Dokumentenklassen für XDS Registries: Unterschied zwischen den Versionen
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Version vom 17. September 2020, 11:28 Uhr
Inhaltsverzeichnis
1 Hintergrund und Anwendungsfälle
Für den organisationsübergreifenden Austausch von Dokumenten über Dokumentenregister (z.B. IHE XDS-basierende Registries) ist es notwendig, die Dokumente nach ihrer Art zu klassifizieren. Dieser Standard legt die für Österreich gültigen Dokumentenklassifikationen fest, ein Teil davon wurde bereits für ELGA festgelegt. Die Liste kann ergänzt werden, weitere ergänzende Codeskönnen bei HL7 Austria vorgeschlagen werden. Die oberste Hierarchieebene 0 umfasst die Hauptdokumentenklassen für ELGA Dokumente, sie entspricht dem classCode in XDS. Die Hierarchieebene 1 enthält die Spezialisierungen der Hauptdokumentenklassen(„Dokumententypen“), sie können in den XDS.typeCode an die Registry übermittelt werden. In CDA-Dokumenten sind im Element clinicalDocument.code die spezialisierten Codes der untersten „Blattebene“(unterste Ebene, Dokumententyp) zu verwenden.
OID: 1.2.40.0.34.10.86
Aktuelle Version am Terminologieserver: https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul?loadType=ValueSet&loadName=HL7-at_XDS-Dokumentenklassen
| Lvl- Typ | Code | Display Name | Anwendungsbeschreibung | Deutsche Sprachvariante | Hinweise | Parent Code System Name | OID Parent Code System |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0-S | 18842-5 | Discharge summary | Entlassungsbrief | Entlassungsbrief | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 11490-0 | Physician Discharge summary | Entlassungsbrief Ärztlich | Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Arzt) | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34745-0 | Nurse Discharge summary | Entlassungsbrief Pflege | Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Pflege) | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 11502-2 | Laboratory report | Laborbefund | Laborbefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-S | 18748-4 | Diagnostic Imaging Report | Befund bildgebende Diagnostik | Befund bildgebende Diagnostik | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 25045-6 | CT Unspecified body region | Computertomographie-Befund | Computertomographie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 25056-3 | MR Unspecified body region | Magnetresonanztomographie-Befund | Magnetresonanztomographie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 25061-3 | US Unspecified body region | Ultraschall-Befund | Ultraschall-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 49118-3 | NM Unspecified body region | Nuklearmedizinischer Befund | Nuklearmedizinischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 44136-0 | PT Unspecified body region | Positronen-Emissions-Tomographie-Befund | Positronen-Emissions-Tomographie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-S | 18745-0 | Cardiac catheterization study | Herzkatheter-Befund | Herzkatheter-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 42148-7 | US Heart | Echokardiographie-Befund | Echokardiographie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 18782-3 | Radiology Study observation (narrative) | Radiologie-Befund | Radiologie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 18746-8 | Colonoscopy study | Kolonoskopie-Befund | Kolonoskopie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 18751-8 | Endoscopy study | Endoskopie-Befund | Endoskopie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 11525-3 | US Pelvis and Fetus for pregnancy | Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung | Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 55113-5 | Key images Document Radiology | KOS Objekte | KOS Objekte | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-S | 52471-0 | Medications | Medikation | Dokumente der e-Medikation | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 57833-6 | Prescription for medication | Rezept | Rezept | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 60593-1 | Medication dispensed.extended Document | Abgabe | Abgabe | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 56445-0 | Medication summary Document | Medikationsliste | Medikationsliste | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 61356-2 | Medication pharmaceutical advice.extended Document | Pharmazeutische Empfehlung | Pharmazeutische Empfehlung (Korrekturmeldung) | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 11529-5 | Surgical pathology study | Pathologiebefund | Pathologiebefund | Differenzierung über ServiceEvent | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 18743-5 | Autopsy report | Obduktionsbericht | Obduktionsbefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 18725-2 | Microbiology studies (set) | Mikrobiologie | Mikrobiologie-Befund | Für direkt aus der Mikrobiologie erstellte Befunde | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 11504-8 | Surgical operation note | OP-Bericht | OP-Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-S | 57829-4 | Prescription for medical equipment or product | Nichtmedikamentöse Verordnungen (Allgemein) | Verordnung von Heilbehelfen und Hilfsmitteln | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 64288-4 | Prescription for eyewear | Verordnung für Brillen | Brillenverordnung | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-S | 51845-6 | Outpatient Consult note | Facharztbefund/Fachambulanzbefund | Allgemeiner Facharztbefund | Spezialisierbar über Fachrichtung | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 1-L | 34764-1 | General medicine Consult note | Allgemeinmedizin | Allgemeinmedizinischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34803-7 | Occupational medicine Consult note | Arbeitsmedizin | Arbeitsmedizinischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34807-8 | Ophthalmology Consult note | Augenheilkunde | Augenbefund | Augenbefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 1-L | 33720-4 | Blood bank consult | Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin | Immunhämatologischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34847-4 | Surgery Consult note | Chirurgie | Chirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34758-3 | Dermatology Consult note | Dermatologie | Dermatologiebefund | Dermatologiebefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 1-L | 34760-9 | Diabetology Consult note | Diabetologie | Diabetologischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34879-7 | Endocrinology Consult note | Endokrinologie | Endokrinologiebefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34761-7 | Gastroenterology Consult note | Gastroenterologie | Gastroenterologiebefund | Gastroenterologiebefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 1-L | 34853-2 | Vascular surgery Consult note | Gefäßchirurgie | Gefäßchirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34776-5 | Geriatric medicine Consult note | Geriatrie / Akutgeriatrie | Geriatriebefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34777-3 | Obstetrics and Gynecology Consult note | Gynäkologie und Geburtshilfe | Gynäkologie-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34779-9 | Hematology+Medical Oncology Consult note | Hämatologie | Hämatologie-Befund | Für Hämatologie incl. der hämatologischen Onkologie | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 1-L | 34816-9 | Otolaryngology Consult note | Hals-Nasen-Ohrenheilkunde | HNO-Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34781-5 | Infectious disease Consult note | Infektiologie | Infektiologiebefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34099-2 | Cardiology Consult note | Kardiologie | Kardiologiebefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 68881-2 | Pediatric surgery Note | Kinder- und Jugendchirurgie | Kinder- und Jugendchirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34812-8 | Oral and Maxillofacial Surgery Consult note | Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurge | Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34795-5 | Nephrology Consult note | Nephrologie | Nephrologischer befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34798-9 | Neurological surgery Consult note | Neurochirurgie | Neurochirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34797-1 | Neurology Consult note | Neurologie | Neurologischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34805-2 | Oncology Consult note | Onkologie | Onkologiebefund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34814-4 | Orthopaedic surgery Consult note | Orthopädie/Orthopädie-Chirurgie | Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 68818-4 | Pediatrics Note | Pädiatrischer Befund | Pädiatrischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34822-7 | Physical medicine and rehab Consult note | Physikalische Medizin | Physikalisch-Medizinischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34826-8 | Plastic surgery Consult note | Plastische Chirurgie | Plastisch-Chirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34788-0 | Psychiatry Consult note | Psychiatrie | Psychiatrischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34103-2 | Pulmonary Consult note | Pulmologie | Pulmologischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34839-1 | Rheumatology Consult note | Rheumatologie | Rheumatologischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34831-8 | Radiation oncology Consult note | Strahlentherapie-Radioonkologie | Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34849-0 | Cardiothoracic surgery Consult note | Thoraxchirurgie | Thoraxchirurgischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 1-L | 34851-6 | Urology Consult note | Urologie | Urologischer Befund | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 28651-8 | Nurse Transfer Note | Pflegesituationsbericht | Pflegesituationsbericht | Pflegedokumentation | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 46215-0 | Wound care management Note | Wunddokumentation | Wunddokumentation | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 57016-8 | Privacy policy acknowledgment Document | Einverständnis / Zustimmung des Patienten (Datenverwendung, Aufklärung etc.) | Patienteneinverständniserklärung | Die genaue Policy muss über eine OID referenziert werden | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 42348-3 | Advance directives | Beachtliche und verbindliche Patientenverfügungen | Patientenverfügung | Die genaue Policy muss über eine OID referenziert werden | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 64298-3 | Power of attorney | Vollmacht (medizinische Vorsorgevollmacht) | Vorsorgevollmacht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 34855-7 | Occupational therapy Consult note | Ergotherapie | Ergotherapeutischer Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 34845-8 | Speech-language pathology+Audiology Consult note | Logopädie / Logotherapie | Logopädischer Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 34841-7 | Social work Consult note | Sozialarbeiter und Sozialpädagogen | Sozialpädagogischer Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 34791-4 | Psychology Consult note | Psychologie | Psychologischer Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 34800-3 | Nutrition and dietetics Consult note | Diätologie | Diätologie-Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 34824-3 | Physical therapy Consult note | Physiotherapie | Physiotherapiebericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 57057-2 | Labor and delivery summary note | Geburtshilfe | Geburtsbericht (ärztlich) | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 59268-3 | Neonatal care report | Hebammen | Geburtsbericht (Hebamme) | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 34810-2 | Optometry Consult note | Optometrie | Optometrischer Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 29749-9 | Dialysis records | Dialyse | Dialysebericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 72134-0 | Cancer event report | Krebsregistermeldung | Krebsregistermeldung | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 57830-2 | Admission request Document | Einweisung in stationäre Einrichtung | Einweisungsbericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 57834-4 | Patient transportation request Document | Anforderung für Patiententransport | Anforderung für Patiententransport | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 11524-6 | EKG study | EKG-Bericht | EKG-Bericht | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 | |
| 0-L | 46209-3 | Provider orders | Anforderung / Auftrag (allgemein) | Anforderung / Auftrag | Genaue Unterscheidung im Dokument (Level 3) | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 11488-4 | Consult note | Befund | Befund | Verwendung nicht empfohlen. Befund ohne nähere Einschränkung, für nicht andernorts spezifizierte Dokumente oder Dokumente, für die NOCH kein spezifischer Code existiert. | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 60591-5 | Patient summary Document | Patientenübersicht | Patient Summary | Übersicht über alle verfügbaren Daten eines Patienten | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 0-L | 34133-9 | Summary of episode note | Zusammenfassung eines Behandlungsfalles | Krankengeschichte | Übersicht über alle Daten zu einem Behandlungsfall | LOINC | 2.16.840.1.113883.6.1 |
2 Version 202001
Änderungen für Version 202001
Entscheidung der AG "Outpatient Report": "Die deutschen Benennungen der Dokumente soll dem Muster folgen „ Befund “ + Fach (entsprechend der offiziellen ärztlichen Fachrichtungen)"
Neue und geänderte Codes
| Level-Type | LOINC | LOINC Long Common Name | Deutsche Bezeichnung | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|
| 0-S | 75476-2 | Physician note | (Fach-) Arztbefund / Ambulanzbefund | Vermutlich bessere Generalisierung als "Outpatient Consult Note" |
| 0-D | |
|
|
Klassifiktion "Outpatient" schwierig - unpassend für stationäre Patienten (Konsile!) |
| 1-L | 34131-3 | Outpatient Progress note | Statusbericht | Neu |
| 1-L | 77403-4 | Anesthesiology Consult note | Anästhesiologischer Befund | Neu |
| 1-L | 34816-9 | Otolaryngology Consult note | Hals-Nasen-Ohrenheilkunde-Befund | Korrektur der deutschen Bezeichnung |
| 1-L | 34878-9 | Emergency medicine Note | Notfallmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 78568-3 | Palliative care Consult Note | Palliativmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 78726-7 | Pediatrics Consult Note | Pädiatrischer Befund | Neu |
| |
|
|
|
Entfernen |
| 1-L | 67862-3 | Preoperative evaluation and management Note | Präoperativer Befund | Neu - Definition notwendig |
| 1-L | 85866-2 | Sleep medicine Consult note | Schlafmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 78738-2 | Sports medicine Consult note | Sportmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 82359-1 | Reproductive endocrinology and infertility Consult note | Reproduktionsmedizinischer Befund | Neu |
| 1-L | 78732-5 | Trauma Consult note | Unfallchirurgischer Befund | Neu |
| 0-L | 57831-0 | Prescription for rehabilitation | Antrag auf Anschlussheilverfahren | Neu |
| 0-L | 82593-5 | Immunization summary | Impfpass | Neu |
| 0-L | 18761-7 | Transfer summary note | Transferbericht (Verlegungsbericht) | Neu - unter Entlassungsbrief einordnen |
Codes für Outpatient Report: Klassifikation der Dokumente
3 Version 201907
Neue Codes
| Level-Type | LOINC | LOINC Long Common Name | Deutsche Bezeichnung | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|
| 0-S | 11369-6 | History of Immunization | Immunisierungsstatus | Neu |
| 1-L | 82593-5 | Immunization summary report | Kompletter Immunisierungsstatus | Neu |
| 1-L | 87273-9 | Immunization note | Update Immunisierungsstatus | Neu |
| 0-S | 75496-0 | Telehealth Note | Telemedizin Bericht | Neu |
| 1-L | 75497-8 | Telehealth Progress Note | Telemedizin Fortschrittbericht | Neu |
| 1-L | 75498-6 | Telehealth Summary Note | Telemedizin Endbericht | Neu |
4 Version 20204
Neue Codes
| Level-Type | LOINC | LOINC Long Common Name | Deutsche Bezeichnung | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|
| 0-S | 75500-9 | Triage note | Triage-Dokumentation | Neu |
| 1-L | 54094-8 | Emergency department Triage note | Triage der Notfallabteilung | Neu |
| 1-L | 75499-4 | Telephone encounter Triage note | Hotline-Triage (Telefonkontakt) | Neu |
