "WP" ersetzt
2.01a	03.05.2013	4.4.7.5.2:.UCUM Codierung bei EIS „Basic“ von [M] auf [R2] korrigiert
2.01a	06.05.2013	4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Konformität von [M] auf [R2] korrigiert
2.02	09.07.2013	3.2.2. Verwendung von IHE templateID für Lab entfernt 3.4.1. Konformität von Einweisenden Arzt auf [NP] 1.6. Kapitel umformuliert 4.4.12.2. Falsche Konformität in Spezifikationstabelle ausge-bessert 3.3.5.2. Konformität und Kardinalität von 1..1 [M] auf 0..* [O] ausgebessert 3.3.5.1. Kommentar in Strukturbeispiel entfernt 4.3.6.4. Kapitel Level 2 Befundbewertung ergänzt 4.4.5.2.1 Strukturbeispiel um <text> Element erweitert 4.3.3.1. Kapitel gelöscht (Beispiel nicht aussagekräftig) 4.3.4. Kapitel Probeninformation hinzugefügt
2.02	15.07.2013	Reihenfolge der Kapitel „Dokumentenklasse“ und „Dokumententitel“ geändert 3.2.3.2 DisplayName von „laboratory report.total“ auf „LABORATORY REPORT.TOTAL” geändert
2.02	24.07.2013	3.4.2.2: Konformität des Ordering Provider von O auf R geändert und Text angepasst.
2.02	24.07.2013	3.4.2.2: Zugelassenen NullFlavor UNK für den Auftraggeber spezifiziert
2.02	05.08.2013	2. Anwendungsfälle: Bestimmungen zu genetischen Befunden präszisiert, Verweis auf Protokoll der AG-Sitzung gestrichen.
2.02	12.08.2013	informationRecipient aus Kapitel 3.3.2 (Elemente ohne speziellen Einschränkungen) gestrichen, da Einschränkungen in in Kapitel 3.3.4 getroffen werden.
2.02	19.08.2013	Kapitel 4.4.5 Spezimen-Information in Probeninformation (Specimen-Section) umbenannt Änderung der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.4. effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt Änderung der Spezifikation in Kapitel 4.4.5.3.3.1. Kardinalität und Konformität von [0..1, R] auf [1..*,M] ausgebessert Änderungen in Strukturbeispiel und Spezifikation Kapitel 4.4.5.3.3.8 effectiveTime\low und effectiveTime\high durch effectiveTime@value ersetzt (auch in Strukturbeispiel in Kapitel 4.4.5.3.2). Der Datentyp ist nunmehr TS
2.02	20.08.2013	Kapitel „Empfänger (ClinicalDocument/informationRecipient)“ gelöscht, da vorhandene Einschränkungen durch IHE im Widerspruch mit dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden standen. Kapitel 3.3.2: Aufzählung um „Beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient)“ ergänzt
2.02	21.08.2013	3.4.1 Spezifikationstabelle des Elements „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“ entfernt. Im Text präzisiert, dass das entsprechende Element Participant TypeCode REF mit templateId 1.2.40.0.34.11.1.1.2) nicht erlaubt ist.
2.02	22.08.2013	Spezifikationstabellen des Validators in Kapitel 3.3.4.2 eingefügt
2.02.	22.08.2013	4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Eingefügt: "Sollte kein Erreger nachweisbar sein, wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: 'Erreger nicht nachweisbar'"
2.02.	27.08.2013	4.4.5.3.3.8. Kapitel ergänzt Tabelle 6 überarbeiten nach den konsolidierten Beispielbefunden 4.3.4 Typo in Überschrift ausgebessert und Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation 4.4.5.1 Hinweis auf verpflichtende Angabe zur Spezimeninformation für Level 3 bei EIS „full support“.
2.02.	28.08.2013	4.4.7.4.2 Hinweis, wie mit Analysen ohne Codes umzugehen ist hinzugefügt 4.4.7.4.3 Kapitel „Laborergebnisse ohne passenden Code“ hinzugefügt Layout von Spezifikationstabellen angeglichen (Fester Wert:) 4.2.5 Kapitel umbenannt (von „Struktur“ auf „Allgemeine Strukturrichtlinie für Body-Elemente“) und Hinweis hinzugefügt, dass für Probeninformationsektion keine IHE templateId anzugeben ist 4.3.7.3 Kapitel umbenannt (von „Bemerkung zu einer Befundart“ in „Bemerkung zu einem Befundbereich“). Sowie notwendige Anpassungen im Kapiteltext 4.3.8.1 Kapitel „Strukturbeispiel“ für Mikroskopie hinzugefügt 4.4.1 Übersichtstabelle: Ändern der Pfade von Abnahmeinformation und Annahmeinformation sowie löschen der Referenz auf Kapitel „Analyse: Identifikation/Codierung“ da kein eilenumbruch in Tabellenfeld erfolgte 4.4.5.3.2 Strukturbeispiel überarbeitet
2.02	11.09.2013	4.4.5.3.3.4 Titel von "Zeitpunkt der Abnahme" auf "Zeit der Abnahme" geändert, Beschreibungstext : "Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung"
2.02	12.09.2013	4.4.7.5.2:.Beschreibung der Konditionalen Konformität geändert: Statt „Codierung der Einheit“ nun „Angabe der Einheit“ @value Datentyp auf „real“ geändert (vorher PQ)
2.02	17.09.2013	Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a	28.01.2014	Tabelle 2: Konformität des Auftraggebers (IHE „Ordering Provider“) korrigiert – jetzt konsistent mit Spezifikation 3.4.2.2.: R [1..1]
2.02a	13.02.2014	4.4.5.2.2.2 Laboratory Specimen Entry Spezifikation korrigiert. <templateId> nun als child von <act> definiert (war parent von <act>). Fehlendes Element <statusCode> ergänzt.
2.02a	27.03.2014	3.4.2.2. Spezifikationstabelle: TemplateID war doppelt angegeben
2.02a	10.06.2014	4.4.5.3.3.7 Beschreibung der Codierung der Art des Spezimens nachgetragen (hat gefehlt)
2.02a	27.06.2014	4.4.7.2.1. Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (> 500 mg/dl) hinzugefügt.
2.02a	27.06.2014	4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Erlaubte NullFlavor für High hinzugefügt.
2.02a	27.06.2014	4.4.7.2. Strukturbeispiel Verweis auf narrativen Text hinzugefügt
2.02a	27.06.2014	4.4.7.3.12. Ergänzt: Angabe des Text-Elements mit Verweis auf narrativen Text (observation/text)
2.02a	27.06.2014	4.4.7.10 performer/assignedEntity/id wurde auf [R] gesetzt, erlaubter NullFlavor "NI"
2.02a	27.06.2014	4.3.5.1. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Analysen hinzugefügt
2.02a	27.06.2014	4.3.5.3. Vorgabe zur Darstellung und Schreibweise der Einheiten hinzugefügt
2.02a	27.06.2014	Bei allen konditionalen Vorgaben für EIS „Enhanced“ auch EIS „Full Support“ (Enhanced-Vorgaben gelten auch für Full Support)
2. 02a	27.06.2014	4.4.7.10.1.Strukturbeispiel von externem Labor korrigiert
2. 02a	30.06.2014	4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein (observation/performer) Definition für Code externes Labor hinzugefügt
2. 02a	30.06.2014	Zugelassene nullFlavor hinzugefügt: 3.3.4.2.1. Authenticator.Time 3.3.4.2.2. authenticator/assignedEntity 3.4.2.2. participant.Time, participant.Addr 4.4.7.3.6. Zeitpunkt des Laborergebnisses 4.4.7.8.2.4 Angaben zur validierenden Person 4.4.7.10.2.1 Laboratory Performer-Allgemein - 4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein 4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs für LOW +HIGH
2. 02a	30.06.2014	4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme: Definition korrigiert ([R] statt [M], damit NullFlavor UNK verwendet werden kann)
2. 02a	01.07.2014	4.4.8.2. Kultureller Erregernachweis Fehlende Spezifikation für EffectiveTime hinzugefügt
2. 02a	15.07.2014	4.4.2.1. Überweisungsgrund als Vorschlag hinzugefügt
2. 02a	15.07.2014	4.4.13.1.2.1 Spezifikation des Kommentars: StatusCode ergänzt (hat gefehlt)
2. 02a	15.07.2014	3.5.2. Durchführende Labors: Beschreibung der Semantik des Elementes time hinzugefügt.
2. 02a	15.08.2014	Ergänzung (4.2.2 und 4.3.1): Die Verwendung der Sektion Brieftext ist erlaubt
2. 02a	26.08.2014	Seite 2: Absatz „Weitere unterstützene Dokumente“ eingefügt Dokumenteninformation auf Seite 5: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt , LOINC-Lizenzinformationen geändert
2. 02a	29.08.2014	4.4.4.1.1. in der Spezifikationstabelle die "Notifiable Conditions" erwähnt
2. 02a	29.08.2014	4.4.7.4.3.1 und 4.4.7.4.3.2 Verwendung des OriginalText bei "unbekannten Analysen" entfernt, Beschreibung ergänzt.
2. 02a	29.08.2014	4.4.8.2. Spezifikation um fehlende Elemente ergänzt
Version 2.05 (Hauptversion)
2.05	12.03.2014	Seite 4: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05	27.11.2014	Typos und verwaiste dokumentinterne Verweise korrigiert
2.05	20.11.2014	Anwendungsfall „Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin“ umformuliert
2.05	20.11.2014	LOINC für Dokumentenklasse Laborbefund 11502-2: Der Common Name wurde im LOINC auf „Laboratory report“ geändert (war LABORATORY REPORT.TOTAL), betrifft 3.2.3.1, 3.2.3.2 und 3.2.4.1:
2.05	25.11.2014	3.3.3, 3.3.4 und 3.3.5: Die Rollen Medizinischer Validator, Validator und Autor klarer beschrieben
2.05	27.11.2014	4.2.1. Strukturierter Body: Korrektur der Benennung der EIS
2.05	27.11.2014	4.2.3. Bereiche in Tabelle 4 nach neuer Struktur von Value Set ELGA_Laborparameter aktualisiert
2.05	18.02.2015	4.2.6: Angaben in Tabelle 5 verbessert
2.05	23.02.2015	4.2.7.1. Strukturbeispiel: Referenz für Referenzbereiche ergänzt
2.05	23.02.2015	4.2.8.2. Referenz von Level 3 auf Level 2: Abbildung neu
2.05	12.11.2014	4.3.1 Überblick der Darstellung: Präzisierung der Elemente in der Tabelle
2.05	03.03.2015	4.3.1. Überblick der Darstellung der Ergebnistabelle: Überschriften bei Probeninformation geändert.
2.05	25.11.2014	4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05	03.03.2015	4.3.4. Probeninformation: Abbildung 10 geändert und 11 hinzugefügt, Strukturbeispiel angepasst.
2.05	25.11.2014	4.3.4. Probeninformation: Im Beispiel die TemplateID im „specimen Collection“ entfernt
2.05	12.03.2014	4.3.4.1. Spezimen-Section eingefügt und überarbeitet: das Entry ist nun [C] mit Angabe der Optionen
2.05	25.11.2014	4.3.8.2. Eigenschaften des Materials/Mikroskopie: Spezifikationstabelle hinzugefügt
2.05	12.03.2014	4.4.5.1 Überblick Spezimen Textteil verschoben nach 4.3.4
2.05	11.02.2015	4.4.5.2.1. Strukturbeispiel geändert (Entry Attribute, StatusCode)
2.05	12.03.2014	4.4.5.2.2.1 Spezimen-Sektion verschoben nach 4.3.4.1
2.05	11.02.2015	4.4.5.2.2.2 Spezifikation für "Laboratory Specimen Entry" korrigiert (@typeCode, @statusCode, Tabellenformatierung)
2.05	23.02.2015	4.4.5.3.2. Strukturbeispiel Abnahmeinformation: Person hinzugefügt
2.05	26.01.2015	4.4.7.3.4. Analyse/Testcode: Dokumentinterner Querverweis korrigiert
2.05	17.10.2014	4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode) von [O] auf [M] gesetzt sowie die Kardinalität von [0..1] auf [1..1] geändert (entsprechend IHE XD Lab)
2.05	12.11.2014	4.4.7.3.10. Dokumeninterne Verweise korrigiert
2.05	23.02.2015	4.4.7.9.Strukturbeispiele und Spezifikation für Referenzbereiche: Im Level 3 muss eine Referenz auf den narrativen Text angegeben werden, nicht der Text selbst.
2.05	17.10.2014	Kapitel 4.4.7.10.1 und 4.4.7.10.2.1 (performer), neue templateId: 1.2.40.0.34.11.4.3.3 (alt:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7) sowie verschieben des code-Elements in dem Strukturbeispiels als auch in der Spezifikation
2.05	25.11.2014	4.4.8. Kultureller Erregernachweis: Angabe, welche LOINC-Codes für den kulturellen Erregernachweis angegeben werden können.
2.05	25.11.2014	4.4.9.2.1. Antibiogramm-Allgemein: Angabe, wie welche Antibiotika angegeben werden können.
2.05	23.02.2015	4.4.13. Befundtext Anmerkungen und Kommentare: Im Entry MUSS immer die Referenz auf den Kommentar im narrativen Text angegeben werden. 4.4.13.1.1. Strukturbeispiel: Angepasst
2.05	23.01.2015	4.4.13.1.1 Neue templateId 1.2.40.0.34.11.4.3.2 für Kommentare zu einer Analyse (Annotation Comment) hinzugefügt, entsprechend in allen Strukturbeispielen
2.05	25.11.2014	4.4.13.3.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05	25.11.2014	4.4.13.4.1. Strukturbeispiel: Position der TemplateId unter <act> verschoben
2.05	27.11.2014	4.4.14.2.1. Typo in den erlaubten Werte für @mediaType
2.05	11.02.2015	Revisionsliste überarbeitet und umgeordnet
Version 2.06
2.06	10.09.2015	Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06	12.10.2015	Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06	27.04.2015	2. Anwendungsfälle: Formulierung zu genetischen Analysen aktualisiert.
2.06	20.07.2015	3.3.4. Medizinischer Validator („ClinicalDocument/legalAuthenticator“): Korrekturen, Hinweis auf verpflichtende Angabe hinzugefügt
2.06	29.09.2015	3.3.5.1 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06	29.09.2015	3.3.5.2.2 authenticator.assignedEntity: Fehlende zugelassene nullFlavor UNK für id und addr ergänzt
2.06	17.07.2015	3.3.6. Weitere Beteiligte („participants“): Hinzugefügt, Empfehlung zur Angabe des fachlichen Ansprechpartners
2.06	17.07.2015	4.2.3. Sektion „Überweisungsgrund“ hinzugefügt.
2.06	28.09.2015	4.2.3. OID für „Überweisungsgrund“ ist 1.2.40.0.34.11.4.2.4
2.06	05.11.2015	4.2.8 Nachkommastellen im Strukturbeispiel eingefügt
2.06	22.10.2015	4.2.10 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06	05.05.2015	4.3.1. Überblickstabelle: Zeitpunkt der Auftragserfassung aus der Tabelle entfernt (das Auftragsdatum wird über Stylesheet aus Headerdaten dargestellt) Spezimeninformation: Beschreibungstext für „Zeitpunkt der Probebentnahme“ präzisiert Ergebnistabelle: Ausnahme für „Spezialuntersuchungen“ als Fußnote hinzugefügt
2.06	05.11.2015	4.3.1 Fußnote hinzugefügt: Empfehlung für Punkt als Dezimaltrenmzeichen im narrativen Block
2.06	24.08.2015	4.3.5.4. Befundinterpretation: N (für Normal) auch in der Tabelle 8 für nicht-numerische Ergebnisse ergänzt. RAST-Klassen für Allergiediagnostik erwähnt.
2.06	17.07.2015	Kapitel 4.3.6. hinzugefügt: „Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik“
2.06	17.07.2015	4.3.9. Kultureller Erregernachweis: Formulierungsvorschlag für "Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar" hinzugefügt
2.06	29.09.2015	4.4.1 Verweise korrigiert
2.06	17.07.2015	4.4.2 Sektion „Allgemeine Befundinformation“ in „Überweisungsgrund“ umbenannt, präzisiert und spezifiziert
2.06	31.08.2015	Strukturbeispiele 4.3.8.2., 4.3.9.1. Strukturbeispiel, 4.3.10.1.: überflüssiges <paragraph> Element entfernt
2.06	29.09.2015	4.4.5.3.2 Struktubeispiel: bei <country> Österreich durch AUT ersetzt
2.06	30.09.2015	4.4.6.2 Befundgruppen Strukturbeispiel: bei <component> den fehlenden verpflichtenden typeCode COMP ergänzt
2.06	01.06.2015	4.4.7.3.7 Ergebnis der Analyse: Datentyp ANY eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ
2.06	22.10.2015	4.4.7.4 Verweis auf den Leitfaden zum LOINC-Mapping [9]
2.06	14.09.2015	4.4.7.5. Ergebnis und Einheit: Präzisiert: Die "case sensitive" Variante des UCUM (c/s) ist zu verwenden.
2.06	17.07.2015	4.4.7.5.1. Strukturbeispiel für Textergebnisse: Erklärung hinzugefügt
2.06	30.09.2015	4.4.7.6, Tabelle 12: „N“ zur Bewertung nicht-numerischer Ergebnisse hinzugefügt
2.06	22.10.2015	4.4.7.9. Referenzbereiche: Bessere Beschreibung der Angabe von unbeschränkten Intervallen
2.06	30.09.2015	4.4.12.3. Spezifikation Notifiable Condition: Elemente <id> und <effectiveTime> ergänzt
2.06	17.07.2015	4.4.14. Multimedia Content zusätzlich PDF-Attachments zugelassen: application/pdf Präzisierung des Textes – klare Beschreibung, dass es zwei Varianten für Multimedia-Dateien gibt
2.06	30.09.2015	4.4.14.1. Strukturbeispiel Multimediacontent: <id> entfernt
Version 2.06.1 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	21.01.2016	3.3.6 Fachlicher Ansprechpartner: Die angegebene Kombination 1..* und [R2] ist ungültig, korrigiert auf Kard 0..1 und Konf [R2].
Version 2.06.2 (Nebenversion)
	01.08.2016	Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
	01.08.2016	Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt. Ergänzende Korrektur der Liste
	19.08.2016	2.4 Anwendungsfall „Update von Laboranalysen“ hinzugefügt
	19.12.2016	3.1 und 3.6.: Informationen zum Patientenkontakt (ClinicalDocument/componentOf/encompassingEncounter) war als NP angegeben, ist nun [O]
	11.08.2016	3.3.3. Autor: Verbot der Angabe einer Software als Autor entfernt (damit die erstellende Software angegeben werden kann), jedoch muss mindestens eine Person muss als Autor vorhanden sein.
	12.09.2016	3.4.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“: Verhalten bei nullFlavor präzisiert, Strukturbeispiel hinzugefügt
	25.03.2016	4.1.1 Ergänzung der Definition für EIS Basic und Structured
	30.01.2016	4.2.2. Sektion Brieftext: Präzisierung bei der Angabe des Logos.
	19.12.2016	4.3.9.2 Spezifikationstabelle Sektion Mikroskopie: Sektion ist korrekterweise [O] und 0..1, war [M] und 0..1.
	30.01.2017	4.3.14 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012
	19.12.2016	4.4.1. Überblick: Inkonsistente Kardinalitäten in der Übersichtstabelle korrigiert: "Erregernachweis mit Definition der Methodik", "Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration" und "Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis" sind mit Opt R2 jetzt mit Kard [0..] (statt 1..) angegeben.
	08.03.2016	4.4.4.1.1. Spezifikation ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein: Verweis auf Multimedia Content (4.4.14) hinzugefügt 4.4.14. Multimedia Content: Angabemöglichkeit für Multimedia im Bereich (Spezimen-Act 4.4.4) ermöglicht. Strukturbeispiel hinzugefügt.
	19.12.2016	4.4.7.9.1.1 Die Beschreibung zu @value wurde korrigiert. Anstelle auf einen "Referenzbereich" wurde auf einen "Kommentar" im Freitext verwiesen.
	05.04.2016	4.4.5.3. Abnahmeinformationen (Specimen Collection) 4.4.5.4. Annahmeinformationen (Specimen Received) Tippfehler in „entryRelationship“ verbessert
	16.11.2016	4.4.5.3.3.4 Zeit der Abnahme (procedure/effectiveTime): Einschränkung auf Datentyp TS im value-Attribut entfernt, da das Element IVL_TS und TS zulässt.
	26.04.2016	3.4.2.2. Auftraggeber/„Ordering Provider“ - Spezifikation: associatedPerson statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK". telecom statt [M] nunmehr [R], zugelassener NullFlavor "UNK“.
	30.01.2017	AG Laborbefund: Vorgaben für den Deltacheck entfernt, da nicht benötigt: 4.3.1, 4.3.5.5, 4.4.7.6, 4.4.7.7, etc.
	18.08.2016	4.3.1 Richtigstellung der Vorgaben für die Interpetation der Optionalitäten in der Tabellendarstellung.
	18.08.2016	4.3.2 Präzisierung der Beschreibung von Datums- und Zeitangaben im lesbaren Teil
	30.01.2017	4.3.5.1. Analysen: Beschreibung, wie nähere Angaben zur Methode gemacht werden können. Siehe auch 4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen
	10.08.2016	4.3.5.3. Einheit 4.4.7.5. Ergebnis und Einheit Für UCUM Einheiten Empfehlung hinzugefügt, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
	30.01.2017	4.3.8.1. Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen: Beschreibung verallgemeinert und Abbildung aktualisiert.
	30.01.2017	4.4.5.2.2.1 Laboratory Specimen Entry: Differenzierte Angabe der Kardinalität und Konformität nach EIS Basic, Enhanced und Full Support
	19.08.2016	Analysen mit „Wert folgt“ ermöglicht: 4.4.7.2.2. Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“) hinzugefügt 4.4.7.3.5. Status des Laborergebnisses (observation/statusCode): neuer Status "active" hinzugefügt 4.4.7.3.8. Bewertung des Ergebnisses (observation/interpretationCode): Vorschrift differenziert nach StatusCode
	09.01.2017	4.4.7.3.4. Analyse/Testcode (observation/code) und 4.4.7.4.2. Spezifikation: Code ist wg. Ausnahme "Laborergebnis ohne passenden Code" [R] und nicht [M]
	19.12.2016	4.4.7.3.7. Ergebnis der Analyse / des Tests: Datentyp TS (Timestamp) ist kein sinnvoller Datentyp, daher entfernt
	28.11.2016	4.4.7.4.3. Laborergebnisse ohne passenden Code. Hinweis zur Einreihung solcher Analysen am Befund
	19.12.2016	4.4.7.5.1. Strukturbeispiele für ein dimensionsloses Laborergebnis (PQ) und ein Laborergebnis mit Datentyp RTO (Ratio), z.B. für Titer und ein Intervall (Datentyp IVL) hinzugefügt
	24.06.2016	4.4.7.5.2. Spezifikation für numerische Werte: Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ eingeschränkt 4.4.7.9.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange) Datentyp für Value von ANY auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ korrigiert 4.4.7.9.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value) Datentyp für Value von ANY auf IVL_PQ korrigiert
	03.08.2016	3.2.4.2, 3.5.2, 4.2.1, 4.3.5.3, 4.3.8.2, 4.3.8.3, 4.4.4, 4.4.7.5.1, 4.4.7.9, 4.4.7.9, 4.4.7.9.1.2, 4.1.1, 4.3.1, 3.4.1, 4.4.14 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben

@@ Zeile 5: / Zeile 5: @@
 {{elga-cdalab-2.06.3:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den mikrobiologischen Befund}}
 {{elga-cdalab-2.06.3:Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund}}
+{{elga-cdalab-2.06.3:Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012}}
+{{elga-cdalab-2.06.3:Maschinenlesbare Elemente}}

Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Medizinische Inhalte im Body: Unterschied zwischen den Versionen

Version vom 20. September 2017, 10:08 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Medizinische Inhalte im Body

1.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)

1.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

1.2 Aufbau des CDA Body Allgemein

1.2.1 Zusätzliche medizinische Informationen

1.2.2 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

1.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den Laborbefund

1.3.1 Überblick

1.3.2 Level 2 Befundstruktur

1.4 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den mikrobiologischen Befund

1.4.1 Überblick

1.5 Sektionen für den Laborbefund und den mikrobiologischen Befund

1.5.1 Brieftext

1.5.1.1 Überblick

1.5.2 Überweisungsgrund

1.5.2.1 Überblick

1.5.2.2 Spezifikation

1.5.3 Angeforderte Untersuchungen

1.5.3.1 Überblick

1.5.3.2 Spezifikation

1.5.4 Spezimen / Probeninformation

1.5.4.1 Überblick

1.5.5 Laborergebnisse

1.5.5.1 Überblick

1.5.5.2 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.5.5.2.1 Analysen

1.5.5.2.2 Ergebnis

1.5.5.2.3 Einheit

1.5.5.2.4 Befundinterpretation

1.5.5.2.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

1.5.6 Bemerkungen/Kommentare

1.5.6.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

1.5.6.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

1.5.6.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

1.5.6.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

1.5.7 Makroskopie

1.5.7.1 Überblick

1.5.7.2 Spezifikation

1.5.8 Mikroskopie

1.5.8.1 Überblick

1.5.8.2 Spezifikation

1.5.9 Kultureller Erregernachweis

1.5.9.1 Überblick

1.5.9.2 Spezifikation

1.5.9.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

1.5.10 Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration

1.5.10.1 Überblick

1.5.10.2 Spezifikation

1.5.10.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

1.5.11 Molekularer Erregernachweis

1.5.11.1 Überblick

1.5.11.2 Spezifikation

1.5.11.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

1.5.12 Infektionsserologie

1.5.12.1 Überblick

1.5.12.2 Spezifikation

1.5.12.2.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung des Textbereichs

1.5.13 Befundbewertung

1.5.13.1 Überblick

1.5.13.2 Spezifikation

1.5.14 Beilagen

1.5.14.1 Überblick

1.5.15 Abschließende Bemerkungen

1.5.15.1 Überblick

1.5.16 Meldepflichtige Erreger

1.5.16.1 Überblick

1.6 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

1.6.1 Angabe des Akkreditierungs-Logos

1.6.2 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

1.6.3 Vorgaben für den Befunddruck

1.7 Maschinenlesbare Elemente

1.7.1 ELGA Logo-Entry

1.7.2 Probeninformation Entry (Specimen-Section)

1.7.2.1 Überblick

1.7.2.2 Spezifikation

1.7.3 Mikroskopie Entry