1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/static-2019-05-07T134402

Id	1.2.40.0.34.6.0.11.3.27 ref at-cda-bbr-	Gültigkeit	2019‑05‑07 13:44:02
Status	Entwurf	Versions-Label	1.0.0
Name	atcdabbr_entry_LaboratoryObservation	Bezeichnung	Laboratory Observation Entry
Beschreibung Ergebnisse einer Laboruntersuchung (Analyse, Test) werden als "observation" codiert. Jede "observation" stellt das Ergebnis genau einer Laboruntersuchung dar. Die "observation" kann als Einzeluntersuchung direkt unter dem Specimen-Act (siehe "Laboratory Report Data Processing Entry"); als Teil einer Befundgruppe (siehe "Laboratory Battery Organizer"); vorkommen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.27
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Inklusion Narrative Text Reference (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.9.28 Containment Performer Body - Laboratory (1.0.0+20210219) DYNAMIC 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Containment Comment Entry (1.0.0+20210219) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 (DYNAMIC) ref ?
Beispiel	Strukturbeispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.27"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>  <text>     <reference value="#OBS-1-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="20190201092200+0100"/>  <value unit="g/dL" value="16.0" xsi:type="PQ"/>  <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  <performer>     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.28 'Performer Body - Laboratory' -->   </performer>  <entryRelationship typeCode="COMP" contextConductionInd="true">     <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' -->   </entryRelationship>  <referenceRange typeCode="REFV">     <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">       <text>         <reference value="#OBSREF-1-1"/>      </text>      <value xsi:type="IVL_PQ">         <low value="0" unit="g/dL"/>        <high value="28" unit="g/dL" inclusive="false"/>      </value>      <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>    </observationRange>  </referenceRange></observation>
Beispiel	Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis ('Wert folgt') <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.27"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>  <text>     <reference value="#OBS-1-2"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="UNK"/>  <value xsi:type="CD" code="255599008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Incomplete (qualifier value)">     <translation>       <originalText>         <reference value="#OBS-1-2-result"/>      </originalText>    </translation>  </value></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (atc...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M Laboratory Observation (atc...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.6.0.11.3.27 hl7:templateId II 1 … 1 M IHE PalM TF3 Rev.10, 6.3.4.13 Laboratory Observation (atc...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Laboruntersuchung. (atc...ion) hl7:code CE 1 … 1 R Codierung der Laboruntersuchung. Sollte in dem Value Set "ELGA_Laborparameter" kein Code für die Laboruntersuchung verfügbar sein, kann diese dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set "ELGA_Laborparameter" enthalten ist. Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden, um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen. Für die Befunddarstellung solcher Laborergebnisse wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt. (atc...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)   Beispiel Codierung der Laboruntersuchung <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>   Beispiel Codierung der Laboruntersuchung ohne passenden Code <code nullFlavor="OTH">   <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" codeSystemName="NameDesCodeSystems" displayName="klarTextDarstellung"/></code>   Schematron assert role  error     test not(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation     Meldung Wenn code[@nullFlavor='OTH'] dann MUSS code/translation anwesend sein.   Eingefügt 0 … 1 von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) Das Element "text" wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text der Laboruntersuchung herzustellen. hl7:text ED 0 … 1 (atc...ion) hl7:reference TEL 1 … 1 M Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen. (atc...ion) @value 1 … 1 R   Schematron assert role  error     test starts-with(@value,'#')     Meldung The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.   hl7:statusCode CS 1 … 1 M Der "statusCode" kann folgende Werte annehmen: completed: zu verwenden, wenn die Laboruntersuchung abgeschlossen ist und das Ergebnis vorliegt. aborted: zu verwenden, wenn die Laboruntersuchung nicht durchgeführt werden konnte (abgebrochen wurde). (atc...ion)   CONF @code muss "completed" sein oder @code muss "aborted" sein Auswahl 1 … 1 TODO: siehe https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1077 - ist low/high für Lab verpflichtend oder nicht? Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel der Zeitpunkt, wann die Laboruntersuchung abgeschlossen werden konnte. Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[@nullFlavor='UNK'] hl7:effectiveTime[not(@nullFlavor)] hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (atc...ion) wo [@nullFlavor='UNK'] hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (atc...ion) wo [not(@nullFlavor)] Auswahl 0 … 1 Ergebnis der Laboruntersuchung codiert entsprechend dem Datentyp. Kann bei stornierten Laboruntersuchungen entfallen. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als "physical quantity" PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die "case sensitive" Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Laboruntersuchung wird im Value Set "ELGA_Laborparameter" vorgeschlagen, jeweils in der "print" Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form. Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen ("Giga", "Mega", "Milli", "Mikro" etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Kleinschreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. "G/L"=Giga pro Liter vs. "g/L"=Gramm/Liter). Also "10^6" statt "M" (Mega), "10^9" statt "G" (Giga) usw. Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO. Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value[@xsi:type='INT'] hl7:value[@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value[@xsi:type='BL'] hl7:value[@xsi:type='ST'] hl7:value[@xsi:type='CV'] hl7:value[@xsi:type='TS'] hl7:value[@xsi:type='CD'] hl7:value[@xsi:type='CD'] hl7:value[@xsi:type='RTO'] hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ'] hl7:value PQ C Codierung von numerischen Ergebnissen (atc...ion) wo [@xsi:type='PQ']   Beispiel Codierung eines numerischen Ergebnisses <value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>   Beispiel Codierung von numerischen, dimensionslosen Ergebnissen <!-- Für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[pH]" für den pH-Wert. --> <value xsi:type="PQ" value="7" unit="[pH]"/>   Beispiel Codierung von numerischen, dimensionslosen Ergebnissen <!-- Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR. --> <value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/> hl7:translation PQR 0 … 1 Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert. (atc...ion) hl7:value IVL_PQ C Codierung von Intervallen (atc...ion) wo [@xsi:type='IVL_PQ']   Beispiel Codierung eines Intervalls <!-- Angabe von 20 - 30 mg/dl --> <!-- @inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall). --> <value xsi:type="IVL_PQ">   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>  <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/></value> hl7:value INT C (atc...ion) wo [@xsi:type='INT'] hl7:value IVL_INT C (atc...ion) wo [@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value BL C (atc...ion) wo [@xsi:type='BL'] hl7:value ST C Codierung von textuellen Ergebnissen. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elements. Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden. (atc...ion) wo [@xsi:type='ST']   Beispiel Codierung eines textuellen Ergebnisses <value xsi:type="ST">strohgelb</value> hl7:value CV C (atc...ion) wo [@xsi:type='CV'] hl7:value TS C (atc...ion) wo [@xsi:type='TS'] hl7:value CD C Wenn ein Ergebnis vorliegt, das durch das Value Set "ELGA_NachweisErgebnis_VS" abgedeckt werden kann, MUSS ein Wert aus diesem verwendet werden. (atc...ion) wo [@xsi:type='CD']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.186 ELGA_NachweisErgebnis_VS (DYNAMIC)   Beispiel Codierung, wenn ein Erreger nachgewiesen werden konnte. <value xsi:type="CD" code="260373001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Detected (qualifier value)"/> hl7:value CD C (atc...ion) wo [@xsi:type='CD'] hl7:value RTO C Codierung von Verhältnisangaben. (atc...ion) wo [@xsi:type='RTO']   Beispiel Verhältnisangabe für Titer (z.B. '1:125') <value xsi:type="RTO">   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>  <denominator value="128" xsi:type="INT"/></value> hl7:value RTO_QTY_QTY C (atc...ion) wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value RTO_PQ_PQ C (atc...ion) wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']   Schematron assert role  error     test not(hl7:value[@nullFlavor])     Meldung Die Verwendung von value[@nullFlavor] ist nicht erlaubt   hl7:interpretationCode CE 0 … 1 Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet. (atc...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)   Beispiel Bewertung eines numerischen Ergebnisses <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="High"/>   Beispiel Bewertung eines nicht-numerischen Ergebnisses <interpretationCode code="AA" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="Abnormal Alert"/>   Schematron assert role  error     test not(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode     Meldung Wenn zu einer Laboruntersuchung ein Referenzwert mit observation/referenceRange angeführt wird MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen.   hl7:performer 0 … * TODO: Fixer Code für externes Labor??? Externes Labor. Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.28 Performer Body - Laboratory (DYNAMIC) (atc...ion) hl7:participant 0 … 1 Validierende Person. Die Elemente "addr" und "telecom" sind verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem @nullFlavor versehen werden. Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als "authenticator" anzuführen. (atc...ion) @typeCode cs 1 … 1 F AUTHEN @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel Codierung der validierenden Person <participant typeCode="AUTHEN">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>  <time value="20210123211000+0100"/>  <participantRole>     <id extension="9999" root="1.2.3.999"/>    <addr nullFlavor="UNK"/>    <telecom value="tel:312.555.5555"/>    <playingEntity>       <name>Susanne Hecht</name>    </playingEntity>  </participantRole></participant> hl7:templateId II 1 … 1 M (atc...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5 hl7:time IVL_TS 1 … 1 M (atc...ion) hl7:participantRole 1 … 1 R (atc...ion) @classCode cs 0 … 1 F ROL hl7:id II 1 … 1 M (atc...ion) hl7:addr AD 1 … 1 R (atc...ion) hl7:telecom TEL.AT 1 … * R (atc...ion) hl7:playingEntity 1 … 1 M (atc...ion) @classCode cs 0 … 1 F ENT @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (atc...ion) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 Comment Entry (DYNAMIC) (atc...ion) @typeCode cs 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true hl7:referenceRange 0 … 1 Codierung des Referenzbereiches. (atc...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFV   Beispiel 43.0% - 49.0% (im zugehörigen section/text steht der entsprechende Text)  : <!-- Level 2 - Narrativer Text -->  : <tr ID="OBS-1-1">   <td>--Laboruntersuchung--</td>  <td>--Ergebnis--</td>  <td>--Einheit--</td>  <td ID="OBSREF-1-1">43.0% - 49.0%</td></tr>  : <!-- Level 3 - Codierung -->  : <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#OBSREF-1-1"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="Normal"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen section/text steht der entsprechende Text) <!-- Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung der "referenceRange" mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions. -->  : <!-- Level 2 - Narrativer Text -->  : <tr ID="OBS-1-2">   <td>--Laboruntersuchung--</td>  <td>--Ergebnis--</td>  <td>--Einheit--</td>  <td ID="OBSREF-1-2">     Phase 1: 43.0 - 49.0    <br/>    Phase 2: 45.0 – 55.0    <br/>    Phase 3: 49.0 – 63.0  </td></tr>  : <!-- Level 3 - Codierung -->  : <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#OBSREF-1-2"/>    </text>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="Normal"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel >40.0% (im zugehörigen section/text steht der entsprechende Text) <!-- Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei ">40" wird entweder nur der "low" bzw. "high" Wert angegeben, wobei auf der Seite, auf der die Intervallgrenze fehlt, ein @nullFlavor angegeben werden MUSS. Ein "kleiner als" Referenzbereich wie z.B. "<17" SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden. -->  : <!-- WICHTIG: Im text-Bereich MUSS ">" durch "&gt;" und "<" durch "&lt;" ersetzt werden. -->  : <!-- Level 2 - Narrativer Text -->  : <tr ID="OBS-1-3">   <td>--Laboruntersuchung--</td>  <td>--Ergebnis--</td>  <td>--Einheit--</td>  <td ID="OBSREF-1-3">&gt;40.0%</td></tr>  : <!-- Level 3 - Codierung -->  : <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#OBSREF-1-3"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="Normal"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel 150 - 360 G/L (im zugehörigen section/text steht der entsprechende Text)  : <!-- Level 2 - Narrativer Text -->  : <tr ID="OBS-1-4">   <td>--Laboruntersuchung--</td>  <td>--Ergebnis--</td>  <td>--Einheit--</td>  <td ID="OBSREF-1-4">150 - 360 G/L</td></tr>  : <!-- Level 3 - Codierung -->  : <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#OBSREF-1-4"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="Normal"/>  </observationRange></referenceRange> hl7:observationRange 1 … 1 M (atc...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN.CRT Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC) Das Element "text" wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text des Referenzbereiches herzustellen. hl7:text ED 1 … 1 M (atc...ion) hl7:reference TEL 1 … 1 M Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen. (atc...ion) @value 1 … 1 R   Schematron assert role  error     test starts-with(@value,'#')     Meldung The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.   hl7:value IVL_PQ 0 … 1 (atc...ion) Auswahl 1 … 1 Unterer Grenzwert Elemente in der Auswahl: hl7:low[not(@nullFlavor)] hl7:low[@nullFlavor='NA'] hl7:low[@nullFlavor='NINF'] hl7:low PQ 0 … 1 (atc...ion) wo [not(@nullFlavor)] hl7:low PQ 0 … 1 (atc...ion) wo [@nullFlavor='NA'] hl7:low PQ 0 … 1 (atc...ion) wo [@nullFlavor='NINF'] Auswahl 1 … 1 Oberer Grenzwert Elemente in der Auswahl: hl7:high[not(@nullFlavor)] hl7:high[@nullFlavor='NA'] hl7:high[@nullFlavor='PINF'] hl7:high PQ 0 … 1 (atc...ion) wo [not(@nullFlavor)] hl7:high PQ 0 … 1 (atc...ion) wo [@nullFlavor='NA'] hl7:high PQ 0 … 1 (atc...ion) wo [@nullFlavor='PINF'] hl7:interpretationCode CE 1 … 1 M (atc...ion) @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation)